ZOYBH / Brilliant Pratama Putra / 1 of 4

Kode Registrasi

ZOYBH
Bukti Pendaftaran Online
DJARUM BEASISWA PLUS

Kode Registrasi
Nama
Tempat / Tanggal
Lahir
Universitas
Jurusan
Nomor Mahasiswa
Email
No. HP

: ZOYBH
: Brilliant Pratama Putra
: Serang, 06-12-1994
:
:
:
:
:

Universitas Sultan Ageng Tirtayasa

Teknik Kimia
3335132478
sigantenglegok@yahoo.com
082122787942

Untuk melengkapi proses pendaftaran, mohon segera kiriminkan persyaratan adminitrasi di bawah ini ke alamat yang tertera di lembar ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bukti Pendaftaran Online

Pas Foto 4 x 6 Berwarna memakai Jas Almamater
Fotocopy Kartu Mahasiswa
Fotocopy Transkrip Nilai sampai dengan Semester III yang telah dilegalisir
Surat Keterangan Aktif Berorganisasi
Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa dari Kampus
Fotocopy Sertifikat Kepanitiaan / Prestasi yang dimiliki

Gunting dan tempelkan form di bawah garis ini di amplop berkas aplikasi pendaftaran Anda.

Kode Registrasi

ZOYBH
Brilliant Pratama Putra
Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Kepada :
Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus
Jl. KS. Tubun 2C /57
Jakarta 11410

ZOYBH / Brilliant Pratama Putra / 2 of 4

Formulir Pendaftaran Beasiswa

ZOYBH

A. IDENTITAS
Nama Lengkap

: Brilliant Pratama Putra

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir

: Serang / 06-12-1994

Handphone

: 082122787942

Alamat Asal

Telepon

: 0254-210270

Email

: sigantenglegok@yahoo.com

Kota

: Serang

Perguruan Tinggi

: Universitas Sultan Ageng Tirtayasa

Fakultas

: Teknik

Jurusan

: Teknik Kimia

NIM

: 3335132478

IPK Semester III

: 3.34

Apakah Anda sedang menerima

beasiswa lain ?

: Tidak

Apakah Anda mahasiswa semester

4?

: Ya

Ukuran Baju

: XL

Komplek Tegal Padang Jalan Griya Purnama nomor 11 Legok, Serang-Banten RT

: 03 RW : 14 Kode Pos : 42162

B. PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
SD

Nama Sekolah
Mardi Yuana Kota Serang

Tahun Lulus
2007

SLTP

SMP Negeri 2 Kota Serang

2010

SLTA

SMA Negeri 1 Kota Serang

2013

Pendidikan Informal

Penyelenggara

Tahun

Keterangan

ZOYBH / Brilliant Pratama Putra / 3 of 4

Bahasa Asing
Bahasa Inggris

Tertulis
Baik

Lisan
Cukup

C. MINAT
Mengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam program Djarum Beasiswa Plus? :
Karena dengan Beasiswa Djarum saya bisa mendapatkan beasiswa untuk membantu biaya kebutuhan kuliah saya.
Apakah yang Anda ketahui tentang program Djarum Beasiswa Plus? :
Beasiswa Djarum merupakan suatu program yang diselenggarakan Djarum Foundation yang menyalurkan bantuan berupa materi juga berupa bekal
keahlian yang bermanfaat dalam kehidupan dan lingkungan publik.
Apakah yang Anda ketahui tentang Djarum Foundation? :
Program yang diselenggarakan dengan tujuan meningkatkan kualitas anak bangsa dari berbagai bidang tidak hanya akademik tetapi juga non
akademik sebagai wujud bakti pada negeri. Djarum Foundation juga telah turut menyumbangkan bantuan pada orang-orang yang membutuhkan pada
bidang sosial, kesehatan, dan pendidikan.
Bersediakan Anda aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus? :
Ya
Berikan Alasannya :
Kegiatan Beasiswa Djarum ini telah membuktikan bahwa banyak anak-anak yang telah memperoleh prestasi memuaskan, untuk itu saya bersedia ikut
aktif dalam kegiatannya terlebih lagi jika saya telah menjadi salah satu peserta Beasiswa Djarum ini.
Sebutkan hobby atau kegemaran Anda :
1. Menonton Film
2. Menyanyi
3. Bermain Musik

D. KEGIATAN ORGANISASI
Apakah Anda tertarik mengikuti
kegiatan diluar jam kuliah ?

Ya

Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa

yang paling menarik untuk diikuti dan
mengapa?

Mengikuti UKM (Unit Kegiatan Mahasiswa) olahraga dan kesenian karena dapat
menyalurkan bakat saya dan dapat bersosialisasi dengan banyak orang/mahasiswa lain.

Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk

mengikuti kegiatan diluar kuliah?

Kegiatan/Organisasi
Badan Olahraga dan Seni

Kegiatan/Organisasi

Kegiatan di Dalam Kampus

Jabatan
Periode Tahun
Anggota
2013

Kegiatan di Luar Kampus

Jabatan
Periode Tahun

Alasan Mengikuti
Karena dapat menyalurkan bakat

Alasan Mengikuti

ZOYBH / Brilliant Pratama Putra / 4 of 4

Apakah Anda mempunyai pekerjaan

sampingan ?

Jika Ya, sebagai apa?

Tidak