Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS PEKERJAAN UMUM


Jl. Raya Purbalingga - Kaligondang Km. 2 Purbalingga 53391 Telp. (0281) 893158

PERUBAHAN / ADDENDUM KE 01
ATAS

SURAT PERJANJIAN
ANTARA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ( PPKom )


Pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Purbalingga
DENGAN

PENYEDIA JASA

CV. LUMINTU
UNTUK
PELAKSANAAN PAKET PEKERJAAN KONSTRUKSI

PEMELIHARAAN/PENINGKATAN JALAN TOBONG


TENTANG

PERUBAHAN KUANTITAS /VOLUME


KONTRAK AWAL
Nomor
: ................................
Tanggal
: ..................................
Nilai
: Rp. ..
ADDENDUM KE 1
Nomor
: ( Nomor Kontrak awal di index -01 )
Tanggal
: .
Nilai
: Rp. .

PENYEDIA JASA
CV / PT .......................

PERUBAHAN / ADDENDUM KE 01
ATAS

SURAT PERJANJIAN
ANTARA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN


PADA DPUK PURBALINGGA
DENGAN

PENYEDIA JASA
CV / PT
UNTUK
PELAKSANAAN PAKET PEKERJAAN KONSTRUKSI

PEMELIHARAAN/PENINGKATAN ......
TENTANG

PERUBAHAN KUANTITAS / VOLUME

Nomor : ( Nomor kontrak awal yg sdh di index -01 )


Tanggal : ( tanggal addendum dibuat )

Pada hari ini .............. tanggal .............. bulan ........... tahun DUA RIBU TIGA BELAS, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama

Ir. SIGIT SUBROTO, MT.

NIP

19600531 199003 1 007

Jabatan

Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupeten Purbalingga

Alamat

Jl Raya Purbalingga Kaligondang Km. 2, Telp. (0281) 893158 Purbalingga

Kedudukan

Pejabat Pembuat Komitmen pada

DPU Kab. Purbalingga, yang bertindak

untuk dan atas nama Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Purbalingga,


berdasarkan surat keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Purbalingga Nomor : 600/

/2013

Tanggal : ......
(selanjutnya disebut PPKom)
dan
2.

Nama

..

Jabatan

Direktur CV / PT ..

Alamat

Jl .

Kedudukan :

Menjalankan tugas berdasarkan Akta Notaris No. . Tanggal :


yang dikeluarkan oleh Notaris : di ..,
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaannya

(selanjutnya disebut Penyedia)


Dengan berdasarkan kepada :
1. Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) Awal :
No.

: .........................

Tanggal

: ........................

Untuk

: Pelaksanaan

Kegiatan

Kec.

Kab.

Purbalingga Dana Tahun Anggaran 2013

2. Berita Acara Usulan Perubahan Volume Kontrak Ke 01 :


Tanggal

: ..

MENYATAKAN BAHWA :
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perubahan / Addendum ke- 1 Atas Kuantitas/ Volume
Pelaksanaan Kegiatan .. Kec. . Kab. Purbalingga

Dana

. Tahun Anggaran 2013 dengan ketentuan perubahan sebagai berikut :

A. KONTRAK AWAL SEBELUM PERUBAHAN :


Lingkup pekerjaan : Pekerjaan yang harus dilaksanakan, diselesaikan dan dipelihara Penyedia
adalah pekerjaan yang tercantum dalam Daftar Kuantitas Dan Harga pada
Dokumen Penawaran

B. KONTRAK SETELAH PERUBAHAN


Lingkup Pekerjaan : Pekerjaan yang harus dilaksanakan, diselesaikan dan dipelihara Penyedia
adalah pekerjaan yang tercantum pada Daftar Perhitungan Tambah Kurang
ke 01

C. KETENTUAN PERUBAHAN LAINNYA :


Nilai kontrak dan jangka waktu pelaksanaan serta halhak lain diluar perubahan diatas, maka
semua detail pasal - pasal lainnya yang tercantum dalam Kontrak Awal Nomor : ............./ 2013
tanggal ............... dinyatakan tetap dan tidak mengalami perubahan.
Demikian Perubahan/Addendum Kontrak ke 1 ini dibuat dalam ganda 8 (delapan) dengan
dibubuhi materai yang cukup dan berlaku sah serta mengikat sesudah ditandatangani oleh kedua
belah pihak.

Untuk dan atas nama


DPU Kabupaten Purbalingga
Pejabat Pembuat Komitmen

Untuk dan atas nama Penyedia


CV / PT .

Ir. SIGIT SUBROTO, MT


NIP. 19600531 199003 1 007

....................................
Direktur

BERITA ACARA USULAN PERUBAHAN KONTRAK KE01


( ADDENDUM 01 )
KEGIATAN ..
KECAMATAN .. KAB. PURBALINGGA
TAHUN ANGGARAN 2013
Pada hari ini tanggal bulan . tahun DUA RIBU TIGA BELAS, yang bertanda
tangan dibawah ini :
A. PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
1. Nama
Jabatan
2. Nama
Jabatan
3. Nama
Jabatan
4. Nama
Jabatan

: Drajat Uji Wakhyono,ST, MT


: Kepala Bidang Bina Marga DPUK Purbalingga,
: .
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )
:
: Pengawas DPUK Purbalingga
:
:Site Engineer CV. ., selaku Konsultan Pengawas.

B. PENYEDIA JASA
1. Nama

2. Jabatan

: Direktur CV. ., selaku Kontraktor Pelaksana.

C. KONSULTAN PERENCANA
1. Nama

2. Jabatan

: Direktur / Site Engineer CV/PT., selaku Konsultan Perencana.

Berdasarkan :
a. Surat Perjanjian Pemborongan/Kontrak Nomor : ....... Tanggal ............
b. Perintah Perubahan Kuantitas Kontrak No : 01 (Contract Change Order / CCO No. 01), Tanggal
.. untuk Perubahan Kuantitas Kegiatan .
c.

Surat Permohonan Addendum Kontrak dari Kontraktor.

d. Berita Acara Uitzet dan Pengukuran Ulang.


e. Berita Acara Negoisasi harga untuk jenis pekerjaan baru ( Jika ada ).

Secara bersama-sama telah mengadakan rapat pembahasan tindak lanjut Perubahan ke-01 dengan
kesimpulan sebagai berikut :
1. Adanya perbedaan kondisi lapangan antara pada saat diadakan penyusunan rencana dengan
saat dilaksanakannya pekerjaan maka terjadi perubahan jenis dan kuantitas pekerjaan untuk
menyesuaikan kondisi di lapangan demi tetap tercapainya kualitas dan sasaran pekerjaan;
2. Perubahan jenis dan kuantitas pekerjaan meliputi penambahan dan pengurangan kuantitas
pekerjaan untuk mencukupi kebutuhan kuantitas sesuai kondisi di lapangan. Perubahan tersebut
secara garis besar dapat diuraikan sebagai berikut :

Sesuai gambar rencana panjang ruas =...... dan lebar = ........ ,sedangkan hasil pengukuran
ulang panjang ruas = .. ... dan lebar = ......

Akibat rentang waktu saat perencanaan teknis dengan waktu pelaksanaan yang cukup lama,
maka volume lobang yang perlu dipacthing menjadi bertambah.

Akibat asumsi saat perencanaan teknis dengan jobmix yang ada tidak sama, maka kadar
aspal dan berat jenis hotmix mengalami perubahan.

Dsb ... uraikan sesuai perubahan yang ada.

3. Adanya penambahan kuantitas pekerjaan akan membutuhkan penambahan biaya sedangkan


adanya pengurangan kuantitas pekerjaan akan terdapat kelebihan biaya;
4. Kebutuhan biaya untuk penambahan kuantitas menggunakan kelebihan biaya dari pengurangan
kuantitas sehingga tidak terjadi perubahan nilai kontrak.
5. Perubahan kuantitas dan biaya yang menurut kondisi lapangan perlu pengurangan, serta
perubahan kuantitas dan biaya yang menurut kondisi lapangan perlu penambahan, yaitu
sebagaimana tercantum dalam daftar usulan perhitungan tambah kurang pekerjaan terlampir
6.

Berdasarkan daftar usulan perhitungan tambah kurang pekerjaan terlampir maka diperoleh biaya
dari kuantitas pekerjaan yang dikurangkan sebesar Rp ........................ ( ..................................... )
yang digunakan untuk memenuhi volume pekerjaan yang tidak ada/tidak masuk didalam
penawaran yang tidak sesuai dengan perencanaan awal, sebesar Rp ........................................
( ..................................... ) Adanya usulan perubahan kuantitas pekerjaan tersebut, maka daftar
kuantitas dan harga pekerjaan yang menjadi satu kesatuan dengan kontrak awal diatas, agar
diadakan perubahan / addendum sebagaimana daftar usulan kuantitas dan harga pekerjaan
dalam lampiran Berita Acara ini.

7. Adanya perubahan kuantitas ini tidak merubah nilai kontrak dan jangka waktu pelaksanaan serta
pasal-pasal lainnya dalam Kontrak Awal.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasar pembuatan Addendum Kontrak
yang ke -01 .

YANG MEMBUAT BERITA ACARA


A. PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
1.

Drajat Uji Wakhyono, ST, MT. 1. ...................................

2.

..
2

3.

..

4.

..

3. ..............................

4
B.

PENYEDIA JASA
........................................

.....................................

C.

KONSULTAN PERENCANA
......................................

.....................................

BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA SATUAN


JENIS PEKERJAAN BARU
KEGIATAN ..
KECAMATAN .. KAB. PURBALINGGA
TAHUN ANGGARAN 2013
Pada hari ini tanggal bulan . tahun DUA RIBU TIGA BELAS, yang bertanda
tangan dibawah ini :
A. PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
1. Nama
Jabatan
2. Nama
Jabatan
3. Nama
Jabatan
4. Nama
Jabatan

: Drajat Uji Wakhyono,ST, MT


: Kepala Bidang Bina Marga DPUK Purbalingga,
: .
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )
:
: Pengawas DPUK Purbalingga
:
:Site Engineer CV. ., selaku Konsultan Pengawas.

B. PENYEDIA JASA
Nama
Jabatan

:
: Direktur CV. ., selaku Kontraktor Pelaksana.

C. KONSULTAN PERENCANA
Nama

Jabatan

: Direktur / Site Engineer CV/PT., selaku Konsultan Perencana.

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pemborongan/Kontrak Nomor : ....... Tanggal ............
2. Perintah Perubahan Kuantitas Kontrak No : 01 (Contract Change Order / CCO No. 01), Tanggal
.. untuk Perubahan Kuantitas Kegiatan .
3. Surat Penawaran Harga untuk Jenis Pekerjaan Baru dan Permohonan Addendum Kontrak dari
Penyedia.
Secara bersama-sama telah mengadakan rapat negoisasi harga satuan jenis pekerjaan baru dengan
kesimpulan sebagai berikut :
1. Jenis pekerjaan baru yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan di lapangan yaitu : ...
2. Jenis pekerjaan baru dan harga satuan sesuai penawaran Penyedia adalah :
- Aspal emulsi modifikasi ( No. Mata Pembayaran )
: Rp.
3.Jenis pekerjaan baru dan harga satuan hasil negoisasi adalah :
- Aspal emulsi modifikasi ( No. Mata Pembayaran )
: Rp.
- Spesifikasi aspal emulsi modifikasi terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasar pembuatan Addendum Kontrak
yang ke -01 .

YANG MEMBUAT BERITA ACARA


A. PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
5.

Drajat Uji Wakhyono, ST, MT. 1. ...................................

6.

..
2

7.

..

8.

..

3. ..............................

4
B. PENYEDIA JASA
........................................
C.

.....................................

KONSULTAN PERENCANA
......................................

.....................................

PERINTAH PERUBAHAN NO : 01
(CONTRACT CHANGE ORDER NO : 01)
KEGIATAN ........................................................................................................
KECAMATAN .......................... KABUPATEN PURBALINGGA,
DANA ............................. TAHUN ANGGARAN 2013

1. Perubahan Nilai Kontrak

: Tetap

2. Jangka Waktu Pelaksanaan

: Tetap

3. Diperiksa
:
Konsultan Pengawas
CV. .............................
Nama
: ...

Jabatan
: Site Engineer
Tanggal : ( diisi sebelum berita
acara usulan Add )

Tanda Tangan :
4. Disetujui
:
Pejabat Pembuat Komitmen
Nama

: Ir. Sigit Subroto , MT


NIP. 19600531 1990031007

Jabatan : Kepala DPUK

Tanggal : ( diisi sebelum Berita Acara


Usulan Addendum )

Tanda Tangan :

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Direktur CV / PT ........................... benar-benar


telah mempertimbangkan Perintah Perubahan No. 01 dan menyetujui serta bersedia untuk
mengadakan : Bahan, Tenaga Kerja, dan peralatan serta menyediakan seluruh biaya yang
diperlukan untuk menyesuaikan pekerjaan dengan jumlah harga yang telah dihitung
berdasarkan jenis pembayaran sesuai kontrak ;
5. Diterima/dilaksanakan oleh
:
KONTRAKTOR PELAKSANA
CV/PT .......................................
Nama : ....................................
Tanda Tangan :

Jabatan : Direktur
Tanggal : ........................

Contoh Surat Penawaran Harga Satuan Jenis Pekerjaan Baru


KOP PERUSAHAAN
Purbalingga,
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Penawaran harga satuan
Jenis pekerjaan baru.
-----------------------------------

2013

Kepada Yth.:
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPKom )
DPU Kabupaten Purbalingga
Di Purbalingga

Berdasarakan informasi dari produsen hotmix ( PT. Sambas Wijaya )


bahwa aspal perekat/resap pengikat

yang akan digunakan pada

Kegiatan Pemeliharaan/Peningkatan Jalan .......... adalah aspal emulsi


modifikasi yang semula adalah aspal minyak , hal ini dengan
pertimbangan sebagai berikut :

Aspal emulsi di pasaran mudah didapat dan cenderung stabil.

Cuaca panas / musim kemarau sangat cocok dalam pelaksanaan


penyemprotan aspal perekat/resap pengikat, sehingga hasil/kualitas
yang dicapai bisa optimal.

Pelaksanaan di lapangan cenderung lebih mudah

Mengingat hal tersebut di atas, maka kami mengajukan penawaran


harga satuan jenis pekerjaan baru yaitu :

Lapis Perekat Aspal Emulsi Modifikasi ( Nomor Mata Pembayaran :


6.1.(2)(c) ) sebesar

: Rp...................../ liter

Dsb .....

Sebagai pertimbangan kami sampaikan analisa harga satuan terlampir.


Demikian penawaran harga satuan jenis pekerjaan baru dari kami, atas
disetujuinya penawaran ini sebelumnya kami sampaikan terima kasih.

CV.PT...................................

Nama
Direktur/Pimpinan Perusahaan