Anda di halaman 1dari 37

12/16/15

Ujian Kasus
Skizofrenia Paranoid
Disusun oleh:
Isma Resti Pratiwi

Nama
: Tn. W
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 26 tahun
Agama
: Katolik
Alamat
: Desa Untang, Kabupaten Landak
Suku
: Dayak
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Status Pernikahan
: Belum menikah
Status pasien
: Pasien baru
Ruang
: Poli / Beringin
Masuk RS
: 30 Oktober 2015
Didiagnosis berdasarkan: PPDGJ III

12/16/15

IDENTITAS PASIEN

12/16/15

RIWAYAT PSKIATRI
Data diperoleh dari autoanamnesis dengan
pasien pada tanggal 30 Oktober 2015.
Alloanamnesis pada keluarga, dalam hal ini
adalah ayah dan ibu pasien, dilakukan pada
tanggal 30 Oktober 2015.
3

Pasien dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya


karena sering mengamuk dan marah-marah tanpa
alasan yang jelas.

12/16/15

Keluhan Utama

Pasien awalnya tidak mengetahui bahwa ia dibawa


ke rumah sakit. Menurut pasien, keluarganya
mengatakan ia ingin dibawa bekerja ke kota.
Saat ditanyakan apa benar pasien sering
mengamuk dan marah-marah, pasien mengakui hal
tersebut. Meskipun demikian, pasien tidak merasa
bahwa dirinya menderita penyakit apapun sehingga
ia tidak harus berobat ke rumah sakit jiwa.
Pasien adalah seorang alkoholik, mulai minum
minuman keras sejak kurang lebih 8 tahun lalu
Sejak saat itu, pasien rutin mengonsumsi alkohol
setiap hari dengan jumlah yang tidak tetap, kira-kira
satu botol sehari.

12/16/15

Autoanamnesis(1)

Menurut pasien, ia setiap hari mengonsumsi


alkohol agar bisa tidur. Ia berkata, jika tidak
minum alkohol, akan muncul bayangan sebanyak
2-3 orang yang menyuruhnya untuk minum
alkohol dan mengganggunya terus menerus
sehingga ia tidak bisa tidur.
Selain itu bayangan-bayangan tersebut sering
membicarakan dirinya atau mengomentari
apapun yang ia lakukan, sehingga ia merasa risih.
Jika ia minum alkohol, bayangan-bayangan
tersebut akan hilang.
Pasien juga sering mendengar suara-suara yang
ramai, masuk ke dalam dirinya. Suara-suara itu
menyuruhnya untuk melakukan berbagai macam
hal seperti mengambil barang atau melempar-

12/16/15

Autoanamnesis(2)

Selain itu pasien juga mengaku pernah melihat


hantu-hantu seperti sundel bolong, raksasa tinggi
besar berwarna hitam terutama saat malam hari.
Pasien merasa terganggu sehingga ia kadangkadang marah dan mengamuk. Pasien juga merasa
terkadang raksasa tersebut masuk ke dalam
tubuhnya dan mengendalikan dirinya.
Pasien mengaku seringkali merasa orang-orang
membicarakan dirinya atau berbuat jahat terhadap
dirinya. Karena itulah pasien merasa tidak ingin
bersosialisasi karena menurutnya orang-orang
sering menganggapnya gila. Pasien juga merasa
orang-orang tidak menyukai dirinya, sehingga ia
lebih suka di rumah.

12/16/15

Autoanamnesis(3)

Pasien mengatakan saat ini ia ingin dapat bekerja


lagi dan dapat membantu kedua orang tuanya. Ia
tidak ingin dirawat lama-lama di rumah sakit dan
ingin kembali ke rumah segera.

12/16/15

Autoanamnesis(4)

Menurut keluarga pasien, pasien dibawa ke rumah


sakit karena pasien seringkali mengamuk di rumah,
terutama pada saat malam hari. Pasien sering
marah-marah, mondar-mandir di rumah, memukulmukul dinding dan pintu, bicara sendiri dengan
kata-kata yang tidak dapat dimengerti oleh
keluarganya.
Menurut keluarga pasien, pasien sebetulnya adalah
anak yang baik. Namun, saat SMP pasien berhenti
sekolah untuk bekerja ke ketapang sebagai buruh
emas (dompeng), sejak saat itulah pasien mulai
minum minuman keras. Saat itu pasien berusia 18
tahun. Pasien bekerja di sana selama 4 tahun.
Sepulang dari sana, pasien tidak bekerja lagi.

12/16/15

Alloanamnesis(1)

Menurut keluarga pasien, pasien mulai sering


berbicara sendiri dan marah-marah sejak kurang
lebih 4 tahun lalu. Keluhan tersebut lama
kelamaan semakin parah.
Sejak dua tahun lalu pasien mulai sering
mengamuk dan tidak bisa tenang di rumah.
Pasien semakin sering berbicara sendiri, seolaholah memiliki teman bicara, atau tiba-tiba tertawa
keras lalu menghancurkan barang.
Pasien juga sering bolak balik masuk keluar
kamar, menggedor-gedor pintu kamar orang
tuanya, memukul-mukul dinding dan pintu.
Keluhan tersebut dirasakan terus menerus oleh
keluarga, sehingga akhirnya keluarga
memutuskan untuk membawa pasien berobat ke

12/16/15

Alloanamnesis(2)

10

Riwayat Gangguan
Dahulu
Riwayat gangguan psikiatri
Kondisi medis umum
Menurut keluarganya, pasien memiliki riwayat
malaria tropika dan tipes (demam tifoid) namun
sekarang sudah sembuh.
Riwayat sakit jantung, epilepsi, atau trauma
kepala
Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Perokok aktif sejak 8 tahun yang lalu, dengan
konsumsi rokok kira-kira 2-3 batang per hari.
Alkoholik, sejak 8 tahun yang lalu, dalam sehari

12/16/15

Ini merupakan kunjungan pertama pasien ke Rumah


Sakit Jiwa.

11

12/16/15

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

12

Prenatal dan Perinatal

Masa Kanak-kanak Awal (1-3 tahun)

Gangguan pertumbuhan dan perkembangan.

12/16/15

Pasien lahir cukup bulan dengan ditolong bidan kampung.


Masalah semasa pasien dalam kandungan dan setelah
kelahiran.

Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien masuk SD pada usia 9 tahun. Pasien memiliki banyak


teman dan memiliki hubungan yang baik.
Pasien tidak memiliki riwayat prestasi saat SD dulu.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Melanjutkan SMP namun tidak tamat.


Saat usia 18 tahun, ia berhenti sekolah karena diajak
temannya untuk bekerja di Ketapang sebagai buruh
tambang emas. Pasien kemudian bekerja di sana selama
kurang lebih 4 tahun.

13

Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah tamatan SD,


sempat melanjutkan SMP namun tidak sampai lulus.

Pasien sempat bekerja sebagai buruh tambang emas


(dompeng) selama kurang lebih 4 tahun, kemudian
pasien tidak bekerja lagi.

12/16/15

Pekerjaan

Perkawinan

Pasien belum menikah. Menurut pasien ia tidak


pernah memiliki pacar, namun ia pernah menyukai
seorang wanita saat SMP dulu.
Agama

Pasien beragama Katolik. Menurut keluarga pasien ia


kurang rajin beribadah, kadangkala ia ke gereja bila
disuruh.

14

Riwayat Militer
Pasien tidak memiliki riwayat aktivitas militer.

Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien pernah ditangkap polisi karena mencuri
motor. Pasien sempat dipenjara selama 7 bulan.

Riwayat Psikoseksual
Menurut pasien, ia mulai memiliki ketertarikan
terhadap wanita saat SMP (usia 15 tahun). Pasien
tidak memiliki riwayat menyukai sesama jenis.

12/16/15

Aktivitas Sosial
Menurut keluarganya, pasien jarang mengikuti
kegiatan-kegiatan sosial. Ia lebih suka
menghabiskan waktu di rumah.

15

Pasien adalah anak ke 5 dari 7 bersaudara. Di


dalam keluarganya, ada riwayat penyakit yang
sama, yaitu abang pasien yang pernah dirawat di
rumah sakit jiwa sebanyak 2 kali. Berikut
gambaran genogram keluarga pasien:

12/16/15

Riwayat Keluarga

16

12/16/15

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Diperiksa tanggal 30 Oktober 2015
17

Penampilan
Penampilan kurang rapi, mengenakan baju kaos lengan
panjang yang tampak lusuh dan kotor, serta celana
kain selutut. Rambut berantakkan dan agak bau.

Perilaku dan aktivitas psikomotor


Saat pemeriksaan pasien tampak cukup tenang.

Pembicaraan
Kontak verbal (+), bicara tidak spontan. Isi bicara dan
jawaban terkadang irrelevan, volume kurang keras,
artikulasi cukup jelas.

Sikap terhadap pemeriksa


Kontak mata (+). Pasien cukup kooperatif dalam
menjawab pertanyaan pemeriksa.

12/16/15

Deskripsi Umum

18

Pikiran / Proses
pikir
Bentuk: Non
realistik
Arus: Asosiasi
longgar, blocking
Isi: Waham
bizar (thought
insertion),
waham curiga.

12/16/15

Mood, afek dan


keserasian
Mood: Iritabel
Afek/Emosi:
Terbatas
Keserasian: Tidak
serasi

Persepsi
Halusinasi auditorik
3rd order (+)
Halusinasi visual
(+)

19

Sensorium dan Kognisi


Kuantitas : GCS 15, E4M6V5
Kualitas : Compos Mentis

12/16/15

Taraf kesadaran

Orientasi
Waktu: Baik, pasien mengetahui tempat
pemeriksaan adalah RSJ
Tempat:Baik, pasien mengetahui bahwa waktu
pemeriksaan adalah siang hari
Orang: Baik, pasien mengenali keluarganya serta
dokter sebagai pemeriksanya

20

Sensorium dan Kognisi


Konsentrasi kurang baik, pasien tidak dapat
mengeja BOLA secara terbalik.
Perhatian cukup baik, namun mudah teralih.

12/16/15

Konsentrasi dan perhatian

Daya ingat
Jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat
SD tempat ia bersekolah
Jangka sedang : Baik, pasien dapat mengingat
tempat ia bekerja
Jangka pendek: Baik, pasien dapat mengingat
makanan yang dimakannya pagi tadi.
Segera: Baik, pasien dapat mengulangi susunan
angka yang disebutkan pemeriksa.

21

Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditunjuk


oleh pemeriksa.
Baik, pasien dapat menuliskan kalimat yang
diminta oleh pemeriksa. Berikut adalah tulisan
pasien:

12/16/15

Kemampuan membaca dan menulis

Kemampuan berhitung
Pasien dapat melakukan pengalian sederhana
seperti 5x5, namun kebingungan saat perkalian
dua angka seperti 11x11.

22

Kemampuan visuospasial

12/16/15

Kurang baik, pasien kurang dapat menirukan


gambar pemeriksa. Berikut adalah hasil gambar
pasien:

Pemeriksa

Pasien

Kemampuan berpikir abstrak


Buruk, pasien tidak dapat menyebutkan
perbedaan dan persamaan antara semangka dan
bola atau apel dan jeruk.

23

Bakat kreatif

Kemampuan menolong diri sendiri


Cukup baik, pasien dapat makan dan mandi
sendiri, meskipun kadang kala harus disuruh
untuk melakukannya.

12/16/15

Menurut pasien dan keluarga pasien ia tidak


memiliki bakat apapun.

24

Pemeriksaan Tanda Vital


Baik, tanda vital normal
Kesadaran compos mentis, GCS 15

12/16/15

Pemeriksaan Diagnostik
Lebih Lanjut

Status Generalis
Baik, tidak ditemukan kelainan pada kulit,
kepala, rambut, mata, THT, leher, dada,
abdomen dan ekstremitas
Oral hygiene kurang baik
Status Neurologis
Baik, tidak ditemukan kelainan neurologis

25

12/16/15

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

26

12/16/15

Pasien dibawa oleh keluarganya karena ia mengamuk dan


marah-marah tanpa alasan yang jelas.
Pasien mengakui bahwa dirinya sering marah dan
mengamuk.
Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya akan dibawa ke
rumah sakit, menurut pasien ia tidak menderita suatu
penyakit apapun sehingga harus berobat.
Pasien adalah alkoholik, ia minum alkohol agar bisa tidur.
Jika tidak minum alkohol, akan muncul bayanganbayangan sebanyak 2-3 orang yang menyuruhnya minum
alkohol. Bayangan tersebut mengomentari apapun yang
ia lakukan.
Pasien juga mendengar suara-suara ramai yang masuk
ke dalam dirinya. Suara tersebut menyuruhnya
melakukan berbagai macam hal.
Pasien juga melihat hantu-hantu seperti sundel bolong
dan raksasa tinggi besar. Pasien merasa terkadang raksasa
tersebut
masuk
ke
dalam
tubuhnya
dan
mengendalikan dirinya.

27

Menurut keluarga pasien, pasien sering mengamuk di


rumah, marah-marah, mondar-mandir di rumah,
memukul-mukul dinding dan dan pintu, bicara
sendiri dengan kata-kata yang tidak dimengerti
keluarga.
Pasien mulai bicara sendiri dan marah-marah tanpa
alasan sejak 4 tahun lalu, lama kelamaan semakin
parah. Sejak dua tahun lalu pasien sering
mengamuk dan tidak bisa tenang di rumah. Pasien
sering berbicara sendiri, tertawa keras lalu
menghancurkan barang. Keluhan ini dirasakan terus
menerus oleh keluarganya sehingga keluarga
memutuskan membawa pasien berobat ke rumah sakit.

12/16/15

Pasien juga merasa orang-orang sering


membicarakan dirinya, berbuat jahat kepada
dirinya atau tidak menyukai dirinya.

28

12/16/15

Pasien tampak tenang, kontak mata (+), cukup kooperatif


dengan pemeriksa, kontak verbal (+), bicara tidak
spontan.
Mood iritabel, afek terbatas dan tidak serasi.
Halusinasi auditorik 3rd order serta halusinasi visual.
Bentuk pikir non realistik, arus pikir asosiasi longgar dan
blocking, isi pikir terdapat waham bizar thought insertion
dan delusion of control serta waham curiga.
Konsentrasi pasien terganggu, perhatian cukup baik
namun mudah teralih, orientasi waktu ,tempat dan orang
baik, daya ingat baik.
Kemampuan berpikir abstrak buruk, pengendalian impuls
kurang baik. Kemampuan menolong diri sendiri kurang
baik
Daya nilai sosial baik, daya nilai realitas terganggu, tilikan
pasien 1.
Hasil pemeriksaan fisik dan neurologis dalam batas
normal.

29

12/16/15

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

30

Adanya hendaya dalam kemampuan realita berupa


Daya nilai realita terganggu
Diskriminisasi insight (tilikan) terganggu
Aktivitas sehari-hari terganggu
Keluhan keluarga mengenai perilaku
Gejala psikopatologi berupa waham, halusinasi,
bicara kacau, perilaku kacau
maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
suatu psikosis.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik ditemukan
bahwa kesadaran pasien kompos mentis, orientasi
terhadap waktu, tempat dan orang baik, dan tidak
ditemukan adanya kelainan medik organik,
dengan demikian dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami psikosis non organik.

12/16/15

Aksis 1

31

Berdasarkan penemuan bermakna dari autoanamnesis


ditemukan
Waham bizar (thought insertion, delusion of control),
waham curiga
Halusinasi auditorik 3rd order
Halusinasi visual
Preokupasi terhadap waham dan halusinasi
Bicara dan perilaku kacau
Berlangsung selama kurun waktu satu bulan bahkan
lebih, disimpulkan bahwa pasien menderita
skizofrenia.
Sebagai tambahan, berdasarkan waham curiga dan bizar
serta halusinasi auditorik yang menonjol, disimpulkan
bahwa pasien menderita skizofrenia paranoid

12/16/15

Aksis 1

32

12/16/15

Aksis 2 :
Berdasarkan anamnesis, tidak ditemukan gangguan
kepribadian dan retardasi mental pada pasien.
Aksis 3 :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,
tidak ditemukan kelainan medis umum pada pasien
Aksis 4 :
Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien
tidak bekerja (pengangguran) dalam waktu kurang
dari setahun ini.
Aksis 5 :
Berdasarkan anamnesis, diketahui adanya hendaya
dan disabilitas sedang pada pasien berupa
terganggunya kemampuan sosial, interpersonal,
dan okupasional pasien sehingga diberikan skor
GAF 50-41.

33

Evaluasi Diagnosis
Multiaksial
Aksis 2: tidak ditemukan adanya gangguan
kepribadian dan retardasi mental

12/16/15

Aksis 1: Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis 3: tidak ditemukan kelainan medik organik.


Aksis 4: ditemukan stressor berupa masalah
ekonomi (pasien pengangguran) dalam satu tahun
terakhir
Aksis 5: skor GAF 50-41.

34

a. Organobiologik : tidak ditemukan masalah


organobiologik
b. Psikologis: Halusinasi auditorik 3rd order
(+), halusinasi visual (+), waham bizar (+),
waham curiga (+), preokupasi terhadap
waham, bentuk pikir non realistik, arus pikir
asosiasi longgar dan blocking.
c. Sosial: Pasien tidak dapat bekerja dan tidak
dapat bersosialisasi dengan sekitarnya.

12/16/15

Daftar Masalah

35

Tatalaksana
Farmakoterapi
Haloperidol per oral, 3 x 1,5 mg.

12/16/15

Hospitalisasi

Psikoterapi Suportif
Terapi bimbingan
Terapi keluarga
36

Didapatkan beberapa faktor yang meringankan,


berupa:
Gejala yang timbul merupakan gejala positif
Adanya dukungan keluarga
Dan beberapa faktor yang memperberat, berupa:
Onset usia di bawah 25 tahun
Faktor presipitasi kurang jelas
Awitan insidius selama kurang lebih 2 tahun
Terdapat perilaku menarik diri
Pasien belum menikah
Adanya riwayat keluarga yang menderita
skizofrenia
Tilikan pasien 1
Maka dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:

12/16/15

Prognosis

37

Anda mungkin juga menyukai