BED SIDE

TEACHING
Presentan:
Azka Faridah 12100114055
Ridiani Putri P 12100114069
SMF Ilmu Penyakit Dalam
RS Muhammadiyah
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung
2015
PRESEPTOR :
H. Octo Indradjaja, dr. , SP.PD- KEMD

Page 1

KETERANGAN UMUM

Nama
: Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia
: 52 tahun
Alamat
: Tegalega
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status
: Menikah
Masuk Rumah Sakit
: 09-12-2015
Tanggal Pemeriksan
: 14-12-2015

Page 2

ANAMNESIS

Keluhan utama :

SESAK NAFAS

Page 3

ANAMNESIS KHUSUS
Pasien mengeluhkan adanya sesak nafas yang terjadi
pada 2 minggu terakhir SMRS. Sesak nafasnya timbul
setelah pasien beraktivitas ringan seperti berjalan
keluar rumah (sejauh 100m), dan menghilang
apabila istirahat. Sesak terkadang timbul pada malam
hari dan membuat pasien terbangun dari tidurnya.
Sesak dirasakan meningkat saat berbaring terlentang
tanpa bantal sehingga pasien biasa menggunakan 12 bantal untuk tidur. Sesak tidak disertai bunyi mengi.
Keluhan sesak pasien sudah dirasakan sejak 2 tahun
yang lalu dan bersifat hilang timbul.
Page 4

ANAMNESIS KHUSUS
Keluhan sesak disertai bengkak pada kedua kaki
selama 2 bulan terakhir, cepat lelah dan lemas, batuk
berdahak 3 hari SMRS tanpa disertai darah, demam,
mual dan muntah serta penurunan nafsu makan.
Pasien mengaku buang air kecilnya juga menjadi
lebih sedikit.
Sesak tidak disertai adanya nyeri dada, penurunan
berat badan, keringat malam, tidak dipengaruhi
paparan debu ataupun udara dingin. Pasien juga
menyangkal adanya penurunan kesadaran.

Page 5

ANAMNESIS KHUSUS
Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit darah
tinggi selama 10 tahun dan rutin mendapatkan
pengobatan antihipertensi yaitu captopril dan
amlodipin akan tetapi saat kontrol tekanan darah
pasien tidak pernah mencapai tekanan darah
normal, pasien juga memiliki riwayat penyakit gagal
ginjal dan telah melakukan cuci darah selama 2
tahun. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit
kencing manis.Tidak ada anggota keluarga pasien
yang memiliki keluhan sama dengan pasien.

Page 6

ANAMNESIS KHUSUS
Pasien telah mendapatkan perawatan
hari ke-7 di Rumah Sakit Muhammadiyah
dengan diberikan pengobatan berupa
nebulisasi dengan flexotide,dan combivent
ceftriaxone,
ranitidine,
pantoprazole,
ketosteril, cetirizine, sucralfat
dan
transfusi PRC sebanyak sekitar 3-4 labu.
Pada saat pemeriksaan pasien sudah
mengalami perbaikan dan hanya masih
mengeluhkan mual dan batuk.
Page 7

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan sakit
: Sakit sedang
Keadaan umum : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan Darah : 160/110 mmHg
Nadi
: 80 x/menit, reguler, equal, isi
cukup.
Respirasi : 20 x/menit,
Suhu
: 36,8C

Page 8

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
Mata :
Simetris,
Edema palpebrae (-)
Konjunctiva anemis,
Sclera tidak ikterik,
Kornea jernih

Mulut : dalam batas normal

Leher :
JVP tidak meningkat
KGB tidak teraba
membesar

Hidung :
Simetris,
PCH (-)
Massa (-)
Sekret (-)

Page 9

PEMERIKSAAN FISIK
JANTUNG
Inspeksi
Bentuk dan gerak
simetris deformitas (-)
Ictus cordis terlihat pada
ICS ke 5 anterior axillary
line
Palpasi
Ictus cordis kuat angkat,
tidak ada thrill

PARU-PARU
Inspeksi
Bentuk: barrel chest (-) &
pergerakan simetris
Sudut epigastrium < 90
Sela iga 1 jari
Retraksi otot pernafasan(-)

THORAX
Page 10

PEMERIKSAAN FISIK
JANTUNG

PARU-PARU

Perkusi
Batas kanan : ICS 5 linea
sternalis
Batas kiri : ICS 5 linea
axillary sinistra
Batas atas : ICS 3
parasternalis sinistra.

Palpasi
VF normal, kanan = kiri

Auskultasi
Bunyi jantung S1 dan S2,
normal
Murmur (-), Gallop (+).

Perkusi
Batas paru hepar ICS 6 kanan,
peranjakan 2 cm.
Sonor +/+ pada kedua lapang
paru.
Auskultasi
VBS
VR normal, kanan = kiri
Ronchi -/-,
Wheezing -/-.
Page 11

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
Datar, lembut
Nyeri tekan (-)
Hepar dan lien tidak ada
pembesaran
Ruang traube kosong
Bising usus (+) normal
10 x/mnt

Ekstremitas :
Edema pretibial -/ Capillary refill < 2 detik

Page 12

DIAGNOSIS
Differential diagnosis :
Hipertensive heart disease + Decompensatio cordis
sinistra dextra functional class III + Community
Acquired Pneumonia + Chronic kidney disease
(dalam perbaikan)
Hipertensive heart disease + Efusi pleura + Chronic
kidney disease (dalam perbaikan)

Page 13

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja:
Hipertensive heart disease + Decompensatio cordis
sinistra dextra functional class III + Community Acquired
Pneumonia + Chronic kidney disease (dalam perbaikan)

Page 14

USULAN PEMERIKSAAN
Darah rutin
Hemoglobin
WBC
Hematokrit
Trombosit.

Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Analisis gas darah

Rontgen toraks
Elektrokardiografi

Page 15

PENATALAKSANAAN
Umum
Edukasi pasien tentang penyakit dan
penatalaksanaan
Tirah baring posisi head up 30
Restriksi cairan elektrolit 500 -800mL/hari + produksi
urin
Restriksi asupan protein 1,2 g/kgBBideal/hari
Restriksi asupan garam 5-6 g/hari

Page 16

Non Farmakologis
Penyesuaian kemampuan fisik dengan profesi
Modifikasi gaya hidup, diet rendah garam,
hindarkan obesitas, asupan cairan yang cukup
Kontrol tekanan darah rutin

Page 17

FARMAKOLOGIS
Ceftriaxone 2x1
Ambroxol 3x 1
Ranitidine 2x1
Ketosteril 3x2
Folic acid 3x1
Sucralfat 4x 12 cc
Pantoprazol 1x1
Candesartan tab 1 x 4 mg
Page 18

PROGNOSIS
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Page 19

TERIMA KASIH
ALHAMDULILLAH

Page 20