Syok Hipovolemik

Giovanni Gilbiyanto
10 2008 022
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510

Skenario :
Anak umur 13 bulan dibawa ibunya ke UGD karena kejang. Sebelumnya anak demam
disertai diare.
PF: Tampak sakit berat, kesadaran somnolen, suhu 360C, frekwensi nafas: 54x/menit, denyut nadi
170x/menit, tekanan darah: 70/50 mmHg. Turgor kulit sangat lambat sekali.

PENDAHULUAN

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan
metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang
adekuat ke organ-organ vital tubuh. Hal ini muncul akibat kejadian pada hemostasis tubuh yang
serius, perdarahan masif, trauma atau luka bakar (syok hipovolemik), infark miokard luas atau
emboli paru (syok kardiogenik), sepsis akibat bakteri yang tidak terkontrol (syok septik), tonus
vasomotor yang tidak adekuat (syok neurogenik) atau respon imun (syok anafilaktik).5
Syok hipovolemik dapat merupakan akibat dari kehilangan cairan yang signifikan
(selain darah). Dua contoh syok hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan cairan, antara lain
gastroenteritis refrakter dan luka bakar yang luas. Terjadinya kehilangan cairan dapat di bagi atas
cairan eksternal dan internal. Kehilangan cairan eksternal terutama terjadi pada gastroenteritis,
walaupun demikian kehilangan cairan eksternal ini juga dapat timbul dari sengatan matahari, poli
1

uria, dan luka bakar. Sedangkan kehilangan cairan internal di sebabkan oleh sejumlah cairan
yang berkumpul pada ruangan peritoneal dan pleura. Kehilangan cairan eksternal ini juga di
sertai dengan kehilangan elektrolit.5,7

ISI
2

ANAMNESIS1,2,4
Anamnesis merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis
dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhdap
orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain, yang disebut aloanamnesis.
Untuk pasien bayi dan anak yang belum dapat memberi keterangan, aloanamnesis paling sering
digunakan.
Pada pasien terutama pasien anak, sebagian terbesar data untuk menegakkan diagnosis
diperoleh dari anamnesis. Hambatan langsung yang dijumpai dalam pembuatan anamnesis pasien
anak ialah pada umumnya aloanamnesis, dan bukan autoanamnesis. Dalam hal ini, pemeriksa
harus waspada akan terjadinya bias oleh karena data tentang keadaan pasien yang didapat
mungkin berdasarkan asumsi orang tua atau pengantar.
Langkah-langkah dalam pembuatan anamnesis:

Identitas pasien: nama; umur; jenis kelamin; nama orangtua; alamat; umur, pendidikan

dan pekerjaan orangtua; agama dan suku bangsa.

Riwayat penyakit: keluhan utama
Riwayat perjalanan penyakit
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Riwayat kehamilan ibu
Riwayat kelahiran
Riwayat makanan
Riwayat imunisasi
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Riwayat keluarga

Kemudian dicari keterangan tentang keluhan dan gejala lain yang terkait. Setelah itu,
pasien ditanyakan mengenai keluhan pada orang tua pasien tersebut:

Sejak kapan kejangnya

Gimana kejangnya,

Apakah sering mengalami kejang sebelum-sebelumnya,

3

Apakah ada demam sebelum kejangnya,

Sejak kapan mengalami diarenya,

Bagaimana konsistensi fecesnya, warnanya,

Bagaimana nafsu makannya,

Apa ada muntah

Ada sesak napas

PEMERIKSAAN1-5
1.Pemeriksaan Fisik
A.Inspeksi
Inspeksi dapat dilakukan secara umum untuk melihat perubahan yang terjadi secara umum dan
secara lokal untuk melihat perubahan-perubahan lokal sampai yang sekecil-kecilnya. Bantuan
pemeriksaan dengan kaca pembesar dapat dilakukan. Pemeriksaan ini mutlak dilakukan dalam
ruangan yang terang. Anamnesis terarah biasanya ditanyakan pada penderita bersamaan
dilakukan inspeksi untuk melengkapi data diagnostik. Serta didapatkan takikardi, takipnea, turgor
kulit yang lambat pada pasien anak tersebut.
B.Palpasi
Palpasi merupakan pemeriksaan dengan meraba, mempergunakan telapak tangan sebagai alat
peraba.
C.Auskultasi
Auskultasi merupakan pemeriksaan menggunakan stetoskop. Dengan cara auskultasi dapat
didengar suara pernapasan, bunyi dan bising jantung, peristaltik usus, dan alirah darah dalam
pembuluh darah. Pada auskultasi perlu diperhatikan adalah frekuensi denyut jantung.
2.Pemeriksaan Penunjang
A.Laboratorium
4

1. Darah
Leukosit
LED
Eritrosit
Trombosit
Hematokrit
2. Lumbal Punksi
Lumbal punksi adalah suatu cara pengambilan cairan cerebrospinal melalui pungsi pada daerah
lumbal atau upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang
subarakhnoid. T uj u a n d a r i l u m b a l p u n k s i :
Mengambil cairan cerebrospinal untuk kepentingan pemeriksaan/diagnostik
(kecurigaan meningitis) maupun kepentingan terapi
Pemeriksaan cairan serebrospinal
Mengukur & mengurangi tekanan cairan serebrospinal
Menentukan ada tidaknya darah pada cairan serebrospinal
Mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal
Memberikan antibiotik intrathekal ke dlm kanalis spinal terutama kasus infeksi
3. Elektrolit
Ada dua tipe elektrolit yang ada dalam tubuh, yaitu kation (elektrolit yang bermuatan positif) dan
anion (elektrolit yang bermuatan negatif). Masing-masing tipe elektrolit ini saling bekerja sama
mengantarkan impuls sesuai dengan yang diinginkan atau dibutuhkan tubuh. Beberapa contoh
kation dalam tubuh adalah Natrium (Na +), Kaalium (K+), Kalsium (Ca2+), Magnesium (Mg2+).
Sedangkan anion adalah Klorida (Cl-), HCO3-, HPO4-, SO4-. Dalam keadaan normal, kadar kation
dan anion ini sama besar sehingga potensial listrik cairan tubuh bersifat netral. Pada cairan

ektrasel (cairan diluar sel), kation utama adalah Na+ sedangkan anion utamanya adalah Cl-..
Sedangkan di intrasel (di dalam sel) kation utamanya adalah kalium (K+).
Disamping sebagai pengantar aliran listrik, elektrolit juga mempunyai banyak manfaat,
tergantung dari jenisnya. Contohnya :

Natrium

: fungsinya sebagai penentu utama osmolaritas dalam darah dan pengaturan

volume ekstra sel. Nilai normal Natrium serum : 135-145 mEq/L

Kalium

: fungsinya mempertahankan membran potensial elektrik dalam tubuh. Nilai

normal Kalium serum : 3,5-5,2 mEq/L

Klorida

: fungsinya mempertahankan tekanan osmotik, distribusi air pada berbagai

cairan tubuh dan keseimbangan anion dan kation dalam cairan ekstrasel. Nilai normal
Klorida serum : 95-105 mEq/L

Kalsium

: fungsi utama kalsium adalah sebagai penggerak dari otot-otot, deposit

utamanya berada di tulang dan gigi, apabila diperlukan, kalsium ini dapat berpindah ke
dalam darah. Nilai normal Kalsium serum : 8,7-10,6 mg/dl

Magnesium : Berperan penting dalam aktivitas elektrik jaringan, mengatur pergerakan

Ca2+ ke dalam otot serta memelihara kekuatan kontraksi jantung dan kekuatan pembuluh
darah tubuh. Nilai normal magnesium serum :100-200g/L

WORKING DIAGNOSIS1,5-7
Berdasarkan gejala yang ada anak tersebut mengalami diare yang menyebabkan banyak
kehilangan cairan elektrolit sehingga berakibat syok hipovolemik. Diare sendiri adalah
kehilangan banyak cairan dan elektrolit melalui tinja. Bayi kecil mengeluarkan tinja kira-kira
5gr/kgBB/hari. Dasar semua diare adalah gangguan transportasi larutan usus, perpindahan air
melalui membran usus berlangsung secara pasif dan hal ini ditentukkan oleh aliran larutan secara
aktif maupun pasif, terutama natrium, klorida dan glukosa.

Syok hipovolemik dapat berhubungan dengan dehidrasi, perdarahan internal atau

eksternal, kehilangan cairan gastrointestinal (diare atau muntah), keluarnya urin sekunder akibat
diuretik atau gangguan ginjal, atau kehilangan volume intravaskuler menuju interstitial sebagai
akibat peningkatan permeabilitas vaskular (sebagai respons terhadap sepsis atau trauma). Dilatasi
vena akibat berbagai penyebab (sepsis, cedera spinal, dan berbagai obat dan toksin) dapat
menyebabkan keadaan hipovolemik relatif.
Tanda-tanda Syok
Bila syok disebabkan oleh kehilangan darah atau cairan, tanda-tandanya adalah:
Penurunan tekanan darah
Kenaikan frekuensi nadi
Pucat
Berkeringat
Kulit dingin
Singkatnya, syok telah terjadi bila pasien yang sebelumnya hangat, kering, merah jambu, dan
dengan nadi bagus, menjadi dingin, lembap dan pucat, dengan nadi buruk.
a. Nadi
Lihat dan awasi nadi pasien dengan seksama, dengan memperhatikan khusus:
Kecepatan
Volume, yang menunjukkan tekanan darah
Irama, aritmia tidak jarang pada anestesia, tetapi maknanya tidak selalu jelas.
b. Warna: Perhatikan tidak hanya sianosis tetapi juga kepucatan. Ini juga dilihat pertama pada
cuping telinga.
c. Kulit: Sentuh pasien untuk memperhatikan adanya keringatan dan suhu kulit kira-kira.
d. Kehilangan darah: Taksir selalu jumlah darah yang hilang. Sekurang-kurangnya pasien dapat
diklasifiksikan sebagai: berdarah banyak, berdarah sedang, tidak berdarah banyak.
e. Pernapasan: Takipnea adalah karakteristik dan alkalosis respiratorius sering ditemukan apda
tahap awal dari syok.
Adanya syok memerlukan terapi segera, serta tegakkan diagnosis akurat. Periksa dengan
teliti status hidrasi;
Periksa turgor kulit
Periksa membran mukosa
Periksa JVP, meningkat atau menurun.
Stadium-Stadium Syok5,6
Syok memiliki beberapa stadium sebelum kondisi menjadi dekompensasi atau irreversible
sebagaimana dilukiskan dalam gambar berikut:
1. Stadium 1: Anticipation Stage

Gangguan sudah ada tetapi bersifat lokal. Parameter-paramater masih dalam batas normal.
Biasanya masih cukup waktu untuk mendiagnosis dan mengatasi kondisi dasar.

2. Stadium 2: Pre-Shock Slide

Gangguan sudah bersifat sistemik. Parameter mulai bergerak dan mendekati batas atas atau
batas bawah kisaran normal.

3. Stadium 3: Compensated Shock

Compensated shock bisa berangkat dengan tekanan darah yang normal rendah, suatu kondisi
yang disebut "normotensive, cryptic shock" Banyak klinisi gagal mengenali bagian dini dari
stadium syok ini. Compensated shock memiliki arti khusus pada pasien DBD dan perlu

dikenali dari tanda-tanda berikut: Capillaryrefill time > 2 detik; penyempitan tekanan nadi,
takikardia, takipnea, akral dingin.

4. Stadium 4: Decompensated Shock Reversible

Disini sudah terjadi hipotensi. Normotensi hanya bisa dipulihkan dengan cairan intravena
dan/atau vasopresor

5. Stadium 5: Decompensated Irreversible Shock

Kerusakan mikrovaskular dan organ sekarang menjadi menetap dan tak bisa diatasi.

DIFERENTIAL DIAGNOSIS3,5-7
9

1. Syok Hipovolemik et causa elektrolit immbalance

Ada beberapa ion elektrolit yang berperan dalam mempertahankan cairan dalam tubuh, termasuk
distribusi cairan intrasel dan ekstrasel, seperti natrium (Na), kalium (K), dan klorida (Cl). Untuk
menggantikan kekurangan salah satu ion ini, memakan waktu lebih lama dibandingkan dengan
menggantikan kekurangan air. Penyebab lain kekurangan elektrolit dan kekurangan air adalah
diare, muntah, kelainan pada ginjal, luka bakar, atau penggunaan obat diuretik yang tidak
terkontrol. Ada dua macam kelainan elektrolit yang terjadi yaitu kadarnya terlalu tinggi (hiper)
dan kadarnya terlalu rendah (hipo). Peningkatan kadar konsentrasi Natrium dalam plasma darah
atau disebut hipernatremia akan mengakibatkan kondisi tubuh terganggu seperti kejang akibat
dari gangguan listrik di saraf dan otot tubuh.
a. Hiponatremia
Hiponatremia adalah menurunnya kadar natrium dalam darah. Hiponatremia dapat
disebabkan oleh diare yang kronik, muntah-muntah, pemeberian obat diuretik, asidosis
metabolik. Akibat dari hiponatremia sendiri seperti kejang, gangguan otot dan gangguan
syaraf.
b. Hipokalemia
Hiopokalemia adalah menurunnya kadar kalium dalam darah. Penderita biasanya
mengeluhkan badannya lemas dan tak bertenaga, hal ini terjadi mengingat fungsi kalium
dalam menghantarkan aliran saraf di otot maupun tempat lain. Penyebab hipokalemia
anatar lain, yaitu kehilangan cairan tubuh yang mengandung kalium seperti muntah
berlebih, diare, terapi diuretik, obat-obatan, dan beberapa penyakit seperti gangguan
ginjal dan sindroma Cushing.

2. Syok Hipovolemik et causa Hipoglikemik

Didalam darah terdapat zat glukosa, glukosa ini gunanya untuk dibakar agar mendapatkan kalori
atau energi. Sebagian glukosa yang ada dalam darah adalah hasil penyerapan dari usus dan
sebagian lagi dari hasil pemecahan simpanan energi dalam jaringan. Hipoglikemia atau
penurunan kadar gula darah merupakan keadaan dimana kadar glukosa darah berada di bawah
10

normal, yang dapat terjadi karena ketidak seimbangan antara makanan yang dimakan, aktivitas
fisik dan obat-obatan yang digunakan. Sindrom hipoglikemia ditandai dengan gejala klinis antara
lain penderita merasa pusing, lemas, gemetar, pandangan menjadi kabur dan gelap, berkeringat
dingin, detak jantung meningkat dan terkadang sampai hilang kesadaran (syok hipoglikemia).
Dignosis hipoglikemi bila kadar glukosa <50mg%. Gejala hipoglikemik akut yang sering
dijumpai :
Tabel No 1. Keluhan dan gejala hipoglikemik akut
Otonomik
Berkeringat
Jantung berdebar
Tremor
Lapar

Neuroglikopenik
Malaise
Bingung
Mual
Mengantuk
Sakit kepala
Sulit bicara
Inkoordinasi
Perilaku yang berbeda
Gangguan visual
Paresteri
Penatalaksanaan hipoglikemik dengan glukosa oral 10-20 gr glukosa oral. Sedangkan untuk
glukosa intravena 150-200ml glukosa 10%.

3. Kejang Demam
Kejang demam merupakan gangguan kejang yang paling lazim pada masa anak, dengan
prognosis baik. Kejang demam terjadi karena kenaikan suhu yang cepat dan biasanya
berkembang bila suhu tubuh mencapai 390C atau lebih. Kejang khas menyeluruh tonik-klonik
beberapa detik sampai 10 menit, diikuti dengan periode mengantuk singkat pascakejang. Kejang
demam yang menetap lebih dari 15 menit menunjukkan penyebab organik seperti proses infeksi
atau toksik dan memerlukan pengamatan menyeluruh.
Kejang demam jarang terjadi pada anak sebelum umur 9 bulan dan sesudah umur 5 tahun.
Puncak umur sekitar 14-18 bulan dan insiden mendekati 3-4% anak kecil. Ada riwayat kejang
demam pada keluarga, saudara kandung menunjukkan kecenderungan genetik. Untuk
mendiagnosis kejang demam dengan kejang karena infeksi seperti meningitis dapat dilakukan
pemeriksaan lumbal punksi. EEG pada kejang demam sederhana hasilnya normal, EEG hanya

11

terindikasi untuk kejang demam atipik atau pada anak yang beresiko untuk berkembang menjadi
epilepsi.
Pengelolaan rutin bayi normal yang menderita kejang demam sederhana meliputi pencarian yang
teliti penyebab demam, cara-cara aktif untuk mengendalikan demam termasuk penggunaan
antipiretik. Golongan Benzodiazepin seperti diazepam oral dianjurkan sebagai metoda yang
efektif dan aman untuk mengurangi resiko kejang demam berulang dengan dosis 0,3-0,5/kg BB.
Prognosis dari kejang demam baik.
4. Meningitis
Meningitis bakteri merupakan salah satu dari infeksi yang paling serius pada bayi dan anak yang
lebih tua. Biasanya penyebab dari mengingitis oleh infeksi bakteri streptococcus grup B, H.
Influenzae tipe b, meningokokus dan pneumokokus. Resiko terbesar pada bayi terjadi antara lain
umur 1 dan 12 bulan, 95% terjadi pada umur 1 bulan dan 5 tahun. Tanda-tanda dari meningitis
adalah demam (90-95%), anoriksia, gejala ISPA, mialgia, atralgia, takikardi, hipotens. Iritasi
meningeal tampak sebagai kaku kuduk, nyeri pinggang, tanda kernig, brrudzinsky positif. Untuk
memastikan penyebab meningitis dilakuka lumbal punksi untuk memastikan bakteri penyebab
meningitis. Serta pemeriksaan darah rutin.
Penatalaksanaan awal pada meningitis dengan antibiotik. Pilihan emiprik dengan golongan
cefalosporin generasi 3 seperti seftriakson 100 mg/kg/24 jamdiberikan sehari sekali atau 50
mg/kg/dosis. Dosis Sefotaksim 200mg/kg/24 jam diberikan setiap 6 jam. Lama pengobatan
selama 7-10 hari. Sedangkan penanganan untuk kejangnya adalah diazepam 0,1-0,2 mg/kgBB
atau lorazepam 0,05mg/kgBB.
ETIOLOGI1,5,6,7
Syok hipovolemik adalah tergangguanya sistem sirkulasi akibat dari volume, darah dalam
pembuluh darah yang berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat perdarahan yang masif atau
kehilangan plasma darah.
Tabel No. 2 Penyebab Syok Hipovolemik
Perdarahan
Hematom subkapsular hati
12

Aneurisma aorta pecah

Perdarahan gastrointestinal
Perlukaan berganda
Kehilangan plasma
Luka bakar luas
Pankreatitis
Deskuamasi kulit
Sindrom Dumping
Kehilangan cairan ekstraselular
Muntah (vomitus)
Dehidrasi
Diare
Terapi diuretik yang sangat agresif
Diabetes insipidus
Insufisiensi adrenal

PATOFISIOLOGI5
Karena diare yang berat menyebabkan dehidrasi sehingga banyak elektrolit tubuh yang
keluar secara hebat dan berat. Karena kehilangan cairan tubuh menurunkan volume vaskular,
yang menghasilan aliran balik vena, curah jantung menurun, tekanan darah menurun dan perfusi
jaringan dan organ berkurang.
PENATALAKSANAAN4,5,6,8
Medika Mentosa
Cairan yang diberikan adalah garam isotonus yang ditetes dengan cepat (hati-hati terhadap
asidosis hiperkloremia) atau dengan cairan garam seimbang seperti Ringer laktat (RL) dengan
jarum infus yang terbesar. Tak ada bukti medis tentang kelebihan pemberian cairan koloid pada
syok hipovolemik. Pemberian 2-4 L dalam 20-30 menit diharapkan dapat mengembalikan
keadaan hemodinamik.
Pada keadaaan yang berat atau hipovolemia yang berkepanjangan, dukungan inotropik
dengan dopamin, vasopressin atau dobutamin dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan
kekuatan ventrikel yang cukup setelah volume darah dicukupi dahulu. Pemberian norepinefrin
infus tidak banyak memberikan manfaat pada hipovolemik.
13

Setelah resusitasi cairan, saluran pernapasan harus dijaga. Kebutuhan oksigen pasien harus
terpenuhi dan bila dibutuhkan intubasi dapat dikerjakan. Kerusakan organ akhir jarang terjadi
dibandingkan dengan syok septik atau traumatik. Kerusakan organ dapat terjadi pada susunan
saraf pusat, hati dan ginjal dan ingat gagal ginjal merupakan komplikasi yang penting pada syok
ini.
Non Media Mentosa
Ketika syok hipovolemik diketahui maka tindakan yang harus dilakukan adalah
menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi, menjaga jalur pernafasan dan diberikan
resusitasi cairan dengan cepat lewat akses intravena atau cara lain yang memungkinkan seperti
pemasangan kateter CVP (central venous pressure) atau jalur intra arterial.
KOMPLIKASI5,7

Kerusakan organ-organ vital

Kerusakan susunan saraf pusat
Kerusakan fungsi hati dan ginjal
Dapat menyebabkan gagal ginjal
Asidosis metabolik

PREVENTIV3,5,7
Pada kasus anak umur 13 bulan dengan daire hebat disertai kejang demam, kita dapat
mencegahnya dengan berbagai cara termasuk merubah pola hidup, seperti :
Pemberian asi ekslusif, untuk meningkatkan sistem imunitas anak tersebut.
Meningkatkan gizi anak.
Tersediannya larutan gula dan garam di rumah dan segera berikan kepada anak yang
mengalami diare akut.
Perbaikan higiene seperti kebiasaan mencuci sebelum makan, dan sebelum masak dan
setelah buang air kecil atau buang air besar dapat menurunkan morbiditas diare.
14

 Perbaikan kebersihan lingkungan dan sarana air minum.

Pencegahan berulang pada infeksi yang mendasari kejang

PROGNOSIS7
Jika keadaan syok dan dehidrasi tidak ditangani secara cepat dan tepat akan berakibat
buruk.
KESIMPULAN
Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan
metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang
adekuat ke organ-organ vital tubuh. Syok hipovolemik dapat merupakan akibat dari kehilangan
cairan yang signifikan (selain darah). Dua contoh syok hipovolemik yang terjadi akibat
kehilangan cairan, antara lain gastroenteritis refrakter dan luka bakar yang luas.
Dengan penatalaksanaan yang cepat dan tepat dapat mengurangi angka mortilitas pada
orang dengan keadaan syok. Berdasarkan anamesis dan pemeriksaan yang tepat pasien dapat
disumpulkan menderita syok hipovolemik yang disebabkan dehidrasi. Pasien mengalami
kekuranggan cairan sehingga menurun kan perfusi beberapa jaringan dan organ vital.

REFERENSI
1. Buku Modul Blok 29 Kedaruratan Medik 1
2. Kurnia Nah, Yasavati, dr.,MS dkk, Buku Panduan Ketrampilan Medik (Skill Lab) Semester 2
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta, 2009
3. Kee, Joyce. Pendoman pemeriksaan laboratorium & diagnostik. Jakarta: EGC; 2007. hal: 194201
4. Mansjoer,arif. Kapita selekta kedokteran. Edisi ke-3. Cetakan ke-7. Jakarta: Media
Aesculapius; 2005. hal: 288-90.
15

5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
6. Harrison. Prinsip prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Vol 2. Edisi 13. Mcgraw Hill.2005
7. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC; 2000.
8. Rudolph Abraham M., Hoffman Julien I.E., Rudolph Colin D.. Buku ajar pediatri Rudolph
volume 2. Ed 20. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.

16