Anda di halaman 1dari 16

Askep lansia dengan gangguan system pernapasan

Penyakit paru obstruksi menahun (PPOM) merupakan semua penyakit pernapasan yang
dikarakteristikkan oleh obtruksi kronis pada aliran udara (asma, bronchitis kronis, dan
emfisema). Penyebab utama obstruksi seperti inflamasi jalan napas, perlengketan mukosa,
penyempitan lumen jalan napas, atau kerusakan jalan napas.

Ketidakefejtifan bersihan jalan napas adalah suatu keadaan di mana individu tidak mampu
untuk membersihkan lender atau sumbatan pada saluran pernapasan untuk mempertahankan
patennya jalan napas.

Diagnosis keperawatan:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Berhubungan dengan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Infeksi
Trauma
Kerusakan perseptual/ kognitif
Bronkospasme
Peningkatan produksi secret, sekresi tertahan, tebal, sekresi kental.
Penurunan energy/ kelemahan.

Ditandai dengan:
1.
2.
3.
4.
5.

Sianosis, dyspnea, demam, takipnea


Pernyataan sulit bernapas
Perubahan kedalaman atau kecepatan pernapasan, penggunaan otot aksesori.
Bunyi napas abnormal, misalnya: mengi, roncho, krekles.
Batuk (menetap), dengan/ tanpa produksi sputum

Kriteria hasil/ kriteriia evaluasi:


1. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan bunyi napas bersih
2. Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas, misalnya: batuk efektif
dan mengeluarkan secret.
Tindakan keperawatan:
Tindakan/ intervensi
Rasional
Mandiri:
1. Auskultasi bunyi napas. Catat adanya Beberapa derajat spasme bronkus terjadi
bunyi napas, misalnya: mengi, ronkhi, dengan obstruksi jalan napas dan dapat/ tidak
dan krekles.

dimanifestasikan

adanya

bunyi

napas

adventisius, misalnya: penyebaran, krekles


basah (bronkitis), bunyi napas redup dengan
ekspirasi mengi (asma berat), atau tidak ada
bunyi napas (emfisema).
2. Kaji frekuensi pernapasan. Catat rasio Tekipnea biasanya ditemukan selama stress/
inspirasi/ ekspirasi
3. Catat
keluhan

derajat
sesak,

proses infeksi akut. Pernapasan melambat dan

dyspnea,
gelisah,

frekuensi ekspirasi memanjang di inspirasi.


misalnya: Disfungsi pernapasan selain proses akut yang
ansietas, menimbulkan perawatan di rumah sakit,

distress pernapasan, dan pebggunaan misalnya: infeksi, reaksi alergi.


otot bantu napas.
4. Beri posisi yang nyaman, misalnya: Peninggian kepala tempat tidur mempermudah
peninggan kepala tempat tidur, duduk fungsi
pada sandaran tempat tidur.

pernapasan

dengan

menggunakan

gravitasi. Dukungan tangan/ kaki dengan meja,


bantal, membantu menurunkan kelemahan

otot, dan sabagai alat ekspansi dada.


5. Bantu untuk mengambil posisi batuk Batuk efektif membutuhkan napas dalam dan
yang nyaman dan ajarkan teknik batuk kontraksi otot abdomen, untuk meningkatkan
efektif
tekanan intorak dan pengeluaran sekresi.
6. Lakukan vibrasi pada daerah yang Terapi fisik dada meliputi vibrilasi, perkusi,
sesuai selama ekshalasi

dan drainase postural bagian paru tertentu


(segmen). Vibrilasi dilakukan pada dinding
dada, bersama dengan gaya gravitasi dan
ekshalasi

perlahan

setelah

napas

dalam,

mengeluarkan lender yang tersembunyi pada


7. Minimalkan

jalan napas dam membersihkannya.


lingkungan Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan yang

polusi

misalnya: debu, asap, dan bulu bantal dapat menjadi episode akut.
yang

berhubungan

dengan

kondisi

individu.
8. Bantu latihan napas abdomen atau bibir
9. Observasi

karakteristik

misalnya:

menetap,

Bantu

tindakan

batuk

Memberikan beberapa cara mengatasi dan

mengontrol dyspnea
batuk, Batuk dapat menetap, tetapi tidak efektif,
pendek. khususnya klien lansia, sakit akut/kelemahan.

memperbaiki Batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi/

keefektifan batuk
kepala dibawah setelah perkusi dada.
10. Tingkatkan masukan cairan sampai Hidrasi menurunkan kekentalan secret singga
3000 ml/ hari sesuai toleransi jantung, mempermudah
memberikan
masukan
makanan.
Kolaborasi :

pengeluaran.

Penggunaan

air

hangat.

Anjurkan cairan hangat menurunkan spasme bronkus.

cairan

sebagai

pengganti Cairan selama makan meningkatkan distensi


gaster dan tekanan pada diafragma.

11. Beri

obat

sesuai

indikasi. Merilekskan otot halus dan menurunkan

Bronkodilator, misalnya: agonis: kongesti local, menurunkan spasme jalan


epinefrin

(adrenalin,

vaponefrin), napas, mengi, dan produksi mukosa. Obat-obat

albuterol

(Proventil,

ventolin), mungkin per oral, injeksi, atau inhalasi.

terbutalin

(brethinine,

brethaire), Menurunkan edema mukosa dan spasme otot

isoetarin (bronkosol, bronkometer).

polos dengan peningkatan langsung siklus


AMP. Menurunkan kelemahan otot/ kegagalan

Xiatinin,

misalnya:

oxtrifilin

aminofilin, pernapasan

(choledly),

dengan

meningkatkan

teofilin kontraktilitas diafragma.

(bronkodyl).
Kortikostreroid
-

Steroid

oral,

IV,

metilprednisolon

dan

inhalasi menghambat

mencegah
pengeluaran

reaksi

alergi/

histamine,

(medrol), menurunkan berat dan frekuensi spasme jalan

deksametason (decradal), antihistamin, napas, inflamasi pernapasan, dan dyspnea.


misalnya: beklometason, triamisinolon.
Mengontrol

infeksi

pernapasan

atau

Antimicrobial

Analgesic, penekan batuk/ antitusif, pneumonia. Catatan: meskupun tidak ada


misalnya: kodein, dextromethorphan

pneumonia, terapi dapat meningkatkan aliran


udara dan memperbaiki hasil.

Batuk menetap yang melelahkan perlu ditekan


untuk menghemat energy dan memungkinkan
12. Berikan

humidifikasi

klien istirahat.
tambahan, Kelembapan menurunkan kekentalan secret

misalnya: nebulizer ultranik, humidor sehingga


aerosol ruangan.
13. Bantu

pengobatan

membantu

mempermudah

pengeluaran

menurunkan/

dan

mencegah

pembentukan mukosa tebal pada bronkus.


pernapasan, Drainase postural dan perkusi untuk

misalnya: IPPB, fisoterapi dada.

membuang banyaknya sekresi kental dan


memperbaiki ventilasi pada segmen dasar paru.
Catatan: dapat meningkatkan spasme bronkus

pada asma.
14. Awasi atau buat grafik GDA, nadi Membuat dasar untuk pengawasan kemajuan/
oksimetri, foto dada.

kemunduran proses penyakit dan komplikasi.

Kerusakan pertukaran gas adalah suatu keadaan di mana individu mengalami


ketidakseimbangan antara ambilan oksigen dan eliminasi karbondioksida pada area pertukaran
gas selaput kapiler alveolar.

Diagnosis keperawatan:
Kerusakan pertukaran gas
Berhubungan dengan:
1. Perubahan aliran darah
2. Perubahan kapasitas angkut oksigen oleh darah
3. Perubahan suplai oksigen (obstruksi jalan napas oleh sekresi, spasme bronkus, dan
jebakan udara).
4. Kerusakan membrane alveo-kapiler.

Ditandai dengan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dyspnea.
Somnolen, mudah terangsang, bingung, gelisah.
Ketidakmampuan mengeluarkan secret.
Nilai AGD abnormal (hipoksia dan hiperkapnia).
Perubahan tanda vital.
Penurunan toleransi terhadap aktivitas.

Kriteria hasil/ kriteria evaluasi:


1. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam
rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan.
2. Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat kemapuan/ situasi .
3. Berkurang atau tidak adanya gangguan status mental dan istirahat.
Tindakan keperawatan:

Tindakan/ intervensi
Rasional
Mandiri:
1. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Berguna dalam

evaluasi

derajat

distress

Catat pengguanaan otot bantu napas, pernapasan dan kronisnya proses penyakit.
pernapasan

bibir,

ketidakmapuan

bicara.
2. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan
memilih posisi yang mudah untuk posisi duduk tinggi dan latihan napas untuk
bernapas.

Dorong

napas

dalam menurunkan kolaps jalan napas, dyspnea, dan

perlahan/ napas bibir sesuai kebutuhan kerja napas.


atau toleransi klien.
3. Kaji secara rutin kulit dan warna Sianosis perifer (pada kuku)/ sentral (pada
membrane mukosa.

bibir/ daun telinga) bewarna keabu-abuan.


Sianosis

sentral

mengindisikan

beratnya

hipoksemia.
4. Dorong mengeluarkan sputum, lakukan Kental, tebal, dan banyaknya sekresi adalah
penghisapan bila diindikasikan.

sumber utama gannguan pertukaran gas pada


jalan napas kecil. Penghisapan dibutuhkan bila

batuk tidak efektif.


5. Auskultasi bunyi napas, catat area Bunyi napas redup karena penurunan aliran
penurunan aliran udara dan bunyi udara/
tambahan .

area

konsolidasi.

Mengi

mengindikasikan spasme bronkus/ tertahannya


secret. Krekles basah menyebar menunjukkan
cairan pada interstisial/ dekompensasi jantung.
Penurunan getaran vibrilasi diduga ada

6. Palpasi fremitus

pengumpulan cairan atau udara.


7. Awasi tingkat kesadaran/ status mental. Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum
Selidiki adanya perubahan.

hipoksia. GDA memburuk disertai binggung/


somnolen menunjukkan disfungsi serebral

8. Evaluasi

tingkat

aktivitas,

berhubungan dengan hipoksemia.


berikan Selama distress pernapasan berat/

akut/

lingkungan tenang. Batasi aktivitas atau refraktori klien tidak mampu melakukan
dorong untuk tidur/ istirahat di kursi aktivitas sehari-hari karena hipoksemia dan
selama fase akut. Lakukan aktivitas dyspnea.
bertahap

dan

tingkatkan

Program

sesuai meningkatkan

latihan

ketahanan,

ditunjukkan

kekuatan

tanpa

toleransi.

menyebabkan

9. Awasi tanda vital dan irama jantung.

dyspnea

berat,

dan

meningkatkan rasa sehat.


Takikardia, disritmia, dan perubahan tekanan
darah menunjukkan efek hipoksemia sistemik
pada fungsi jantung.

Kolaborasi:
10. Awasi GDA dan nadi oksimetri

PaCO2 biasanya meningkatkan (bronchitis,


emfisema) dan PaO2 secara umum menurun
sehingga hipoksia terjadi dengan derajat lebih
kecil/ lebih besar. Catatan: PaCO 2 normal/
meningkat menandakan kegagalan pernapasan

yang akan dating selama asmatik.


11. Berikan oksigen tambahan yang sesuai Mencegah memburuknya hipoksia. Catatan:
dengan

indikasi

toleransi klien.

hasil

GDA

dan emfisema

kronis,

mengatur

pernapasan

ditentukan oleh kadar CO2 dikeluarkan dengan

peningkatan PaO2 berlebihan.


12. Berikan penekanan susunan saraf pusat Mengontrol ansietas/ gelisah meningkatkan
(ansietas, sedative, narkotik) dengan konsumsi oksigen, eksaserbasi dyspnea. Pantau
hati-hati
ketat kerena dapat terjadi gagal napas.
13. Bantu intubasi, berikan/ pertahankan Kegagalan napas perlu upaya tindakan
ventilasi mekanik.

penyelamatan hidup.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah suatu keadaan di mana individu
mengalami asupan nutrisi yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolism.

Diagnosis keperewatan:

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


Berhubungan dengan:
1. Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan atau menyerap makanan
2.
3.
4.
5.
6.

karena factor biologis dan psikologis.


Dyspnea
Kelemahan
Efek samping obat
Produksi sputum
Anoreksia, mual/ muntah

ditandai dengan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kelemahan otot menelan atau pengunyah


Penurunan berat badan
Kehilangan massa otot, tonus otot buruk.
Kelemahan
Mengeluh gangguan sensasi pengecapan
Keengganan untuk makan, kurang tertarik pada makanan.

Kriteria hasil/ kriteria evaluasi:


1. Menunjukkan peningkatan berat badan menuju tujuan yang tepat.
2. Mengonsumsi diet tinggi kalori yang seimbang (lebih kurang 2400 kalori)
3. Menunjukkan perilaku atau perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan
mempertahankan berat yang tepat.
Tindakan keperawatan:
Tindakan / intervensi
Rasional
Mandiri:
1. Kaji kebiasaan diet, masukan makanan. Klien distress pernapasan akut sering anoreksia
Catat derajat kesulitan makan. Evaluasi karena dyspnea, produksi sputum, dan obat.
berat badan dan ukuran tubuh.

Klien PPOM mempunyai kebiasaan makan


buruk,

meskipun

kegagalan

pernapasan

membuat status hipermetabolik dan terjadi


peningkatan kebutuhan kalori.
Penurunan
bising
usus

2. Auskultasi bunyi usus

menunjukkan

penurunan motilitas gaster dan konstipasi


berhubungan dengan pembatasan pemasukan
cairan, pilihan makanan buruk, penurunan
aktivitas, hipoksemia.
3. Berikan perawatan oral sering, buang Rasa tidak enak, bau, dan penampilan adalah
secret, berikan wadah khusus untuk penggangu utama napsu makan, membuat
sekali pakai dan tisu.
4. Ajarkan

dan

awasi

mual, muntah dengan peningkatan kesulitan


napas.
penggunaan Mencatat asupan oral dan kemajuan klien

makanan sehari-hari
terhadap asupan yang tidak adekuat.
5. Dorong periode istirahat semalam, serta Menurunkan kelemahan selama waktu makan
1 jam sebelum dan sesudah makan. dan

memberikan

kesempatan

untuk

Berikan makan porsi kecil tapi sering.


meningkatkan masukan kalori total.
6. Hindari makanan penghasil gas dan Menghasilkan
distensi
abdomen
minuman karbonat.

yang

mengganggu napas abdomen dan gerakan

diafragma, serta dapat meningkatkan dyspnea.


7. Hindari makanan yang sangat panas/ Suhu ekstrem mencetuskan/ meningkatkan
sangat dingin.
8. Timbang berat badan sesuai indikasi

spasme batuk.
Menentukan kebutuhan

kalori,

menyusun

target berat badan, dan evaluasi keadekuatan


rencana nutrisi. Catatan: penurunan berat
badan dapat berlanjut , meskipun adekuat .
9. Bantu keluarga merencanakan makanan Penambahan kecil seperti margarin, mentega,
tinggi kalori dan protein
Kolaborasi:

dan coklat akan meningkatkan asupan kalori.

10. Konsul

ahli

gizi/

nutrisi

untuk Metode

makan

dan

kebutuhan

kalori

memberikan makanan yang mudah didasarkan pada situasi/ kebutuhan klien untuk
dicerna, nutrisi seimbang, misalnya: memberikan nutrisi maksimal dengan upaya
nutrisi tambahan oral atau selang, serta minimal klien atau penggunaan energy.
secara parenteral.
11. Kaji
pemeriksaan

laboratorium, Mengevaluasi atau mengatasi kekurangan dan

misalnya: albumin serum, transferrin, mengawasi keefektifan terapi nutrisi.


asam

amino,

besi,

keseimbangan

nitrogen, glukosa, fungsi hati, dan


elektrolit. Berikan vitamin/ mineral atau
elektrolit sesuai indikasi.
12. Berikan oksigen tambahan
makan sesuai indikasi

selama Menurunkan

dyspnea

dan

meningkatkan

energy untuk makan.

Resiko tinggi terhadap infeksi adalah suatu keadaan di mana individu mengalami peningkatan risiko
untuk terserang oleh bakteri pathogen.

Diagnosis keperawatan
Resiko tinggi terhadap infeksi
Factor risiko meliputi:
1. Kurangnya pengetahuan untuk menghindar dari lingkungan pathogen.
2. Tidak adekuatnya pertahanan utama (kulit luka, penurunan kerja silia, menetapnya
sekret).

3. Tidak adekuatnya imunitas (kerusakan jaringan, peningkatan pemajanan pada


lingkungan).
4. Proses penyakit kronis
5. Malnutrisi
Kriteria hasil/ kriteria evaluasi:
1. Menyatakan pemahaman penyebab atau factor resiko.
2. Tidak mengalami infeksi
3. Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau menurunkan resiko infeksi.
4. Menunjukkan teknik perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang
aman.
Tindakan keperawatan:
Tindakan/ intervensi

Rasional

Mandiri:
1. Observasi suhu

Demam terjadi karena infeksi/ dehidrasi.

2. Auskultasi paru secara ketat. Anjurkan Tanda khusus inflamasi mungkin tidak terlihat
klien melaporkan bila sakit tenggorokan. pada neutropenia.
3. Kaji pentingnya latihan napas, batuk Aktivitas
meningkatkan

mobilitas

dan

efektif, perubahan posisi sering, dan pengeluaran secret untuk menurunkan resiko
masukkan cairan adekuat.
4. Observasi warna, karakter, bau sputum.
5. Tunjukkan

dan

bantu

terjadinya infeksi paru.


Secret berbau, kuning/ kehijauan menunjukkan

adanya infeksi paru.


tentang Mencegah penyebaran pathogen melalui cairan.

pembuangan sputum. Tekankan teknik


cuci tangan yang benar dan penggunaan
sarung

tangan

bula

memegang/

membuang tisu, serta wadah sputum.


6. Awasi pengunjung, berikan masker Menurunkan potensial terpajan penyakit infeksi
sesuai indikasi.

(misal ISK)

7. Dorong keseimbangan antara aktivitas Menurunkan kebutuhan keseimbangan oksigen


dan istirahat.
dan meningkatkan penyembuhan.
8. Diskusikan kebutuhan masukan nutrisi Malnutrisi memengaruhi kesehatan umum,
adekuat.
Rasional
9. Dapatkan

menurunkan tahanan terhadap infeksi.


specimen

sputum

dengan

batuk/ penghisapan untuk pewarnaan


kuman gram, kultur, atau sensivitas.
10. Berikan antimicrobial sesuai indikasi

Mengidentifikasi organisme penyebab dan


kerentanan terhadap berbagai antimicrobial.
Diberikan untuk mikroorganisme khusus yang
teridentifikasi dengan kultur dan sensitivitas,
atau diberikan secara profilaktik karena resiko
tinggi.

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan pengobatan


adalah suatu keadaan di mana informasi khusus sangat kurang.

Diagnosis keperawatan:
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, pengobatan
Berhubungan dengan:
1. Kurang informasi/ tidak mengenal sumber informasi
2. Salah mengerti tentang informasi
3. Kurang mengingat/ keterbatasan kognitif.
Ditandai dengan :

1.
2.
3.
4.

Pertanyaan tentang informasi


Pertanyaan masalah/ kesalahan konsep
Tidak akurat mengikuti intruksi
Terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

Kriteria hasil/ kriteria evaluasi:


1. Menyatakan pemahaman kondisi/ proses penyakit dan tindakan.
2. Mengidentifikasi hubungan tanda/ gejla yang ada dari proses penyakit dan
menghubungkan dengan factor penyebab.
3. Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan.
Tindakan keperawatan:
Tindakan / intervensi
Mandiri:
1. Jelaskan tentang

Rasional
proses

penyakit. Menurunkan

ansietas

dan

menimbulkan

Dorong klien atau keluarga untuk perbaikan partisipasi rencana pengobatan.


mengajukan pertanyaan.
2. Instruksikan klien untuk latihan napas, Napas bibir dan napas
batuk efektif, dan latihan kondisi diafragma
umum.

menguatkan

abdominal atau
otot

pernapasan,

meminimalkan kolaps jalan napas kecil.


Latihan kondisi umum meningkatkan toleransi

3. Diskusikan
samping,

obat
dan

pernapasan,
reaksi

yang

aktivitas, kekuatan otot, dan rasa sehat.


efek Penting untuk memahami perbedaan antara
tidak efek samping penganggu (obat dilanjutkan)

diinginkan.

dan efek samping merugikan (dihentikan/

diganti).
4. Tunjukkan teknik penggunaan dosis Pemberian obat yang tepat meningkatkan
inhaler seperti cara memegang, interval penggunaan dan keefektifan.
semprotan 2-5 menit, bersihkan inhaler.

5. Hindari agen sedative ansietas kecuali Meskupun klien gugup dan perlu sedative, obat
diresepkan.

ini dapat menekan pernapasan dan melindungi

mekanisme batuk.
6. Tekankan pentingnya perawatan oral Menurunkan pertumbuhan bakteri mulut, yang
atau kebersihan gigi.
menimbulkan infeksi saluran napas atas.
7. Diskusikan untuk menghindari orang Menurunkan
pemajanan
dan
insiden
yang terinfeksi pernapasan. Tekankan mendapatkan infeksi saluran napas atas.
perlunya vaksinasi influenza.
8. Diskusikan factor yang meningkatkan Factor lingkungan dapat menimbulkan atau
kondisi, misalnya: udara terlalu kering, meningkatkan

iritasi

bronkial,

serta

angina, lingkungan ekstrem, serbuk, menimbulkan peningkatan produksi secret dan


asap tembakau, sprei aerosol, dan hambatan jalan napas.
polusi

udara.

Dorong

klien

atau

keluarga mencari cara mengontrol.


9. Kaji efek bahaya merokok dan Penghentian merokok menghambat kemajuan
nasihatkan untuk berhenti merokok PPOM. Usaha berhenti merokok diperlukan
pada klien atau keluarga.
kelompok pendukung dan pengawasan medic.
10. Berikan informasi tentang pembatasan Mempunyai
pengetahuan
membantu
aktivitas dengan periode istirahat untuk klienmembuat pilihan/ keputusan informasi
mencegah

kelemahan,

menghemat untuk menurunkan dyspnea, memaksimalkan

energy selama aktivitas (misal, menarik aktifitas

yang

diinginkan

dan

mencegah

penyakit

membuat

dan mendorong, duduk dan berdiri komplikasi.


sementara

melakukan

tugas)

menggunakan

napas

posisi

berbaring.
11. Diskusikan

bibir,

pentingnya

mengikuti Pengawasan

proses

perawatan medis, foto rontgen, dan program terapi untuk memenuhi perubahan
kultur sputum.
12. Rujuk untuk

evaluasi

kebutuhan dan mencegah komplikasi.


perawatan Memberikan kelanjutan perawatan

dan

dirumah. Berikan rencana perwatan dan menurunkan frekuensi perawatan di rumah


pengkajian dasar fisik untuk perawatan.
DAFTAR PUSTAKA

sakit.

Kushariyadi. 2010. Asuhan Keperawtan pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba Medika