Anda di halaman 1dari 23

PENDAHULUAN

Uretra merupakan saluran yang urin dari vesika urinaria ke meatus uretra, untuk
dikeluarkan ke luar tubuh. Uretra pada pria memiliki fungsi ganda, yaitu sebagai saluran urin &
saluran untuk semen dari organ reproduksi. Panjang uretra pria kira-kira 23 cm & melengkung
dari kandung kemih ke luar tubuh, melewati prostat dan penis. Sedangkan uretra pada wanita
lurus & pendek, berjalan secara langsung dari leher kandung kemih ke luar tubuh.
Uretra pria dibagi atas dua bagian, yaitu uretra anterior dan uretra posterior. Uretra
anterior dibagi menjadi uretra bulbaris, penil, & glandular. Fosa navikularis ialah dilatasi distal
kecil dalam uretra glandular. Uretra anterior dikelilingi oleh badan erektil, korpus spongiosum.
Glandula bulbourethralis (glandula Cowper) terletak pada diafragma urogenitalis & bermuara ke
dalam uretra bulbaris. Uretra penil dilapisi oleh banyak kelenjar kecil, glandula Littre.
Uretra posterior terdiri dari uretra pars membranasea dan prostatika. Uretra pars
prostatika terbentang dari vesika urinaria ke uretra pars membranasea, serta mengandung
verumontanum (daerah meninggi pada bagian distal basis uretra pars prostatika yang dibentuk
oleh masuknya duktus ejakulatorius dan utrikulus, yang merupakan sisa duktus Muller).1
Uretra juga dapat dibagi atas tiga bagian, antara lain uretra prostatika, uretra
membranasea, dan uretra spongiosa. Uretra prostatika dimulai dari leher vesika urinaria dan
termasuk juga bagian yang melewati kelenjar prostat. Uretra prostatika merupakan bagian yang
paling lebar diantara bagian uretra lainnya. Uretra membranasea adalah uretra yang terpendek
dan paling sempit dengan panjang sekitar 12-19 mm. Pada uretra membranasea terdapat spingter
uretra eksterna, yang berfungsi dalam pengaturan keluar urin yang dikendalikan secara voluntar.
Uretra spongiosa adalah uretra yang terpanjang, kira-kira 150 mm, yang dimulai dari porsio
membranasea melewati korpus spongiosum dan berakhir di glan penis.
Penyakit striktur uretra biasanya sekunder terhadap trauma atau peradangan. Penyakit
gonokokus merupakan penyebab utama peradangan, dan penyebab traumatik yang sering terjadi
mencakup fraktur pelvis, instrumentasi, atau drainase kateter urinaria jangka panjang. Bila
mukosa ditraumatisasi, maka urin cenderung diekstravasasi dan jaringan parut menyebabkan
striktura. Pasien dengan striktura dapat timbul dengan infeksi traktus urinarius atau penurunan

ukuran dan tenaga aliran urin. Gejala bisa identik dengan hipertrofi prostat benigna pada pria
tua3.
Laporan Kasus
Seorang laki-laki usia 64 tahun datang ke RS Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan
utama buang air kecil tidak lancar. Keluhan ini dialami sejak 3 minggu yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Sebelumnya pasien dirawat di RS Garantalo dan telah menjalani operasi sistostomi.
Pasien juga mengeluh BAK terputus-putus, megedan lama saat BAK, pancaran kencingnya
lemah dan kencingnya menetes. Pasien turut merasa tidak puas setelah selesai BAK. Nyeri saat
berkemih tidak ada. Riwayat BAK berpasir tidak ada, riwayat BAK keluar batu tidak ada,
riwayat BAK bercampur darah tidak ada, riwayat BAK keluar nanah tidak ada, riwayat sering
BAK pada malam hari tidak ada. Menurut pasien keluhan yang sama pernah dirasakan pada
tahun 2013 setelah jatuh dari pohon dengan ketinggian 4 meter dan mengenai selangkangan.
Riwayat di rawat di RS Wahidin Sudirohusodo September 2013 dengan keluhan yang
sama, dilakukan operasi uretroplasti.

Gambar 1: Foto Pasien

Pemeriksaan Fisis
Status generalisata :

Sakit sedang/gizi kurang/composmentis


BB = 40 kg

TB = 161 cm
IMT : 40kg/(1,61)m2 = 15,38 kg/m2 (gizi kurang)
Status vitalis :
TD : 120/80 mmHg
P : 20 x/menit

N : 84 x/menit
S : 36,80C

Pemeriksaan Abdomen

Status Urologik :

Regio Costovertebra Dextra


Inspeksi: Alignment kesan normal,udem tidak ada,hematom tidak ada
Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, ballotemen ginjal tidak teraba
Perkusi: Nyeri ketok costovertebra tidak ada

Regio Costovertebra Sinistra


Inspeksi: alignment tulang baik, tidak tampak massa tumor, udem tidak ada,hematom
tidak ada
Palpasi: Ballotemen ginjal tidak teraba, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi: Nyeri ketok costovertebra tidak ada

Regio suprapubik
Inspeksi: Tampak datar, terpasang kateter, tidak teraba buli-buli, udem tidak ada,
hematom tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan ada, massa tumor tidak teraba

Regio Genitalia Externa


Penis
Inspeksi: tampak telah disirkumsisi,OUE terletak di ujung tengah gland penis, udem
tidak ada, hematom tidak ada
Palpasi: Nyeri tekan tidak ada,massa tumor tidak teraba
Scrotum
Inspeksi: warna kulit lebih gelap dari sekitarnya,udem tidak ada,hematom tidak ada
Palpasi: Teraba 2 buah testis,ukuran dan konsistensi normal
Perineum
Inspeksi: warna kulit sama dengan sekitarnya, udem tidak ada,kemerahan tidak ada
Palpasi : nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.
Rectal Touche: ditemukan sfingter ani mencekik, mukosa licin dan prostat teraba tidak
membesar, konsistensi kenyal.

Gambar Klinis

Pemeriksaan Laboratorium, Darah Rutin (07/09/2015)

Parameter
WBC

Nilai
8.55

Nilai Rujukan
4.00-10.00

HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
LYMP
PT/APTT
GDS
SGOT/SGPT
UR/CR
NA/K/CL

13.8
5.02
42.8
85.3
27.5
32.2
239
2.74
10.4/30.1
92
26/22
25/1.00
145/4.3/108

12.0-16.0
4.00-6.00
37.0-48.0
80.0-97.0
26.5-33.5
31.5-35.0
150-400
20.0-40.0
10-14/22.0-33.0
140
<38/<41
10-50/L(<1.3),P(<1.1)
136-145/3.5-5.1/97111

Pemeriksaan Urinalisa (07/09/2015)


Parameter
Warna
pH
Bj
Protein
Glukosa
Bilirubine
Urobilinogen
N
Nitrit
Blood
Lekosit
Vit C
Sedimen Lekosit
Sedimen Erotrosit
Sedimen Torak
Sedimen Kristal

Hasil
Kuning
6.0
1.015
+/30
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Positif
+++/200
+++/500
Negatif
penuh
>50
-

Nilai Rujukan
Kuning muda
4.5-8.0
1.005-1.035
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
<5
<5

Sedimen Epitel Sel


Sedimen Lain-lain

1
Bakteri (+)

Pemeriksaan Penunjang.
1. Uretrocistografi (11/09/2015)

Kesan: - striktur urethra pars membranacea


-cystitis disertai divertikulosis dan hypertrophy tunica muscularic
dextrusor urinase

2. USG Abdomen Atas + Bawah

Kesan: Cystitis

OPERASI (21/09/2015)

TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Uretra

Uretra adalah saluran yang dimulai dari orifisium uretra interna dibagian buli-buli sampai
orifisium uretra eksterna glands penis, dengan panjang yang bervariasi. Uretra pria dibagi
menjadi dua bagian, yaitu bagian anterior dan bagian posterior. Uretra posterior dibagi menjadi
uretra pars prostatika dan uretra pars membranasea. Uretra anterior dibagi menjadi meatus uretra,
pendulare uretra dan bulbus uretra. Dalam keadaan normal lumen uretra laki-laki 24 ch, dan
wanita 30 ch. Kalau 1 ch = 0,3 mm maka lumen uretra laki-laki 7,2 mm dan wanita 9 mm.
1. Uretra bagian anterior

Uretra anterior memiliki panjang 18-25 cm (9-10 inchi). Saluran ini dimulai dari
meatus uretra, pendulans uretra dan bulbus uretra. Uretra anterior ini berupa tabung yang
lurus, terletak bebas diluar tubuh, sehingga kalau memerlukan operasi atau reparasi relatif
mudah.
2. Uretra bagian posterior
Uretra posterior memiliki panjang 3-6 cm (1-2 inchi). Uretra yang dikelilingi
kelenjar prostat dinamakan uretra prostatika. Bagian selanjutnya adalah uretra
membranasea, yang memiliki panjang terpendek dari semua bagian uretra, sukar untuk
dilatasi dan pada bagian ini terdapat otot yang membentuk sfingter. Sfingter ini bersifat
volunter sehingga kita dapat menahan kemih dan berhenti pada waku berkemih. Uretra
membranacea terdapat dibawah dan dibelakang simpisis pubis, sehingga trauma pada
simpisis pubis dapat mencederai uretra membranasea.

ETIOLOGI STRIKTUR URETRA


Striktur uretra dapat disebabkan oleh setiap peradangan kronik atau cedera. Radang
karena gonore merupakan penyebab penting, tetapi radang lain yang kebanyakan disebabkan
penyakit kelamin lain, juga merupakan penyebab uretritis dan periuretritis. Kebanyakan striktur
ini terletak di uretra pars membranasea, walaupun juga bisa ditempat lain.
Trauma uretra dapat terjadi pada fraktur panggul dan karena cedera langsung, misalnya
pada anak yang naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedal sepeda sehingga jatuh dengan
uretra pada bingkai sepeda lelaki sehingga terjadi cedera kangkang. Yang juga tidak jarang
terjadi ialah cedera iatrogenik akibat kateterisasi atau instrumentasi.
Tabel 1. Letak Striktur Uretra dan Penyebabnya
Letak Uretra

Penyebab

Pars membranasea

Trauma panggul, kateterisasi salah Jalan.

Pars bulbosa

Trauma/ cedera kangkang, uretritis.

Meatus

Balanitis, instrumentasi kasar.

Penyebab lain terjadinya striktur uretra ialah tindakan-tindakan bedah seperti bedah
rekonstruksi uretra terhadap hipospadia, epispadia, kordae, dan bedah urologi.
Striktur uretra paling sering terjadi pada pria karena uretra pria lebih panjang daripada
uretra wanita. Penyebab lainnya ialah tekanan dari luar uretra seperti tumor pada hipertrofi
prostat benigna, atau pun juga bisa diakibatkan oleh kelainan congenital, namun jarang terjadi.
Resiko striktur uretra meningkat pada orang yang memiliki riwayat penyakit menular seksual,
episode uretritis berulang, atau hipertrofi prostat benigna.

Gambar 3. Lokasi
striktur (1,2,3). 1. Pars
membranasea, 2. Pars
bulbosa, 3. Meatus
uretra, 4. Kandung
kemih, 5. Prostat, 6.
Rectum, 7. Diafragma
urogenital, 8. Simfisis.

PATOFISIOLOGI
Struktur uretra terdiri dari lapisan mukosa dan lapisan submukosa. Lapisan mukosa pada
uretra merupakan lanjutan dari mukosa buli-buli, ureter dan ginjal. Mukosanya terdiri dari epitel
kolumnar, kecuali pada daerah dekat orifisium eksterna epitelnya skuamosa dan berlapis.
Submukosanya terdiri dari lapisan erektil vaskular. Apabila terjadi perlukaan pada uretra, maka

akan terjadi penyembuhan cara epimorfosis, artinya jaringan yang rusak diganti oleh jaringan
lain (jaringan ikat) yang tidak sama dengan semula. Jaringan ikat ini menyebabkan hilangnya
elastisitas dan memperkecil lumen uretra, sehinggaterjadi striktur uretra.

Patofisiologi Striktur Uretra

Derajat Penyempitan
Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur uretra dibagi menjadi tiga tingkatan,

yaitu derajat:
1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra
2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan diameter lumen uretra
3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari diameter lumen uretra
Pada penyempitan derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum
yang dikenal dengan spongiofibrosis.

Gejala Striktur Uretra


Gejala dari striktur uretra yang khas adalah pancaran buang air seni kecil dan bercabang.
Gejala yang lain adalah iritasi dan infeksi seperti frekuensi, urgensi, disuria, inkontinensia, urin
yang menetes, kadang-kadang dengan penis yang membengkak, infiltrat, abses dan fistel. Gejala
lebih lanjutnya adalah retensi urine.

PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
A. Anamnesa:

Untuk mencari gejala dan tanda adanya striktur uretra dan juga mencari penyebab striktur
uretra.
B. Pemeriksaan fisik dan lokal:
Untuk mengetahui keadaan penderita dan juga untuk meraba fibrosis di uretra, infiltrat,
abses atau fistula.
2. Pemeriksaan Penunjang
A. Laboratorium
-

Urin dan kultur urin untuk mengetahui adanya infeksi

Ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal

B. Uroflowmetri
Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urin.
Volume urin yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi.
Kecepatan pancaran urin normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25
ml/detik. Bila kecepatan pancaran kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi.
C. Radiologi
Diagnosa pasti dibuat dengan uretrografi, untuk melihat letak penyempitan dan
besarnya penyempitan uretra. Untuk mengetahui lebih lengkap mengenai panjang striktur
adalah dengan membuat foto bipolar sistouretrografi dengan cara memasukkan bahan
kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Dengan
pemeriksaan ini panjang striktur dapat diketahui sehingga penting untuk perencanaan
terapi atau operasi.
D. Instrumentasi
Pada pasien dengan striktur uretra dilakukan percobaan dengan memasukkan
kateter Foley ukuran 24 ch, apabila ada hambatan dicoba dengan kateter dengan ukuran
yang lebih kecil sampai dapat masuk ke buli-buli. Apabila dengan kateter ukuran kecil
dapat masuk menandakan adanya penyempitan lumen uretra.
E. Uretroskopi

Untuk melihat secara langsung adanya striktur di uretra. Jika diketemukan adanya
striktur langsung diikuti dengan uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong jaringan
fibrotik dengan memakai pisau sachse.

I. PENATALAKSANAAN
Striktur uretra tidak dapat dihilangkan dengan jenis obat-obatan apapun. Pasien yang
datang dengan retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan
urin, jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika. Pengobatan
striktur uretra banyak pilihan dan bervariasi tergantung panjang dan lokasi dari striktur, serta
derajat penyempitan lumen uretra.
Tindakan khusus yang dilakukan terhadap striktur uretra adalah:
1. Bougie (Dilatasi)
Sebelum melakukan dilatasi, periksalah kadar hemoglobin pasien dan periksa adanya
glukosa dan protein dalam urin.
Tersedia beberapa jenis bougie. Bougie bengkok merupakan satu batang logam yang
ditekuk sesuai dengan kelengkungan uretra pria; bougie lurus, yang juga terbuat dari logam,
mempunyai ujung yang tumpul dan umumnya hanya sedikit melengkung; bougie filiformis
mempunyai diameter yang lebih kecil dan terbuat dari bahan yang lebih lunak.
Berikan sedatif ringan sebelum memulai prosedur dan mulailah pengobatan dengan
antibiotik, yang diteruskan selama 3 hari. Bersihkan glans penis dan meatus uretra dengan
cermat dan persiapkan kulit dengan antiseptik yang lembut. Masukkan gel lidokain ke dalam
uretra dan dipertahankan selama 5 menit. Tutupi pasien dengan sebuah duk lubang untuk
mengisolasi penis.
Apabila striktur sangat tidak teratur, mulailah dengan memasukkan sebuah bougie
filiformis; biarkan bougie di dalam uretra dan teruskan memasukkan bougie filiformis lain
sampai bougie dapat melewati striktur tersebut (Gbr.3A-D). Kemudian lanjutkan dengan dilatasi
menggunakan bougie lurus (Gbr.3E).

Apabila striktur sedikit tidak teratur, mulailah dengan bougie bengkok atau lurus ukuran
sedang dan secara bertahap dinaikkan ukurannya.
Dilatasi dengan bougie logam yang dilakukan secara hati-hati. Tindakan yang kasar
tambah akan merusak uretra sehingga menimbulkan luka baru yang pada akhirnya menimbulkan
striktur lagi yang lebih berat. Karena itu, setiap dokter yang bertugas di pusat kesehatan yang
terpencil harus dilatih dengan baik untuk memasukkan bougie. Penyulit dapat mencakup trauma
dengan perdarahan dan bahkan dengan pembentukan jalan yang salah (false passage). Perkecil
kemungkinan terjadinya bakteremi, septikemi, dan syok septic dengan tindakan asepsis dan
dengan penggunaan antibiotik.
Dilatasi uretra pada pasien pria (lanjutan). Bougie lurus dan bougie bengkok (F); dilatasi strikur
anterior dengan sebuah bougie lurus (G); dilatasi dengan sebuah bougie bengkok (H-J).

2.

Uretrotomi interna
Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan alat endoskopi

yang memotong jaringan sikatriks uretra dengan pisau Otis atau


dengan pisau Sachse, laser atau elektrokoter.
Otis uretrotomi dikerjakan pada striktur uretra anterior
terutama bagian distal dari pendulans uretra dan fossa navicularis, otis uretrotomi juga dilakukan
pada wanita dengan striktur uretra.

Indikasi untuk melakukan bedah endoskopi dengan alat Sachse adalah striktur uretra
anterior atau posterior masih ada lumen walaupun kecil dan panjang tidak lebih dari 2 cm serta
tidak ada fistel, kateter dipasang selama 2-3 hari pasca tindakan. Setelah pasien dipulangkan,
pasien harus kontrol tiap minggu selama 1 bulan kemudian 2 minggu sekali selama 6 bulan dan
tiap 6 bulan sekali seumur hidup. Pada waktu kontrol dilakukan pemeriksaan uroflowmetri, bila
pancaran urinnya < 10 ml/det dilakukan bouginasi.

3. Uretrotomi eksterna
Tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis kemudian dilakukan
anastomosis end-to-end di antara jaringan uretra yang masih sehat, cara ini tidak dapat dilakukan
bila daerah strikur lebih dari 1 cm.
Cara Johansson; dilakukan bila daerah striktur panjang dan banyak jaringan fibrotik.

Stadium I, daerah striktur disayat longitudinal dengan menyertakan sedikit jaringan sehat di
proksimal dan distalnya, lalu jaringan fibrotik dieksisi. Mukosa uretra dijahit ke penis pendulans
dan dipasang kateter selama 5-7 hari.
Stadium II, beberapa bulan kemudian bila daerah striktur telah melunak, dilakukan
pembuatan uretra baru.

Uretroplasty dilakukan pada penderita dengan panjang striktur uretra lebih dari 2 cm atau
dengan fistel uretro-kutan atau penderita residif striktur pasca Uretrotomi Sachse. Operasi
uretroplasty ini bermacam-macam, pada umumnya setelah daerah striktur di eksisi, uretra diganti
dengan kulit preputium atau kulit penis dan dengan free graft atau pedikel graft yaitu dibuat
tabung uretra baru dari kulit preputium/kulit penis dengan menyertakan pembuluh darahnya.
KOMPLIKASI
A. Trabekulasi, sakulasi dan divertikel
Pada striktur uretra kandung kencing harus berkontraksi lebih kuat, maka otot kalau diberi
beban akan berkontraksi lebih kuat sampai pada suatu saat kemudian akan melemah. Jadi pada
striktur uretra otot buli-buli mula-mula akan menebal terjadi trabekulasi pada fase kompensasi,
setelah itu pada fase dekompensasi timbul sakulasi dan divertikel. Perbedaan antara sakulasi dan
divertikel adalah penonjolan mukosa buli pada sakulasi masih di dalam otot buli sedangkan
divertikel menonjol di luar buli-buli, jadi divertikel buli-buli adalah tonjolan mukosa keluar bulibuli tanpa dinding otot.
B. Residu urine
Pada fase kompensasi dimana otot buli-buli berkontraksi makin kuat tidak timbul residu.
Pada fase dekompensasi maka akan timbul residu. Residu adalah keadaan dimana setelah
kencing masih ada urine dalam kandung kencing. Dalam keadaan normal residu ini tidak ada.
C. Refluks vesiko ureteral
Dalam keadaan normal pada waktu buang air kecil urine dikeluarkan buli-buli melalui uretra.
Pada striktur uretra dimana terdapat tekanan intravesika yang meninggi maka akan terjadi
refluks, yaitu keadaan dimana urine dari buli-buli akan masuk kembali ke ureter bahkan sampai
ginjal.
D. Infeksi saluran kemih dan gagal ginjal

Dalam keadaan normal, buli-buli dalam keadaan steril. Salah satu cara tubuh
mempertahankan buli-buli dalam keadaan steril adalah dengan jalan setiap saat mengosongkan
buli-buli waktu buang air kecil. Dalam keadaan dekompensasi maka akan timbul residu,

akibatnya maka buli-buli mudah terkena infeksi.Adanya kuman yang berkembang biak di bulibuli dan timbul refluks, maka akan timbul pyelonefritis akut maupun kronik yang akhirnya
timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya.
E. Infiltrat urine, abses dan fistulasi
Adanya sumbatan pada uretra, tekanan intravesika yang meninggi maka bisa timbul inhibisi
urine keluar buli-buli atau uretra proksimal dari striktur. Urine yang terinfeksi keluar dari bulibuli atau uretra menyebabkan timbulnya infiltrat urine, kalau tidak diobati infiltrat urine akan
timbul abses, abses pecah timbul fistula di supra pubis atau uretra proksimal dari striktur.

PENCEGAHAN
-

Menghindari terjadinya trauma pada uretra dan pelvis

Tindakan transuretra dengan hati-hati, seperti pada pemasangan kateter

Menghindari kontak langsung dengan penderita yang terinfeksi penyakit menular


seksual seperti gonorrhea, dengan jalan setia pada satu pasangan dan memakai
kondom

Pengobatan dini striktur uretra dapat menghindari komplikasi seperti infeksi dan
gagal ginjal

PROGNOSIS
Striktur uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan
yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama
satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.