Anda di halaman 1dari 18

1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Tumor otak merupakan penyebab kematian kedua setelah stroke dalam

kelompok penyakit neurologis.1Tumor otak dapat dibedakan menjadi tumor otak


primer (70%) dan tumor otak sekunder (30%). Sekitar 24.000 tumor otak primer
didiagnosa setiap tahunnya di Amerika Serikat dan 20% merupakan tumor ganas pada
usia < 15 tahun. Perkiraan insidensi adalah 8,2 hingga 18 per 100.000 penduduk.
Walaupun insidennya rendah dibandingkan tumor organ lainnya, mortalitas tumor
otak cukup tinggi baik pada dewasa maupun anak-anak. Sebelas ribu orang
meninggal akibat tumor otak primer setiap tahunnya di amerika serikat.2-3
Tumor primer kira-kira 50% adalah glioma, 20% meningioma, 15% adenoma
dan 7% neurinoma.Pada orang dewasa 60% terletak supratentorial. Tumor otak
primer pada anak-anak umumnya terletak di fossa kranial posterior dan sekitar 70%
dari semua tumor intrakranial pada anak-anak adalah infratentorial. Delapan puluh
delapan persen dari semua tumor merupakan salah satu dari 4 kategori yaitu
astrocytoma, medulloblastoma, ependymoma dan craniopharyngioma.3
Tumor ganas (kanker) merupakan penyebab kematian nontraumatik yang
umum pada bayi, remaja dan dewasa muda, meskipun jarang terjadi. Sekitar 12 000
anak dan remaja didiagnosis dengan kanker setiap tahunnya di Amerika Serikat.
Kanker pada anak yang paling umum terdiri darileukemia (30%), tumor otak (22%),
limfoma (11%), neuroblastoma (8%), sarkoma jaringan lunak (7%), tumor Wilms
(6%), tumor tulang (5%) dan lainnya (11%). Tumor otak memiliki keunikan tersendiri
karena struktur histopatologinya yang kompleks dibandingkan tumor pada organ
lainnya seperti paru, mammae dan colon. Klasifikasi topografi dan histologi
memudahkan pembelajaran dan strategi tatalaksana tumor otak.2
Pencitraan diagnostik memainkan peran penting dalam membedakan lesi jinak
dan ganas serta dalam hal penentuan staging untuk merencanakan dan memantau
terapi.Pendekatan dasar untuk mengevaluasi tumor otak pada CT-scan atau MRI
memerlukan pertimbangan antara lain usia pasien dan lokasi tumor. Selain itu,

gambaran khas (seperti enhancement pattern, komponen padat atau kistik, perdarahan
dan kalsifikasi) dapat membantu untuk mengarahkan diagnosis.4Pendekatan yang
signifikan telah dilakukan dalam memahami tumor otak, termasuk pendekatan biologi
molekuler. Namun, penelitian lanjutan masih dibutuhkan untuk meningkatkan
pengetahuan mengenai etiologi dan perjalanan alamiah penyakit.5

BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Anatomi Otak


Sistem saraf pusat (SSP) terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang. Otak
adalah organ penting yang mengendalikan pikiran, memori, emosi, sentuhan,
keterampilan motorik, visi, respirasi, suhu, rasa lapar dan setiap proses yang
mengatur tubuh. Otak terbagi menjadi cerebrum, batang otak dan cerebellum seperti
tertera pada gambar 2.1A. Hemisfer serebrum berfungsi mengontrol perilaku yang
telah dipelajari, pusat kesadaran, kecerdasan, ingatan, keinsafan dan interpretasi
kesan. Batang otak terdiri dari mesensefalon, pons dan medula oblongata.
Mesensefalon berfungsi sebagai pusat pengatur gerak bola mata, reflek pupil dan
reflek akomodasi. Medula oblongata berfungsi mengatur denyut jantung, tekanan
darah, gerakan pernapasan, sekresi ludah, menelan, gerak peristaltik, batuk dan
bersin. Serebelum merupakan pusat keseimbangan dan koordinasi motor atau
gerakan.6

Gambar
Otak6

2.1

A.

Anatomi

Gambar 2.1 B. Penampang

Pada

coronal otak6

gambar
2.1

terlihat bahwa antara cerebrum dan cerebellum dipisahkan oleh lipatan duramater
yang disebut tentorium cerebelli sehingga bagian atas disebut supratentorial dan
bagian bawah disebut infratentorial atau fossa posterior.6
2.2. Definisi

Tumor otak primer didefinisikan sekelompok sel abnormal (massa) yang dapat
berasal dari otak, dapat berasal dari sel otak, meninges, serabut saraf maupun
kelenjar. Tumor infratentorial adalah tumor yang terbentuk pada bagian bawah otak
atau bagian bawah tentorium serebelli. Tentorium serebelli adalah membran tebal
yang memisahkan dua pertigaotak bagian atas dari sepertiga otak bagian bawah.
Supratentorial terletak di atas tentorium meliputi belahan otak, ventrikel lateral dan
ventrikel ketiga. Infratentorial merupakan daerah dibawah tentorium. Daerah ini, juga
disebut fossa posterior, termasuk ventrikel keempat, batang otak dan otak kecil
(serebellum).7Medulloblastoma, astrocytoma cerebellar, glioma batang otak dan
ependymoma adalah tumor fossa posterior yang paling umum terjadi, terhitung sekitar
setengah dari semua tumor otak pada anak. Tumor yang jarang terjadi antara lain
atipikal teratoid tumor / rhabdoid, hemangioblastoma, teratoma dan dermoid /
epidermoid.2-3
2.3Epidemiologi
Penelitian memperkirakan sekitar 14 per 100.000 orang akan didiagnosa
tumor otak primer tiap tahunnnya. Enam hingga delapan per 100.000 merupakan
neoplasma high grade. Insidensi meningkat pada usia < 14 tahun dan > 70 tahun dan
insidensi relatif stabil pada usia 15-40 tahun. Peningkatan insidensi ini berkaitan
dengan kemajuan diagnostik seperti penggunaan Magnetic Resonance Imaging
(MRI), peningkatan kualifikasi dari ahli bedah sarah, sehingga akses kesehatan anakanak dan manula meningkat.5
Lima puluh persen tumor padaanak-anak

usia diatas satutahun adalah

tumor infratentorial. Lima belas hingga 20 % dari semua tumor intrakranial terjadi
pada anak < 15 tahun dengan puncak insiden pada usia 4-8 tahun. Insidensi tumor
otak pada anak diperkirakan 2,5 per 100.000 individu pertahun. Mayoritas berupa
tumor primer. Hanya 1-2 % terjadi pada anak < 2 tahun. Pada neonatus, tumor otak
jarang dijumpai kecuali tumor otak kongenital seperti teratoma, embryonal tumor dan
congenital glioblastoma multiforme. Tumor pada neonatus memiliki perbedaan
histologi dan distribusi topografi. Pada remaja dan dewasa muda tumor lebih sering

berkembang pada daerah supratentorial daripada fossa posterior. Pada anak usia 2-10
tahun, tumor otak primer umumnya jinak dibandingkan pada neonatus. Tujuh belas
persen tumor ini berkembang di infratentorial. Tiga puluh persen tumor fossa
posterior pada anak anak adalah cerebellar astrocytoma (yang paling sering
pilocytic) 35 40 % adalah medulloblastoma (muncul 90% pada vermis cerebellum)
25 % adalah glioma batang otak dan 10 15 % adalah ependymoma dari ventrikel IV.
2

Pada anak usia < 3 tahun, 30% dari tumor intracranial adalah ependymoma.
Insiden tumor otak primer meningkat terutama pada usia tua di negara berkembang
selama 25 tahun terakhir. Insiden tumor ganas primer pada otak meningkat 40% pada
populasi umum dan 100% pada usia tua (> 65 tahun) di Amerika Serikat dan Canada.
Pada dewasa, metastase dan hemangioblastoma merupakan tumor tersering pada
fossa posterior.2
Prognosis dan kualitas hidup pasien tumor otak tergolong buruk. Walaupun
merupakan kasus yang jarang, tumor otak termasuk 10 penyebab kematian utama di
USA. Rata-rata kemampuan bertahan hidup pada penderita glioblastoma multiforme
diperkirakan 12-14 bulan. Enam hingga 10 tahun pada penderita low grade
astrositomadan oligodendroglioma. Tumor otak primer rata-rata terdiagnosa pada usia
54-58 tahun.5
2.4Etiologi
Etiologi untuk sebagian besar tumor tidak diketahui. Diketahui beberapa
sindrom spesifik yang berhubungan dengan peningkatan insiden tumors. Pasien yang
memiliki neurofibromatosis tipe 1 (NF-1) berisiko mengalami glioma grade rendah,
termasuk glioma jalur visual dan jenis lain dari tumor sistem saraf pusat. Anak-anak
yang mengalami tuberous sclerosis rentan terhadap terjadinya giant cell astrocytoma
dan mereka yang memiliki sindrom Li-Fraumeni memiliki peningkatan predisposisi
untuk mengalami berbagai jenis tumor salah satunya glioma. Kondisi yang lebih
jarang, seperti autosomally dominant inherited nevoid basal cell carcinoma
syndrome(Gorlin syndrome) dan recessively inherited turcots syndrome (germ line

mutation of the adenomatosis polyposis coli gene) berkaitan dengan peningkatan


insiden medulloblastoma.8 Faktor risiko terjadinya tumor otak dapat dilihat pada tabel
2.1 di bawah ini.
Tabel 2.1 Faktor risiko tumor otak5

2.5 Gambaran Klinis


Tumor otak menimbulkan gejala dan tanda baik karena destruksi langsung jaringan
otak, infiltrasi lokal maupun efek sekunder dari peningkatan tekanan intrakranial.
Gejala tergantung pada lokasi anatomi tumor. Gejala negatif berupa gangguan fungsi
dan gejala positif berupa kejang dan nyeri kepala. Nyeri kepala merupakan gejala
pertama pada 35% pasien. Seiring pertumbuhan tumor nyeri kepala dikeluhkan oleh
70% pasien, biasanya berkaitan dengan mual-muntah, papiledema karena
peningkatan tekanan intrakranial.2

Keluhan utama terbanyak pada tumor infratentorial adalah muntah tanpa


disertai sakit kepala, gangguan keseimbangan (jalan sempoyongan), kesadaran
menurun, sakit kepala dan muntah, pandangan kabur. Terlihat bahwa sebagian besar
pasien datang dengan gejala klinis peningkatan tekanan intrakranial akibat
hidrosephalus yang merupakan gejala umum tumor infratentorial, sedangkan sisanya
datang dengan gejala klinis fokal berupa gangguan keseimbangan.1
Gejala klinis dari tiap jenis tumor infratentorial dapat dilihat pada tabel 2.2 di
bawah ini.
Tabel 2.2 Tumor fossa posterior pada anak6

2.6 Klasifikasi
Tumor fossa posterior yang paling umum terjadiadalah Medulloblastoma,
astrocytoma cerebellar, glioma batang otak dan ependymomaseperti tertera pada tabel
2.2 dibawah ini.
2.6.1 Medulloblastoma
Medulloblastoma adalah tumor fossa posterior yang paling umum terjadi pada
anak - anak dan sangat ganas dengan kecenderungan untuk penyebaran
leptomeningeal. Medulloblastoma umumnya timbul dari vermis pada anak - anak. 3
Tumor ini didiagnosa pada anak usia < 5 tahun. Puncak pada usia 3-4 tahun kemudian

pada usia 8-9 tahun. Tumor ini lebih sering menyerang laki-laki. Tujuh puluh persen
dari seluruh medulloblastoma adalah tipe klasik atau undifferentiated, terdiri dari selsel bergerombolan yang pekat, dengan nukleus hiperkromatik, berbentuk bulat, oval
atau seperti bentukan wortel. 7
Tabel 2.3 Frekuensi tumor otak pada anak-anak (di bawah usia 15 tahun) 4

2.6.2 Astrocytoma cerebellar


Astrositoma merupakan tumor yang paling sering dan mencakup lebih dari
50% tumor ganas primer di otak. Istilah astrositoma pertama kali diperkenalkan pada
abad ke 19 oleh Virchow dan gambaran histopatologi tumor ini diperkenalkan oleh
Bailey dan Cushing pada tahun 1926. Astrositoma merupakan tumor yang banyak
terjadi pada dekade pertama kehidupan dengan puncaknya antara usia 5-9 tahun.
Insidens astrositoma difus terbanyak dijumpai pada usia dewasa muda (30- 40 tahun)
sebanyak 25% dari seluruh kasus. Sekitar 10 % terjadi pada usia kurang dari 20
tahun, 60% pada usia 20-45 tahun dan 30% di atas 45 tahun. Kasus pada laki-laki
didapatkan lebih banyak dari wanita dengan rasio sebesar 1,18 : 1.Berdasarkan

kecenderungannya untuk menjadi anaplasia, WHO mengklasifikasi astrositoma


menjadi pilocytic astrocytoma (grade I), diffuseastrocytoma (grade II), anaplastic
astrocytoma (grade III) dan glioblastoma multiforme (grade IV). Tumor ini akan
menyebabkan penekanan ke jaringan otak sekitarnya, invasi dan destruksi terhadap
parenkim otak. Fungsi parenkim akan terganggu karena hipoksia arterial maupun
vena, terjadi kompetisi pengambilan nutrisi, pelepasan produk metabolisme, serta
adanya pengaruhpelepasan mediator radang sebagai akibat lanjut dari hal tersebut
diatas. Efek massa yang ditimbulkan dapat menyebabkan gejala defisit neurologis
fokal berupa kelemahan suatu sisi tubuh, gangguan sensorik, parese nervus kranialis
atau bahkan kejang.9
Sejumlah penelitian epidemiologi belum berhasil menentukan faktor
penyebab terjadinya tumor otak, terkecuali pemaparan terhadap sinar-X. Anak-anak
dengan leukemia limfositik akut yang menerima radioterapi profilaksis pada susunan
saraf pusat akan meningkatkan risiko untuk menderita astrositoma, bahkan
glioblastoma.Tumor

ini

juga

dihubungkan

dengan

makanan

yang

banyak

mengandung senyawa nitroso (seperti nitosurea, nitrosamine, dan lain-lain). Saat ini
penelitian yang menghubungkan tumor jenis ini dengan kerentanan genetik tertentu
terusdikembangkan. Tumor ini sering dihubungkan dengan berbagai sindroma seperti
Li-Fraumeni

Syndrome,

mutasi

Germline

p53,

Turcot

Syndrome,

dan

neurofibromatosis tipe 1 (NF-1).7


Pada pemeriksaan CT scan, gambaranlow grade astrocytoma akan terlihat
sebagai lesi dengan batas tidak jelas, homogen, hipodens tanpa penyangatan kontras
(Gambar 2.2). Kadang - kadangdapat ditemukan kalsifikasi, perubahan kistik dan
sedikit penyangatan kontras.8

10

Gambar 2.2 CT scan low grade astrocytoma, kiritanpa kontras, kanan dengan
kontras, tidaktampak penyangatan.
Pada astrocytoma anaplastic akan terlihatmassa yang tidak homogen,
sebagian dengangambaran lesi hipodens dan sebagian lagi hiperdens. Umumnya
disertai dengan penyangatan contrast.Pada glioblastoma multiforme akan tampak
gambaran yang tidak homogen, sebagian massa hipodens, sebagian hiperdens dan
terdapat gambaran nekrosis sentral. Tampak penyangatan pada tepi lesi sehingga
memberikan gambaranseperti cincin dengan dinding yang tidak teratur. Secara umum,
astrositoma akan memberikangambaran isointens pada T1 dan hiperintens pada T2
(Gambar 2.3).8

Gambar 2.3 MRI (a) potongan coronal T-1 tampak massa hipointens, (b) potongan
axial T-2 tampak massa hiperintens

11

2.6.3 Glioma batang otak


Glioma batang otak sebesar 10-15% dari semua tumor otak pada anak-anak dan
jarang pada orang dewasa. Puncak insidensi pada usia 5-9 tahun. Brain stem gliomas
(BMGs) paling sering muncul pada pons. Manifestasi klinis BSGs berupa defisit
nervus kranialis, khususnya kelumpuhan nervus VI dan nervus VII. 7
2.6.4 Ependymoma
Ependymoma adalah tumor yang relatif jarang terjadi sejumlah 2-3% dari
semua tumor otak primer, namun tumor inisering terjadi pada anak-anak. Tiga puluh
persen ependymoma didiagnosis pada anak-anak lebih muda dari usia tiga tahun.
Lokasi ependymoma pada orang dewasa cenderung berbeda dari lokasi ependymoma
pada anak-anak. Pada orang dewasa, 60% dari tumor ini ditemukan dalam tulang
belakang. Pada anak-anak, 90% dari ependymomas ditemukan di otak, dengan
mayoritas terletak di fossa posterior.Penyebab ependymoma, sama seperti tumor
lainnya tidak diketahui. Tidak pasti apakah virus (mis. SV40) memainkan peran
dalam pengembangan ependymomas. Gejala ependymoma terkait dengan lokasi dan
ukuran tumor. Pada neonatus dan bayi,pembesaran kepala mungkin salah satu gejala
yang pertama. Irritable, rasa kantuk dan muntah merupakan gejala yang muncul
seiring pertumbuhan tumor.6
2.7Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

neuroradiologis

yang

dilakukan

bertujuan

untuk

mengidentifikasi ada tidaknya kelainan intra kranial adalah sebagai berikut:


1. Rontgen foto (X-ray) kepala; lebih banyak sebagai screening test, jika ada tandatanda peninggian tekanan intra kranial, akan memperkuat indikasi perlunya dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut.
2. Angiografi; suatu pemeriksaan dengan menyuntikkan bahan kontras ke dalam
pembuluh darah leher agar dapat melihat gambaran peredaran darah (vaskularisasi)
otak.

12

3. Computerized Tomography (CT-Scan kepala) dapat memberikan informasi tentang


lokasi tumor tetapi MRI telah menjadi pilihan untuk kebanyakan karena gambaran
jaringan lunak yang lebih jelas.
4.

Magnetic

Resonance

Imaging

lebihdinidanakuratsertalebihdefinitif.

(MRI),

bisamembuatdiagosa

yang

Gambarotaktersebutdihasilkanketikamedan

magnet berinteraksidenganjaringanpasien. Dibawah ini adalah gambaran MRI


keempat tumor infra tentorial tersering.6

Gambar 2.1(A) peningkatan kontras sagital T1 gambar garis tengah sebuah medulloblastoma
kistik. sebuah nodul terang padat terlihat superior dalam vermis; komponen kistik (dengan
enhancing dinding tipis) lebih rendah. b.Sagittal kontras ditingkatkan T1 gambar garis tengah
sebuah,campuran solid-kistik astrocytoma pilocytic. Massa enhancing besar menempati
setengah bagian atas dari vermis. Tengah, nonenhancing kistik / elemements microcystic yang
jelas. Hidrosefalus parah disebabkan oleh kompresi dari ventrikel keempat. (C) sagital
kontras ditingkatkan T1 citra ependymoma ventrikel keempat. Massa lobulated memperluas
ventrikel keempat dan menunjukkan peningkatan moderat tidak teratur. (D) Axial T2 dari
batang otak infiltratif (pontine) glioma. Sebuah massa terang T2 intrinsik menggantikan
sebagian besar pons dan infiltrat kanan tengah pedunculus cerebellar 6

13

2.8Penatalaksanaan
Gulcocorticoid dapat diberikan untuk meringankan gejala edema. Terapi
radiasi jenis Whole Brain Radiation Therapi merupakan terapi yang utama untuk
tumor otak yang malignant dengan 30-37.5 Gy dalam 10-15 fraction. Selain itu,
stereotaxic radiosurgery biasanya digunakan pada pasien dengan kadar meatastasis
yang lebih kurang. Terapi ini hanya memperlambat kambuhnya tumor otak dan tidak
memperpanjang survival. Pembedahan juga merupakan pilihan terapi yang hanya
dilakukan pada tumor yang jinak. Pembedahan lebih sukar dilakukan pada tumor otak
yang ganas karena adanya metastase ke organ yang lain. Terapi radiasi juga diberikan
selepas pembedahan untuk hasil yang lebih baik. Kemoterapi merupakan terapi yang
diberikan pada tumor otak jenis metastase dan pada tumor opak yang tidak dapat
disembuhkan

dangan

pembedahan.

Pada

tumor-tumor

tertentu

seperti

meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke batang otak,


kemoterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif. Jika terapi-terapi diatas tidak
membantu, terapi paliatif diberikan untuk memperingankan gejala-gejala yang
dialami oleh pasien.5,10

2.9 Prognosis
Prognosis dan kemampuan bertahan hidup penderita tumor otak primer
umumnya buruk. Walaupun merupakan neoplasma yang jarang terjadi, tumor otak
termasuk 10 kanker penyebab kematian di Amerika Serikat dengan persentase 2,4 %.
Rerata survival pasien dengan glioblastoma multiforme sekitar 12 14 bulan. Pasien
dengan low grade astrocytoma atau oligodendroglioma, kemampuan bertahan hidup
sekitar 6-10 tahun.5
Prognosis penderita astrositoma tergantung daritiga faktor : i) usia, ii)status
fungsional,

daniii)

grade

histologis.

Penderita

usia

45

tahunmempunyai

kelangsungan hidup empat kali lebihbesar dibandingkan penderita berusia 65 tahun.

14

Pada low grade astrocytoma, prognosis akan lebihburuk jika disertai dengan
peningkatan tekananintrakranial, gangguan kesadaran, perubahan perilaku, defisit
nerologis yang bermakna danadanya penyangatan kontras pada pemeriksaan
radiologi.9

15

BAB III
KESIMPULAN
Tumor otak dapat dibedakan menjadi tumor otak primer (70%) dan tumor otak
sekunder (30%). Tumor otak primer pada anak-anak umumnya terletak di fossa
kranial posterior dan sekitar 70% dari semua tumor intrakranial pada anak-anak
adalah infratentorial. Delapan puluh delapan persen dari semua tumor merupakan
salah satu dari 4 kategori yaitu astrocytoma, medulloblastoma, ependymoma dan
brain stem glioma.Tumor otak memiliki keunikan tersendiri karena struktur
histopatologinya yang kompleks dibandingkan tumor pada organ lainnya seperti paru,
mammae dan colon. Pencitraan diagnostik memainkan peran penting dalam
membedakan lesi jinak dan ganas serta dalam hal penentuan staging untuk
merencanakan dan memantau terapi.Pendekatan dasar untuk mengevaluasi tumor
otak anak pada CT-scan atau MRI memerlukan pertimbangan antara lain usia pasien
dan lokasi tumor. Selain itu, gambaran khas (seperti enhancement pattern, komponen
padat atau kistik, perdarahan dan kalsifikasi) dapat membantu untuk mengarahkan
diagnosis.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Mahyuddin H dan Setiawan AB. Karakteristik Tumor Infratentorial dan


Tatalaksana Operasi di Departemen Bedah Saraf Fakultas Kedokteran
UI/RSUPN Cipto Mangunkusumo Tahun 2001-2005. Majalah Kedokteran
Nusantara.2006 [online]; 39(4): 409-413. Diunduh dari http://repository.usu.
ac.id/bitstream/123456789/15638/1/mkn-des2006-%20(5).pdf
2. Tascos N dan Karkavelas G. Epidemiology, histologic classification and clinical
course of Brain Tumor with histological correlations. Springer-Verlag Berlin
Heidelberg. 2011. Pp 1-5.
3. Nasir S, Jamila B, Khaleeq S. A Retrospective Study of Primary Brain Tumors in
Children under 14 Years of Age at PIMS, Islamabad. Asian Pacific Journal of
Cancer Prevention. 2010[online]; 11 : 1225-1227. Diunduh dari http://www.apo
cp.org/cancerdownload/Volume11_No5/c%201225-27%20Saima%20Nasir.pdf
4. Kim J, Cha S, Link HED and Goldsby E. Pediatric tumors in Heike E, Charles A
(eds.). Essentials of Pediatric Radiology. Cambridge University Press. 2010. P
181.
5. Newton HB dan Jolesz FA (eds.). Handbook of Neuro-oncology Neuroimaging.
2007. Pp 3-7
6. Snell RS. Anatomi klinik untuk Mahasiswa Kedokteran edisi 6. Jakarta : EGC.
2006. Pp757-61.
7. American Brain Tumor Association. Ependymoma. 2012. Diunduh dari
http://www.abta.org/secure/ependymoma-brochure.pdf. P 3-12.
8. Packer RJ, MacDonald T,Vezina G. Central NervousSystem Tumors. Hematol
Oncol Clin N Am. 2010 [online]; 24 : 87108. Diunduh dari http://pediatric
s.evms.edu/residency/resgoals/HEMEONC/HEMEONCResBrainTumorReview.
pdf
9. Japardi I. Astrositoma : Insidens dan pengobatannya. J Kedokteran Trisakti. 2003
[online]: 22(3); 110-115. Diunduh dari http://www.univmed.org/wpcontent/uploads /2011/02/Japardi.pdf
10. Lombardo MC. Tumor sistem saraf pusat dalam Price SA. Patofisiologi : konsep
klinis proses-proses penyakit. Jakarta : EGC. 2006. Pp. 1183-90.

17

1Mahyuddin

H dan Setiawan AB. Karakteristik Tumor Infratentorial dan Tatalaksana Operasi di


Departemen Bedah Saraf Fakultas Kedokteran UI/RSUPN Cipto Mangunkusumo Tahun 2001-2005.
Majalah Kedokteran Nusantara.2006 [online]; 39(4): 409-413. Diunduh dari
http://repository.usu.ac.id/bitstream/1234567 89/15638/1/mkn-des2006-%20(5).pdf

2Tascos

N dan Karkavelas G. Epidemiology, histologic classification and clinical course of Brain


Tumor with histological correlations. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2011.

3Nasir

S, Jamila B, Khaleeq S. A Retrospective Study of Primary Brain Tumors in Children under 14


Years of Age at PIMS, Islamabad. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2010[online]; 11 : 12251227. Diunduh dari http://www.apocp.org/cancer _download/Volume11_No5/c%201225-27%20Saima
%20Nasir.pdf

4Kim J, Cha S, Link HED and Goldsby E. Pediatric tumors in Heike E, Charles A (eds.). Essentials of

Pediatric Radiology. Cambridge University Press. 2010.

5Newton

HB dan Jolesz FA (eds.). Handbook of Neuro-oncology Neuroimaging. 2007. Pp 3-7.

6Snell RS. Anatomi klinik

untuk Mahasiswa Kedokteran edisi 6. Jakarta : EGC. 2006

7American

Brain
Tumor
Association.
Ependymoma.
http://www.abta.org/secure/ependymoma-brochure.pdf.

2012.

Diunduh

8Packer

dari

RJ, MacDonald T,Vezina G. Central NervousSystem Tumors.Hematol Oncol Clin N Am. 2010
[online];
24
:
87108.
Diunduh
dari
http://pediatrics.evms.
edu/residency/resgoals/HEMEONC/HEMEONCResBrainTumorReview.pdf

9Japardi I. Astrositoma : Insidens dan pengobatannya. J Kedokteran Trisakti. 2003 [online]: 22(3);

110-115. Diunduh dari http://www.univmed.org/wp-content/uploads /2011/02/Japardi.pdf


10Lombardo MC. Tumor sistem saraf pusat dalam Price SA. Patofisiologi : konsep klinis proses-

proses penyakit. Jakarta : EGC. 2006. Pp. 1183-90.