BAB I

PENDAHULUAN
Kelahiran prematur spontan (SPTB) adalah sindrom dengan
banyak

penyebab.1,2

Dua

puluh

tahun

yang

lalu,

Romero

dkk.

mengusulkan stratifikasi patofisiologi SPTB menjadi faktor uterus, aktivasi

membran desidua dan pematangan serviks prekoks. Namun, meskipun
banyak penelitian mengenai etiologi kondisi ini, tingkat SPTB telah
meningkat setiap tahunnya dan ia dianggap sebagai beban global
kesehatan.3,4
Kelahiran prematur mempersulit sekitar 6% sampai 10% dari
kehamilan. Persalinan prematur spontan merupakan penyebab utama dari
kematian prenatal (28,7%). Juga telah ditunjukkan bahwa kelahiran
prematur berkontribusi hingga sekitar setengah dari kematian perinatal
secara keseluruhan. Neonatus prematur merupakan beban ekonomi yang
besar. Di negara maju, 10% biaya untuk mengobati penyakit pada anakanak dihasilkan dari persalinan prematur.5
Inkompetensi serviks merupakan salah satu penyebab umum dari
persalinan prematur. Diagnosis sering berdasarkan riwayat retrospektif
dan eksklusi penyebab lain dari kelahiran prematur. Faktor risiko historis
yang khas meliputi: memiliki dua atau lebih keguguran trimester kedua,
terutama jika ada riwayat keguguran setiap kehamilan pada usia
kehamilan yang lebih dini; mengalami ketuban pecah dini prematur
sebelum kehamilan 32 minggu; riwayat trauma serviks yang disebabkan
oleh cone biopsy, dilatasi paksa, atau laserasi serviks intrapartum; atau

anomali uterus kongenital. Pemeriksaan klinis selama kehamilan yang

mengungkapkan
penonjolan

serviks

membran

yang

atau

pendek,

robekan

serviks

serviks

yang

adalah

berdilatasi,

sugestif

dari

inkompetensi serviks. Pemeriksaan USG selama kehamilan menunjukkan

panjang serviks yang pendek (kurang dari 25 mm pada usia kehamilan 20
minggu) atau funneling serviks selama trimester kedua atau awal ketiga
kehamilan telah diusulkan untuk menjadi tanda inkompetensi serviks.5
Strategi manajemen yang berbeda telah dicoba untuk pencegahan
kelahiran prematur karena inkompetensi serviks, termasuk uji coba untuk
mengencangkan serviks (cervical cerclage) untuk mencegah pembukaan
dini. Meskipun merupakan operasi yang sederhana, ini adalah teknik
invasif yang memerlukan anestesi, dan memiliki komplikasi termasuk
perdarahan, infeksi dan bahkan keguguran. Selain itu, cervical cerclage
tidak selalu begitu efektif dalam mencegah kelahiran prematur.5
Selama berabad-abad, pesarium vagina telah digunakan untuk
menangani prolaps uterus atau vaginal vault. Meskipun sebagian besar
ginekolog telah menerima pelatihan untuk fitting dan manajemen
pesarium, 86% dari mereka tetap meresepkan pesarium untuk indikasi ini
di AS dan penggunaannya masih ditekankan dalam makalah tentang
manajemen kondisi tersebut.6
Desain pesarium yang berbeda yang awalnya digunakan untuk
manajemen prolaps genital juga telah digunakan secara sporadis untuk
pencegahan SPTB, tapi ini belum dipromosikan secara aktif dalam

pendapat pemimpin akademik atau dievaluasi secara resmi dalam

pengaturan penelitian hingga saat ini.6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2 . 1. PERSALINAN PREMATUR
2.1.1. Definisi
Persalinan prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum 37
minggu kehamilan.7

2.1.2. Insiden
Pada tahun 2005, 12,7 persen dari kelahiran di Amerika adalah
prematur. Tingkat kelahiran prematur meningkat 20 persen sejak tahun
1990; kenaikan baru-baru ini telah dikaitkan terutama dengan kelahiran
prematur akhir (yaitu, kehamilan 34-36 minggu) (Gambar 1) .7,8

Gambar 1. Tingkat kelahiran prematur di Amerika Serikat untuk semua kelahiran

dan untuk kehamilan tunggal pada tahun 1990, 2000, dan 20058

Angka kejadian persalinan prematur di Indonesia pada tahun 1983

yaitu sebesar 18,5% dan pada tahun 1995 menurun menjadi 14,2 %. 9
Pada tahun 2005 angka persalinan prematur di Indonesia sebesar 10%. 10

2.1.3. Faktor Risiko

Tabel 1 mendaftarkan faktor risiko untuk persalinan prematur.11
Interval antar-kehamilan yang kurang dari enam bulan meningkatkan
risiko kelahiran prematur (rasio odds = 2,2; 95% confidence interval [CI],
1,3-3,6).12 Riwayat kelahiran prematur sebelumnya adalah faktor risiko
yang paling penting untuk kelahiran prematur berikutnya, dengan risiko
relatif (RR) 2,5 (95% CI, 1,9-3,2). Kehamilan sebelumnya yang lebih
singkat atau riwayat lebih dari satu kelahiran prematur memberikan suatu
kemungkinan yang lebih besar untuk persalinan prematur berikutnya.13
Riwayat konisasi serviks atau loop electrosurgical excision
procedure dari zona transformasi serviks meningkatkan risiko kelahiran
prematur (RR = 1,99; 95% CI, 1,81-2,20).8
Penggunaan tembakau cukup terkait dengan kelahiran prematur
(RR = 1,2-1,6). Merokok juga terkait dengan tingkat yang lebih tinggi dari
kelahiran prematur berulang. Infeksi merupakan salah satu jalur biologis
utama yang menyebabkan persalinan prematur.11,14
Vaginosis bakterial (BV; RR = 1,5-3,0) dan infeksi genitourinari
dengan Chlamydia (RR = 2,2; 95% CI, 1,03-4,78) berhubungan dengan
kelahiran prematur. Infeksi periodontal Ibu juga meningkatkan risiko
kelahiran prematur (RR = 1,6; 95% CI, 1,1-2,3).8,15

Pemendekan serviks (umumnya kurang dari 3.0 cm) atau

konfigurasi funneling pada os interna yang diamati pada ultrasonografi
transvaginal trimester kedua meningkatkan kemungkinan kelahiran
prematur.8

Tabel 1. Faktor risiko untuk persalina prematur8

2.1.4. Diagnosis
Menegakkan diagnosis persalinan prematur terlalu cepat atau
lambat mempunyai risiko meningkatkan morbiditas dan mortalitas
6

neonatus. Pada kenyataannya kurang dari 50 % ibu hamil yang

didiagnosis mengalami persalinan prematur melahirkan bayinya dalam 1
minggu setelah diagnosis ditegakkan. Hal ini menunjukkan bahwa tidak
mudah menentukan diagnosis persalinan preterm.16
Diagnosis persalinan preterm dapat dilakukan dengan:
1.

Anamnesis: penentuan usia kehamilan, faktor risiko (riwayat

obstetri, perdarahan, infeksi)

2. Gejala dini persalinan prematur

Nyeri perut bawah dan/atau kram dan/atau pelvic pressure

Nyeri pinggang belakang

3. Tanda persalinan prematur

Kontraksi uterus : intensitas, frekuensi, durasi. His yang regular

dengan interval tiap 8-10 menit yang disertai perubahan serviks.

Kriteria Creasy dan Heron: Kontraksi uterus 4 kali dalam 20

menit atau 8 kali dalam satu jam, dan disertai dengan salah satu
keadaan di bawah ini:
Pecahnya kantung amnion
Pembukaan serviks >2 cm
Pendataran serviks >50%.

Peningkatan duh vagina

Perubahan serviks

USG abdominal, transvaginal, transperineal

Perdarahan (bercak, bercampur lendir/show)

Memberikan nilai sensitifitas yang relatif rendah namun nilai

prefiksi positifnya tinggi

Pemeriksaan fibronektin fetus

2.1.5. Penatalaksanaan
Manajemen persalinan prematur terdiri dari kortikosteroid untuk
meningkatkan luaran janin, antibiotik untuk profilaksis infeksi GBS, dan
tokolisis yang terbatas.8
Terapi Kortikosteroid Antenatal Untuk Maturasi Janin
Ketika diberikan pada wanita dengan persalinan prematur antara
24 - 34 minggu kehamilan, betametason (dua dosis 12 mg intramuskular
terpisah 24 jam) atau deksametason (6 mg intramuskuler setiap 12 jam
sebanyak empat dosis) menghasilkan penurunan insiden kematian
neonatal, sindrom distress pernapasan, dan perdarahan intraventrikuler.
Kortikosteroid antenatal juga bermanfaat bagi pasien dengan PPROM dan
pasien dengan sindrom hipertensif. Pemberian ulang kortikosteroid tidak
direkomendasikan.17

Profilaksis GBS Perinatal

Profilaksis GBS tidak diperlukan untuk wanita dengan potensi
kelahiran prematur yang telah diskrining dan negatif GBS. Bagi mereka
dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu yang belum diskrining,
kultur rektovagina atau rapid streptococcal test harus diperoleh, dan
profilaksis harus dimulai. Profilaksis antibiotik penuh diindikasikan pada
8

pasien dengan kultur positif untuk GBS, yang memiliki bakteriuria GBS
sebelum lahir, atau yang memiliki bayi sebelumnya yang terinfeksi dengan
GBS. Antibiotik tidak mempengaruhi luaran persalinan prematur pada
pasien dengan membran intak, kecuali ketika diberikan untuk pengobatan
suspek infeksi (misalnya, korioamnionitis) atau untuk profilaksis GBS.8,18

Tabel 2. Profilaksis antimikroba untuk pencegahan sepsis GBS pada neonatus 8

Tokolisis
Berbeda dengan pemberian steroid antenatal, tokolisis tidak
memiliki dukungan penelitian berbasis luaran yang kuat. Penggunaan
tokolitik mengurangi kemungkinan persalinan dalam 48 jam, namun belum
secara konsisten menunjukkan peningkatan luaran neonatal dan perinatal.

Penundaan persalinan selama 48 jam memungkinkan untuk pemberian

kortikosteroid atau transfer ibu. Kontraindikasi Umum untuk tokolisis
termasuk gawat janin, korioamnionitis, dan ketidakstabilan ibu.19,20

Persalinan Bayi Prematur

Kemungkinan kematian neonatal pada bayi dengan berat kurang
dari 1.500 g berkurang dengan meningkatnya tingkat perawatan NICU di
rumah sakit. Transfer ibu ke fasilitas dengan NICU level III diindikasikan
jika persalinan tidak mengancam dan jika layanan NICU level III tidak
tersedia di fasilitas saat ini. Janin prematur lebih rentan terhadap cedera
akibat asidosis dan anoksia, dan oleh karena itu harus memiliki
pemantauan janin elektronik kontinyu. Imaturitas janin dan efek merugikan
dari obat tokolitik mempersulit pengawasan janin.8
Malpresentasi lebih umum pada kehamilan yang lebih dini dan
harus diantisipasi. Tidak ada bukti bahwa episiotomi profilaksis, persalinan
forsep, atau persalinan caesar (selain untuk presentasi nonverteks)
meningkatkan luaran neonatal dalam persalinan prematur. Retensi
plasenta lebih umum daripada dalam kehamilan aterm. Pemeriksaan
asam-basa darah tali pusat harus dipertimbangkan setelah kelahiran.8

2 . 2. PESARIUM SERVIKS UNTUK KEHAMILAN

10

2.2.1. Desain Pesarium

Laporan awal mengenai penggunaan pesarium untuk pencegahan
persalinan prematur spontan

menggunakan

model

yang

awalnya

dirancang untuk menangani prolaps genital. Pada tahun 1959, Cross

menjelaskan pengalamannya dalam menggunakan pesarium cincin pada
13 pasien dengan riwayat laserasi serviks, inkompetensi serviks atau
uterus didelfis, seperti dikutip oleh Dharan dan Ludmir.21 Vitsky
menggambarkan penggunaan pesarium Hodge pada tujuh pasien dan
pada lebih dari 14 pasien rekan-rekannya, yang mendalilkan bahwa
pengurangan tekanan pada os interna mencegah penonjolan membran. Ia
juga menyarankan bahwa pesarium mungkin mengubah kemiringan
kanalis servikalis dan mengompresi serviks, tapi ini tidak pernah diuji dan
mengingat bukaan yang besar dari pesarium Hodge dan pesarium cincin,
ini tampaknya tidak mungkin. Oster dan Javert juga menggunakan
pesarium Hodge pada 29 pasien dengan Inkompetensi serviks yang
didefinisikan dengan kriteria yang berbeda, dengan alasan bahwa terapi
dengan pesarium akan menjadi lebih superior daripada cerclage karena
mengurangi risiko perdarahan atau sepsis ibu. Bahkan pesarium donat
telah digunakan dengan maksud mencegah SPTB. Namun, ada
kemungkinan bahwa pesarium donat bisa digunakan secara efektif hanya
untuk menangani prolaps genital, dan tidak inkompetensi serviks, karena
bukaan dalamnya terlalu kecil untuk mencakup atau memiringkan serviks.6

11

Pesarium dirancang secara khusus untuk wanita hamil yang

terutama berasal dari negara-negara Eropa Timur. Jiratko dkk. menggambarkan sebuah pesarium cincin Mayer yang terbuat dari kaca organik.

Gambar 2. Pesarium cincin (kiri atas), pesarium Hodge (kanan atas) dan pesarium
donat (kiri bawah), semua awalnya dirancang untuk mencegah prolaps genital atau
retrofleksi uterus, dan pesarium berbentuk kupu-kupu untuk mendukung serviks
menurut Jorde dan Hamann (kanan bawah)6

Pada

tahun

1978,

Jorde

dan

Hamann

di

Jerman

Timur

mengembangkan pesarium yang seharusnya mengelilingi serviks yang

tersisa dalam desain berbentuk kupu-kupu, dengan diameter yang lebih
besar menghadap sakrum dan diameter yang lebih kecil menghadap
pubis. Ia awalnya dibuat dari plastik dan akhirnya silikon dan dibandingkan
dalam dua uji coba terkontrol secara acak (RCT) dengan cerclage atau
tanpa intervensi. Namun, karena penulis menggunakan kriteria seleksi

12

yang tidak jelas atau metodologi yang tidak memadai untuk randomisasi,
penelitian ini tidak dianggap memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam
tinjauan Cochrane berjudul Cervical pessary for preventing preterm birth.5,6

Gambar 3. Pesarium Arabin serviks, yang dirancang untuk mendekatkan,

memiringkan dan mungkin memutar serviks setinggi mungkin6

Pada akhir tahun 1970-an, Hans Arabin di Jerman Barat merancang suatu pesarium berbentuk kerucut bulat yang terbuat dari silikon
fleksibel. Desain kubahnya seperti menyerupai forniks vagina, dengan
tujuan untuk mengelilingi serviks sedekat mungkin dengan os interna
(Gambar 3). Bukaan dalam proksimal yang lebih kecil dalam permukaan
yang rata harus diarahkan ke serviks, sedangkan cincin distal dengan
bukaan yang lebih lebar tetap dalam vagina. Pesarium Arabin dirancang
dengan maksud tidak hanya untuk mendukung dan mengompresi, tetapi
juga untuk memiringkan serviks dan mungkin memutarnya lebih menghadap sakrum. Awalnya, efek yang dijelaskan ini disarankan oleh
pemeriksaan klinis dan dengan sonografi transabdominal (TAS). Baru di
kemudian hari sonografi transvaginal dilakukan untuk memvisualisasikan

13

reduksi atau setidaknya stabilisasi funneling serviks setelah penempatan

pesarium pada pasien tertentu.22,23

2.2.2. Pertimbangan Teknik

Ukuran Pesarium
Ukuran

yang

berbeda

dari

pesarium

telah

tersedia

untuk

memungkinkan adaptasi yang lebih baik terhadap karakteristik setiap

pasien, dan pilihan yang tepat dari pesarium ditentukan menurut kriteria
pragmatis. Perforasi dalam silikon memungkinkan pelepasan sekret
vagina, yang dapat terakumulasi di antara pesarium dan forniks atas
vagina. Diameter bagian dalam proksimal dari pesarium Arabin yang
digunakan saat ini bervariasi antara 32 35 mm dan diameter bagian luar
distal antara 65 - 70 mm. Juga ada variasi dalam tinggi pesarium (17, 21,
25, 30 mm), yang memungkinkan pilihan pesarium dapat memperhitungkan ukuran uterus dan, akhirnya, derajat prolaps.6
Secara umum, diameter dalam proksimal 32 mm cukup lebar untuk
mengelilingi serviks tanpa risiko laserasi. Diameter 32 mm digunakan jika
pearium digunakan pada trimester pertama (misalnya setelah radical cone
biopsy) dan pada trimester kedua atau ketiga pada pasien tanpa funneling
serviks yang signifikan. Pada pasien dengan serviks lebar edematosa dan
funnelling serviks berbentuk U atau V yang lebih lebar, diameter dalam
proksimal 35 mm diusulkan dapat menghindari tekanan pada membran
dan untuk meminimalkan pelepasan prostaglandin selama penempatannya (Gambar 4).6

14

Gambar 4. Sonografi transvaginal dari serviks dengan funneling lengkap berbentuk

U dan endapan pada pasien nulipara pada usia kehamilan 24 minggu sebelum (a)
dan setelah (b) penempatan pesarium (diameter dalam proksimal 35 mm, tinggi 21
mm, diameter luar distal 65 mm), yang menunjukkan perlekatan yang lebih dekat,
yang menunjukkan area kelenjar serviks yang normal setelah penempatan
pesarium. Pasien melahirkan pada 37 minggu setelah pengeluaran pesarium.6

Pada wanita dengan postur yang lebih kecil dan primigravida,

diameter luar distal 65 mm cukup bagi pesarium untuk tetap dalam vagina.
Diameter distal 70 mm dipilih pada pasien yang lebih tinggi atau wanita
yang pernah melahirkan. Tinggi yang lebih kecil dari 17-21 mm biasanya
digunakan untuk meminimalkan efek samping ketika pesarium diindikasikan pada awal kehamilan tunggal, sementara pesarium dengan tinggi
lebih besar dari 25 mm dipilih pada pasien dengan ekstensi uterus

15

(kehamilan kembar, polihidramnion), atau bahkan 30 mm pada pasien

dengan gejala prolaps uterus selama kehamilan. Kemungkinan bahwa
pesarium dengan luas permukaan yang lebih besar terkait dengan lebih
banyak keluhan tentang sekret intermiten, karena cairan lebih mungkin
menumpuk di belakang pesarium tersebut.6

Tabel 3.
Ukuran pesarium Arabin yang diusulkan untuk situasi klinis yang berbeda 6

Teknik Memasukkan Pesarium

Serviks harus diperiksa dengan TVS dan hasil pengukuran panjang
serviks, evaluasi funneling dan setiap tes khusus yang digunakan dalam
pengaturan yang berbeda, seperti penilaian fibronektin atau interleukin,
harus didokumentasikan. Untuk alasan pragmatis, disarankan untuk
mengambil swab vagina / serviks sebelum penempatan dan untuk

16

mengobati hasil positif menurut protokol lokal untuk pasien tanpa

pesarium. Biasanya tidak perlu menggunakan anestesi atau analgesia
atau menunggu hasil swab sebelum penempatan pesarium.6,22
Pesarium ditutupi dengan krim, gel atau cairan antibakteri untuk
memberikan lubrikasi untuk fitting dengan lebih mudah. Pesarium
kemudian dijepit di antara ibu jari dan jari-jari dan memasukkannya secara
longitudinal ke introitus. Di dalam vagina pesarium dilepaskan, sehingga
cincin bagian dalam yang lebih kecil terarah ke atas menuju serviks.
Bagian proksimal dari kubah pesarium dengan hati-hati didorong ke arah
forniks atas sampai serviks benar-benar dikelilingi, dan bagian anterior
dari pesarium ini kemudian ditekan sedikit ke arah sakrum. Dianjurkan
untuk meminta pasien untuk berdiri dan berjalan beberapa langkah
setelah insersi, dan untuk menanyakan tentang setiap sensasi pesarium
yang telah dimasukkan seharusnya tidak lagi dirasakan oleh pasien.
Beberapa pasien bahkan melaporkan sedikit menghilangnya sensasi
tekanan. Jika pasien mengeluh tidak nyaman, ukuran atau posisi
pesarium harus dipertimbangkan kembali. Setelah itu, pasien harus
diperiksa lagi, baik dengan evaluasi klinis atau sonografi atau keduanya,
untuk menegaskan bahwa serviks lengkap menonjol melalui cincin bagian
proksimal. Pemeriksaan spekulum dapat diindikasikan pada beberapa
pasien, untuk memastikan. Pada pasien dengan funnelling serviks
lengkap,

pemeriksaan

digital

ekstensif

harus

dihindari

jika

memungkinkan.6

17

Waktu Pesarium Diganti atau Dikeluarkan

Secara rutin, pesarium akan dikeluarkan pada sekitar 37 minggu.
Sebelum pengeluaran disarankan untuk memastikan bahwa serviks
terdorong kembali melalui cincin bagian dalam dari kubah pesarium.
Ketika ada tanda-tanda edema serviks, wanita harus diberitahu bahwa
pengeluaran mungkin menimbulkan nyeri.6
Ada beberapa indikasi untuk mengeluarkan dan memasukkan
kembali

pesarium

tersebut.

Jika

seorang

wanita

mengeluh

ketidaknyamanan atau perdarahan minor, pemeriksaan spekulum atau

bahkan apusan serviks harus dilakukan, untuk menyingkirkan erosi dan
laserasi. Dapat dianjurkan untuk mengeluarkan dan membersihkan
pesarium dengan air dan memasukkannya kembali jika tidak ada temuan
yang mencurigakan.6
Pesarium harus selalu dikeluarkan ketika ada tanda-tanda partus
iminens, dan pengeluaran tidak boleh dilupakan pada pasien in partu atau
menjalani caesar. Telah dilaporkan kasus di mana pesarium tidak
dikeluarkan sampai stadium lanjut persalinan, yang mengakibatkan
hilangnya cincin kecil dari jaringan serviks segera setelah persalinan.
Kontraksi yang berat harusnya mengindikasikan pengeluran pesarium
dalam rangka untuk menghindari peningkatan tekanan pada serviks,
dengan risiko lesi atau kongesti vena.6,23
Dalam kasus PPROM yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan
biokimia dan USG, pesarium dapat dibiarkan di tempatnya ketika
korioamnionitis dapat dikesampingkan dan kontraksi uterus tidak dijumpai,

18

terutama pada usia kehamilan dini.6 Dalam RCT yang dilakukan oleh
Goya dkk., pesarium dibiarkan di tempatnya pada wanita dengan PPROM
tanpa tanda kontraksi atau korioamnionitis. Bukaan dari pesarium
memungkin-kan cairan melewatinya; Namun, jika ada faktor risiko
tambahan untuk infeksi, disarankan untuk mengeluarkannya.22

2.2.3. Pertimbangan Klinis

Indikasi Penggunaan Pesarium
Pertanyaan mengenai apakah skrining TVS universal harus
dilaksanakan untuk semua kehamilan tunggal tetap masih diperdebatkan.
Karena beberapa RCT dan meta-analisis selanjutnya telah menunjukkan
bahwa progesteron vaginal dapat secara efektif mengurangi tingkat SPTB
karena panjang serviks yang pendek, diskusi ini memiliki momentum yang
signifikan. Sedangkan dari sudut pandang banyak orang tidak melakukan
apa-apa tidak lagi menjadi pilihan, American College of Obstetricians and
Gynecologists dan tinjauan Cochrane mengakui kekhawatiran mengenai
jaminan kualitas dan risiko dari intervensi yang tidak perlu dalam
kehamilan tunggal tanpa riwayat SPTB. Beberapa dokter kandungan
mengklaim efektivitas biaya dari kebijakan skrining dan mengobati yang
universal, tetapi untuk sebagian besar sistem layanan kesehatan program
skrining berkualitas tinggi dengan menggunakan USG pertengahan
trimester untuk mendeteksi panjang serviks yang pendek mungkin mahal.
Penekanan pada jaminan kualitas dari program tersebut adalah penting.
Dalam konteks nuchal translucency scanning, Nicolaides menuntut bahwa

19

pemberi perawatan harus dilatih, dan hasilnya harus memiliki jaminan

kualitas eksternal. Oleh karena itu, harus diajukam permohonan
pengukuran panjang serviks dengan TVS, dan bahkan untuk intervensi
seperti penggunaan pesarium.6
Goya dkk. melaporkan RCT multicenter pertama mengenai
penggunaan pesarium pada wanita yang diskrining dengan TVS dan
menunjukkan bahwa pada wanita dengan serviks yang pendek (<25 mm)
antara 18 dan 22 minggu, pesarium mengurangi tingkat luaran yang buruk
dan kehamilan yang berkepanjangan dibandingkan dengan kontrol. Dalam
penelitian mereka, 385 wanita secara acak menerima pesarium (n = 192)
atau manajemen ekspektatif (n = 193). Wanita dengan kelainan janin
mayor, kontraksi uterus yang teratur yang nyeri, perdarahan pervaginam
yang aktif, ruptur membran, plasenta previa atau riwayat cone biopsy atau
cervical cerclage in situ tidak dimasukkan. Pada kelompok pesarium, ada
lebih sedikit kelahiran sebelum 34 minggu (6% vs 27%; risiko relatif (RR),
0,24; 95% CI, 0,13-0,43), sebelum 37 minggu (22% vs 59%; RR, 0,36;
95% CI, 0,27-0,49) dan sebelum 28 minggu (2% vs 8%; RR, 0,25; CI,
0,09-0,73), dengan perbedaan yang signifikan dalam terjadinya komposit
luaran neonatal yang buruk.22
Dalam RCT kecil, 108 wanita Asia dengan kehamilan tunggal dan
panjang serviks < 25mm pada TVS rutin trimester kedua di acak untuk
menerima pesarium (n = 53) dan kelompok kontrol (n = 55). Wanita
dengan kelainan janin mayor, cerclage bedah pada kehamilan saat ini
atau sebelumnya, adanya dilatasi serviks, kontraksi uterus yang nyeri,

20

PPROM atau bahkan riwayat inkompetensi serviks dikeluarkan. Para

peneliti berusaha untuk menyamarkan pasien dengan kelompok terapi
mereka dengan mensimulasikan insersi pesarim dalam kelompok kontrol.
Rata-rata usia kehamilan saat persalinan adalah 38.1 minggu dalam
kelompok pesarium dibandingkan dengan 37.8 minggu dalam kelompok
manajemen ekspektatif, dengan tanpa perbedaan yang signifikan dalam
tingkat persalinan sebelum 28, 34 atau 37 minggu.24
Dengan asumsi bahwa, di masa mendatang, TVS serviks dari
perempuan berisiko rendah sebagian besar akan tetap sporadis dan
terbatas pada pengaturan penelitian atau negara dengan sumber daya
yang tinggi, relatif sedikit wanita yang akan datang dengan serviks pendek
sebagai satu-satunya indikasi untuk pesarium serviks (atau progesteron
atau keduanya). Saat ini, tampaknya tidak ada pilihan lain kecuali untuk
menangani mereka dengan cara yang sama di mana kita menangani
wanita yang memiliki indikasi untuk TVS.6

Kehamilan tunggal dengan riwayat SPTB dan pemendekan serviks

Tampaknya tepat untuk melakukan TVS sedini mungkin dalam
kelompok ini, karena nilai cut off yang sama yang digunakan sebelum
20 minggu memiliki rasio kemungkinan yang lebih tinggi untuk SPTB
dari untuk akhir kehamilan. Penggunaan persentil atau skor Z
ketimbang

nilai

cut-off

tetap

memungkinkan

setiap

perjalanan

pematangan serviks prekoks untuk diikuti.6, 25

21

Namun, belum ada RCT yang telah membandingkan efek dari

pesarium serviks dengan cerclage atau progestogen. Alfirevic dkk.
secara retrospektif membandingkan tiga kelompok ibu dengan SPTB
<34 minggu sebelumnya dan serviks pendek yang diterapi dengan
cerclage (n = 142), progesteron vaginal (n = 59) atau pesarium (N =
42). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat keguguran
perinatal, morbiditas neonatal atau SPTB, selain dari tingkat yang lebih
tinggi dari SPTB sebelum 34 minggu kehamilan dalam kelompok
progesteron vaginal vs pesarium. Disimpulkan bahwa perbandingan
acak dari tiga strategi manajemen ini, atau kombinasinya, diperlukan
untuk menentukan manajemen optimal untuk wanita ini. Kemungkinan
keuntungan dari pesarium yaitu bahwa ia dapat dimasukkan pada usia
kehamilan lanjut, ketika cerclage tidak lagi dilakukan, atau setelah
cervical cerclage tidak berhasil.26

Kehamilan Kembar
Dalam sebuah penelitian percontohan kasus-kontrol di mana, untuk
pertama kalinya, pesarium diterapkan berdasarkan pada temuan TVS,
disarankan bahwa pesarium secara signifikan dapat mengurangi SPTB
dalam kehamilan kembar dengan serviks yang pendek. Dua puluh tiga
wanita dengan panjang serviks < 25 mm sebelum 24 minggu dan
manajemen ekspektatif dicocokkan dengan 23 wanita yang diobati
dengan pesarium. Rata-rata usia kehamilan saat melahirkan adalah 35

22

+ 6 minggu pada kelompok pesarium dan 33 + 2 minggu pada

kelompok kontrol (P = 0,02).23
Penelitian percontohan lainnya menyarankan penurunan SPTB yang
signifikan pada kehamilan kembar monokorionik dengan serviks yang
pendek (<25 mm) di mana pesarium dimasukkan setelah terapi laser
untuk

twintwin

transfusion

syndrome,

dengan

rata-rata

usia

kehamilan saat persalinan 4 minggu lebih lambat daripada kontrol

yang sebanding. Namun, ukuran sampel pada kedua kelompok sangat
kecil (n = 8). Kedua penelitian percontohan tersebut menyimpulkan
bahwa RCT diperlukan untuk mengevaluasi efektivitas pesarium pada
kehamilan kembar. Uji coba tersebut sangat penting mengingat bahwa
belum

ada

bukti

kuat

bahwa

17-hidroksiprogesteron

kaproat,

progesteron vaginal atau cerclage memiliki efek menguntungkan

dalam memperpanjang kehamilan kembar; pada kenyataannya,
mereka mungkin bahkan memiliki dampak yang merugikan.6
Sebuah RCT baru-baru ini diselesaikan di Belanda di mana 403 wanita
dengan kehamilan ganda yang diobati dengan pesarium dibandingkan
dengan 410 wanita yang ditangani secara ekspektatif. Pada wanita
dengan kehamilan kembar dikorion, penggunaan profilaksis pesarium
tidak mengurangi luaran perinatal yang buruk. Namun, dalam analisis
subkelompok di antara wanita dengan panjang serviks < persentil ke25 sebelum 20 minggu (38 mm), insiden luaran neonatal yang buruk
adalah 12% (9/78) untuk kelompok pesarium dan 29% (16/55) untuk
kelompok tanpa pesarium (RR, 0,40; 95% CI, 0,19-0,83). Ini disertai

23

dengan tingkat yang signifikan dari penurunan persalinan sebelum 32

minggu (14% vs 29%; RR, 0,49; 95% CI, 0,24-0,97) dan kematian
neonatal sebelum dipulangkan dari RS (2% vs 15%; RR, 0,13; 95% CI,
0,03-0,60).6

Pasien dengan cone biopsy yang besar sebelumnya

Kelompok wanita ini cenderung dirujuk pada awal kehamilan. Serviks
yang sehat terdiri dari sekitar 30% jaringan otot polos di os interna,
tetapi hanya 6% di os eksterna. Akibatnya, radical cone biopsy
menghilangkan bagian serviks yang kaya kolagen, yang mengorbankan integritasnya. Ada hubungan yang signifikan antara loop excision
procedure yang besar dan risiko SPTB berikutnya, meskipun tidak ada
hubungan yang signifikan yang ditemukan dalam sebuah penelitian
ketika perbandingan disesuaikan terhadap faktor pembaur dengan
menggunakan kelompok wanita yang menjalani biopsi selama
kolposkopi setelah melahirkan. Namun demikian, kemungkinan bahwa
risiko lebih tinggi setelah konisasi dalam atau terapi berulang pada
pasien berisiko tinggi untuk kanker invasif.27,28
Sampai saat ini, prosedur cerclage profilaksis dan emergensi telah
ditemukan gagal untuk mengurangi tingkat SPTB dalam kelompok
pasien ini. Karena alasan ini pesarium serviks, yang mungkin
dikombinasikan dengan progesteron vaginal, dapat menjadi pilihan,
seperti yang ditunjukkan dalam penelitian observasional percontohan
di mana 12 wanita dengan satu konisasi atau lebih sebelumnya dan

24

panjang serviks 6-36 mm diterapi dengan pesarium, dan progesteron

tambahan jika panjang serviks <15 mm. Rata-rata usia kehamilan pada
saat persalinan adalah 37 + 6 (kisaran, 33-41) minggu dan rata-rata
interval dari insersi ke persalinan adalah 181 (kisaran, 84-219) hari
atau 24 + 2 minggu.6
Kontraindikasi Penggunaan Pesarium
Kontraindikasinya meliputi adanya kelainan janin yang mematikan,
kecurigaan akan korioamnionitis, ballooning membran di luar serviks ke
dalam vagina dan nyeri, kontraksi uterus yang teratur. Pada pasien
dengan uterus bicollis (yaitu dua serviks) fitting pesarium menjadi
bermasalah. Pada wanita hamil dengan prolaps ringan atau sedang,
pesarium serviks dapat meringankan perasaan ketidaknyamanan dan
nyeri tekanan; Namun, pada wanita dengan prolaps berat selama
kehamilan, ada risiko kecil prolaps uteri melalui bukaan pesarium.6

2 . 3. PENGGUNAAN CINCIN PESARIUM SEBAGAI PENCEGAHAN

PERSALINAN PREMATUR
2.3.1. Mekanisme Pencegahan Persalinan Prematur
Ada beberapa hipotesis tentang bagaimana pesarium dapat
membantu mencegah SPTB dan mungkin ketuban pecah dini prematur
(PPROM), seperti yang disarankan dalam RCT pertama mengenai
penggunaannya. Pemeriksaan klinis dan USG telah menyarankan bahwa
pesarium meliputi serviks dan merubah kemiringan kanalis servikalis
relatif terhadap uterus. Ini ditunjukkan dengan lebih sistematis dan objektif

25

dalam

penelitian

observasional

dengan

menggunakan

magnetic

resonance imaging (MRI), yang menunjukkan bahwa penempatan

pesarium menyebabkan sudut uteroservikal yang lebih akut dan bahwa ini
bertahan asalkan pesarium tetap in situ. Perubahan ini dapat mencegah
tekanan langsung pada membran pada level os servikalis interna dan
pada serviks itu sendiri. Mungkin bahwa berat uterus oleh karena itu
diarahkan lebih ke arah segmen uterus anterior bawah.22,23,29
Selain itu, pesarium mungkin mencegah pembukaan lanjut dari os
interna, yang sering dikaitkan dengan pemisahan amnion dan korion,
terutama ketika wanita hamil berdiri tegak. Diakui bahwa selaput janin
rentan terhadap stres mekanik dan lesi yang saling terkait dari infeksi dan
inflamasi, dengan tingkat kerentanan yang sebagian tergantung pada
disposisi genetik. Dampak dari perangkat murni mekanik oleh karena itu
dapat bervariasi di antara populasi yang berbeda atau setiap pasien
dengan manifestasi klinis pematangan serviks prematur.30,31
Hipotesis lain adalah bahwa pesarium melindungi mucus plug
serviks. Hal ini dapat dicapai dengan pesarium yang mendukung
perlekatan dari jaringan serviks yang tersisa. Temuan klinis dan penelitian
baru yang lebih proteomik menunjukkan bahwa mucus plug serviks
memainkan peran penting dalam pemeliharaan kehamilan dengan
melindungi

rongga

intrauterin

dari

infeksi

asending

dan

dengan

resolusinya yang menginduksi proses kelahiran.6,32

Pemeriksaan klinis menunjukkan bahwa semakin lama pesarium
tetap ditempatnya selama kehamilan, semakin besar kesempatan dimana

26

serviks akan muncul untuk mengembangkan beberapa derajat penebalan

atau edema - setidaknya pada beberapa pasien. Secara lebih obyektif, ini
telah dikonfirmasi dengan menggunakan MRI.29
Juga telah diusulkan bahwa pesarium dapat mengurangi refleks
Ferguson, yang merupakan lingkaran umpan balik yang positif dimana
tekanan

pada

serviks

atau

dinding

vagina

dikomunikasikan

ke

hipotalamus dan kelenjar hipofisis, yang menyebabkan pelepasan

oksitosin dan kontraksi lebih lanjut.6

2.3.2. Efikasi dan Keamanan Penggunaan Cincin Pesarium untuk

Mencegah Persalinan Prematur
Pesarium serviks, sebagai pilihan yang murah dan kurang invasif
daripada jahitan serviks, dapat mewakili kepentingan khusus untuk
pelayanan kesehatan di negara dengan sumber daya rendah. Dengan
menggunakan pesarium daripada melakukan cerclage dapat menurunkan
lama rawatan di rumah sakit dan biaya. Jika pesarium serviks terbukti
menguntungkan, ini pasti akan mengurangi beban kelahiran prematur dan
perawatan yang diberikan untuk bayi prematur dan sangat prematur.
Pesarium serviks telah digunakan untuk pencegahan kelahiran prematur
di beberapa uji coba non-acak dan terbukti efektif pada banyak penelitian
tersebut. 17,23
Publikasi pertama mengenai pesarium serviks adalah studi kasus
kecil dimana kriteria inklusi dan eksklusi serta luaran tertentu kurang
terdefinisi

dengan

baik.

Pada

tahun

1959,

Cross

pertama

kali

27

mempublikasikan penggunaan pesarium serviks pada 13 wanita dengan

riwayat serviks inkompeten. Delapan (62%) kehamilan berlanjut hingga
aterm, satu berakhir dengan keguguran, dalam satu kehamilan cerclage
tambahan ditempatkan, dan tiga kehamilan berlangsung pada saat
publikasi. Pada tahun 1961, Vitsky menggunakan pesarium Smith untuk
mencegah

kelahiran

prematur

pada

tiga

pasien

dengan

serviks

inkompeten atau riwayat keguguran. Sebelum terapi, wanita-wanita ini

secara bersama-sama memiliki enam kehamilan yang gagal sebelum 20
minggu dan empat keguguran antara 24 dan 28 minggu. Pada tiga wanita,
lima kehamilan diterapi dengan pesarium, dimana empat kehamilan
berlanjut hingga aterm.33
Pada tahun 2003, Arabin dkk. mengobati 11 wanita dengan serviks
yang pendek (<15 mm), empat wanita dengan kehamilan tunggal, dan
tujuh wanita dengan kehamilan kembar, dengan pesarium serviks. Ratarata usia kehamilan untuk wanita dengan kehamilan tunggal adalah 35 + 3
dan untuk wanita dengan kehamilan kembar adalah 35 minggu. Tidak ada
yang melahirkan sebelum 32 minggu kehamilan. Selain itu, analisis
retrospektif pasangan yang dicocokkan dilakukan. Pasien yang diobati
dengan pesarium dicocokkan dengan pasien tanpa pengobatan, di mana
panjang serviks tidak berbeda lebih dari 2 mm dengan usia kehamilan
yang sama. Rata-rata usia kehamilan adalah 38 minggu untuk kehamilan
tunggal pada kelompok terapi (n = 12) dan 33 +4 pada kelompok kontrol
(n = 12) (p = 0,02). Untuk kehamilan kembar, rata-rata usia kehamilan
adalah 35 +6 pada kelompok pesarium (n = 23) dan 33 +2 pada kelompok

28

kontrol (n = 23) (p = 0,02). Dalam kehamilan tunggal, tidak ada yang

melahirkan sebelum 36 minggu dalam kelompok terapi dibandingkan
dengan enam kasus pada kelompok kontrol (p <0,001). Efek ini tidak
ditunjukkan secara signifikan untuk kehamilan kembar (8 wanita (35%)
pada kelompok pesarium versus 12 (52%) pada kelompok kontrol).23
Antczak-Judycka dkk. pada tahun 2003 mempelajari efektivitas
pesarium (n = 35) versus cerclage McDonald (n = 22) pada wanita dengan
pemendekan serviks yang dikonfirmasi secara klinis dan dengan
ultrasonografi

antara 22-27 minggu kehamilan. Tidak ada perbedaan

dalam perpanjangan usia kehamilan (13,4 minggu vs 12,1 minggu untuk

cerclage dan pesarium, (p= 0,06)). Mereka menunjukkan bahwa pilihan
metode tidak mempengaruhi cara persalinan serta luaran neonatal.34
Dalam penelitian kohort prospektif oleh Acharya dkk. pada tahun
2006, 32 wanita dengan panjang serviks <25 mm sebelum 30 minggu
kehamilan diterapi dengan pesarium Arabin. Ada 21 wanita dengan
kehamilan tunggal, sembilan dengan kehamilan kembar, dan dua dengan
kehamilan triplet. Tiga wanita dikeluarkan dari analisis: dua memerlukan
persalinan lebih awal karena restriksi pertumbuhan intrauterin berat dan
satu karena sindrom HELLP. Persalinan sebelum 28 minggu terjadi pada
enam (20,7%) wanita dan sebelum 34 minggu pada 13 (45%) wanita.
Rata-rata usia kehamilan pada saat persalinan adalah 34 minggu. Luaran
neonatal menunjukkan: rata-rata berat lahir adalah 2.255 g, rata-rata skor
Apgar 5 menit adalah 8 dan 4 (13,8%) kematian perinatal.35

29

Wanita dengan kehamilan tunggal dan panjang serviks antara 1530 mm sebelum 28 minggu kehamilan diterapi dengan pesarium dalam
penelitian oleh Sieroszewski dan rekannya (2009). Sembilan (16,7%)
wanita melahirkan sebelum 37 minggu kehamilan. Rata-rata usia
kehamilan pada saat persalinan adalah 35,3 4,4 minggu. Dua (3,9%)
anak dirawat di NICU, tidak ada kematian neonatal.36
Pada tahun 2010, Kimber-Trojnar dkk menggunakan pesarium
serviks pada 56 wanita dengan peningkatan risiko kelahiran prematur
(seperti riwayat keguguran, PTB sebelumnya <34 minggu, jahitan serviks
pada kehamilan sebelumnya, riwayat laserasi serviks atau konisasi
serviks, dan kehamilan kembar). Hasil menunjukkan dua (3,6%)
persalinan sebelum 34 minggu dan delapan (15%) sebelum 37 minggu
kehamilan. Rata-rata usia kehamilan pada saat persalinan adalah 38.3
(30,4-41). Dari semua bayi yang lahir, ke-58 (100%) nya masih hidup.37
Penelitian PECEP merupakan RCT multicenter yang mengacak
385 wanita dengan kehamilan tunggal dan CL yang pendek (<25 mm)
pada ultrasonografi rutin trimester kedua (18-22 minggu) untuk menerima
pesarium (n = 192) atau manajemen ekspektatif (n = 193). Lima wanita
hilang dari tindak lanjut. Wanita dengan kelainan janin mayor, kontraksi
uterus yang teratur dan nyeri, perdarahan pervaginam aktif, ruptur
membran, plasenta previa, dan riwayat cone biopsy atau cervical cerclage
in situ tidak dimasukkan. Luaran primer, yaitu, persalinan sebelum 34
minggu kehamilan, terjadi lebih sedikit dalam kelompok pesarium
dibandingkan dengan kelompok manajemen ekspektatif (6% vs 27%, RR

30

0,24 CI 95% 0,13-0,43), begitu juga dengan persalinan sebelum 37

minggu kehamilan (41 (22%) versus 113 (59%) wanita dalam kelompok
pesarium dan kelompok kontrol (RR 0,36; CI 95% 0,27-0,49)), dan
persalinan sebelum 28 minggu kehamilan (4 (2%) wanita dalam kelompok
pesarium versus 16 (8%) pada kelompok kontrol (RR 0,25; CI 95% 0,090,73)). Rata-rata usia kehamilan saat melahirkan adalah 37,7 minggu
dalam kelompok pesarium versus 34,9 pada kelompok manajemen
ekspektatif (p<0,0001).22
Hui dkk. mengacak 108 wanita dengan kehamilan tunggal dan
panjang serviks <25mm pada ultrasonografi rutin trimester kedua (20-24
minggu) untuk menerima pesarium (n = 53) dan kelompok kontrol (n = 55).
Wanita dengan kelainan janin mayor, riwayat inkompetensi serviks,
cerclage pada kehamilan saat ini atau sebelumnya, kehamilan multipel,
adanya dilatasi serviks, kontraksi uterus dengan nyeri, atau ruptur
membran

tidak

dimasukkan.

Peneliti

melakukan

upaya

untuk

menyamarkan pasien dengan melakukan pemeriksaan pervaginam dan

mensimulasikan insersi pesarium pada semua wanita. Luaran primer,
yaitu, persalinan sebelum 34 minggu kehamilan, terjadi pada lima (9%)
perempuan dalam kelompok pesarium dibandingkan dengan tiga (6%)
pada kelompok kontrol (RR 1,7; 95% CI 0,43-6,9). Persalinan sebelum 37
minggu kehamilan terjadi pada delapan (15%) wanita dalam kelompok
pesarium dan sepuluh (18%) wanita pada kelompok kontrol (RR 0,83; CI
95% 0.35- 1,94) dan persalinan sebelum 28 minggu kehamilan pada dua
(4%) wanita dalam kelompok pesarium dibandingkan dengan tiga (6%)

31

wanita dalam kelompok kontrol (RR 0.69; CI 95% 0,12-3,97) .Rata-rata

usia kehamilan saat persalinan adalah 38,1 minggu pada kelompok
pesarium versus 37,8 minggu pada kelompok manajemen ekspektatif. 24
Penelitian PECEP menunjukkan penurunan yang signifikan dari
kelahiran prematur dengan terapi pesarium, tapi efek ini tidak dikonfirmasi
oleh Hui dkk. Kemungkinan penjelasan untuk perbedaan di antara
penelitian ini mungkin fakta bahwa tingkat kelahiran prematur jauh lebih
tinggi pada kelompok kontrol dari percobaan PECEP (8% sebelum 28
minggu, 27% sebelum 34 minggu dan 59% sebelum 37 minggu) daripada
dalam penelitian oleh Hui dkk. (6% sebelum 28 minggu, 6% sebelum 34
minggu, dan 18% sebelum 37 minggu).22,24 Penelitian oleh Blencowe dkk.
untuk estimasi tingkat kelahiran prematur di seluruh dunia menunjukkan
hasil yang sama untuk China dan Spanyol (7,1 vs 7,4,).3 Meskipun wanita
dengan panjang serviks yang pendek memiliki 3-6 kali lipat peningkatan
risiko, ini tidak menjelaskan varians di antara kedua penelitian. 38
Tingkat PTB <34 minggu lebih rendah dari yang diharapkan dalam
kelompok kontrol (aktual 5,5% vs estimasi 8%). Di sekitar waktu yang
sama, hasil dari uji coba PECEP yang diterbitkan menunjukkan hasil yang
berbeda. Hui dkk. memutuskan untuk menghentikan penelitian mereka
dan mempublikasikan hasil mereka. Karena penelitian ini tidak mencapai
ukuran sampel target mereka dan, oleh karena itu, paling mungkin untuk
kekurangan power, sulit untuk merumuskan rekomendasi untuk praktek
klinis berdasarkan pada hasil ini.33

32

Keamanan terapi dengan pesarium diselidiki dalam beberapa

penelitian. Secara keseluruhan, insersi dan pengeluaran pesarium
sederhana dan dapat ditoleransi dengan baik oleh wanita. Arabin
menunjukkan, dalam evaluasi kuesioner prevalensi pasien, dimana 75%
dari kelompok terapi akan menggunakan pesarium lagi dan bahkan akan
merekomendasikannya kepada yang lainnya. Mereka melaporkan bahwa
mungkin ada beberapa peningkatan sekret vagina.23 Menurut kuesioner
kepuasan ibu yang digunakan dalam percobaan PECEP, 95% dari wanita
akan merekomendasikan pesarium vaginal kepada orang lain.22 Sebuah
penelitian pada 200 wanita hamil dengan pesarium yang dibandingkan
dengan wanita dengan kehamilan normal dalam hal temuan mikrobiologi
dan morbiditas nifas. Tidak ada morbiditas infeksi yang lebih tinggi
dibandingkan dengan kelompok kontrol.33
Beberapa komplikasi telah dilaporkan dari penggunaan pesarium
selama kehamilan. Peningkatan sekret vagina dikeluhkan oleh semua
pengguna pesarium dalam penelitian Goya tahun 2012. Dua penelitian
telah meneliti perubahan flora vagina selama kehamilan dengan
penggunaan pesarium. Satu penelitian (Havlik 1986) membandingkan
perubahan flora vagina dari 50 wanita yang mengenakan pesarium Mayer
dengan 50 kontrol. Mereka menemukan bahwa setelah dua minggu, tidak
ada perbedaan dalam perubahan flora di antara pengguna dan nonpengguna. Penelitian lain (Jorde 1983) juga melaporkan bahwa 5,5%
wanita (dalam kohort 200) yang menggunakan pesarium memiliki
organisme patogen dalam vagina selama kehamilan, dibandingkan

33

dengan 2% dari kontrol. Sekitar setengah dari pengguna pesarium

mengeluh peningkatan sekret vagina setelah penggunaan pesarium
serviks. Jadi, ini bisa mencerminkan iritasi benda asing daripada infeksi.17
Baru-baru ini, Chang dkk. melaporkan analisis kecenderungan dan
penurunan potensial dari intervensi di negara-negara dengan Indeks
perkembangan manusia yang sangat tinggi. Mereka merumuskan target
penurunan relatif 5% dari angka kelahiran prematur dari 9,59% menjadi
9,07% dari kelahiran hidup, dengan menggunakan penghentian merokok
(penurunan tingkat 0.01), penurunan beberapa transfer embrio selama
teknologi reproduksi dibantu (0,06), cervical cerclage (0,15), suplementasi
progesteron (0,01), dan pengurangan induksi persalinan dengan indikasi
non-medis pengiriman atau bedah caesar (0.29). Penggunaan pesarium
tidak digunakan dalam rekomendasi mereka, yang jelas karena bukti yang
terbatas.39
Akhirnya,

meta-analisis

pada

penggunaan

pesarium

untuk

mencegah persalinan prematur menyimpulkan bahwa ada bukti dari satu

percobaan terkontrol acak bahwa menggunakan pesarium serviks lebih
unggul daripada manajemen ekspektatif dalam pencegahan kelahiran
prematur pada wanita dengan kehamilan tunggal dan serviks yang
pendek. Bukti untuk efek yang menguntungkan dalam pengaturan lainnya
dan untuk kelompok lain dari pasien belum didokumentasikan. Dibutuhkan
lebih banyak percobaan terkontrol acak yang dirancang dengan baik untuk
mengkonfirmasi efek menguntungkan dari pesarium serviks dalam
mengurangi kelahiran prematur pada wanita dengan serviks yang pendek

34

dalam pengaturan yang berbeda dan pada wanita dengan faktor risiko lain
untuk kelahiran prematur termasuk kehamilan ganda. 17

BAB III
KESIMPULAN

35

Persalinan prematur adalah persalinan yang terjadi sebelum 37

minggu kehamilan. Persalinan prematur spontan merupakan penyebab
utama dari kematian prenatal (28,7%). Juga telah ditunjukkan bahwa
kelahiran prematur berkontribusi hingga sekitar setengah dari kematian
perinatal secara keseluruhan.
Strategi manajemen yang berbeda telah dicoba untuk pencegahan
kelahiran prematur karena inkompetensi serviks, termasuk cervical
cerclage. Namun, cervical cerclage tidak selalu begitu efektif dalam
mencegah kelahiran prematur.
Laporan awal mengenai penggunaan pesarium untuk pencegahan
persalinan prematur spontan

menggunakan

model

yang

awalnya

dirancang untuk menangani prolaps genital. Saat ini, beberapa jenis dan
ukuran yang berbeda dari pesarium telah tersedia untuk memungkinkan
adaptasi yang lebih baik terhadap karakteristik setiap pasien.
Pesarium dapat diindikasikan untuk kelompok wanita dengan
kehamilan tunggal dengan riwayat SPTB dan pemendekan serviks,
kehamilan kembar, dan pasien dengan cone biopsy besar sebelumnya.
Sebaliknya, kontraindikasinya meliputi adanya kelainan janin yang
mematikan, kecurigaan akan korioamnionitis, ballooning membran di luar
serviks ke dalam vagina dan nyeri, kontraksi uterus yang teratur.
Hipotesis

tentang

bagaimana

pesarium

dapat

membantu

mencegah SPTB dan mungkin ketuban pecah dini prematur yaitu

pesarium meliputi serviks dan merubah kemiringan kanalis servikalis

36

relatif terhadap uterus, pesarium mungkin mencegah pembukaan lanjut

dari os interna, dan pesarium melindungi mucus plug serviks. Juga telah
diusulkan bahwa pesarium dapat mengurangi refleks Ferguson.
Pesarium serviks telah digunakan untuk pencegahan kelahiran
prematur di beberapa uji coba non-acak dan uji acak terkontrol dan
terbukti efektif pada banyak penelitian tersebut. Ditemukan bahwa
pesarium serviks lebih unggul daripada manajemen ekspektatif dalam
pencegahan kelahiran prematur pada wanita dengan kehamilan tunggal
dan serviks yang pendek. Namun, bukti yang ada belum cukup untuk
membentuk

rekomendasi

penggunaannya

dalam

praktek

klinis.

Dibutuhkan lebih banyak percobaan terkontrol acak yang dirancang

dengan baik untuk mengkonfirmasi efek menguntungkan dari pesarium
serviks dalam mengurangi kelahiran prematur pada wanita dengan serviks
yang pendek dalam pengaturan yang berbeda dan pada wanita dengan
faktor risiko lain untuk kelahiran prematur termasuk kehamilan ganda.

DAFTAR PUSTAKA

37

1. Villar J, Papageorghiou AT, Knight HE, Gravett MG, Iams J, Waller SA,
Kramer M, Culhane JF, Barros FC, Conde-Agudelo A, Bhutta ZA,
Goldenberg RL. The preterm birth syndrome: a prototype phenotypic
classification. Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 119123
2. Goldenberg RL,Gravett MG, Iams J, PapageorghiouAT, Waller SA,
Kramer M, Culhane J, Barros F, Conde-Agudelo A, Bhutta ZA, Knight
HE, Villar J. The preterm birth syndrome: issues to consider in creating
a classification system. Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 113118
3. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal
R, Adler A, Vera Garcia C, Rohde S, Say L, Lawn JE. National,
regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year
2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic
analysis and implications. Lancet 2012; 379: 21622172
4. Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn JE, Rudan I,
Campbell H, Cibulskis R, Li M, Mathers C, Black RE. Global, regional,
and national causes of child mortality: an updated systematic analysis
for 2010 with time trends since 2000. Lancet 2012; 379: 21512161
5. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for
preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews
2013,

Issue

5.

Art.

No.:

CD007873.

DOI:

10.1002/14651858.CD007873.pub3.
6. Arabin B, Alfirevic Z. Cervical pessaries for prevention of spontaneous
preterm birth: past, present and future. Ultrasound Obstet Gynecol
2013; 42: 390399

38

7. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al., for the Centers for Disease
Control and Prevention National Center for Health Statistics National
Vital Statistics System. Births: final data for 2005. Natl Vital Stat Rep.
2007;56(6):1-103.
8. Sayres WG. Preterm Labor. Am Fam Physician. 2010;81(4):477-484
9. Lawn JE, et al. Global report on preterm birth and stillbirth (1 of 7): defi
nitions, description of the burden and opportunities to improve data.
BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10(Suppl 1):S1
10. The SEA-ORCHID Study Group (2008) Use of Evidence-Based
Practices in Pregnancy and Childbirth: South East Asia Optimising
Reproductive and Child Health in Developing Countries Project. PLoS
ONE 3(7): e2646. doi:10.1371/journal.pone.0002646
11. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and
causes of preterm birth. Lancet. 2008;371(9606):75-84
12. Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of
preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study [published
correction

appears

in

BMJ.

2003;327(7419):851].

BMJ.

2003;327(7410):313-316
13. Adams MM, Elam-Evans LD, Wilson HG, Gilbertz DA. Rates of and
factors associated with recurrence of preterm delivery. JAMA. 2000;
283(12):1591-1596.
14. Cnattingius S. The epidemiology of smoking during pregnancy:
smoking

prevalence,

maternal

characteristics,

and

pregnancy

outcomes. Nicotine Tob Res. 2004;(6 suppl 2):S125-S140

39

15. Offenbacher S, et al. Progressive Periodontal Disease and Risk of Very

Preterm Delivery. Obstet Gynecol 2006;107:2936
16. Panduan

Pengelolaan

Persalinan

Preterm Nasional.

Himpunan

Kedokteran Fetomaternal POGI. Pp.8-11

17. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal
lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database
Syst Rev. 2006;(3):CD004454.
18. Honest H, Sharma S, Khan KS. Rapid tests for group B streptococcus
colonization in laboring women: a systematic review. Pediatrics.
2006;117(4):1055-1066
19. Berkman ND, Thorp JM Jr, Lohr KN, et al. Tocolytic treatment for the
management of preterm labor: a review of the evidence. Am J Obstet
Gynecol. 2003;188(6):1648-1659
20. Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet
Gynecol. 2003;101(2):402-412
21. Dharan VB, Ludmir J. Alternative treatment for a short cervix: the
cervical pessary. Semin Perinatol 2009; 33: 338342
22. Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodo C, Valle L, Romero A, Juan M,
Rodriguez A, Munoz B, Santacruz B, Bello-Munoz JC, Llurba E,
Higueras T, Cabero L, Carreras E. Cervical pessary in pregnant women
with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial.
Lancet 2012; 379: 18001806

40

23. Arabin B, Halbesma JR, Vork F, Hubener M, van Eyck J. Is treatment

with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically
detected short cervix? J PerinatMed 2003; 31: 122133.
24. Hui SY, Chor CM, Lau TK, Lao TT, Leung TY. Cerclage pessary for
preventing preterm birth in women with a singleton pregnancy and a
short cervix at 20 to 24weeks: a randomized controlled trial. Am J
Perinatol 2013; 30: 283288
25. Salomon LJ, Diaz-Garcia C, Bernard JP, Ville Y. Reference range for
cervical length throughout pregnancy: non-parametric LMS-based
model applied to a large sample. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:
459464
26. Alfirevic Z, Owen J, Carreras Moratonas E, Sharp AN, Szychowski JM,
Goya M. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for
preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women
with history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound
Obstet Gynecol 2013; 41: 146151
27. Castanon A, Brocklehurst P, Evans H, Peebles D, Singh N, Walker P,
Patnick J, Sasieni P. Risk of preterm birth after treatment for cervical
intraepithelial neoplasia among women attending colposcopy in
England: retrospective-prospective cohort study. BMJ 2012; 345:
e5174
28. Bruinsma FJ, Quinn MA. The risk of preterm birth following treatment
for precancerous changes in the cervix: a systematic review and metaanalysis. BJOG 2011; 118: 10311041.

41

29. Cannie MM, Dobrescu O, Gucciardo L, Strizek B, Ziane S, Sakkas E,

Schoonjans F, Divano L, Jani JC. Arabin cervical pessary in women at
high risk of preterm birth: a magnetic resonance imaging observational
follow-up study. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426433
30. Arabin B, Roos C, Kollen B, van Eyck J. Comparison of transvaginal
sonography in recumbent and standing maternal positions to predict
spontaneous preterm birth in singleton and twin pregnancies.
Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 377386.
31. Romero R, Friel LA, Velez Edwards DR, Kusanovic JP, Hassan SS,
Mazaki-Tovi S, Vaisbuch E, Kim CJ, Erez O, Chaiworapongsa T,
Pearce BD, Bartlett J, Salisbury BA, Anant MK, Vovis GF, Lee MS,
Gomez R, Behnke E, Oyarzun E, Tromp G, Williams SM, Menon R. A
genetic association study of maternal and fetal candidate genes that
predispose to preterm prelabor rupture of membranes (PROM). Am J
Obstet Gynecol 2010; 203: 361.e130.
32. Lee DC, Hassan SS, Romero R, Tarca AL, Bhatti G, Gervasi MT,
Caruso JA, Stemmer PM, Kim CJ, Hansen LK, Becher N, Uldbjerg N.
Protein profiling underscores immunological functions of uterine
cervical mucus plug in human pregnancy. J Proteomics 2011; 74: 817
828.
33. Liem SMS, et al. Cervical Pessaries for the Prevention of Preterm
Birth: A Systematic Review. Obstetrics and Gynecology International
Volume 2013, Article ID 576723

42

34. Antczak-Judycka A., Sawicki W., Spiewankiewicz B., Cendrowski K.,

and Stelmachow J., Comparison of cerclage and cerclage pessary in
the treatment of pregnant women with incompetent cervix and
threatened pretermdelivery, Ginekologia Polska 2003; 74(10):1029
1036 (Abstract)
35. Acharya G., Eschler B., Gronberg M., Hentemann M., Ottersen T., and
Maltau J. M., Noninvasive cerclage for themanagement of cervical
incompetence: A Prospective Study, Archives of Gynecology and
Obstetrics 2006; 273(5):283287 (Abstract)
36. Sieroszewski P., Jasiski A., Perenc M., Banach R., and Oszukowski P.,
The Arabin pessary for the treatment of threatened midtrimester
miscarriage or premature labour and miscarriage: a case series,
Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2009; 22(6): 469472
(Abstract)
37. Kimber-Trojnar

Z.,

Patro-Maysza

J.,

Leszczyska-Gorzelak

B.,

Marciniak B., and Oleszczuk J., Pessary use for the treatment of
cervical incompetence and prevention of preterm labour, Journal
ofMaternal-Fetal and Neonatal Medicine 2010; 23(12): 14931499
(Abstract)
38. Crane J. M. G. and Hutchens D., Transvaginal sonographic
measurement

of

cervical

length

to

predict

preterm

birth

in

asymptomatic women at increased risk: a systematic review,

Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2008; 31(5): 579587.

43

39. Chang H. H., Larson J., Blencowe H. et al., Preventing preterm births:
analysis of trends and potential reductions with interventions in 39
countries with very high human development index, Lancet 2013;
381(9862): 223234

44