https://id.scribd.

com/doc/144641046/TInjauan-Pustaka-varikokel#download

BAB I
Tinjauan Pustaka

A. Definisi
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus papiniformis
akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini
terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab
infertilitas pada pria dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita
varikokel.

B. Epidemiologi
Umumnya prevalensi dari varikokel pada populasi laki-laki dewasa adalah
sekitar 15%. Prevalensi varikokel adalah 30-40% pada pria dengan infertilitas
primer dan 50-80% pada pria dengan infertiliras sekunder.
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena
potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.
1

Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan

infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua
pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50%
didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.
Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis.
Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan
pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data
kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan.
Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis
dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%.
Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.

C. Etiologi dan Anatomi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,
tetapi varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat dan ini terjadi
akibat tekanan di dalam vena testis yang tidak berkatup dari muara di vena kava
2

inferior atau vena renalis sampai di testis. Kadang varikokel merupakan faktor
kausal gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi vena testis.
Pada pengamatan dilakukan, membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri
lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%).
Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena
renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena
kava dengan arah miring. Disamping itu vena spermatika interna kiri lebih
panjang daripada yang kana dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebalah kanan atau varikokel bilateral patut
dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena
karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan, atau
adanya situs inversus.

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri

testikular, arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah
arterial pada testis berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular
membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteri testikular
terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis diperantarai
oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika
interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal).
Walaupun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat
pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat
pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar
4

terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi

ektasis vena.
D. Patofisiologi
Peningkatan suhu skrotum telah dibuktikan pada manusia dengan
varikokel dan pada hewan dengan pembedahan induksi varikokel dan ini
merupakan mekanisme yang paling banyak diyakini dapat bertanggung jawab
atas akibat patologis dari varikokel. Sensitivitas spermatogenesis terhadap
tingginya suhu telah didokumentasikan dengan baik. Usaha yang cermat dari
Zorgniotti dan McCleod mengungkapkan bahwa laki-laki dengan varikokel
memiliki suhu intrascrotal yang lebih tinggi daripada yang terkontrol. Namun,
mengamati tingginya suhu intrascrotal pada pria dengan varikokel mungkin
tidak spesifik, karena pria dengan infertilitas yang idiophatic juga sering
menunjukkan tingginya pembacaan pada suhu intrascrotal. Observasi penurunan
suhu testis setelah varicocelectomy mendukung teori ini.
Teori metabolit adrenal dan refluks ginjal berasal dari awal dokumentasi
pembelajaran refluks darah dari vena ginjal ke vena spermatika internal pada
anatomi radiografi. Meskipun laporan-laporan menunjukkan korelasi antara
peningkatan konsentrasi metabolit ini dalam vena spermatika internal dan
kehadiran varikokel, hanya sedikit dari metabolit ini yang jelas terbukti bersifat
gonadotoxic. Peningkatan tekanan hidrostatik dalam vena spermatika internal
dari refluks vena renalis mungkin merupakan mekanisme tambahan yang
menyebabkan varikokel.
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui
beberapa cara, antara lain:
Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami
hipoksia karena kekurangan oksigen.
Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.
5

Peningkatan suhu testis.

Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,

memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri
ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis
kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

E. Manifestasi Klinis
Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum punya anak setelah
beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas
testis yang terasa nyeri dan selain itu pasien juga kadang mengeluh kalau
testisnya terasa berat.

F. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri dengan memperlihatkan
keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta
untuk melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada
inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam
kantung yang berada di sebelah kranial testis.
Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:

Derajat kecil

: varikokel yang dapat dipalpasi

setelah pasien melakukan manuver valsava.

Derajat sedang

: varikokel yang dapat dipalpasi

tanpa melakukan manuver valsava.

Derajat besar

: varikokel yang sudah dapat dilihat

bentuknya tanpa melakukan manuver valsava.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara

klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel.
Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan stetoskop Doppler sangat membantu,
karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus
pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut
varikokel subsklinik.

G. Pemeriksaan Penunjang
Meskipun diagnosis varikokel dapat dibantu dengan berbagai metode
(misalnya, venography, radionuklida angiografi, Thermography, USG), standar
perawatan yang ada adalah resolusi tinggi USG Doppler. Resolusi tinggi secara
real - time dengan menggunakan USG skrotum 7 sampai 10 MHz probe
mendefinisikan varikokel sebagai struktur pipa berongga yang tumbuh setelah
Valsava manuver.
USG Doppler mendefinisikan aspek-aspek anatomis dan fisiologis dari
varicoceles dengan menggunakan real-time USG. Warna mengidentifikasi sinyal
dan arah aliran darah dalam Varikokel.
Meskipun definisi ukuran yang tepat masih kontroversial, kebanyakan ahli
bedah mempertimbangkan varikokel adalah pembuluh darah dengan diameter 3
mm atau lebih besar saat pasien istirahat. McClure, et al mendefinisikan
varikokel sebagai kehadiran dari 3 atau lebih vena, dengan memiliki minimal 1
vena dengan diameter lebih dari 3 mm saat istirahat atau peningkatan diameter
vena dengan manuver Valsava.
Pada varikokel harus diperhatikan pula konsistensi testis maupun
ukurannya dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih
objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran
dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba
kecil dan lunak karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada

tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil
analisis semen pada varikokel menunjukkan pola stress yaitu menurunnya
motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature), dan terdapat
kelainan bentuk sperma (tapered).

H. Penatalaksanaan
Varikokel merupakan kelainan anatomis yang dapat mengganggu produksi
sperma dan fungsi. Tidak ada perawatan medis yang efektif untuk varicoceles
telah diidentifikasi. Sementara beberapa peneliti mengevaluasi peran antioksidan
untuk pengobatan peningkatan kadar oksigen reaktif spesies, namun pendekatan
pengobatan ini masih eksperimental.
Bentuk utama pengobatan untuk varicoceles adalah operasi. Karena
varikokel berpotensi untuk menyebabkan kerusakan testis yang signifikan.

Tujuan akhir pengobatan varikokel harus mencakup oklusi dari varises,

pemeliharaan aliran arteri ke testis, dan meminimalkan ketidaknyamanan dan
morbiditas pasien. . Kemanjuran dari berbagai teknik yang hampir sama. Oleh
karena itu, perhatian khusus harus diberikan kepada prosedur morbiditas
individu dan keahlian saat operasi bedah.
Meski masih terjadi saling pendapat di antara para ahli tentang perlu
tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat
bahwa varikokel yang telah menimbulkan ganggunan fertilitas atau gangguan
spermatogenesis harus mendapatkan suatu terapi. Tindakan yang dikerjakan
adalah berupa ligasi vena spermatika interna dengan teknik:
-

Retroperitoneal (Palomo)

inguinal (Ivanissevich) atau subinguinal,

laparoskopik, dan

microkroskopik varikokelektomi (Marmar-Goldstein)

I. Prognosis
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi dengan melihat
beberapa indikator antara lain:

Bertambahnya volume testis,

10

Perbaikan hasil analisis semen (dikerjakan selama 3 bulan),

Pasangan itu menjadi hamil.

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi

tinggi dari Palomodidapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80%

terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

11

Daftar Pustaka
1. Chan, P., and Goldstein., M., 2004. Reproductive Medicine Secrets.
Philadelphia, The Curtis Center Independence Square West.
2. De jong, W and Sjamsuhidajat., R., 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2.
Jakarta, EGC.
3. Purnomo., B.B. 2003. Dasar-dasar Urologi edisi kedua. Jakarta, Sagung
Seto.
4. Putih, W.M., and Residen, C. 2009. Varicocele. Emedicine.
http://emedicine.medscape.com/article/438591-overview
5. Sandlow., J., 2004. Pathogenesis and Treatment of Varicoceles. USA,
Medical College of Wisconsin.
http://www.bmj.com/cgi/content/full/328/7446/967?
maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=varicocele&searchid=
1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT

12