Anda di halaman 1dari 20

NASKAH UJIAN PSIKIATRI

PENYUSUN :
Imam Adli ( 030.10.132 )
PENGUJI :
dr. Rahmatsjah Said, Sp.KJ
PEMBIMBING :
dr. Lukman, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 1 JUNI 2015 27 JUNI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, JUNI 2015

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................1
I.
II.
III.

IDENTITAS.................................................................................................2
RIWAYAT PSIKIATRI.................................................................................2
STATUS MENTAL......................................................................................9

IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.

STATUS FISIK............................................................................................13
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA....................................................14
FORMULASI DIAGNOSTIK.....................................................................15
EVALUASI MULTIAKSIAL......................................................................18
DAFTAR MASALAH.................................................................................19
DIAGNOSIS BANDING.............................................................................19
PENATALAKSANAAN..............................................................................19
PROGNOSIS............................................................................................... 20
DAFTAR PUSTAKA..21

LAPORAN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS
Nama
Jenis kelamin
Tempat, Tanggal lahir
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Status Pernikahan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat

: Ny. W
: Perempuan
: Bogor, 3 Februari 1985
: 30 tahun
: Islam
: Sunda/Indonesia
: Menikah
: SD (Sekolah Dasar)
: Ibu Rumah Tangga
: Kampung Gunung Sari RT 03 RW 06
Desa Karyasari, Kecamatan Leuwiliang,
Kabupaten Bogor, Jawa Barat

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:
Autoanamnesis pada hari kamis, tanggal 18 Juni 2015 dan jumat,

tanggal 19 Juni 2015 di Bangsal Utari RS Dr. H. Marzoeki Mahdi.


Alloanamnesis diperoleh dari Tn. Sala (Ayah pasien), Ny. Mami (Kakak
ke-2 pasien), dan Tn. Dani (Suami ke-3 pasien) saat kunjungan rumah
pada hari sabtu, tanggal 20 Juni 2015.

A. Keluhan Utama
Autoanamnesis. Pasien merasa tidak ada keluhan.
Alloanamnesis. Pasien dibawa ke IGD RS Marzoeki Mahdi karena
mengamuk sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

B. Keluhan Tambahan

Sering bicara dan tertawa sendiri, marah-marah, merusak barang,


melakukan hal-hal yang tidak jelas, mendengar suara-suara, tidak mau merawat
diri dan mengurus rumah tangga.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 1 bulan SMRS (Mei 2015, saat pasien berusia 30 tahun) keluarga
pasien mengatakan bahwa sikap pasien mulai berubah, seperti malas mengerjakan
pekerjaan rumah, malas merawat diri, jarang mandi, sering menyendiri dan tidak
mau bergaul dengan tetangga. Hal ini terjadi setelah pasien ditinggal suami
ketiganya ke Bangka 1 minggu sebelumnya. Suami pasien pergi ke Bangka untuk
bekerja mencari nafkah.
Sejak 1 minggu SMRS (akhir Mei 2015, saat pasien berusia 30 tahun)
menurut keluarga, pasien tidak mau mengerjakan pekerjaan rumah sama sekali,
pasien malah melakukan hal-hal yang tidak jelas, seperti mencuci berkali-kali kain
yang sudah dicuci sebelumnya. Keluarga juga melihat pasien sering bicara sendiri
dan tertawa sendiri. Pasien berbicara mengenai politik seperti kampanye golkar
dan pemilihan jokowi, serta pasien juga sering mengoceh dalam bahasa inggris.
Selain itu, pasien tampak jarang tidur, menjadi mudah tersinggung dan sering
marah-marah. Pasien juga pernah membanting piring hingga pecah dan
menyebabkan luka di kaki kanannya. Pasien menceritakan bahwa dia sering
mendengar suara-suara, berupa bisikan perempuan, bernada sedang, yang
menyebut nama dan berbicara padanya.
Sejak 1 hari SMRS (7 Juni 2015, saat pasien berusia 30 tahun) menurut
keluarga pasien, perilaku pasien semakin tidak terkendali, pasien mengamuk,
berteriak-teriak dan semakin sering bicara sendiri. Pasien juga merusak dan
membanting barang-barang di rumah, serta berperilaku kacau. Kemudian pada
tanggal 8 Juni 2015 pasien dibawa secara paksa ke RS Marzoeki Mahdi dengan
bantuan Kepala Desa dan beberapa warga. Saat berusaha dibawa ke Rumah Sakit,
pasien meronta-ronta sehingga terdapat beberpa memar di bagian tubuhnya, dan
yang paling jelas yaitu memar di bagian mata kanan pasien. Saat di IGD, pasien
berperilaku kacau, berbicara tidak nyambung, dan menggunakan istilah-istilah
3

yang tidak sesuai dengan kalimatnya, seperti pohon astor, ranjau, oplosan, dan
labil ekonomi.
Setelah 3 hari perawatan di RS Marzoeki Mahdi, keadaan pasien mulai
membaik, pasien sudah tidak mengamuk, tidak teriak-teriak, marah-marah,
maupun merusak barang. Namun terkadang pasien masih terlihat berbicara dan
tertawa sendiri.
Setelah 2 minggu perawatan pasien sudah tenang, pasien sudah dipindah
dari Bangsal Kresna perempuan ke Bangsal Utari. Perilaku pasien membaik,
pasien dapat merawat diri, seperti mandi, makan, dan minum obat. Menurut
pasien, dia sudah tidak mendengar suara-suara bisikan lagi. Namun pasien masih
merasa orang-orang di desanya ingin mencelakakannya, dengan menjadikannya
tumbal saat pemilihan lurah di tempat tinggalnya, mendapat penyakit kiriman, dan
merasa tidak dihargai orang tuanya. Pasien mengaku bisa meramal, membaca
pikiran orang lain, dan pernah berkomunikasi dengan teroris yang merupakan
teman mantan suami pertamanya. Di samping itu, pasien mengaku rindu pada
anak dan suami ketiganya.

D. Riwayat Gangguan Dahulu


1. Riwayat Psikiatri
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa maupun gangguan
kejiwaan sebelumnya.
2. Riwayat Kondisi Medis
Baik Pasien maupun keluarga pasien mengemukakan bahwa pasien tidak
pernah mengalami cedera kepala, kejang-kejang ataupun penyakit yang
membutuhkan perawatan intensif di rumah sakit, seperti demam tinggi
diabetes melitus, asma, penyakit jantung dan penyakit paru.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak merokok. Pasien jarang mengkonsumsi kopi. Pasien dan
keluarga pasien menyangkal pasien pernah mengkonsumsi alkohol dan obat
obatan psikotropika lainnya.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut orang tua pasien, tidak ada keluhan ataupun gangguan selama
masa kehamilan dan persalinan pasien. Selama masa kehamilan, ibu pasien
tidak mengkonsumsi obat-obatan ataupun minum-minuman tertentu. Pasien
lahir cukup bulan, dalam keadaan sehat dengan bantuan dukun beranak di
desanya.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh sendiri oleh ibunya dan mendapatkan ASI ekslusif hingga
umur 6 bulan. Menurut orang tua, pasien merupakan anak yang cukup pintar
dan penurut namun agak pendiam. Riwayat tumbuh kembang pasien dinilai
baik oleh orang tua pasien karena sesuai dengan tumbuh kembang anak
seusianya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada usia 7 tahun. Menurut
orang tua, pasien menjalani pendidikan sekolah dasar sampai selesai dengan
baik. Ia tidak pernah tinggal kelas dan prestasinya di sekolah termasuk ratarata. Pasien memiliki 2 atau 3 teman dekat.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Hubungan Sosial
Pasien hanya memiliki beberapa teman dari lingkungan sekolah maupun
sekitar. Pasien tidak memiliki masalah dengan keluarga, teman maupun
tetangganya.
Riwayat Pendidikan
Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke tingkat SMP (Sekolah Menengah
Pertama) dengan alasan biaya. Pasien hanya lulus SD (Sekolah Dasar) dan
selanjutnya membantu-bantu orang tua di rumah. Sedangkan menurut pasien,
dia tidak dapat melanjutkan sekolah ke SMP karena adanya kecurangan
dalam penerimaan murid baru di sekolah tersebut.
Perkembangan Kognitif dan Motorik
Pasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak terdapat
gangguan perkembangan spesifik.
Masalah Emosi atau Fisik Khusus Remaja

Menurut pasien dan keluarga, pasien tidak mempunyai masalah selama SD


sampai remaja. Pasien terkadang bercerita tentang kesehariannya kepada
orang tuanya, namun menurut orang tua pasien, tidak ada masalah yang
mendapat perhatian khusus pada masa tersebut.
Riwayat Psikoseksual
Menurut keluarga, pasien belum menikah dan tidak pernah berpacaran
pada masa-masa ini.
Latar Belakang Agama
Pasien beragama Islam, mengikuti kedua orangtuanya. Semua anggota
keluarga pasien juga beragama Islam.
5. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Menurut pasien dan keluarga, pasien tidak bekerja, pasien hanya
membantu-bantu pekerjaan di rumah.
Riwayat Tindakan Kriminal
Menurut pasien dan keluarga, pasien tidak mempunyai riwayat tindak
kriminal selama hidupnya.
Aktivitas Sosial
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakak ke-2 pasien. Sebelum sakit,
pasien cukup sering mengikuti aktivitas sosial dengan tetangga.
Kehidupan Seksual Masa Dewasa
Pasien pernah menikah 3 kali dan pernah bercerai 2 kali. Pasien memiliki
1 orang anak laki-laki yang sekarang berumur 7 tahun dari hasil pernikahan
dengan mantan suami pertama pasien.
F. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-3 dari 7 bersaudara. Pasien pernah menikah 3
kali dan pernah bercerai 2 kali. Pasien bercerai dengan mantan suami
pertamanya 3 tahun yang lalu, karena alasan ketidakcocokan. Pasien bercerai
dengan mantan suami ke-2 sekitar 1 tahun yang lalu, juga dengan alasan yang
sama. Namun menurut keluarga pasien, kedua mantan suami pasienlah yang
pergi meninggalkan pasien, sehingga menurut dugaan keluarga, saat suami
ke-3 pasien pergi ke Bangka untuk bekerja, pasien menjadi stres karena takut
kehilangan suami untuk yang ketiga kalinya.
Pasien memiliki 1 orang anak laki-laki yang sekarang berumur 7 tahun
dari hasil pernikahan dengan mantan suami pertama pasien. Anak pasien
6

tinggal bersama pasien dan keluarga. Pasien tinggal serumah dengan ayah,
ibu dan kakak ke-2 pasien. Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai petani untuk
menghidupi keluarganya.
Di dalam keluarga, tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
serupa maupun gangguan kejiwaan lainnya.

Genogram

Keterangan :
: Pria

: Wanita

: Bercerai

: Pasien

: Tinggal satu rumah


G. Riwayat Sosial Ekonomi
Saat ini pasien tinggal serumah dengan ayah, ibu dan kakak ke-2 pasien.
Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai petani untuk menghidupi keluarganya.
Pendapatan sehari-hari cukup buat keluarga.
H. Presepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Impian
Pasien mengatakan bahwa ia ingin keluar dari rumah sakit untuk bertemu
dengan anak suami (ke-3).
Fantasi

Saat ini tidak terdapat fantasi pada pasien.


Sistem Nilai
Pasien mampu mengurus dirinya sendiri seperti mandi dan makan.
Dorongan Kehendak
Pasien ingin pulang, untuk kembali mengurus rumah tangganya.
Hal yang Menjadi Sumber Kejengkelan/Frustasi dan yang Membuat
Bahagia/Senang
Pasien pernah bercerai 2 kali. Suami ke-3 pasien pergi ke Bangka untuk
bekerja, dan pasien merasa kehilangan.

III.

STATUS MENTAL
Dilakukan pada hari Kamis, 18 Juni 2015 di Bangsal Utari RS. Dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan, cara berpakaian cukup rapi, terlihat bersih, tidak
memakai riasan wajah, postur tubuh normal, tampak sesuai usia, dapat
mempertahankan kontak mata, ekspresi tampak senang, ada sedikit bekas
memar di mata kanan.
2. Kesadaran
- Neurologis/biologis : compos mentis
- Psikologis
: terganggu
- Sosial
: terganggu
3. Pembicaraan
kuantitas banyak, kualitas spontan, lancar, cepat, volume suara cukup keras,
logorrhea, banyak ide cerita, jawaban lebih banyak dari yang ditanyakan,
terdapat kata-kata dalam bahasa inggris.
4. Perilaku dan aktivitas motorik
Saat dirumah : cenderung agresif dan mengamuk.
Saat dirawat di RS :
- Sebelum wawancara : pasien berjalan dan mengobrol dengan temannya
sesama pasien.
- Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang, cenderung aktif, banyak
inisiatif, kontak mata dapat dipertahankan, tidak ada gerakan yang aneh
atau tremor.

- Setelah wawancara : pasien berjalan dan kembali berkumpul dengan


temannya sesame pasien.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, bersahabat, cenderung aktif.
B. Alam Perasaan
1. Mood
2. Afek
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

: hiperthym, elasi
:
Kestabilan
: stabil
Pengendalian
: cukup
Kesungguhan
: echt
Empati
: dapat diraba rasakan
Dalam
Skala diferensiasi : luas
Keserasian
: serasi

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Ada (Mendengar suara perempuan, yang
menyebut dan berbicara pada pasien, dengan volume suara sedang)
- Halusinasi Visual : Tidak ada
- Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
- Halusinasi Taktil : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
: SD
Pengetahuan umum
: Baik (Pasien dapat menyebutkan nama
presiden Indonesia yang pertama)
Kecerdasan
: Baik, Taraf kecerdasan rata rata
2. Daya Konsentrasi
: Baik (pasien dapat menjawab pertanyaanpertanyaan pemeriksa
3. Orientasi
- Daya Orientasi Waktu
: Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang
siang atau malam, dan mengetahui hari)
- Daya Orientasi Tempat
: Baik (pasien mengetahui dimana ia berada
sekarang)
- Daya Orientasi Orang

: Baik (pasien dapat mengenali pemeriksa)

4. Daya Ingat
- Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien dapat mengingat nama
9

anaknya)
- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien dapat mengingat aktivitas
yang dilakukan selama hari tersebut)
- Daya Ingat Sesaat
: Baik (pasien mampu mengingat nama
pemeriksa setelah beberapa menit)
5. Kemampuan Visuospatial

: Baik (pasien dapat menggambar dua


gambar yang bertumpang tindih)

6. Pikiran Abstrak

: Baik (pasien dapat mengetahui persamaan


bola dengan jeruk)
7. Kemampuan Menolong Diri : Kurang baik (saat di rumah pasien tidak
mau makan dan mandi secara teratur)
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
- Produktivitas

: Banyak ide, cepat, lancar, logorrhea, pasien

menjawab lebih banyak dari apa yang ditanya oleh pemeriksa.


- Kontinuitas Pikiran
: Koheren
- Hendaya Berbahasa
: Terdapat neologisme (seperti pohon astor,
ranjau, labil ekonomi, simbol-simbol hari yaitu jumat: air, sabtu: tanah,
minggu: mega, dan lain-lain.

2. Isi Pikir
- Preokupasi : Tidak ada.
- Waham
:
o Waham kejar

: pasien merasa orang-orang di desanya ingin

mencelakakannya, dengan menjadikannya tumbal saat pemilihan


lurah.
F. Pengendalian Impuls

: Terganggu

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik (ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak, pasien
menjawab tidak baik)
2. Uji daya nilai

10

Baik (jika pasien menemukan dompet di tengah jalan, maka pasien akan
menyerahkan dompet tersebut ke kantor polisi)
3. Penilaian realita
Terganggu (ditemukan adanya halusinasi dan waham)
H. Tilikan

: Derajat 1 (Pasien menyangkal dirinya mengalami


gangguan jiwa)

I. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK


Dilakukan pada hari Kamis, 18 Juni 2015 di Bangsal Utari RS. Dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor.
A. Status Internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi napas

: 20x/menit

Frekuensi nadi

: 84x/menit

Suhu

: dalam batas normal

Status gizi

: Kesan gizi normal


TB = 155 cm, BB = 45 kg; IMT = 18,75 kg/m2

Kulit

: sawo matang

Kepala

: Tidak ada deformitas, normocephali.

Rambut

: Hitam, lebat, tidak mudah tercabut.

Wajah

: Terdapat luka memar pada bagian mata kanan

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,

Telinga
Gigi dan mulut

: Normotia, sekret (-)


: Dalam batas normal
11

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas


vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan


pembesaran hepar dan lien.

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-), terdapat luka pada


kaki kanannya.

B. Status Neurologis
GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor

Kesan parase nervus kranialis: (-)


Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),

hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi


Sensorik

: Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor di kedua tangan

: (-)

C. Pemeriksaan Laboratorium ( Tanggal 18-6-2015)


PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

KETERANGAN

Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
GDS

13.6
11.660
242.000
34
22
12
26.4
0.58
98

14-16
4000-10000
150000-400000
40-50
< 42
< 47
10-50
0,7 1,0
<140

Normal
Meningkat
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

12

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien seorang perempuan berusia 30 tahun dibawa ke RS Marzoeki Mahdi

karena mengamuk sejak 1 hari SMRS. Pasien juga sering bicara dan tertawa
sendiri, marah-marah, merusak barang, melakukan hal-hal yang tidak jelas,
mendengar suara-suara, tidak mau merawat diri dan mengurus rumah tangga.
Pasien sering mendengar suara-suara, bisikan perempuan, yang menyebut nama
dan berbicara padanya. Saat di IGD, pasien berbicara tidak nyambung, dan
menggunakan istilah-istilah yang tidak sesuai dengan kalimatnya, seperti pohon
astor, ranjau, oplosan, dan labil ekonomi. Setelah perawatan di RS, keadaan
pasien membaik, namun pasien masih merasa orang-orang di desanya ingin
mencelakakannya, dengan menjadikannya tumbal saat pemilihan lurah di tempat
tinggalnya, mendapat penyakit kiriman, mengaku bisa meramal, membaca pikiran
orang lain, dan pernah berkomunikasi dengan teroris yang merupakan teman
mantan suami pertamanya.
Pasien pernah menikah 3 kali dan bercerai 2 kali. Pasien bercerai dengan
mantan suami pertamanya 3 tahun yang lalu, mantan suami ke-2 sekitar 1 tahun
yang lalu, karena kedua mantan suami pasienlah yang pergi meninggalkan pasien,
sehingga menurut dugaan keluarga, saat suami ke-3 pasien pergi ke Bangka untuk
bekerja, pasien menjadi stres karena takut kehilangan suami untuk yang ketiga
kalinya.
Penampilan umum cukup rapi, dapat mempertahankan kontak mata,
ekspresi tampak senang, ada sedikit bekas memar di mata kanan dan luka di kaki
kanan. Kesadaran compos mentis. Pembicaraan banyak, lancar, cepat, logorrhea,
banyak ide cerita, jawaban lebih banyak dari yang ditanyakan, terdapat kata-kata
dalam bahasa inggris. Perilaku dan aktivitas motorik cenderung baik. Sikap
kooperatif, bersahabat, cenderung aktif. Mood : hiperthym, elasi. Afek : stabil,
pengendalian cukup, echt, empati dapat diraba rasakan, dalam, skala diferensiasi
luas, dan serasi. Terdapat halusinasi auditorik dan waham kejar. Arus pikir banyak
ide, cepat, lancar, logorrhea, koheren, terdapat neologisme. Fungsi intelektual
baik. Konsentrasi, daya ingat, orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Tilikan
derajat satu.

13

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan

khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam
berbagai fungsi psikososial. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami
oleh pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan
jiwa.
Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala,
kejang, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang
dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak.
Pada pemeriksaan tidak didapatkan gangguan kesadaran, orientasi, dan
memori. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi
medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak
mengalami gangguan yang bermakna yang dapat menimbulkan gangguan
jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat
disingkirkan.
Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif, sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
dapat disingkirkan. Sehingga didapatkan pasien merupakan gangguan
fungsional.
Pada pasien didapatkan gejala-gejala psikotik seperti adanya halusinasi
auditorik dan waham. Serta adanya keluhan tertawa dan berbicara sendiri.
Pasien sudah menunjukkan gejala perubahan perilaku sejak kurang lebih 1
bulan yang lalu. Selain itu, pasien juga sering melakukan hal-hal aneh,
waktu tidur yang lebih sedikit, dan pembicaraan yang banyak. Pada status
mental terdapat mood yang hipertym, pembicaraan banyak, logorrhea,
jawaban lebih banyak dari yang ditanyakan, dan terdapat istilah-istilah
baru. Perilaku dan aktivitas motorik cenderung aktif. Proses pikir arus
cepat, lancar, logorrhea, banyak ide, dan terdapat neologisme. Dari gejala
dan tanda diatas, diagnosis lebih diberatkan pada F 25.0 yaitu Gangguan
Skizoafektif tipe manik berdasarkan PPDGJ-III .

14

Diagnosis Aksis II :
Pada pasien tidak terdapat adanya gangguan kepribadian.

Diagnosis Aksis III :


Pada pasien terdapat luka pada kaki kanan akibat pecahan beling dan
memar pada mata kanan akibat mengamuk saat dibawa ke Rumah Sakit.
Diagnosis Aksis IV :
Adanya masalah pada keluarga, yaitu: pasien yang sudah pernah
menikah 3 kali dan bercerai 2 kali, merasa takut akan ditinggalkan oleh
suami ketiganya seperti kedua mantan suami sebelumnya.
Diagnosis Aksis V :
Skala GAF :
o GAF HLPY

: 90

Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari


masalah harian yang biasa.
Fungsi Psikologis

: Pasien terdapat waham +

Fungsi Pekerjaan

: Pasien melakukan pekerjaan rumah, dan

membantu orang tua.


Fungsi Sosial

: Pasien masih dapat berkomunikasi dengan

keluarga dan warga sekitar


Fungsi perawatan diri

: Pasien masih dapat merawat dirinya

dengan baik
o GAF Saat Masuk

: 40

15

Beberapa disablilitas dalam hubungan dengan realita dan


komunikasi , disabilitas berat dalam beberapa fungsi
Fungsi Psikologis

: Pasien terdapat waham + , halusinasi +

Fungsi Pekerjaan

: Pasien tidak bekerja

Fungsi Sosial

Pasien

bicara

dan

tertawa

sendiri,

mengamuk, dan berperilaku kacau


Fungsi perawatan diri : Pasien tidak dapat merawat dirinya sendiri.
o GAF Current

: 80

Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,


pekerjaan, dan lain-lain.
Fungsi Psikologis

: Pasien terdapat waham , halusinasi -

Fungsi Pekerjaan

: Pasien dapat kembali membantu pekerjaan

di rumah
Fungsi Sosial

Pasien

dapat

berkomunikasi

dengan

keluarga
Fungsi perawatan diri : Pasien dapat kembali merawat dirinya

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manik

Aksis II

: Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Cidera pada kaki kanan dan memar pada mata kanan
Aksis IV

: Masalah dengan primary support group (keluarga)

Aksis V

: GAF HLPY
GAF Saat Masuk

: 90
: 40

16

GAF Current

VIII.

: 80

DAFTAR MASALAH
Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter
Tidak terdapat gangguan organik
Psikologis
: Terdapat gangguan dalam menilai realita yang ditandai
dengan adanya halusinasi dan waham
Sosiobudaya
: hendaya dalam fungsi sosial

IX.
X.

DIAGNOSIS BANDING
Mania dengan gejala psikotik
PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
:
1. Haloperidol 3 x 5 mg
2. Triheksilfenidil 3 x 2 mg
3. Lithium Carbonate 2 x 200 mg
4. Ciprofloxacin 3 x 500 mg
5. Asam mefenamat 3 x 500 mg

Psikoterapi
:
- Memberi edukasi pada pasien agar pasien memahami kondisi
penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan
-

pengobatan yang lama dan teratur.


Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

Sosioterapi
:
- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan
pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap
mengikuti pengobatan medis, mengikut sertakan pasien dalam
kegiatan RS Marzoeki Mahdi agar dapat berinteraksi dengan baik,
-

juga pendalaman agama sesuai dengan kepercayaannya


Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke RS
Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara
teratur.

17

Mendukung pasien untuk mencari pekerjaan saat keluar dari RS


Marzoeki Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya serta
membantu perekonomian keluarga.

XI.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam


Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

A. Faktor yang mendukung prognosis


1. Onset pada usia dewasa
2. Baru pertama kali
3. Status pernah menikah
4. Keluarga mendukung kesembuhan pasien
5. Tidak ada faktor herediter
6. Kepribadian sebelum sakit baik
B. Faktor yang memperburuk prognosis
1. Pernah bercerai 2 kali

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi.Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmadjaya. 2001.
2. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. edisi
ketiga. 2001.
3. Elvira D Sylvia. Buku Ajar psikiatri. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2010

19