Anda di halaman 1dari 33

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN

MASYARAKAT
LAPORAN KASUS INDIVIDU
Asma Persisten Sedang

Oleh
Muhammad Alfian
H1A 008 033
Pembimbing :
dr. NI KETUT WILMAYANI
dr. Hj. WIWIN APRIANI
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM /
PUSKESMAS KEDIRI
2015

BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Asma merupakan penyakit inflamasi kronis saluran napas yang ditandai
dengan mengiepisodik, batuk, dan sesak di dada akibat penyumbatan saluran napas.
Dalam 30 tahun terakhir prevalensi asma terus meningkat terutama di Negara maju.
Peningkatan terjadi juga di negara-negara Asia Pasifik seperti Indonesia. Studi di Asia
Pasifik baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat tidak masuk kerja akibat asma jauh
lebih tinggi dibandingkan dengan di Amerika Serikat dan Eropa. Hampir separuh dari
seluruh pasien asma pernah dirawat di rumah sakit dan melakukan kunjungan ke
bagian gawat darurat setiap tahunnya. Hal tersebut disebabkan manajemen dan
pengobatan asma yang masih jauh dari pedoman yang direkomendasikan Global
Initiative for Asthma (GINA).1,2
Berdasarkan data World Helath Organization (WHO), hingga saat ini jumlah
pasien asma di dunia diperkirakan mencapai 300 juta orang dan diperkirakan angka
ini akan terus meningkat hingga 400 juta penderita pada tahun 2025. Di dunia,
penyakit asma termasuk 5 besar penyebab kematian, yaitu mencapai 17,4%.
Sedangkan di Indonesia, penyakit ini masuk dalam sepuluh besar penyebab kesakitan
dan kematian. Diperkirakan prevalensi asma di Indonesia mencapai 5% dari seluruh
penduduk Indonesia, artinya saat ini ada 12,5 juta pasien yang menderita asma di
Indonesia. Di Provinsi NTB pada tahun 2014 jumlah kasus asma dilaporkan sebanyak
45.867. Berdasarkan gambaran tersebut, terlihat bahwa asma telah menjadi masalah
kesehatan masyarakat yang perlu mendapat perhatian serius.3
Untuk Puskesmas Kediri pada tahun 2013 didapatkan jumlah penderita asma
yang dirawat inap sebanyak 48 kasus, hal ini meningkat dibandingkan pada tahun
sebelumnya yaitu 2012 dengan jumlah pasien asma yang dirawat inap berjumlah 33
kasus.5 Dengan mencermati hal di atas maka penulis merasa perlu untuk mengangkat

kasus demam berdarah dengue khususnya yang terjadi pada wilayah kerja PKM
Kediri.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
GAMBARAN PENYAKIT ASMA DI PUSKESMAS KEDIRI
Berdasarkan profil kesehatan puskesmas Kediri pada tahun 2012 dan 2013,
penyakit asma menduduki peringkat ke-7 dan 8 dalam 10 penyakit terbanyak rawat
inap di Puskesmas Kediri yakni pada tahun 2012 sebanyak 33 kasus dan meningkat
pada tahun 2013 sebanyak 48 kasus. Hal ini menunjukkan bahwa angka kejadian
asma masih tinggi dan termasuk dalam salah satu penyakit sepuluh terbanyak.4,5
Data 10 Penyakit Terbanyak Rawat Inap Puskesmas Kediri Tahun 2012

Sumber: Laporan rawat inap Puskesmas Kediri, 2012

Data 10 Penyakit Terbanyak Rawat Inap Puskesmas Kediri Tahun 2013

Sumber: Laporan rawat inap Puskesmas Kediri, 2013


Definisi
Asma didefinisikan menurut ciri-ciri klinis, fisiologis dan patologis. Ciri-ciri
klinis yang dominan adalah riwayat episode sesak, terutama pada malam hari yang
sering disertai batuk. Pada pemeriksaan fisik, tanda yang sering ditemukan adalah
mengi. Ciri-ciri utama fisiologis adalah episode obstruksi saluran napas, yang
ditandai oleh keterbatasan arus udara pada ekspirasi. Sedangkan ciri-ciri patologis
yang dominan adalah inflamasi saluran napas yang kadang disertai dengan perubahan
struktur saluran napas.1,2,4
Etiologi
Asma dipengaruhi oleh dua faktor yaitu genetik dan lingkungan, mengingat
patogenesisnya tidak jelas, asma didefinisikan secara deskripsi yaitu penyakit
inflamasi kronik saluran napas yang menyebabkan hipereaktivitas bronkus terhadap
berbagai rangsangan, dengan gejala episodik berulang berupa batuk, sesak napas,

mengi dan rasa berat di dada terutama pada malam dan atau dini hari, yang umumnya
bersifat reversibel baik dengan atau tanpa pengobatan.1

Patofisiologi dan Patogenesis


Pencetus serangan asma dapat disebabkan oleh sejumlah faktor, antara lain
alergen, virus, dan iritan yang dapat menginduksi respons inflamasi akut. Asma dapat
terjadi melalui 2 jalur, yaitu jalur imunologis dan saraf otonom. Jalur imunologis
didominasi oleh antibodi IgE, merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I (tipe alergi),
terdiri dari fase cepat dan fase lambat. Reaksi alergi timbul pada orang dengan
kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibodi IgE abnormal dalam jumlah
besar, golongan ini disebut atopi. Pada asma alergi, antibodi IgE terutama melekat
pada permukaan sel mast pada interstisial paru, yang berhubungan erat dengan
bronkiolus dan bronkus kecil. Bila seseorang menghirup alergen, terjadi fase
sensitisasi, antibodi IgE orang tersebut meningkat. Alergen kemudian berikatan
dengan antibodi IgE yang melekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini
berdegranulasi mengeluarkan berbagai macam mediator. Beberapa mediator yang
dikeluarkan adalah histamin, leukotrien, faktor kemotaktik eosinofil dan bradikinin.
Hal itu akan menimbulkan efek edema lokal pada dinding bronkiolus kecil, sekresi
mukus yang kental dalam lumen bronkiolus, dan spasme otot polos bronkiolus,
sehingga menyebabkan inflamasi saluran napas. Pada reaksi alergi fase cepat,
obstruksi saluran napas terjadi segera yaitu 10-15 menit setelah pajanan alergen.
Spasme bronkus yang terjadi merupakan respons terhadap mediator sel mast
terutama histamin yang bekerja langsung pada otot polos bronkus. Pada fase lambat,
reaksi terjadi setelah 6-8 jam pajanan alergen dan bertahan selama 16-24 jam, bahkan
kadang-kadang sampai beberapa minggu. Sel-sel inflamasi seperti eosinofil, sel T, sel
mast dan Antigen Presenting Cell (APC) merupakan sel-sel kunci dalam patogenesis
asma.1,3,6
Pada jalur saraf otonom, inhalasi alergen akan mengaktifkan sel mast intralumen,

makrofag alveolar, nervus vagus dan mungkin juga epitel saluran napas. Peregangan
vagal menyebabkan refleks bronkus, sedangkan mediator inflamasi yang dilepaskan
oleh sel mast dan makrofag akan membuat epitel jalan napas lebih permeabel dan
memudahkan alergen masuk ke dalam submukosa, sehingga meningkatkan reaksi
yang terjadi. Kerusakan epitel bronkus oleh mediator yang dilepaskan pada beberapa
keadaan reaksi asma dapat terjadi tanpa melibatkan sel mast misalnya pada
hiperventilasi, inhalasi udara dingin, asap, kabut dan SO 2. Pada keadaan tersebut
reaksi asma terjadi melalui refleks saraf. Ujung saraf eferen vagal mukosa yang
terangsa menyebabkan dilepasnya neuropeptid sensorik senyawa P, neurokinin A dan
Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP). Neuropeptida itulah yang menyebabkan
terjadinya bronkokonstriksi, edema bronkus, eksudasi plasma, hipersekresi lendir,
dan aktivasi sel-sel
inflamasi.1,3-6
Hipereaktivitas bronkus merupakan ciri khas asma, besarnya hipereaktivitas
bronkus tersebut dapat diukur secara tidak langsung, yang merupakan parameter
objektif beratnya hipereaktivitas bronkus. Berbagai cara digunakan untuk mengukur
hipereaktivitas bronkus tersebut, antara lain dengan uji provokasi beban kerja,
inhalasi udara dingin, inhalasi antigen, maupun inhalasi zat nonspesifik.12
Faktor Risiko Asma1,2,7-10
Secara umum faktor risiko asma dipengaruhi atas faktor genetik dan faktor
lingkungan.
1.

Faktor Genetik
a.

Atopi/alergi
Hal yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui
bagaimana cara penurunannya. Penderita dengan penyakit alergi biasanya
mempunyai keluarga dekat yang juga alergi. Dengan adanya bakat alergi ini,
penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkial jika terpajan dengan
faktor pencetus.

b.

Hipereaktivitas bronkus

Saluran napas sensitif terhadap berbagai rangsangan alergen maupun iritan.


c.

Jenis kelamin
Pria merupakan risiko untuk asma pada anak. Sebelum usia 14 tahun,
prevalensi asma pada anak laki-laki adalah 1,5 - 2 kali dibanding anak
perempuan. Tetapi menjelang dewasa perbandingan tersebut lebih kurang
sama dan pada masa menopause perempuan lebih banyak.

d.

Ras/etnik

e.

Obesitas
Obesitas atau peningkatan Body Mass Index (BMI), merupakan faktor risiko
asma. Mediator tertentu seperti leptin dapat mempengaruhi fungsi saluran
napas

dan

meningkatkan

kemungkinan

terjadinya

asma.

Meskipun

mekanismenya belum jelas, penurunan berat badan penderita obesitas dengan


asma, dapat memperbaiki gejala fungsi paru, morbiditas dan status kesehatan.

2.

Faktor lingkungan
a.

Alergen dalam rumah (tungau debu rumah, spora jamur, kecoa, serpihan kulit
binatang seperti anjing, kucing, dan lain-lain).

b.
3.

Alergen luar rumah (serbuk sari, dan spora jamur).

Faktor lain
a.

Alergen makanan
Contoh: susu, telur, udang, kepiting, ikan laut, kacang tanah, coklat, kiwi,
jeruk, bahan penyedap pengawet, dan pewarna makanan.

b.

Alergen obat-obatan tertentu


Contoh: penisilin, sefalosporin, golongan beta laktam lainnya, eritrosin,
tetrasiklin, analgesik, antipiretik, dan lain lain.

c.

B ahan yang mengiritasi


Contoh: parfum, household spray, dan lain-lain.

d.

Ekspresi emosi berlebih


Stres/gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga

dapat memperberat serangan asma yang sudah ada. Di samping gejala asma
yang timbul harus segera diobati, penderita asma yang mengalami
stres/gangguan emosi perlu diberi nasihat untuk menyelesaikan masalah
pribadinya. Karena jika stresnya belum diatasi, maka gejala asmanya lebih
sulit diobati.
e.

Asap rokok bagi perokok aktif maupun pasif


Asap rokok berhubungan dengan penurunan fungsi paru. Pajanan asap rokok,
sebelum dan sesudah kelahiran berhubungan dengan efek berbahaya yang
dapat diukur seperti meningkatkan risiko terjadinya gejala serupa asma pada
usia dini.

f.

Polusi udara dari luar dan dalam ruangan

g.

Exercise-induced asthma
Pada penderita yang kambuh asmanya ketika melakukan aktivitas/olahraga
tertentu. Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika
melakukan aktivitas jasmani atau olahraga yang berat. Lari cepat paling
mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktivitas
biasanya terjadi segera setelah selesai aktivitas tersebut.

h.

Perubahan cuaca
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma.
Atmosfer yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya
serangan asma. Serangan kadang-kadang berhubungan dengan musim,
seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga (serbuk sari
beterbangan).

i.

Status ekonomi

Klasifikasi Asma1,2
Sebenarnya derajat berat asma adalah suatu kontinum, yang berarti bahwa derajat
berat asma persisten dapat berkurang atau bertambah. Derajat gejala eksaserbasi atau
serangan asma dapat bervariasi yang tidak tergantung dari derajat sebelumnya.

Klasifikasi Menurut Etiologi


Banyak usaha telah dilakukan untuk membagi asma menurut etiologi, terutama
dengan bahan lingkungan yang mensensititasi. Namun hal itu sulit dilakukan antara
lain oleh karena bahan tersebut sering tidak diketahui.
Klasifikasi Menurut Derajat Berat Asma
Klasifikasi asma menurut derajat berat berguna untuk menentukan obat yang
diperlukan pada awal penanganan asma. Menurut derajat besar asma diklasifikasikan
sebagai intermiten, persisten ringan, persisten sedang dan persisten berat.
Klasifikasi Menurut Kontrol Asma
Kontrol asma dapat didefinisikan menurut berbagai cara. Pada umumnya,
istilah kontrol menunjukkan penyakit yang tercegah atau bahkan sembuh. Namun
pada asma, hal itu tidak realistis; maksud kontrol adalah kontrol manifestasi
penyakit. Kontrol yang lengkap biasanya diperoleh dengan pengobatan. Tujuan
pengobatan adalah memperoleh dan mempertahankan kontrol untuk waktu lama
dengan pemberian obat yang aman, dan tanpa efek samping.
Klasifikasi Asma Berdasarkan Gejala
Asma dapat diklasifikasikan pada saat tanpa serangan dan pada saat serangan.
Tidak ada satu pemeriksaan tunggal yang dapat menentukan berat-ringannya suatu
penyakit, pemeriksaan gejala-gejala dan uji faal paru berguna untuk mengklasifikasi
penyakit

menurut

berat

ringannya.

Klasifikasi

itu

sangat

penting

untuk

penatalaksanaan asma. Berat ringan asma ditentukan oleh berbagai faktor seperti
gambaran klinis sebelum pengobatan (gejala, eksaserbasi, gejala malam hari,
pemberian obat inhalasi p-2 agonis, dan uji faal paru) serta obat-obat yang digunakan
untuk mengontrol asma (jenis obat, kombinasi obat dan frekuensi pemakaian obat).
Asma dapat diklasifikasikan menjadi intermiten, persisten ringan, persisten sedang,
dan persisten berat (Tabel 1).

Tabel 1. Klasifikasi Derajat Asma Berdasarkan Gejala pada Orang Dewasa1


Derajat
Intermiten

Gejala

Gejala Malam

Bulanan

APE >80%

Gejala <1x/minggu tanpa gejala diluar


serangan

<2 kali sebulan

Serangan singkat
Persisten ringan

Faal Paru

- VEPj >80% nilai prediksi APE

>80% nilai terbaik


- Variabiliti APE <20%.

Mingguan
Gejala>1x/minggu tetapi<1x/hari.

APE >80%

Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur

>2 kali sebulan

- VEPj >80% nilai prediksi APE

>80% nilai terbaik.


- Variabiliti APE 20-30%.
Persisten sedang Harian
Gejala

setiap

hari.

Serangan

APE 60-80%

mengganggu

aktivitas dan tidur. Bronkodilator setiap hari.

>2 kali sebulan

- VEPj 60-80% nilai prediksi APE

60-80% nilai terbaik.


- Variabiliti APE >30%.

Persisten berat
APE <60%

Kontinyu
Gejala terus menerus. Sering kambuh. Aktivitas
fisik terbatas

Sering

- VEPj <60% nilai prediksi APE

<60% nilai terbaik


- Variabiliti APE >30%

Selain klasifikasi derajat asma berdasarkan frekuensi serangan dan obat yang
digunakan sehari-hari, asma juga dapat dinilai berdasarkan berat ringannya serangan.
Global Initiative for Asthma (GINA) melakukan pembagian derajat serangan asma
berdasarkan gejala dan tanda klinis, uji fungsi paru, dan pemeriksaan laboratorium.
Derajat serangan menentukan terapi yang akan diterapkan. Klasifikasi tersebut adalah
asma serangan ringan, asma serangan sedang, dan asma serangan berat. Dalam hal ini
perlu adanya pembedaan antara asma kronik dengan serangan asma akut. Dalam
melakukan penilaian berat ringannya serangan asma, tidak harus lengkap untuk setiap
pasien. Penggolongannya harus diartikan sebagai prediksi dalam menangani pasien
asma yang datang ke fasilitas kesehatan dengan keterbatasan yang ada.

Diagnosis Asma1,2
Diagnosis asma yang tepat sangatlah penting, sehingga penyakit ini dapat
ditangani dengan baik, mengi (wheezing) berulang dan/atau batuk kronik berulang
merupakan titik awal untuk menegakkan diagnosis. Asma pada anak-anak umumnya
hanya menunjukkan batuk dan saat diperiksa tidak ditemukan mengi maupun sesak.
Diagnosis asma didasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
penunjang. Diagnosis klinis asma sering ditegakkan oleh gejala berupa sesak
episodik, mengi, batuk dan dada sakit/sempit. Pengukuran fungsi paru digunakan
untuk menilai berat keterbatasan arus udara dan reversibilitas yang dapat membantu
diagnosis. Mengukur status alergi dapat membantu identifikasi faktor risiko. Pada
penderita dengan gejala konsisten tetapi fungsi paru normal, pengukuran respons
dapat membantu diagnosis. Asma diklasifikasikan menurut derajat berat, namun hal
itu dapat berubah dengan waktu. Untuk membantu penanganan klinis, dianjurkan
klasifikasi asma menurut ambang kontrol.
Untuk dapat mendiagnosis asma, diperlukan pengkajian kondisi klinis serta
pemeriksaan penunjang.

Anamnesis
Ada beberapa hal yang harus diketahui dari pasien asma antara lain: riwayat hidung
ingusan atau mampat (rhinitis alergi), mata gatal, merah, dan berair (konjungtivitis
alergi), dan eksem atopi, batuk yang sering kambuh (kronik) disertai mengi, flu
berulang, sakit akibat perubahan musim atau pergantian cuaca, adanya hambatan
beraktivitas karena masalah pernapasan (saat berolahraga), sering terbangun pada
malam hari, riwayat keluarga (riwayat asma, rinitis atau alergi lainnya dalam
keluarga), memelihara binatang di dalam rumah, banyak kecoa, terdapat bagian yang
lembab di dalam rumah. Untuk mengetahui adanya tungau debu rumah, tanyakan
apakah menggunakan karpet berbulu, sofa kain bludru, kasur kapuk, banyak barang
di kamar tidur. Apakah sesak dengan bau-bauan seperti parfum, spray pembunuh

serangga, apakah pasien merokok, orang lain yang merokok di rumah atau
lingkungan kerja, obat yang digunakan pasien, apakah ada beta blocker, aspirin atau
steroid. Gejala-gejala kunci untuk menegakkan diagnosis asma dirangkum dalam
Tabel 2.
Tabel 2. Gejala-gejala Kunci Diagnosis Asma12-14

Pemeriksaan Klinis1
Untuk menegakkan diagnosis asma, harus dilakukan anamnesis secara rinci,
menentukan adanya episode gejala dan obstruksi saluran napas. Pada pemeriksaan
fisis pasien asma, sering ditemukan perubahan cara bernapas, dan terjadi perubahan
bentuk anatomi toraks. Pada inspeksi dapat ditemukan; napas cepat, kesulitan
bernapas, menggunakan otot napas tambahan di leher, perut dan dada. Pada auskultasi
dapat ditemukan mengi, ekspirasi memanjang.

Pemeriksaan Penunjang1,2,5
1. Spirometer.

Alat pengukur faal paru, selain penting untuk menegakkan

diagnosis juga untuk menilai beratnya obstruksi dan efek pengobatan.


2. Peak Flow Meter/PFM. Peak flow metermerupakan alat pengukur faal paru
sederhana, alat tersebut digunakan untuk mengukur jumlah udara yang berasal
dari paru. Oleh karena pemeriksaan jasmani dapat normal, dalam menegakkan
diagnosis asma diperlukan pemeriksaan obyektif (spirometer/FEV1 atau PFM).
Spirometer lebih diutamakan dibanding PFM oleh karena; PFM tidak begitu
sensitif dibanding FEV . untuk diagnosis obstruksi saluran napas, PFM mengukur
terutama saluran napas besar, PFM dibuat untuk pemantauan dan bukan alat
diagnostik, APE dapat digunakan dalam diagnosis untuk penderita yang tidak
dapat melakukan pemeriksaan FEV1.
3. X-ray dada/thorax. Dilakukan untuk menyingkirkan penyakit yang tidak
disebabkan asma
4. Pemeriksaan IgE. Uji tusuk kulit (skinprick test) untuk menunjukkan adanya
antibodi IgE spesifik pada kulit. Uji tersebut untuk menyokong anamnesis dan
mencari faktor pencetus. Uji alergen yang positif tidak selalu merupakan
penyebab asma. Pemeriksaan darah IgE Atopi dilakukan dengan cara
radioallergosorbent test (RAST) bila hasil uji tusuk kulit tidak dapat dilakukan
(pada dermographism).
5. Petanda inflamasi. Derajat berat asma dan pengoba- tannya dalam klinik
sebenarnya tidak berdasarkan atas penilaian obyektif inflamasi saluran napas.
Gejala klinis dan spirometri bukan merupakan petanda ideal inflamasi. Penilaian
semi-kuantitatif inflamasi saluran napas dapat dilakukan melalui biopsi paru,
pemeriksaan sel eosinofil dalam sputum, dan kadar oksida nitrit udara yang
dikeluarkan dengan napas. Analisis sputum yang diinduksi menunjukkan
hubungan antara jumlah eosinofil dan Eosinophyl Cationic Protein (ECP) dengan
inflamasi dan derajat berat asma. Biopsi endobronkial dan transbronkial dapat
menunjukkan gambaran inflamasi, tetapi jarang atau sulit dilakukan di luar riset.
6. Uji Hipereaktivitas Bronkus/HRB. Pada penderita yang menunjukkan FEV1
>90%, HRB dapat dibuktikan dengan berbagai tes provokasi. Provokasi bronkial

dengan

menggunakan

nebulasi

droplet

ekstrak

alergen

spesifik

dapat

menimbulkan obstruksi saluran napas pada penderita yang sensitif. Respons


sejenis dengan dosis yang lebih besar, terjadi pada subyek alergi tanpa asma. Di
samping itu, ukuran alergen dalam alam yang terpajan pada subyek alergi
biasanya berupa partikel dengan berbagai ukuran dari 2 um sampai 20 um, tidak
dalam bentuk nebulasi. Tes provokasi sebenarnya kurang memberikan informasi
klinis dibanding dengan tes kulit. Tes provokasi nonspesifik untuk mengetahui
HRB dapat dilakukan dengan latihan jasmani, inhalasi udara dingin atau kering,
histamin, dan metakolin.
Konsep Baru Pengobatan Awal - Penilaian Derajat 11-14
Banyak

penderita asma

tidak diobati menurut

pedoman

mutakhir,

menimbulkan asma tidak terkontrol dan merupakan beban bagi penderita, keluarga
serta seluruh sistem perawatan kesehatan. Pemantauan dan penilaian secara terus
menerus penting untuk keberhasilan penanganan klinis. Menurut konsep baru,
penanganan asma dibuat dalam 3 golongan umur yaitu 0-4 tahun, 4-12 tahun dan
diatas 12 tahun, serta menggunakan 2 domain dalam evaluasi derajat berat dan
kontrol asma, yaitu gangguan dan risiko. Bila diagnosis asma sudah ditegakkan,
setiap penderita dilakukan penilaian derajat berat asma, Derajat berat adalah
intensitas intrinsik proses penyakit yang diukur praterapi, dan dapat memberikan
informasi kepada dokter untuk mengembangkan rencana pengobatan awal.
Pengobatan awal diberikan sesuai dengan regimen (tahap) pengobatan.
Penilaian Kontrol Asma: Memantau dan Mempertahankan dengan Pendekatan
Bertahap 11-14
Evaluasi kontrol dalam 2-6 minggu (tergantung derajat berat awal atau kontrol).
PFM digunakan pada penderita 3 6 tahun. Bila hasil spirometri menunjukkan kontrol
buruk dibanding tanda kontrol lainnya, pertimbangkan obstruksi yang menetap dan
nilai ukuran lainnya. Bila obstruksi yang menetap tidak menerangkan kontrol yang
kurang, lakukan step up, karena FEV1 yang buruk merupakan prediktor eksaserbasi.

Bila riwayat eksaserbasi menunjukkan kontrol buruk, nilai derajat gangguan paru dan
pertimbangkan step- up, penanganan eksaserbasi dan menggunakan kortikosteroid/KS oral terutama untuk penderita dengan riwayat eksaserbasi berat. Bila
kontrol asma tidak didapat dengan cara tersebut, evaluasi kepatuhan pasien terhadap
peng- gunaan obat, teknik inhalasi, kontrol lingkungan (pajanan baru) dan
penanganan komorbid. Bila asma sudah terkontrol, pemantauan seterusnya adalah
penting agar kontrol asma dapat dipertahankan serta menentukan tahap dan dosis
obat terendah. Pendekatan bertahap (stepping up dan stepping down) dianjurkan
untuk memperoleh dan mempertahankan kontrol asma. Pendekatan pengobatan
bertahap mengga- bungkan kelima komponen yang diperlukan dalam pena- nganan
asma. Jenis, jumlah dan jadwal obat ditentukan oleh ambang berat asma atau kontrol
asma. Pengobatan diting- katkan (stepping up) bila diperlukan, dan diturunkan (stepping down) bila mungkin. Oleh karena asma adalah penyakit kronis, asma persisten
dapat dikontrol terbaik dengan pemberian obat pengontrol jangka lama untuk
menekan inflamasi setiap hari. Kortikosteroid inhalasi merupakan obat anti-inflamasi
yang efektif untuk semua usia pada semua tahap perawatan asma persisten. Seleksi
terapi alternatif berdasarkan atas pertimbangan pengobatan yang efektif untuk
penderita (gangguan, risiko atau keduanya) dan riwayat penderita mengenai respons
sebelumnya (sensitivitas dan respons terhadap berbagai obat asma dapat berbeda di
antara penderita) serta kesediaan dan kemampuan penderita ataupun keluarga untuk
menggunakan obat-obatan. Bila asma sudah terkontrol, pemantauan adalah esensial,
oleh karena asma dapat berbeda dengan waktu. Stepping up mungkin diperlukan,
atau bila mungkin stepping down, identifikasi obat minimal diperlukan dalam
mempertahankan kontrol asma.

Pengobatan Bertahap pada Berbagai Usia1,12-14


Penilaian derajat berat dan kontrol dilakukan menurut 2 domain yang sama

yaitu gangguan (gejala, tidur, dan aktivitas) dan risiko eksaserbasi yang memerlukan
steroid oral. Derajat berat asma ditentukan oleh domain gangguan dan risiko terberat.
Pendekatan stepwise adalah untuk meno- long, bukan untuk menggantikan. Ambang
derajat berat ditentukan oleh domain gangguan terberat (nilai dari 2-4 minggu yang
akhir, dapat menggunakan PFM) dan risiko.
Keputusan berdasarkan data klinis untuk memenuhi kebu- tuhan penderita.
Dewasa ini tidak cukup bukti hubungan antara frekuensi eksaserbasi dengan berbagai
ambang derajat berat asma. Bila perbaikan tidak dicapai dalam 4-6 minggu walaupun
teknik pengobatan dan ketaatan cukup baik, pertim- bangkan terapi penyesuaian atau
alternatif. Penderita dengan dua atau lebih eksaserbasi, memerlukan steroid oral
dalam 6 bulan akhir atau empat episode mengi dalam satu tahun terakhir, dianggap
sebagai penderita asma persisten, meski- pun tidak disertai ambang gangguan yang
konsisten dengan asma persisten. Sebelum step up, perlu dievaluasi kepatuhan
penderita minum obat, teknik penggunaan inhaler, kontrol lingkungan dan
komorbiditas. Bila diberikan pengobatan alternatif, hentikan penggunaannya sebelum
step up.
Eksaserbasi Asma 1,11-14
Eksaserbasi asma adalah episode akut atau subakut dengan sesak yang
memburuk secara progresif disertasi batuk, mengi, dan dada sakit, atau beberapa
kombinasi gejala- gejala tersebut. Eksaserbasi ditandai dengan menurunnya arus
napas yang dapat diukur secara obyektif (spirometri atau PFM) dan merupakan
indikator yang lebih dapat dipercaya dibanding gejala. Penderita asma terkontrol
dengan steroid inhaler, memiliki risiko yang lebih kecil untuk eksaserbasi. Namun,
penderita tersebut masih dapat mengalami eksaserbasi, misalnya bila menderita
infeksi virus saluran napas. Penanganan eksaserbasi yang efektif juga melibatkan
keempat komponen penanganan asma jangka panjang, yaitu pemantaan, penyuluhan,
kontrol lingkungan dan pemberian obat. Tidak ada keuntungan dari dosis steroid
lebih tinggi pada eksaserbasi asma, atau juga keuntungan pemberian intravena
dibanding oral. Jumlah pemberian steroid sistemik untuk eksaserbasi asma yang

memerlukan kunjungan gawat darurat dapat berlangsung 3-10 hari. Untuk


kortikosteroid, tidak perlu tapering off, bila diberikan dalam waktu kurang dari satu
minggu. Untuk waktu sedikit lebih lama (10 hari) juga mungkin tidak perlu tapering
off bila penderita juga mendapat kortikosteroid inhaler.

Pencegahan1,2,11-14
a. Mencegah Sensititasi
Cara-cara mencegah asma berupa pencegahan sensitisasi alergi (terjadinya atopi,
diduga paling relevan pada masa prenatal dan perinatal) atau pencegahan terjadinya
asma pada individu yang disensitisasi. Selain menghindari pajanan dengan asap
rokok, baik in utero atau setelah lahir, tidak ada bukti intervensi yang dapat
mencegah perkembangan asma. Hipotesis higiene untuk mengarahkan sistem imun
bayi kearah Th1, respons nonalergi atau modulasi sel T regulator masih merupakan
hipotesis.
b. Mencegah Eksaserbasi
Eksaserbasi asma dapat ditimbulkan berbagai faktor (trigger) seperti alergen (indoor
seperti tungau debu rumah, hewan berbulu, kecoa, dan jamur, alergen outdoor seperti
polen, jamur, infeksi virus, polutan dan obat. Mengurangi pajanan penderita dengan
beberapa faktor seperti meng- hentikan merokok, menghindari asap rokok,
lingkungan kerja, makanan, aditif, obat yang menimbulkan gejala dapat memperbaiki kontrol asma serta keperluan obat. Tetapi biasanya penderita bereaksi
terhadap banyak faktor lingkungan sehingga usaha menghindari alergen sulit untuk
dilakukan. Hal-hal lain yang harus pula dihindari adalah polutan indoor dan outdoor,
makanan dan aditif, obesitas, emosi-stres dan berbagai faktor lainnya.
Penatalaksanaan Asma Bertujuan: 1,14-15
1.

Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma, agar kualitas hidup

meningkat
2.

Mencegah eksaserbasi akut

3.

Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin

4.

Mempertahankan aktivitas normal termasuk latihan jasmani dan aktivitas

lainnya
5.

Menghindari efek samping obat

6.

Mencegah terjadinya keterbatasan aliran udara ireversibel

7.

Meminimalkan kunjngan ke gawat darurat


Komunikasi yang baik dan terbuka antara dokter dan pasien adalah hal yang

penting sebagai dasar penatalaksanaan. Diharapkan agar dokter selalu bersedia


mende- ngarkan keluhan pasien, itu merupakan kunci keberhasilan pengobatan.
Komponen

yang

dapat

diterapkan

dalam

penatalaksanaan

asma,

yaitu

mengembangkan hubungan dokter pasien, identifikasi dan menurunkan pajanan


terhadap faktor risiko, penilaian, pengobatan dan monitor asma serta penatalaksanaan
asma eksaserbasi akut.

Pada prinsipnya penatalaksanaan asma diklasifikasikan menjadi 2 golongan yaitu:


121314

1. Penatalaksanaan Asma Akut


Serangan akut adalah keadaan darurat dan membu- tuhkan bantuan medis
segera, Penanganan harus cepat dan sebaiknya dilakukan di rumah sakit/gawat
darurat. Ke- mampuan pasien untuk mendeteksi dini perburukan asmanya adalah
penting, agar pasien dapat mengobati dirinya sendiri saat serangan di rumah sebelum
ke dokter. Dilakukan penilaian berat serangan berdasarkan riwayat serangan, gejala,
pemeriksaan fisis dan bila memungkinkan pemeriksaan faal paru, agar dapat
diberikan pengobatan yang tepat. Pada prinsipnya tidak diperkenankan pemeriksaan
faal paru dan laboratorium yang dapat menyebabkan keterlambatan dalam
pengobatan/tindakan.
2. Penatalaksanaan Asma Kronik
Pasien asma kronik diupayakan untuk dapat memahami sistem penanganan

asma secara mandiri, sehingga dapat mengetahui kondisi kronik dan variasi keadaan
asma. Anti inflamasi merupakan pengobatan rutin yang yang bertujuan mengontrol
penyakit serta mencegah serangan dikenal sebagai pengontrol, Bronkodilator
merupakan pengobatan saat serangan untuk mengatasi eksaserbasi/serangan, dikenal
pelega.
Ciri-ciri asma terkontrol:
1.

Tanpa gejala harian

2.

Tanpa keterbatasan aktivitas harian

3.

Tanpa gejala asma malam

4.

Tanpa pengobatan pelega

5.

Fungsi paru normal atau hampir normal

6.

Tanpa eksaserbasi

Ciri-ciri asma tidak terkontrol


1.

Asma malam (terbangun malam hari karena gejala asma)

2.

Kunjungan ke gawat darurat, karena serangan akut

3.

Kebutuhan obat pelega meningkat.

Pengendalian asma bertujuan: 1,5,10


1.

Meningkatkan kemandirian pasien dalam upaya pencegahan asma

2.

Menurunkan jumlah kelompok masyarakat yang terpajan faktor risiko asma

3.

Terlaksananya deteksi dini pada kelompok masyarakat berisiko asma

4.

Terlaksananya penegakan diagnosis dan tatalaksana pasien asma sesuai


standar/kriteria

5.

Menurunnya angka kesakitan akibat asma

6.

Menurunnya angka kematian akibat asma


Untuk melaksanakan tujuan tersebut, salah satu cara dapat dilakukan dengan

Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang meliputi:1215

1.

Penyuluhan bagi pasien dan keluarga tentang pencegahan dan penanggulangan


asma.

2.

Meningkatkan pengetahuan, motivasi dan partisipasi pasien dalam pengendalian


asma.

3.
4.

Untuk merubah sikap dan perilaku pasien dalam pengendalian asma.


Meningkatkan kemandirian pasien dalam ketrampilan penggunaan obat/alat
inhalasi
Pelaksanaan KIE tentang asma dan faktor risikonya dapat dilakukan melalui

berbagai media penyuluhan, seperti penyuluhan tatap muka, radio, televisi dan media
elektronik lainnya, poster, leaflet, pamflet, surat kabar, majalah dan media cetak
lainnya.

BAB III
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama

: Tn. H

Usia

: 52 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki


Pekerjaan

: Pekerja Proyek

Alamat

: Desa Kediri, Dusun Sedayu, RT.03

Suku

: Sasak

Agama

: Islam

Datang ke IGD: 04 06 2015


Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD PKM Kediri dengan keluhan sesak
yang berlangsung sejak sore hari sekitar pukul 17.30 WITA. Menurut keterangan
pasien, sesak dirasakan tiba-tiba setelah beraktifitas di rumah. Sesak yang dirasakan
disertai bunyi ngik dan timbul apabila pasien terpapar cuaca yang terlalu dingin,
debu dan asap serta timbul apabila pasien mengalami batuk ataupun pilek. Sesak
tidak dipengaruhi oleh aktivitas serta posisi tidur. Pasien mengaku bahwa sesaknya
sering kumat namun pasien tidak memiliki alat uap sendiri karena keterbatasan biaya
untuk membeli alat uap. Kumatnya sesak pasien pada 1 bulan terakhir ini sebanyak
10 kali dan sesak ini menyebabkan pasien kesulitan dalam berbicara, hanya mampu
berbicara dalam bentuk kata saja.

Selain itu pasien juga mengeluhkan sedang

mengalami batuk-pilek sejak 2 hari yang lalu. Batuk berdahak warna putih dan pilek
encer seperti air. Pasien tidak mengeluhkan hal yang lainnya. Riwayat BAK 3-5
x/hari warna kuning jernih dan BAB 1 x/hari konsistensi lunak, dan warna kuning
kecoklatan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengaku bahwa sesaknya ini sudah dialami pasien sejak masih muda
dan sering kambuh-kambuhan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.
Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya sudah meminum obat flu dan batuk seta obat untuk sesak
(salbutamol) yang di dapatkan pada saat sesak sebelumnya.
Riwayat Lingkungan, Ekonomi, dan Sosial
Pasien tinggal pada sebuah rumah yang berukuran 9 x 6 meter dimana
terdapat dua buah kamar berukuran 3 x 2,5 meter dan satu buah kamar berukuran 3x
3 meter dan satu ruang keluarga. Kedua kamar yang berukuran 3 x 2,5 meter masingmasing ditempati oleh pasien dan istrinya serta satu kamar lagi ditempati oleh anak
pasien dan menantunya beserta seorang cucunya dan kamar lainnya ditempati oleh
anaknya yang lain. Pasien memiliki satu buah dapur, satu kamar mandi. Pada rumah
pasien terdapat satu buah jendela yang berukuran 1 meter x 60 cm dan dua buah
ventilasi yang masing-masing berukuran 60 x 30 cm. Sedangkan pada setiap kamar
terdapat masing-masing satu buah ventilasi yang berukuran 60 x 30 cm namun tidak
memiliki jendela. Menurut keterangan pasien jendela yang ada di rumahnya jarang
dibuka. Rumah pasien beratapkan genteng dan tidak menggunakan plafon yang
jarang dibersihkan dengan lantai rumah hanya diplester. Pada kamar mandi terdapat
satu bak kamar mandi berukuran 1 x 0,5 meter. Untuk MCK, keluarga pasien
menggunakan kamar mandi di rumahnya. Adapun sumber air yang digunakan oleh
pasien dan keluarganya berasal dari air PDAM. Air dari PDAM juga digunakan untuk
minum dan memasak. Pada dapur pasien terdapat banyak barang bekas, kain dan
pasien sekeluarga memasak menggunakan kompor gas. Jarak rumah pasien dengan

tetangganya sebelah kanan, kiri, depan, maupun belakang satu meter. Selain itu
kurang lebih jarak tiga meter dari rumah pasien terdapat selokan yang ditumpuki oleh
sampah sehingga membuat aliran air sering terhambat.
Pasien adalah seorang kepala keluarga dan tinggal bersama satu orang istri,
dua orang anak, satu menantu dan satu orang cucu. Pasien bekerja sebagai pekerja
proyek dengan penghasilan perbulannya 500.000 750.000 rupiah dan istri pasien
adalah seorang ibu rumah tangga. Selain itu anak pasien yang sudah berkeluarga
hanya bekerja serabutan dengan penghasilan tidak menentu. Setiap kali sesaknya
kambuh, pasien tidak bias melakukan aktivitas dan pekerjaannya seihingga
mempengaruhi penghasilan keluarga.

Pemeriksaan Fisik
Keadaaan umum

: Sedang

Kesadaran
Tekanan darah

: compos mentis
: 110/70 mmHg

Frek. Nadi

: 88 x/menit, regular, kuat angkat

Frek. Nafas
Suhu

: 28 x/menit
: 36,90C

Status Generalis
Kepala

: dbn

Bibir

: mukosa bibir normal

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga: Liang telinga lapang, serumen (-)


Hidung

: sekret (+), epistaksis (-)

Leher

: tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks
Inspeksi

: simetris, retraksi (-), bercak kemerahanan (-)

Palpasi

: fremitus kiri = fremitus kanan, iktus kordis teraba pada sela


iga ke-5 sinistra

Auskultasi

: Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing +/+


Jantung : S1 S2 tunggal, m (-), g (-)

Abdomen:
Inspeksi

: distensi (-),bercak-bercak merah (-)

Auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: nyeri tekan (-), nyeri suprapubik (-), hati dan limpa tidak

teraba
Ekstremitas

: akral hangat +/+,

RESUME
Laki-laki usia 52 tahun datang ke IGD PKM Kediri dengan keluhan sesak
yang berlangsung sejak sore hari sekitar pukul 17.30 WITA. Menurut keterangan

pasien, sesak dirasakan tiba-tiba setelah beraktifitas di rumah. Sesak yang dirasakan
disertai bunyi ngik dan timbul apabila pasien terpapar cuaca yang terlalu dingin,
debu dan asap serta timbul apabila pasien mengalami batuk ataupun pilek. Sesak
tidak dipengaruhi oleh aktivitas serta posisi tidur. Pasien mengaku bahwa sesaknya
sering kumat namun pasien tidak memiliki alat uap sendiri karena keterbatasan biaya
untuk membeli alat uap. Kumatnya sesak pasien pada 1 bulan terakhir ini sebanyak
10 kali dan sesak ini menyebabkan pasien kesulitan dalam berbicara, hanya mampu
berbicara dalam bentuk kata saja.

Selain itu pasien juga mengeluhkan sedang

mengalami batuk-pilek sejak 2 hari yang lalu. Batuk berdahak warna putih dan pilek
encer seperti air. Riwayat BAK 3-5 x/hari warna kuning jernih dan BAB 1 x/hari
konsistensi lunak, dan warna kuning kecoklatan. Pemeriksaan TTV didapatkan TD:
110/70 mmHg, HR: 88 x/menit, regular, kuat angkat. RR: 28 x/menit, T: 36,90C.
Auskultasi paru didapatkan wheezing +/+.
Assessment
Asma Persisten Sedang
Planning Diagnosis

Spirometri

Planning Terapi

Nebu Combivent

KIE :

Hindari factor pencetus seperti debu dan asap

Prognosis

Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam

Pengkajian Masalah kesehatan pasien

Menurut H.L Blum derajat kesehatan masyarakat dipengaruhi oleh faktor


genetik, pelayanan kesehatan, perilaku masyarakat, dan lingkungan. Dalam konsep
ini ditekankan bahwa aspek perilaku dan aspek lingkungan begitu sangat berperan
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

Lingkungan

Penduduk

Polusi udara

Lingkungan

Pengetahuan

Sikap

Asma

Pelayanan Kesehatan

Perilaku

penyuluhan

Kegiatan pasien

Perilaku Anggota Keluarga

BAB IV
PEMBAHASAN
Aspek Klinis
Pembahasan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak sore hari dan
semakin memberat. Sesak dipengaruhi oleh cuaca serta debu dan asap. Sesak timbul
10 kali dalam satu bulan terakhir dan menyebabkan pasien mengurangi aktifitas.
Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan posisi.
Dari hasil pemeriksaan TTV didapatkan TD : 110/70 mmHg, nadi : 88
x/menit, regular, kuat angkat. RR : 28 x/menit, T : 36,90C. Pemeriksaan thoraks
didapatkan suara sonor pada kedua lapang paru dan pada auskultasi didapatkan suara
tambahan berupa wheezing pada kedua paru, pada pemeriksaan abdomen tidak
tampak distensi dan pada saat perkusi serta palpasi didapatkan suara timpani dan
nyeri tekan (-), nyeri suprapubik (-), hati dan limpa tidak teraba.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagnosis pada
pasien ini adalah asma persisten sedang hal ini dikarenakan pasien sesak dan
didapatkan riwayat sesak sejak muda. Sesak muncul apabila pasien terpapar debu,
asap, cuaca yang terlalu dingin dan tidak dipengaruhi oleh aktifitas serta posisi tidur.
Sedangkan dari pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik didapatkan TD: 110/70
mmHg, nadi : 88 x/menit, regular, kuat angkat. RR: 28 x/menit, T: 36,90C
menunjukkan bahwa status hemodinamik pasien dalam keadaan stabil. Pada
pemeriksaan asukultasi thorax didapatkan wheezing pada kedua paru, hal ini
disebabkan karena penyempitan lumen bronkus oleh karena beberpa factor seperti
terlalu banyaknya lender pada bronkus.

Aspek Ilmu Kesehatan Masyarakat

BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan

Pada tahun 2013 asma menduduki peringkat ke-7 dalam 10 penyakit rawat
inap terbanyak di Puskesmas Kediri dengan 48 kasus.
Saran
1. Upaya preventif, promotif, dan kuratif sangat penting untuk dilakukan dalam
menurunkan kejadian DBD sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan
mortalitas terkait infeksi virus dengue.
2. Meningkatkan pengetahuan petugas kesehatan baik dokter maupun perawat
tentang bagaimana cara diagnosis dan penatalaksanaan kasus asma.
3. Menjalin kerja sama antara keluarga, tokoh masyarakat, kader, dan petugas
kesehatan dalam tatalaksana pasien dengan asma.
4. Koordinasi antara bagian konseling dengan bagian pelayanan kesehatan agar
lebih ditingkatkan terutama dalam melakukan sosialisasi berupa penyuluhan
yang berkaitan dengan pengetahuan, sikap dan perilaku hidup.

DAFTAR PUSTAKA

1. Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of


Health, 2007.

2.

Bernstein JA. Asthma in handbook of allergic disorders. Philadelphia: Lipincott


Williams & Wilkins, USA, 2003,73-102.

3.

Baratawidjaja KG, Soebaryo RW, Kartasasmita CB, Suprihati, Sundaru H,


Siregar SP, et al. Allergy and asthma, The scenario in Indonesia. In: Shaikh
WA.editor. Principles and practice of tropical allergy and asthma. Mumbai: Vicas
Medical Publis- hers;2006.707-36.

4. Holgate ST, The bronchial epithelial origins of asthma in immunological


mechanisms in asthma and allergic disease. Robinson DS (ed), S. Karger AG,
Basel, Switzerland, 2000.62-71.
5. Gotzsche CP. House dust mite control measures for asthma: systematic review in
European Journal of Allergy and Chronic Urticaria. volume 63,646.
6. Eapen SS, Busse WW. Asthma in inflammatory mechanisms in allergic diseases.
In: Zweiman B, Schwartz LB.editors.USA: Marcel Dekker; 2002.p.325-54.
7. Augusto A. Asthma and obesity: Common early-life influences in the inception of
disease JACI.2008 Mei; 121 .(5): 1075.
8. Brisbon N, Plumb J, Brawer R, Paxman D, The asthma and obesity epidemics:
The role played by the built environment-a public health perspective.
JACI.2005;115 (5):1024-8.
9. Devereux G, Seaton A, Diet as a risk factor for atopy and asthma.JACI.2005.115
(6):1109-17.
10. Bateman ED, Jithoo A. Asthma and allergy - a global perspective in Allergy.
European Journal of Allergy and Clinical Immunol- ogy.2007;62 (3).213-5.
11. Corrigan C, Rak S, Asthma in allergy. China: Elsevier Mosby; 2004.26-38.
12. Bacharier LB, Louis S.Step-down therapy for asthma: Why, When, and How?
JACI.2002; 109 (6):916.
13. Bochner BS, Busse WW. Allergy and AsthmaJACI.2005;115 (5):953-9.
14. Broide D. New perspectives on mechanisms underlying chronic allergic
inflammation and asthma in 2007. JACI.2008.122 (3): 475-80.
15. Cabana

MD,

Le

TT,

Arbor

education.JACI.2005;115 (6):1225-7.

A.

Challenges

in

asthma

patient

16. Tim Penyusun, 2012. Data Rawat Inap dan Rawat Jalan 2012. Kediri :
Puskesmas Kediri
17. Tim Penyusun, 2013. Data Rawat Inap dan Rawat Jalan 2013. Kediri :
Puskesmas Kediri