LAMPIRAN I

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN II
LEMBAR PERSETUJUAN INFORM CONSENT
Penelitian

ini

adalah

mengenai imunisasi

untuk

mengetahui

gambaran

perilaku

ibu

hamil

tetanus toxoid. Manfaat penelitian ini adalah untuk

menilai tingkat pengetahuan ibu-ibu hamil mengenai imunisasi tetanus toxoid.

Pengisian kuesioner mengambil waktu kurang 5 menit.
Saya yang namanya tersebut di bawah ini
Nama

Umur

Usia Kehamilan

Alamat

:
Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka

dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan Saya menandatangani dan menyatakan
bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Bila Saya ingin mendapatkan
penjelasan lebih lanjut saya akan mendapatkannya dari peneliti
Medan,
Peneliti

/ 2010

Peserta Penelitian

Nik Kasyfun Nur

070100408

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN III
KUESIONER
TINGKAT PENGETAHUAN IBU HAMIL MENGENAI IMUNISASI
TETANUS TOXOID (TT)
Arahan: Sila bulat jawapan yang benar
1. Apakah Ibu pernah mendengar mengenai penyakit tetanus?
a. Pernah.
b. Tidak pernah.
2. Apakah penyakit tetanus dapat dicegah?
a. Dapat.
c. Tidak tahu
b. Tidak dapat.
3. Bagaimana cara mencegah penyakit
tetanus? a. Dengan makan makanan yang
seimbang. b.
Dengan imunisasi anti
tetanus.
c. Tidak dapat dicegah.
d. Tidak tahu.
4. Apakah yang dimaksudkan dengan imunisasi TT?
a.
Sejenis obat salep yang disapu pada
kulit.
b. Sejenis suntikan kuman yang telah
dilemahkan. c. Sejenis obat tablet untuk
dimakan.
d. Tidak tahu.
5. Apakah manfaat dari imunisasi TT pada saat kehamilan?
a.
Dapat mencegah ibu hamil dari
demam.
b. Dapat mempercepat perkembangan bayi pada saat kehamilan.
c. Dapat mencegah penyakit kejang pada ibu dan bayi baru
lahir. d. Tidak bermanfaat.
e. Tidak tahu.
6. Apakah risiko yeng terjadi jika tidak mendapat imunisasi TT pada
Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN III
saat kehamilan?

Universitas Sumatera Utara

a. Tidak ada risiko.

b. Akan berisiko terjadinya demam pada ibu.
c. Akan berisiko terjadinya gangguan pekembangan bayi dalam
kandungan. d. Akan berisiko terjadinya kejang pada ibu dan bayi baru
lahir.
e. Tidak tahu.
7. Berapa kali sebaiknya seorang ibu mendapat imunisasi TT selama kehamilan?
a. Tidak perlu.
b. Satu kali.
c. Dua kali.
d. Tidak tahu.
8. Kapan-kapan saja waktu terbaik untuk mendapat imunisasi TT?
a. Pada saat merancang kehamilan hingga usia kehamilan 8
bulan. b. Pada saat menjelang persalinan hingga selesai waktu
nifas.
c. Tidak perlu
diberikan. d. Tidak tahu.
9. Menurut Ibu, dimanakah Ibu dapat memperoleh pelayanan imunisasi TT?
(bisa jawab lebih dari satu).
a. Apotek.
b. Puskesmas.
c. Rumah sakit.
d. Dokter praktik.
e. Rumah sakit
bersalin. f. Tidak tahu.
10. Menurut Ibu, berapakah harga bagi imunisasi TT di tempat pelayanan
kesehatan milik pemerintah?
a. Gratis.
b. Rp 2.000 10.000
c. Rp 10.000 20.000
d. > Rp 20.000
e. Tidak tahu.
11. Adakah Ibu pernah mendapatkan imunisasi TT sebelum ini?
a. Pernah. (Kapan?)

b. Tidak Pernah. (Kenapa?)

Sikap Responden
10. Apakah anda setuju dengan diadakannya program imunisasi TT (Toxoid
Tetanus)?
A. Ya
B. Tidak
11. Takutkah anda setelah diberi imunisasi TT anda menjadi sakit?
A. Takut
B. Tidak
12. Pernahkah anda menemukan anak yang terkena tetanus?
A. Pernah
B. Tidak
13. Apa tindakan bila menemukan anak yang terkena tetanus?
A. Lapor ke petugas kesehatan
B. Lapor ke pemimpin agama
C. Tidak berbuat apa-apa
14. Apakah anda pernah menemukan ibu-ibu yang ketika hamil tidak diberi
imunisasi TT?
A. Pernah
B. Tidak

15. Apakah saran anda jika anda melihat ibu hamil yang tidak diberikan imunisasi
TT (Toxoid Tetanus) ?
A. Tidak boleh diberi vaksin
B. Segera sarankan untuk langsung divaksin
C. Menyarankan agar kehamilan berikutnya sebaiknya divaksin

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMA IBU

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN IV

Variabel

Hasil Uji Validitas dan Reabilitas Pengetahuan

Nombor
Total
Status
Alpha
Status
Pertanyaan

Pearson
Correlation

Pengetahuan

0.791 Valid

0.804

Reliabel

0.791 Valid

Reliabel

0.791 Valid

Reliabel

0.791 Valid

Reliabel

0.791 Valid

Reliabel

0.689 Valid

Reliabel

0.800 Valid

Reliabel

0.729 Valid

Reliabel

10

0.595 Valid

Reliabel

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara