Anda di halaman 1dari 135

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM ( KAD )

A. PENGERTIAN
DM Ketoasidosis adalah komplikasi akut diabetes melitus yang

ditandai dengan

dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis.


B. ETIOLOGI
Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, yang dapat
disebabkan oleh :
1. Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi
2. Keadaan sakit atau infeksi
3. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak
diobati.
C. TANDA DAN GEJALA
Hiperglikemi pada ketoasidosis diabetik akan menimbulkan poliuri dan polidipsi
( peningkatan rasa haus ). Disamping itu pasien dapat mengalami penglihatan yang kabur,
kelemahan dan sakit kepala. Pasien dengan penurunan volume intravaskuler yang nyata
mungkin akan menderita hipotensi ortostatik ( penurunan tekanan darah sistolik sebesar
20 mmHg atau lebih pada saat berdiri ). Penurunan volume dapat menimbulkan hipotensi
yang nyata disertai denyut nadi lemah dan cepat.
Ketosis dan asidosis yang merupakan ciri khas diabetes ketoasidosis
menimbulkan gejala gastrointestinal seperti anorexia, mual ,muntah dan nyeri abdomen.
Nyeri abdomen dan gejala gejala fisik pada pemeriksaan dapat begitu berat sehingga
tampaknya terjadi sesuatu proses intra abdominal yang memerlukan tindakan
pembedahan. Nafas pasien mungkin berbau aseton (bau manis seperti buah) sebagai
akibat dari meningkatnya kadar badan keton.Selain itu hiperventilasi (disertai
pernapasan yang sangat dalam dan tetapi tidak berat/sulit ) dapat terjadi. Pernapasan
Kussmaul ini menggambarkan upaya tubuh untuk mengurangi asidosis guna melawan
efek dari pembentukan kadar badan keton.
Perubahan status mental bervariasi antara pasien yang satu dengan yang
lainnya.Pasien dapat sadar, mengantuk ( letargik ) atau koma, hal ini biasanya tergantung
pada osmolaritas plasma ( konsentrasi partikel aktif osmosis ).
D. PATOFISIOLOGI

Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan
berkurang juga. Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali.
Kedua factor ini akan menimbulkan hiperglikemia. Dalam upaya untuk menghilangkan
glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa
bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotic yang
ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan
kehilangan elektrolit. Penderita ketoasidosis diabetic yang berat dapat kehilangan kirakira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium serta klorida selama
periode waktu 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi
asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan
keton oleh hati. Pada ketoasidodis diabetic terjadi produksi badan keton yang berlebihan
sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya
keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah ,
badan keton akan menimbulkan asidosis metabolik.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl.Sebagian pasien mungkin
memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah dan sebagian lainnya mungkin
memiliki kadar sampai setinggi 1000 mg/dl atau lebih (yang biasanya bergantung pada
derajat dehidrasi).

Harus disadari bahwa ketoasidosis diabetik tidak selalu berhubungan dengan

kadar glukosa darah.


Sebagian pasien dapat mengalami asidosis berat disertai kadar glukosa yang
berkisar dari 100 200 mg/dl , sementara sebagian yang lainnya mungkin
tidak mencapai 400- 500 mg/dl.

Bukti adanya ketoasidosis dicerminkan oleh kadar bikarbonat serum yang rendah
(0-15 mEq/L) dan PH yang rendah (6,8- 7,3).Tingkat pCO2 yang rendah ( 10-30 mmHg )
mencerminkan kompensasi respiratorik (pernapasan kussmaul) terhadap asidosis
metabolic. Akumulasi badan keton ( yang mencetuskan asidosis ) dicerminkan oleh hasil
pengukuran keton dalam darah dan urin.
Kadar natrium dan kalium dapat rendah, normal, atau tinggi, sesuai jumlah cairan yang
hilang (dehidrasi ) .Sekalipun terdapat pemekatan plasma harus diingat adanya depresi
total elektrolit tersebut (dan elektrolit lainnya) yang amat nyata dari tubuh.Akhirnya
elektrolit yang mengalami penurunan ini harus diganti.
2

Kenaikan kadar kreatinin , urea nitrogen darah (BUN) Hb,dan Hmt juga dapat terjadi
pada dehidrasi. Setelah therapy rehidrasi dilakukan, kenaikan kadar kreatinin dan BUN
serum yang terus berlanjut akan dijumpai pada pasien yang mengalami insufisiensi renal.
F. PENATALAKSANAAN
1. Rehidrasi
NaCl 0,9% diguyur 500 1000 ml/jam selama 2-3 jam. Pemberian cairan normal
saline hipotonik (0,45 %) dapat digunakan pada pasien-pasien yang menderita
hipertensi atau hipernatremia atau yang beresiko mengalami gagal jantung
kongestif.Infus kecepatan sedang hingga tinggi (200-500ml/jam)

dapat

dilanjutkan untuk beberapa jam selanjutnya.


2. Kehilangan elektrolit
Pemberian kalium lewat infus harus dilakukan meskipun konsentrasi kalium dalam
plasma normal.
3. Insulin
Asidosis yang terjadi dapat diatasi melalui pemberian insulin yang akan menghambat
pemecahan lemak sehingga menghentikan pembentukan senyawa-senyawa yang
bersifat asam .Insulin diberikan melalui infuse dengan kecepatan lambat tapi continue
(misal 5 unit/jam). Kadar glukosa harus diukur tiap jam.Dextrose ditambahkan ke
dalam cairan infus bila kadar glukosa darah mencapai 250 300 mg/dl untuk
menghindari penurunan kadar glukosa darah yang terlalu cepat.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
2. Defisit volume cairan berhubungan kehilangan cairan secara aktif
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronik
4. PK Hiperglikemi
5. PK Asidosis metabolik
H. INTERVENSI
1. Dx Kep
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi.
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pola napas efektif.
NOC
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Air way patency
Vital sign status
Kriteria hasil:
Menunjukkan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama napas,

frekuensi pernapasan dalam rentang normal ,tidak ada suara napas abnormal)
Tanda-tanda vital dalam rentang normal ( tekanan darah, nadi,pernapasan )
3

NIC
Airway management
Buka jalan napas , gunakan tekhnik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
Monitor respirasi atau status O2
Therapy oksigen
Pertahankan jalan napas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan klien terhadap oksigenasi
Vital sign monitor
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Momitor suhu, warna dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
2. Dx Kep
Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif.
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..,volume cairan normal.
NOC
Fluid balance
Hydration
Nutritional status : Food and fluid intake
Kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB , BJ urine normal, HT

normal
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi , elastisitas turgor kulit baik , membrane mukosa

lembab tidak ada rasa haus yang berlebihan


Karakteristik tekanan darah , MAP dalam batas normal
Tekanan vena sentral adekuat
Pulsasi perifer teraba
Elektrolit serum dalam batas normal
Tidak terjadi kebingungan
NIC
Fluid management
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa,nadi adekuat,tekanan
darah ortostatik)
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
4

Monitor status nutrisi


Dorong masukan per oral
Kolaburasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul
Berikan cairan parenteral sesuai order

3. DX Kep
Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronik.
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x 24 jam tidak terjadi infeksi.
NOC
Immune Status
Knowledge : Infection Control
Risk control
Kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah lekosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC
:
Infection Control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Batasi pengunjung
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung meninggalkan pasien


Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung
Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai petunjuk umum
Gunakan kateter intemitten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan therapy antibiotic bila perlu

Infection Protection
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
Batasi pengunjung
Pertahankan aseptic pada pasien yang beresiko
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan ,panas, drainase
Dorong masukan nutrisi yang adekuat
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan bila hasil kultur darah positif

4. Dx Kep
PK Hiperglikemi
Tujuan
5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. perawat akan menangani dan


meminimalkan episode hiperglikemi dengan gejala :
Kadar gula > 300 mg/dl
Adanya benda benda keton
Sakit kepala
Pernapasan kusmaul
Anorexia, mual muntah
Tachicardi
Tekanan darah rendah
Poliuri dan polidipsi
Penurunan kadar Na,K, PO4
Intervensi
Pantau tanda dan gejala diabetic asidosis
Jika terjadi ketoasidosis lakukan :
Saline fisiologis atau Na Cl 0,45 %
Infus D5 % bila serum darah 250 300 mg/dl
Insulin dalam cairan IV
Suplemen kalium dan fosfat dalam IV
Bikarbonat IV apabila asidosis berat
Pantau hidrasi selama 30 menit
Pantau kadar fula darah setiap 30 menit
Pantau kalium, natrium, fosfat serum
Pantau ststus neurologik tiap jam
Lindungi kulit dari mikroorganisme
Jangan ijinkan pasien yang sedang pulih untuk minum air putih dalam jumlah

besar
Pantau keadaan jantung dan sirkulasi ( frekuensi, irama, warna kulit,nadi perifer )
Pantau gejala dari KNHH, non ketotik hiperglikemi hiperosmolar.

5. Dx Kep
PK Asidosis metabolic
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. perawat akan menangani dan
mengurangi komplikasi asidosis dengan gejala :
Pernapasan cepat dan lambat
Sakit kepala
Mual dan muntah
Bicarbonat plasma dan pH arteri darah rendah
Perubahan tingkah laku dan mengantuk
Kalium serum meningkat
PCO2 kurang dari 35 45 mmHg
Penurunan HCO3
Intervensi
Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
6

Mulai dengan mengganti cairan secara IV sesuai program tergantung penyebab

dasarnya
Jika penyebabnya adalah DM rujuk ke PK: Hipo/Hiperglikemi untuk intervensi
Kaji tanda dan gejala hipokalsemia, hipokalemia dan alkalosis setelah

asidosisnya terkoreksi.
Lakukan koreksi pada setiap

gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai

dengan program dokter. Rujuk ke PK : Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

untuk intervensi spesifik


Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN MENINGITIS

A. PENGERTIAN

Meningitis adalah suatu peradangan yang terjadi pada meningen atau selaput otak. Meningitis
merupakan suatu keadaan yang mencemaskan, pada permulaan terjadinya meningitis
dikalangan anak-anak akan menampakan gejala demam dan sakit kepala, pada anak yang
usianya kurang dari satu tahun hanya tampak gejala menangis berlebihan, demam, dan
enggan minum, gejala yang hampir sama dengan tanda-tanda penyakit yang lain seperti
infeksi telinga, bronkhitis dan infeksi saluran air kemih.

B. ETHIOLOGI
Penyebab paling umum meningitis adalah SGB, E.Coli K1 dan Listeria. Streptokokus lain,
Haemophilus influenza yang tidak dapat digolongkan, Stafilokokus koagulase-positif maupun
Stafilokokus koagulase-negatif, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Treponema pallidum
dan Mycobacterium tubercolosis dapat juga menyebabkan Meningitis. Citrobacter diversus
merupakan penyebab abses otak yang penting.Pathogen lainnya meliputi Mycoplasma
hominis, Urea-plasma uerelyticum,Candida Albicans dan jamur lainnya,Toxoplasma gondii,
dan virus ( enterovirus {CMV}, virus imunodefisiensi manusia (human immunodeficiency
virus {HIV}.

C. MANIFESTASI KLINIK
Tanda-tanda dan gejala awal mungkin tidak dapat dibedakan dari penyakit infeksi dan non
infeksi lainnya pad bayi baru lahir.Tanda-tanda neurologist mungkin ada atau tidak.

Manifestasi neurologis meliputi lesu (50-90 %), fontanela yang cembung atau penuh (20-30
% ), kaku kuduk (10 20 %).

Tanda-tanda awal serangan meningitis :


Demam.
Lemas.
Tidak mau minum.
Sakit kepala.
Menangis terus-menerus.
Bunyi tangisan berubah Tangisan bernada tinggi ( High Pitch Cry ).
Tanda-tanda akhir serangan meningitis :
Muntah.
Kejang.
Menghindar dari cahaya.
Lemah.
Timbul ruam-ruam.
Penurunan kesadaran.

D. PATHWAY
Penyebaran hematogen

Kontaminasi defek neural tube, saluran konenital


Luka tembus sewaktu pengambilan sampel kulit kepala janin
Akibat monitor elektrokardiografi bagian dalam janin

Bakteri atau virus menginfeksi


Selaput otak

Peradangan selaput otak


( Meningitis )

Bakteri / virus berkembang biak dan


menghasilkan toksin

Gangguan pusat
pengaturan suhu
tubuh di otak.
Peningkatan zat
pirogenik.

DP : Hipertermi

Edema cerebral

Penumpukan cairan
eksudat akibat proses
infeksi.

Pembengkakan
jaringan di daerah
yang terinfeksi.

Penyempitan pembuluh darah


penyumbatan aliran CSS
Penekanan syaraf pada otak

Kerusakan akibat cedera


10pada
syaraf kranial

Penurunan
Peningkatan TIK

kesadaran

Kejang
Ganguan fungsi syaraf karnialis
yang terkena

Mual, Muntah, Sakit


kepala

DP : Risiko
injury

DP : Risiko ketidak seimbangan


nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Gangguan neuromuskuler

Kecemasan
pada
keluarga

DP : Pola nafas tidak


efektif
DP : Kurang pengetahuan

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular.
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.
3. Resiko injury berhubungan dengan kejang tonik klonik,disorientasi.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah,anorexia.

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit, prosedur perawatan,


pengobatan.

F. INTERVENSI
11

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular.


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan pola nafas efektif.
NOC : Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign status
Kriteria hasil :

a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips).

b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal).

c. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan


nafas.
NIC :

1. Airway suction.
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning.
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotakheal.
Gunakan alat yang steril setiap melakuka tindakan.
Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakheal.

Monitor status oksigen pasien.


Anjarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction.
Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
12

2. Airway managemen
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotakheal
Gunakan alat yang steril setiap melakuka tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakheal

Monitor status oksigen pasien


Anjarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.

Airway managemen
Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara kasa basah Nacl lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status O2
2. Hipertermi b.d proses penyakit
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan suhu tubuh klien dalam batas noarmal ( 36 37 derajat celsius ).
13

NOC : Thermoregulation.
Kriteria hasil :

a. Suhu tubuh dalam rentang normal.


b. Nadi dan RR dalam rentang normal.
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin


Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigi

Temperatur regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam


Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
14

Monitor TD,N,RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhudan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan

Beritahukan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan

Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang


diperlukan

Ajarkan indikasi hipotermi dan penanganan yang diperlukan


Berikan antipiretik jika perlu
Vital Sign Monitoring
Monitor TD nadi, suhu dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandiingkan
Monitor TD nadi, RR sebelum ,selama,dan setelah aktivitas
Monitor kualitas nadi
Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu warna dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya chusing triad ( tekanan nadi yang melebar ,bradikardi,peningkatan
sistolik )

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Resiko injury b/d kejang tonik klonik,disorientasi


15

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan


diharapkan suhu tubuh klien dalam batas noarmal (36 37 derajat celsius).

NOC : Risk kontrol


Kriteria hasil :

a. klien terbebas dari cidera


b. klien mampu menjelaskan cara / metode untuk mencegah injury / cedera
c. klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan / perilaku personal
d. mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury
e. mengunakan fasilitas kesehatan yang ada
f. mampu mengenali perubahan status kesehatan
NOC : Enviroment Management ( Manajemen Lingkungan )
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien , sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya ( misalnya memindahkan perabotan )
Memasang slide rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
Menempatkan saklar lampu di tempat yang mudah dijangkau pasien
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurksn keluarga untuk menemani pasien
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang- barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya peubahan
status kesehatan dan penyebab penyakit

16

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutauhan tubuh b/d mual, muntah,


anorexsia
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan kebutuhan nutrisi tubuh klien terpenuhi.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh
Batasan karakteristik :

a. BB 20 % atau lebih dibawah ideal


b. Dilaporkan adanya intake yang kurang dari RDA ( Recomended Daily Allowance )
c. Membran mukosa dan konjungtiva pucat
d. Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan dan mengunyah
e. Luka, inflamasi pada rongga mulut
f. Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan
g. Dilaporkan / fakta adanya kekurangan makanan
h. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
i. Perasaan ketidak mampuan untuk mengunyah makanan
j. Miskonsepsi
k. Kehilangan BB dengn makanan cukup
l. Keengganan untuk makan
m. Kram pada abdomen
n. Tonus otot jelek
o. Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
p. Kurang berminat terhadap makanan
q. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
r. Diare dan atau steatorrhea
s. Kehilangn rambut yang cukup banyak ( rontok )
t. Suara usus hiperaktif
u. Kurangnya informasi , misinformasi
Faktor faktor yang berhubungan :
17

Ketidak mampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktorbiologis , psikologis atau ekonomi
NOC : Nutritional Status : food and fluid Intake
Kriteria hasil :

a. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan


b. BB ideal sesuai dengan tingi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tada malnutrisi
e. Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
NIC :
Nutrition Managenent

Kaji adanya alergi makanan


Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe


Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diit yang dimakan mengandung tingi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi )
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapaatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan BB
Monitor tipe dan junlah aktivitas yang biasa dilakukan
18

Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan


Monitor lingkungan selama makana
Jadwalkan pengobatan / tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan ,rambut kusam dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin , total protein , Hbdan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan , dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik,hipertonik papila lidah dan cavitas oral
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit,prosedur perawatan , pengobatan


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
diharapkan suhu tubuh klien dalam batas noarmal ( 36 37 derajat celsius ).
Definisi :

Tidak adanya atau kurang informasi kognitif sehubungan dengan topik

spesifik
Batasan Karakteristik :

a. Memverbalisasikan adanya masalah.


b. Ketidakakuratan mengikuti instruksi.
c. Perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :

Keterbatasan kognitif.
Interprestasi terhadap informasi yang salah.
Kurangnya keinginan untuk mencari informasi.
19

Tidak mengetahui sumber sumber informasi.


NOC :

Knowledge : disease process


Knowledge : healt Behavior
Kriteria Hasil :

a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis


dan program pengobatan.

b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.
c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat / tim
kesehatan lainnya.
NIC :
Teaching : Disease process

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien proses penyakit yang spesifik.
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisioloi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat.

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang tepat.
Hindari jaminan yang kosong.
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat.

Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia dengan tepat.


Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit.

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan gambaran rasional dan rekomendasi


manajemen terapi /penanganan.

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat.

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat.


20

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberian
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

Sediakan telefon untuk memanggil jika komplikasi terjadi.


Kuatkan informasi yang disediakan oleh anggota tim kesehatan lain. dengan cara
yang tepat

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GAGAL NAPAS

A. PENGERTIAN
Ketidakmampuan paru mempertahankan oksigenasi darah dengan atau tanpa
disertai dengan gangguan ventilasi.Ditandai dengan tekanan parsial O2 (PaO2) < 50
mmHg, dan disertai atau tidak disertai peningkatan tekanan parsial CO2 (PaCO2) > 45
mmHg.Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya
normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.Gagal nafas
kronik adalah gagal nafas pada pasien dengan penyakit paru kronis, seperti bronchitis
kronis dan emfisema.
B. TANDA DAN GEJALA
Merupakan manifestasi dari kelainan dasar dan disertai gejala hypoxia dan hiperkarbia.
Hipoxia menyebabkan:
1. Disorientasi, bingung, gelisah, atau penurunan kesadaran
2. Takhipnea
3. Dispnue
4. Takikardi dan tekanan darah meningkat
Hiperkarbia akan menyebabkan :
21

1. Sakit kepala karena vasodilatasi sertebral


2. Depresi mental, pusing, keringat dingin
3. Aritmia
C. PATOFISIOLOGI
Gagal nafas terjadi karena adanya satu atau lebih keadaan sebagai berikut:
1. Gangguan ventilasi
Volume tidal yang terbentuk < 8 cc / Kg BB,volume semenit yang terbentuk akan
turun sehingga menyebabkan penumpukan CO2 dan penurunan tekana parsial)2.Hal
tersebut terjadi pada pasien-pasien dengan asma.
2. Gangguan difusi alveoli kapiler
Perubahan struktur sel alveoli atau pembuluh darah menyebabkan proses pertukaran
gas difusi antara alveoli dan darah terjadi perubahan.Gangguan difusi ini biasanya
terjadi pada pasien-pasien asma.
3. Gangguan keseimbangan ventilasi perfusi ( V / Q mismatch )
Terjadi jika terdapat ketidakcukupan ventilasi atau perfusi atau keduanya.
Rasio ventilasi perfusi rendah
Terjadi ketika perfusi melebihi ventilasi sehingga terjadi pirau, misalnya pada
pasien atelektasis, ARDS,edema paru,pneumonia.
Rasio ventilasi perfusi tinggi
Ketika ventilasi melebihi perfusi sehingga terjadi ruang rugi.Misalnya pada
pasien dengan emfisema dan pneumonia.
Tidak adanya ventilasi perfusi
Terjadi pada pasien dengan pneumothoraks dan ARDS berat.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Analisa gas darah dan pemeriksaan elektrolit
2. Radiologi
Sesuai dengan kelainan/ gangguan primer
E. MANAJEMEN THERAPI
1. Oksigenasi
Therapi oksigen
Mengurangi work of breathing
Penanggulangan obstruksi jalan nafas
Mengurangi kongesti paru
2. Memperbaiki ventilasi alveolar
Pembebasan jalan nafas / jalan nafas buatan
Pada beberapa pasien, pengeluaran sekresi sangat sulit dilakukan sehingga pasien
akan mengalami hypoxemia berat dan pasien menjadi sangat lemah, dalam keadaan
ini mungkin memerlukan ventilasi mekanik.

22

Untuk memberikan ventilasi mekanik, diperlukan jalan nafas buatan yaitu dengan
cara :
Intubasi endotrakheal
Pencegahan trauma
3. Ventilasi mekanik
Tujuan pemberian ventilasi adalah untuk memberikan oksigenasi yang adekuat dan
memerlukan CO2 tanpa menimbulkan efek yang tidak diinginkan pada system organ
tubuh yang lain.
4. Pemantauan pasien
a. Keadaan klinis
b. Analisa pertukaran gas
c. Analisa keseimbangan asam basa
d. Keseimbangan cairan dan elektrolit
e. Fungsi ventilator antara lain :
Tidal volume
Tekanan jalan nafas
Temperatur dan humidifikasi
Complience dan resistensi
f. Parameter hemodinamik antara lain :
Curah jantung
Saturasi vena campuran
Tekanan vena sentral
Tekanan darah sistemik
Tahanan vaskuler paru
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, banyaknya mucus, adanya benda asing di jalan nafas.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuscular.
4. Kerusakan ventilasi spontan berhubungan denga kelemahan / kelelahan otot
pernapasan.
5. Perfusi jaringan

tidak

efektif

berhubungan

dengan

penurunan

Hb,

ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darah.


G. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Dx Kep
:
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas :
spasme jalan napas, banyaknya mucus,adanya benda asing di jalan napas.
Tujuan
:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Jalan napas efektif.
NOC
:
Respiratory Status : Ventilation
Respiratory Status : Airway Patency
Aspiration Control
Kriteria hasil:
23

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis,

dan dispnea.
Menunjukkan jalan napas yang paten.
Mampu mengidentifikasi dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan

napas.
NIC
:
Airway Management
Buka jalan napas, gunakan tekhnik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat bantu napas buatan
Lakukan fisiotherapi dada jika perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Beri bronchodilator bila perlu
Berikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status O2

Airway Suction
Pastikan kebutuhan oral / endotrakheal suctioning
Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Monitor status oksigen pasien
Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, penurunan saturasi oksigen, dll.

2. Dx Kep
:
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi.
Tujuan
:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. gangguan pertukaran gas teratasi.
NOC
:
Respiratory Status : Gas Exchange
Keseimbangan Asam Basa, Elektrolit
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Kriteria hasil:
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang edekuat
Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda tanda distress

pernapasan
Tanda-tanda vital dalam rentang normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam batas normal
24

NIC
Menejemen jalan napas
Buka jalan napas dengan tekhnik chin lift atau jaw thrust
Beri posisi ventilasi maksimal
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara napas , catat area penurunan ventilasi
Kolaburasi bronchodilator
Kolaburasi nebulizer
Pertahankan intake cairan yang adekuat
Monitor status respirasi dan oksigenasi
Menejemen asam basa
Dapatkan/pertahankan jalur intra vena
Pertahankan kepatenan jalan napas
Monitor AGD dan elektrolit
Monitor status hemodinamik
Monitor kehilangan asam dan bikarbonat
Beri posisi ventilasi adekuat
Monitor tanda gagal napas
Beri oksigen
Monitor kepatenan jalan napas
3. Dx Kep
:
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuscular.
Tujuan
:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..pasien menunjukkan keefektifan
pola napas.
NOC
:
Respiratory Status : ventilation
Respiratory Status : Airway Patency
Vital Sign Status
Kriteria hasil:
Tidak ada sianosis, dyspneu ( mampu bernapas dengan mudah )
Menunjukkan jalan napas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama dan

frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal )
Tanda-tanda vital dalam rentang normal

NIC
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisiotherapi bila perlu
Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
Monitor respirasi dan status O2
Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
Monitor vital sign
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
25

4. Dx Kep
Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan/ kelelahan otot
pernapasan.
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama .. pasien menunjukkan ventilasi
spontan.
NOC
Status Respiratory
Kriteria hasil:
Kemudahan dalam bernapas
Tidak ada pernapasan cuping hidung
Tidak ada retraksi dada
Kesimetrisan ekspansi dada
Respirasi dalam rentang yang diharapkan
Auskultasi suara napas dalam rentang yang diharapkan
NIC
:
Ventilasi mekanik
Kaji pola napas pasien
Berikan bantuan ventilasi melalui ventilator
Monitor irama dan frekuensi pernapasan
Posisikan pasien pada posisi yang nyaman
Lakukan suction secara rutin
5. Dx Kep
Perfusi

jaringan

tidak

efektif

berhubungan

dengan

penurunan

Hb,

ketidakseimbangan antara ventilasi dengan aliran darah.


Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..perfusi jaringan efektif.
NOC
Status perfusi jaringan perifer dan cerebral
Status sirkulasi
Kriteria hasil:
Status perfusi jaringan perifer dan cerebral
Pengisian capillary refill
Kekuatan pulsasi perifer
Warna kulit normal
Suhu kulit normal
Tidak ada edema
Status sirkulasi
Tekanan darah dan nadi dalam rentang normal
Tidak ada angina
Tidak ada bunyi jantung tambahan
Tidak ada hipotensi ortostatik
Kekuatan pulsasi perifer
Tidak ada edema perifer
26

NIC
Perawatan sirkulasi
Cek nadi perifer
Cek capillary refill
Jaga kehangatan klien
Monitor status cairan, intake dan output
Monitor perdarahan
Monitor status hemodinamik dan tanda vital
Monitor tanda vital
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor tekana darah sebelum, selama dan sesudah aktivitas
Monitor irama dan frekuensi jantung
Monitor sianosis perifer
Monitor status neurologi
Monitor ukuran, bentuk , kesimetrisan dan reaksi pupil
Monitor tingkat kesadaran
Monitor tingkat orientasi
Monitor GCS
Monitor tanda vital

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN


PRE EKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

A. PENGERTIAN
27

Pre eklampsia dan eklampsia merupakan kesatuan penyakit yang langsung


disebabkan oleh kehamilan, walaupun belum jelas bagaimana hal itu terjadi.
Eklampsia merupakan peningkatan yang lebih berat dan berbahaya dari pre eklampsia
dengan tambahan gejala gejala tertentu.
Pre eklampsia adalah penyakit dengan tanda- tanda hipertensi, udema dan
proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan
III kehamilan. Pre eklampsia paling sering terjadi pada primi gravid dan kalau timbul
pada multi gravid biasanya ada faktor predisposisi seperti hipertensi,DM atau kehamilan
ganda.
Eklampsia adalah penyakit dengan kejang dan coma pada wanita hamil atau
dalam nifas dengan tanda-tanda pre eklampsia.Tergantung dari saat timbulnya, dibedakan
eklampsia gravidarum, eklampsia intra partum dan eklampsia post partum. Kebanyakan
terjadi pada eklampsia gravidarum. Jika terjadi eklampsia post partum maka timbul
dalam 24 jam setelah partus.
B. TANDA DAN GEJALA
Pre eklampsia ditandai dengan trias hipertensi, edema dan proteinuria. Pada pre
eklampsia ringan tidak disertai gejala-gejala subyektif, sedangkan pada eklampsia berat
disertai gejala-gejala subyektif beserta sakit kepala di daerah frontal, skotoma, diflopia,
penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntah-muntah.
Serangan kejang pada eklampsia dibagi dalam 4 tingkat yaitu :
1. Tingkat awal ( aura )
Berlangsung kira-kira 30 menit. Mata pasien terbuka tanpa melihat , kelopak mata
bergetar, demikian pula tangannya dan diputar lebih dari 30 menit.
2. Tingkat kekejangan tonik, berlangsung lebih dari 30 menit.
Seluruh otot menjadi kaku, wajah kelihatan kaku, tangan menggenggam dan kaki
membengkok ke dalam. Pernapasan mulai berhenti, muka mulai sianosis , lidah dapat
tergigit.
3. Tingkat kejang klonik, berlangsung 1 2 jam.
Spasmus tonik menghilang, sering otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo
yang cepat. Bola mata menonjol, dari mulut keluar ludah yang berbusa, muka
menunjukkkan kongesti dan sianosis. Pasien menjadi tak sadar, kejang klonik ini
dapat demikian hebat hingga pasien dapat terjatuh dari tempat tidur.
4. Tingkat koma
Lama ketidaksadaran tidak selalu sama, secara perlahan-lahan pasien menjadi sadar
lagi, akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum itu timbul serangan baru yang
berulang sehingga pasien tetap dalam koma. Selama serangan tekanan darah naik,
nadi cepat dan suhu tubuh naik sampai 40 derajat celcius.
28

C. PATOFISIOLOGI
Perubahan pokok yang didapatkan pada pre eklampsia adalah spasmus pembuluh
darah disertai dengan retensi garam dan air. Bila dianggap bahwa spasmus arteriola
ditemukan diseluruh tubuh, maka mudah dimengerti bahwa tekanan darah yang naik
tampaknya merupakan usaha mengatasi tekanan tahanan perifer agar oksigenasi jaringan
dapat dicukupi, kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan cairan
yang berlebihan dalam ruang interstitial. Hal ini belum diketahui sebabnya mungkin
berhubungan dengan terjadinya retensi garam dan air. Proteinuria diperkirakan
disebabkan oleh spasmus arteriole sehingga menyebabkan perubahan pada glomerulus.
- Perubahan pada plasenta dan uterus
Menurunnya aliran darah ke plasenta mengakibatkan gangguan perfusi plasenta. Pada
hipertensi yang agak lama pertumbuhan janin terganggu, pada hipertensi yang lebih
pendek bisa terjadi gawat janin sampai kematiannya karena kekurangan oksigenasi.
Kenaikan tonus uterus dan kepekaan terhadap perangsangan sering didapatkan pada
-

pre eklampsia dan eklampsia, sehingga mudah terjadi partus prematurus.


Perubahan pada ginjal
Aliran darah ke ginjal yang penting adalah dalam hubungannya dengan proteinuria
dan retensi garam dan air. Penurunan filtrasi natrium melalui glomerulus, yang
menyebabkan retensi garam dan dengan demikian juga terjadi retensi air. Hal ini
menyebabkan dieresis turun, pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria atau anuria.

Perubahan pada retina


Tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh pada satu atau beberapa

arteri, jarang terlihat perdarahan atau eksudat.


Perubahan pada paru-paru
Edema paru-paru merupakan sebab utama kematian pasien pre eklampsia dan

eklampsia.Komplikasi ini biasanya disebabkan oleh decompensasi kordis kiri.


Perubahan pada otak
Metabolisme air dan eklektrolit
Hemokonsentrasi yang menyertai pre eklampsia dan eklampsia tidak dapat diketahui
sebabnya. Di sini terjadi pergeseran cairan dari ruang intravaskuler ke ruang
interstitial, kejadian ini diikuti oleh kenaikan hematokrit, peningkatan protein serum
dan sering bertambahnya edema menyebabkan volume darah berkurang, viskositas
darah naik dan waktu peredaran darah jadi lebih lama. Karena itu aliran darah ke
jaringan diberbagai bagian tubuh berkurang dengan akibat hypoxia. Dengan
perbaikan keadaan , hemokonsentrasi berkurang, sehingga turunnya hematokrit dapat
dipakai sebagai ukuran tentang perbaikan keadaan penyakit dan tentang berhasilnya
pengobatan. Elektrolit,kristaloid dan protein serum tidak menunjukkan perubahan
29

yang nyata. Konsentrasi K, Na dan kalsium dan florida dalam serum biasanya dalam
batas normal . Gula darah , bicarbonat dan pH pun normal.Pada eklampsia , kejangkejang dapat kenyebabkan kadar gula darah naik untuk sementara. Asidum laktikum
dan asam organic lain naik sehingga natrium dilepaskan untuk dapat bereaksi dengan
asam karbonik menjadi bicarbonas natrikus. Dengan demikian cadangan alkali dapat
pulih kembali. Kadar kreatinin dan ureum tidak naik, kecuali bila terjadi oliguria.
Protein serum total, perbandingan albumin-globulin dengan tekanan osmotik plasma
turun pada pre eklampsia. Kecuali pada penyakit berat

yang berat dengan

hemokonsentrasi. Pada kehamilan cukup bulan kadar fibrinogen naik dengan nyata.
Kadar tersebut lebih naik lagi pada pre eklampsia. Waktu pembebasan lebih pendek
dan kadang-kadang ditemukan kurang dari satu menit pada eklampsia.

Diagnosis
- Pre eklampsi ringan
Tekanan darah
: Lebih dari 140/90 mmHg dan 170/110 mmHg
Proteinuria
: Kurang dari 5 gr/ltr dalam 24 jam
Edema
: Lokal/general
- Pre eklampsi berat, jika terdapat satu atau lebih dari tanda :
Tekanan darah
: Sistolik > 170 mmHg
Diastolik > 110 mmHg atau kenaikan sistolik >60

mmHg
: > 5 gr/ltr/24 jam atau ++++
: < 500 ml/24 jam

Proteinuria
Oliguri
Edema yang massif
Gangguan visus dan serebral
Nyeri epigastrium/nyeri kwadran atas abdomen/muntah-muntah
Edema pulmonum dan cyanosis
Terdapat komplikasi IUGR
Terdapat HELLP syndrome ( Hemolisis Elevated Enzymes and Low Platelete )

Komplikasi yang mungkin terjadi meliputi :


- HELLP syndrome ( Hemolisis Elevated Enzymes and Low Platelete )
- Oedema paru
- MODS
- Perdarahan cerebral
- Gagal jantung
- Aborsi plasenta.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
30

1.

Laboratorium : darah lengkap, ureum kreatinin, elektrolit, PTT, APTT, Cloting time,

Blooding time, SGOT, SGPT, AGD (jika diperlukan ).


2. Rontgent thoraks
3. Untuk pre partum pemeriksaan denyut jantung janin ( USG )

E. MANAJEMEN THERAPI
Prinsip penatalaksanaan adalah :
1. Mempertahankan perfusi plasenta dengan waktu kelahiran yang tepat
2. Pengontrolan tekanan darah
3. Pencegahan komplikasi
Penatalaksanaan medis meliputi :
1. Therapi anti hipertensi untuk mencegah komplikasi yaitu perdarahan serebral, gagal
jantung, aborsi plasenta dengan pemberian therapy antara lain : Propanolol,
nifedipine, nitrogliserin---- awal untuk menurunkan sistolik 20 30 mmHg, diastolic
10 15 mmHg.
2. Therapi anti kejang
a. MgSO4 ( loading dose awal 4 6 gr dalam 20 menit, dosis maintenance /
continous lebih kurang 1 gr/jam ).
b. Phenitoin
c. Diazepam (jika sangat diperlukan )
3. Keseimbangan cairan
Penatalaksanaan keperawatan meliputi :
1. Posisi sebelum melahirkan lateral decubitus position.
2. Monitor bunyi jantung janin.
3. Monitoring tekanan darah tiap jam atau tiap 4 jam.
4. Monitor nadi tiap jam atau 4 jam.
5. Monitor urinalisa, intake output serta balance cairan tiap hari.
6. Pemasangan dower catheter.
7. Monitor laboratorium ( tersebut di atas ) tiap hari.
8. Monitoring EKG, CVP, SpO2 terutama jika pemberian therapy phenitoin dan
MgSO4.
9. Kolaburasi untuk pemberian obat sedasi, anti hipertensi, epidural analgesia, dll.
10. Kolaburasi untuk partus dengan waktu yang tepat.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan cardiac output
2. Kelebihan volume cairan
3. Gangguan pertukaran gas
4. Perfusi jaringan tidak efektif
5. Defisit self care
6. Resiko infeksi
31

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Dx Kep
Penurunan cardiac output berhubungan dengan gangguan irama jantung, stroke
volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung
DO / DS
Aritmia, takikardi, bradikardi
Palpitasi, oedema
Kelelahan
Peningkatan /penurunan JVP
Distensi vena jugularis
Kulit dingin dan lembab
Penurunan denyut nadi perifer
Oliguria Kapilary refill lambat
Nafas pendek/sesak nafas
Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung S3/S4
Kecemasan
NOC
:
Pompa jantung efektif
Kriteria
:
Tekanan darah dalam batas normal (dbn)
Nadi dbn
Cardiax indek dbn
Toleransi aktivitas dbn
Ukuran jantung dbn
Warna kulit dbn
Tidak terjadi disritmia
Tidak ada suara jantung yang abnormal
Tidak terdapat angina
Tidak terdapat edema perifer, edema pulmo
Tidak terdapat mual
NIC: Cardiac Care
Kegiatan
:
1. Monitor tanda vital, bunyi, frekuensi dan irama jantung
2. Monitor parameter hemodinamik dan perfusi perifer
3. Catat urine output
4. Pantau ECG 12 lead
5. Fasilitasi bedrest dan lingkungan yang tenang
6. Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 derajat dan elevasi kaki
7. Anjurkan mencegah valsava maneuver
8. Berikan makanan dalan komposisi lunak
9. Berikan oksigenasi dan medikasi
2. Dx Kep
32

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan berkurangnya curah jantung,


hipertensi pulmonal, mekanisme pengaturan melemah, asupan cairan berlebihan.
DO / DS
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
Asupan berlebihan disbanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas

abnormal (rales atau crakles), pleural effuse


Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

NOC
Keseimbangan cairan
Kriteria
:
Tekanan darah dalam batas normal (dbn)
Rata rata tekanan arteri dbn
Nadi perifer teraba
Tidak ada hipotensi orthostatic
Kesimbangan intake dan output dalam 24 jam
Tidak ada edema perifer
Keseimbangan elektrolit/asam basa
Kriteria
:
Frekuensi denyut jantung dalam rentang yang diharapkan (drh)
Frekuensi pernapasan drh
Cl, Ca, Mg serum dbn
Creatinin serum dbn
PH urine dbn
Ketegangan otot tidak ada
NIC
:

Menejemen cairan
Kegiatan
:
1. Pertahankan cairan intake dan output yang akurat
2. Pasang urine kateter bila diperlukan
3. Monitor status hidrasi (kelembaban mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
orthostatic)
4. Monitor status nutrisi
5. Berikan diuretic sesuai instruksi
6. Berikan therapy intra vena

Monitor cairan
Kegiatan
:
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan factor resiko dari ketidakseimbangan cairan
3. Monitor berat badan
33

4.
5.
6.
7.

Monitor serum dan elektrolit


Monitor BP , HR dan RR
Catat secara akurat intake dan output
Monitor tanda dan gejala dari oedema

3. Dx Kep
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :

Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Perubahan membrane kapiler alveolar


DS :
Sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO :
:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnea
Keletihan
Hiperkarbi
NOC
:
Respiratorystatus : Gas exchange
Keseimbangan asam basa , elektrolit
Vital sign status
Kriteria :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernapasan
Mendemonstrasikan batuk efektif
Tanda-tanda vital dbn
Status neurologis dbn
NIC
Menejemen jalan nafas
Kegiatan :
1. Buka jalan nafas dengan tekhnik chin lift atau jaw thrust
2. Berikan posisi ventilasi maximal
3. Identifikasi perlunya intubasi
4. Pasang nasopharyngeal bila perlu
5. Keluarkan secret dengan suction
6. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan ventilasi
7. Kolaburasi bronchodilator
8. Kolaburasi nebulizer
9. Monitor status respirasi dan oksigenasi
Menejemen asam basa
Kegiatan :
1. Pertahankan jalur intravena
34

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Pertahankan kepatenan jalan nafas


Monitor status hemodinamik
Monitor kehilangan bikarbonat
Berikan ventilasi yang adekuat
Monitor tanda gagal nafas
Monitor kepatenan respirasi
Beri oksigen
Monitor keseimbangan elektrolit

4. Dx Kep
Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan Hb, ketidakseimbangan
ventilasi dengan aliran darah.
NOC
Jaringan Status perfusi perifer dan cerebral
Kriteria :
Pengisisn kapilary refill
Kekuatan pulsasi perifer distal
Kekuatan pulsasi perifer proksimal
Warna kulit normal
Tidak ada edema perifer
Tidak ada nyeri pada ekstremitas
Status sirkulasi
Kriteria :
Tekanan darah dbn
Kekuatan nadi dbn
Rata-rata tekanan darah dbn
Tidak ada hipotensi orthostatic
Tidak ada angina
Tidak ada suara nafas tambahan
Tidak ada bunyi jantung tambahan
NIC
Perawatan sirkulasi
Kegiatan :
1. Cek nadi perifer
2. Catat warna kulit dan temperature
3. Cek Capilary refill
4. Posisikan elevasi ekstremitas yang edema, pastikan tidak ada tekanan di tumit
5. Monitor perdarahan
6. Monitor status hemodinamik , neurologis dan tanda vital
7. Monitor status cairan, input dan output

Monitor tanda vital


35

Kegiatan:
1. Monitor TD, HR dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor tekanan darah saat berbaring, duduk dan berdiri
4. Ukur tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor irama dan frekuensi jantung
6. Monitor bunyi jantung
7. Monitor suara pernapasan
5. Dx Kep
:
Defisit perawatan diri (toileting, feeding, dressing, hygiene ) berhubungan dengan :
Gangguan perceptual dan kognisi
Penurunan atau kurangnya motivasi
Hambatan lingkungan
Kerusakan musculoskeletal
Kerusakan neuromuscular
Nyeri
Kerusakan persepsi kognitif
Kecemasan, kelemahan dan kelelahan
DO :
Ketidakmampuan untuk mandi, berpakaian, makan dan toileting
NOC :
Self Care : Activity of Daily Living (ADL)
Kriteria :
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADL
Dapat melakukan ADL dengan bantuan
\
Activity Tolerance
Kriteria :
Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan
Denyut jantung DRH
Frekuensi pernapasan DRH
Tekanan darah sistolik DRH sebagai respon terhadap aktivitasLaporan
penampilan aktivitas sehari-hari
NIC
:
Personal Hygiene
Kegiatan :
1. Monitor kondisi umum klien
2. Mandikan klien setiap hari atau sesuai indikasi
3. Bantu klien mengenakan pakaian yang layak
4. Jaga agar rambut tetap bersih
5. Pasang alat penampung urin
6. Berikan perawatan kateter yang tepat
36

Self care assisten


Kegiatan :
1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian ,
berhias , toileting dan makan
3. Dorong klien 8untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
mkemampuan yang dimiliki
4. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu untuk melakukannya
5. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan

6. Dx Kep :
Resiko infeksi
Faktor-faktor resiko :
Prosedur infasif
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan pathogen
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan HB, Leukopenia,penekanan

respon inflamasi)
Pertahanan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan

peristaltik)
Penyakit kronik

NOC :
Immune Status
Knowledge Infection Control
Risk Control
Kriteria :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah lekosit DBN
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Status imun, gastrointestinal, genitourinaria DBN
NIC:
1. Pertahankan tekhnik aseptic
2. Batasi pengunjung
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung
5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
37

6. Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan infeksi kandung kemih


7. Tingkatkan intake nutrisi
8. Berikan antibiotik

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SHOCK

A. PENGERTIAN
Suatu bentuk sindroma dinamik yang akibat akhirnya berupa kerusakan jaringan
sebab substrat yang diperlukan untuk metabolisme aerob pada tingkat mikroseluler
dilepas dalam kecepatan yang tidak adekuat oleh aliran darah yang sangat sedikit
atau dari aliran maldistribusi.( Catdido, 1996 )
B. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala shock terlihat berbeda-beda tergantung pada tahapan shock yang
dialami
Secara umum diagnose klinis shock dinyatakan bila ada :
- Sistolik kurang dari 80 mmHg
- Oliguria
- Asidosis metabolic
- Perfusi jaringan jelek
Sedangkan di tingkat sel fenomena yang ada akibat suplai oksigen yang tidak adekuat
akan menjadi :
-

Metabolisme anaerob
Akumulasi asan laktat
Mitokondria bengkak
Sel tak mampu menggunakan substrat untuk membuat ATP
Mikrosom bengkak dan membrane rupture sehingga terjadi digesti intraseluler

C. PATOFISIOLOGI
Shock Hipovolemik
Menurunnya volume intra seluler
Menurunnya venous return
Menurunnya pengisian ventrikel
Menurunnya sroke volume
38

Menurunnya cardiac output ( CO )


Tidak adekuatnya perfusi jaringan
Shock Cardiogenik
Infark miokard

Operasi jantung

Trauma jantung

Hilangnya kontraksi
Ventrikel secara efektif
Iskhemi miokard
Suplay oksigen

Ventrikel kiri
Kebutuhan oksigen
Cardiac output
Tonus simpatis
Hormon

antidiuretik
Perfusi koroner

Resisten

Renin

angiotensin
Vaskuler sistemik
Hipoksemia

Edema paru

aldosteron

HR

Tekanan arteri
Tonus vena

Retensi garam
Shock septic
Sumber infeksi
Invasi parenteral
Keluarnya O : Mediator-mediator shock
- Complement-derivated anaphilatoxin
- Kinin-kinin
- Prostaglandin, leukotrienes, Tx

- Myocardial depression factor (MDF)


- Tomur nekrosis factor (TNF)
- Endotoxin (lipopolisakarida)
39

- Platelet aggregation factor (PAF)


- Histamine

1. Pengaruh secara langsung


Menurunnya LVEF
Dilatasi ventrikel kiri
Abnormalitas compliance

- Interleukin 1 atau 2
- Beta endorphins

2. Pengaruh perifer
Vasodilatasi
Vasokontriksi
Agregasi leukosit
Disfungsi endhothelial vaskuler

Pengaruh kardiovaskuler
Maldistribusi aliran darah
Produksi asam laktat
Meningkatnya campuran oksigen vena
Hasil akhir
Penurunan secara dalam SVR

Disfungsi organ ganda berat

Depresi miokard berat


Kematian
Shock Sindrom Dengue
Infeksi sekunder dengue heteroligis
Replikasi virus

Respon antibody anamnestik


Komplek virus
Aktivasi komplemen
Komplemen
Anafilaktosin ( C3a,C5a )
Meningkatnya histamine
dalam urine 24 jam
Permeabilitas kapiler meningkat

>50 % kasus shock


Dalam 24-48 jam

Kebocoran plasma

Hematokrit
Natrium
Cairan dalam kavum serosa

Hipovolemia
Shock
Anoksia

Asidosi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Tidak spesifik untuk masing-masing shock
- Laboratorium darah : Hb dan Ht
- Shock hipovolemik : Hb , Ht
40

Analisa gas darah


: pH , PCO2 , PO2 , SaO2
Shock tahap progresif : gula darah , Na , Kalium , BUN

, Creatinin ,

gravitasi urine , Osmolalitas urine


- Kultur darah positif : pada shock septic
- Leukosit , Diff WBC : pada shock septic
- Serum enzim jantung ( LDH, CPK, SGOT ) meningkat : pada shock kardiogenik
Pemeriksaan penunjang lain tergantung pada kerusakan atau cederanya ,misalkan :
foto rontgen, CT Scan, Echocardiogram,dan lain-lain.
E. MANAJEMEN THERAPI
Fokus therapy pada semua shock adalah :
- Therapi penyakit yang mendasari
- Meningkatkan kadar PaO2, pertahankan diatas 80 mmHg
- Meningkatkan perfusi jaringan , tidak ada sianosis, akral hangat, heart rate dalam
batas normal.
1. Penatalaksanaan secara umum
Pertahankan oksigenasi ( PaO2 di atas 80 mmHg dalam 4-6 jam )
Perbaiki volume intravaskuler
resusitasi cairan atau obat vasoaktif
Pertahankan lingkungan metabolic yan g ideal
Pertahankan cardiac output ( CO ) , MAP dan perfusi morgan adekuat
Kaji tingkat kesadaran pasien
Monitor cairan output, irama jantung dan hemodinamik
Obat vasoaktif ( sesuai instruksi dokter )
Therapi cairan
Therapi cairan pada shock sangat tergantung pada jenis shocknya. Jika pasien
dilakukan resusitasi cairan , maka perlu :
Monitor : bunyi paru dan jantung
Pada pasien yang disertai CHF, Edema paru dyspnoe, sianosis, batuk, ronchi,
wheezing.
Monitor : perdarahan dehidrasi, overload sirkulasi, jumlah platelet, PTT,
APTT.
Pasang iv catheter no 18 / CVP
Monitor tanda vital tiap 15 menit
Monitor urine output tiap jam
2. Penatalaksanaan shock hipovolemik
Pertahankan atau resusitasi cairan intravaskuler. Ganti kehilangan cairan
dengan parenteral atau volume ekspander.
Jika penyebabnya masalah bedah kolaburasi untuk re operasi atau koreksi,
sedangkan jika masalahnya adalah perdarahan eksternal atasi perdarahan
tersebut.
Jika hipovolemia dehidrasi ( diare )

terapi diare, anti emetic,

pertahankan intake parenteral.


41

Pada perdarahan banyak kolaburasi tranfusi komponen darah.


Monitoring hasil laboratorium.
Monitoring kelebihan / kekurangan cairan.
3. Penatalaksanaan shock septic
Tekhnik septic pada tiap tindakan.
Monitoring dan observasi tanda vital secara ketat.
Monitoring tanda dan gejala sepsis terutama pada luka, tempat keluar
masuknya alat invasive.
Mempertahankan intake dan output cairan dan status cairan secara umum
Monitor hasil lab ; kultur darah, swab, urine dan sputum.
Mempertahankan oksigenasi dan ventilasi, jika terjadi gagal napas dilakukan
intuibasi.
Monitoring rontgen thorax.
Kolaburasi therapy antibiotic.
4. Shock kardiogenik
Kolaburasi obat inotropik ( titrasikan sesuai dengan hemodinamik pasien )
Monitoring hemodinamik : Tekana darah, HR, CO, Cardiak indeks (CI),
PCWP, dll.
Monitor AGD, SvO2, SaO2, dll.
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung
2. Perfusi jaringan tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Kelebihan volume cairan
5. Intoleransi aktivitas
6. Cemas
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Dx Kep
:
Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan irama jantung, stroke
volume, preload dan after load,kontraktilitas jantung.
Tujuan
:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tidak terjadi penurunan curah
jantung.
NOC
:
Pompa jantung efektif
Kriteria hasil:
Tekana darah dan nadi dalam batas normal
42

Cardiac index dalam batas normal


Toleransi aktivitas dalam batas normal
Ukuran jantung dalam batas normal
Warna kulit dalam batas normal
Tidak terjadi disritmia
Tidak ada suara jantung yang abnormal
Tidak terdapat angina
Tidak terdapat edema perifer dan edema paru
Tidak terdapat mual

NIC
:
Cardiac Care
Monitor tanda vital, bunyi, frekuensi dan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik dan perfusi
Catat urine output
Pantau ECG 12 lead
Fasilitasi bedrest dan lingkungan yang
Posisikan supinasi dengan elevasi
Kepala 30 derajat dan elevasi kaki
Anjurkan mencegah valsava maneuver
Berikan makanan dalam komposisi lunak
Berikan oksigenasi dan medikasi
2. Dx Kep :
Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan Hb,
ketidakseimbangan ventilasi dengan aliran darah.
NOC :
Status perfusi jaringan perifer dan cerebral
Kriteria :
Pengisian kapilary refill
o Kekuatan pulsasi perifer distal
o Warna kulit normal
o Suhu kulit hangat Tidak ada edema perifer
o Tidak ada nyeri pada ekstremitas
Status dirkulasi
Kriteria :
o Tekanan darah dalam batas normal
o Kekuatan nadi dalam batas normal
o Tidak ada bunyi jantung tambahan
o Tidak ada angina
o Tidak ada hipotensi orthostatic
o Tidak ada suara nafas tambahan
o Tidak ada nyeri pada ekstremitas
NIC :
43

1. Perawatan sirkulasi
Kegiatan :
oCek nadi perifer
oCatat warna kulit dan temperature
oCek kapilary refill
oCatat prosentase edema terutama di ekstremitas
o
Monitor status cairan, masukan dan keluaran
oMonitor perdarahan
oMonitor status hemodinamik, neurologis dan tanda vital
2. Monitor tanda vital
Kegiatan :
o Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
o Catat adanya fluktuasi tekanan darah
o Monitor tekanan darah saat berbaring, duduk dan berdiri
o Ukur tekanan darah pada kedua lengan
3. Monitor status neurologi
Kegiatan :
o Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil
o Monitor tingkat kesadaran
o Monitor tingkat orientasi
o Monitor GCS
o Monitor tanda vital
o Monitor respon terhadap pengobatan
3. Dx Kep :
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi,perubahan membrane kapiler alveolar
DS :
o
Sakit kepala ketika bangun
o
Dyspnoe
o
Gangguan penglihatan
DO :
o
Penurunan CO2
o
Takikardi
o
Hiperkapnea
o
Keletihan
o
Iritabilitas
o
Hipoxia
NOC :
Respiratory Status : Gas exchange
Keseimbangan asam basa, elektrolit
Respiratory status : ventilation
Vital sign status
Kriteria :
44

o
o
o

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat


Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda tanda distress
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada

o
o
o

sianosis
Tanda tanda vital dalam rentang normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam batas normal

NIC :
1. Manajemen jalan nafas
Kegiatan :
o Buka jalan nafas dengan tekhnik chin lift atau jaw thrust
o Beri posisi ventilasi maximal
o Identifikasi perlunya intubasi
o Pasang nasopharyngeal bila perlu
o Keluarkan secret dengan suction
o Aukultasi suara pernapasan
o Kolaburasi bronchodilator
2. Manajemen asam basa
Kegiatan :
o Pertahankan jalur intra vena
o Pertahankan kepatenan jalan nafas
o Monitor AGD dan elektrolit
o Monitor status hemodinamik
o Monitor tanda gagal nafas
o Beri oksigen
4. Dx Kep :
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan berkurangnya curah jantung,
hipertensi pulmonal, mekanisme pengaturan melemah, asupan cairan berlebihan
DS / DO :
o Berat badan meningkat dalam waktu yang singkat Asupan berlebihan disbanding
o
o
o

output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas
Dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales, atau Crackles ),

o
o

pleural effusion )
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

NOC :
Keseimbangan cairan
Kriteria :
o Tekanan darah dalam batas normal
o Rata-rata tekanan arteri dbn
o Tidak ada hipotensi orthostatic
45

o Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam


o Tidak ada suara nafas tambahan
o Tidak ada edema perifer
Keseimbangan elektrolit/asam basa
Kriteria :
o Frekuensi denyut jantung dalam rentang yang diharapkan
o Irama jantung DRH
o Frekuensi pernapasan DRH
o Cl, Ca, Mg DBN
o Tidak terdapat rasa geli pada ekstremitas
NIC :
1. Menejemen cairan
Kegiatan :
o Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
o Pasang urine kateter bila diperlukan
o Monitor status hidrasi (kelembaban membrane , mukosa, nadi adekuat,
tekanan ndarah orthostatic) jika diperlukan
o Monitor status hemodinamik
o Monitor vital sign
o Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian
o Berikan cairan
o Monitor status nutrisi
2. Monitor cairan
Kegiatan :
o Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
o Tentukan kemungkinan factor resiko darimketidakseimbangan cairan
o Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine
o Monitor BP, HR dan RR
o Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama jantung
o Monitor membrane mukosa dan turgor kulit serta rasa haus,
o Monitor tanda dan gejala dari oedema
5. Dx Kep:
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan :
o Tirah baring atau immobilisasi
o Kelemahan menyeluruh
o Ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan
o Gaya hidup yang dipertahankan
DS :
o Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan
o Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas
DO :
o Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktivitas
o Perubahan ECG :aritmia,ischemia
NOC :
Konservasi energy
Kriteria :
46

o
o
o
o
o
o

Istirahat dan aktivitas seimbang


Tidur siang
Mengetahui keterbatasan energinya
Mengubah gaya hidup sesuai ntingkat energy
Memelihara nutrisi yang adekuat
Persediaan energy cukup untuk beraktivitas

Toleransi aktivitas
Kriteria :
o Saturasi oksigen dalam batas normal dalam respon aktivitas
o BP, HR dan RR dalam batas normal
o Kecepatan berjalan
o Jarak berjalan
o Kekuatan
o ADL telah dilakukan
NIC :
Therapi aktivitas
Kegiatan :
o Menentukan penyebab toleransi aktivitas
o Berikan periode istirahat saat beraktivitas
o Pantau respon kardiopulmonal sebelum dan sesudah aktivitas
o Minimalkaj kerja kardiopulmonal
o Tingkatkan aktivitas secara bertahap
o Ubah posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala intoleransi aktivitas
o Monitor intake dan nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energy
o Ajarkan pasien tekhnik mengontrol pernapasan saat aktivitas
6. Dx Kep:
Resiko infeksi
Faktor-faktor resiko :
o Prosedur invasive
o Kerusakan jaringan dsn peningkatan paparan lingkungan
o Malnutrisi
o Peningkatan paparan lingkungan p[atogen
o Imunosupresi
o Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, leucopenia, penekanan
o
o
o

respon inflamasi )
Penyakit kronik
Malnutrisi
Pertahanan primer tidak adekuat

NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection Control
47

Risk Control
Kriteria :
o Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
o Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
o Jumlah lekosit dalam batas normal
o Menunjukkan perilaku hidup sehat
o Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
NIC :
o Pertahankan tekhnik aseptic
o Batasi pengunjung bila perlu
o Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
o Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
o Ganti letak intra vena perifer dan dressing sesuai petunjuk umum
o Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
o Tingkatkan intake nutrisi
o Berikan therapy : Antibiotik :
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
Pertahankan tekhnik isolasi
Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas , drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN


DECOMPENSASI CORDIS

A. PENGERTIAN

Gagal jantung terjadi bila abnormalitas fungsi jantung menyebabkan kegagalan


memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk kebutuhan metabolisme, atau
mempertahankan curah jantung hanya dengan peningkatan tekanan pengisian. Secara
klinis ditandai dengan sesak napas, intoleransi kerja, retensi cairan, dan daya tahan
hidup yang buruk. (McKelvie, 2002).
48

B. PATOFISIOLOGI

Menurut Barbara (1996), cardiac output yang tidak adekuat memicu beberapa respon
kompensasi yang berusaha untuk mempertahankan ferfusi organ-organ tubuh yang
vital. Respon awal adalah stimulus kepada saraf simpati yang menimbulkan dua
pengaruh utama:
a. Meningkatan kecepatan dan kekuatan kontraksi myocardium.
b. Vasokontriksi perifer, mengeser arus darah arteri ke organ-organ yang kurang
vital, seperti kulit dan ginjal dan juga ke organ-organ yang lebih vital,seperti otak.
Kontriksi vena meningkatkan arus balik dari vena kejantung. Peningkatan
peregangan serabut otot myocardium memungkinkan kontraktilitas. Pada
permulaan respon berdampak pada cardiac output, namun selanjutnya
meningkatkan kebutuhan oksigen untuk myocardium, meregangkan serabutserabut myocardium dibawah garis kemampuan kontraksi. Bila orang tidak berada
dalam status kekurangan cairan untuk memulai peningkatan volume ventrikel
dapat mempercepat preload dan kegagalan komponen-komponen.
Klasifikasi gagal jantung
Gagal jantung menurut New York Heart Assocition

terbagi atas empat kelas

fungsional yaitu:
a.

Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik yang berat

b.

Timbul gejala sesak pada aktifitas sedang

c.

Timbul gejala sesak pada aktifitas ringan

d.

Timbul gejala sesak pada aktifitas sangat ringan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan cardiac output b.d perubahan isi sekuncup (perubahan preload,


perubahan afterload, perubahan kontraktilitas)
2. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
3. Kerusakan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler alveoli
4. Pola napas tidak efektif b.d. kelelahan otot pernapasan

49

5. Resiko untuk kerusakan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi dan perubahan
status metabolik
6. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna makanan dan mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan
dengan factor biologis
7. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan

D. RENCANA KEPERAWATAN

1. Penurunan cardiac output b.d perubahan isi sekuncup (perubahan preload,


afterload, perubahan kontraktilitas).
NOC :

Cardiac Pump Effectivenes

Tekanan darah dalam batas yang diharapkan


Heart rate dalam batas yang diharapkan
Indeks jantung dalam batas yang diharapkan
Aktivitas toleran
Nadi perifer kuat
Ukuran jantung normal
Warna kulit
JVP tidak tampak
Tidak terdapat disritmia
Tidak terdapat suara jantung abnormal
Tidak terdapat angina
Tidak terdapat edema perifer
Tidak terdapat edema paru-paru
Tidak terdapat diaporesis berlebih
Tidak ada mual
Kelemahan ekstremitas tidak ada

Keterangan :
1.

Keluhan ekstrim

2.

Keluhan berat

3.

Keluhan sedang

4.

Keluhan ringan

5.

Tidak ada keluhan

NIC

Cardiac care

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)


50

Catat adanya disritmia jantung


Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

2. Resiko kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah


NOC :

Fluid balance

Tekanan darah dalam batas yang diharapkan


Rata-rata tekanan arteri dalam batas yang diharapkan
Tekanan vena sentral dalam batas yang diharapkan
Nadi perifer teraba jelas
Tidak ada hipotensi ortostatik
Intake dan output 24 jam seimbang
Tidak ada suara nafas tambahan
Berat badan stabil
Tidak ada asites
JVP tidak tampak
Tidak terdapat edema perifer
Tidak ada sunken-eyes
Pusing tidak ada
Tidak terdapat haus abnormal
Hidrasi kulit
Membrane mukosa lembab
Elektrolit serum dalam batas normal
Hematokrit dalam batas normal
Tidak terdapat endapan urin

Keterangan :
1.

Keluhan ekstrim

2.

Keluhan berat

3.

Keluhan sedang

4.

Keluhan ringan

5.

Tidak ada keluhan


51

NIC

Fluid monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi


Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
Monitor adanya distensi leher, ronchi, oedem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

3. Kerusakan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler alveoli


NOC

Respiratory Status : Ventilation

Status mental dalam rentang yang diharapkan

Kemudahan dalam bernapas

Dispnea saat istirahat tidak ada

Dispnea saat aktivitas tidak ada

Tidak terdapat kelemahan

Sianosis tidak ada

Somnolen tidak ada

PaO2 dalam batas normal

PaCO2 dalam batas normal

Ph arteri dalam batas normal

Saturasi oksigen da;lam batas normal

ET (end tidal) CO2 dalam rentang yang diharapkan

Foto toraks dalam rentang yang diharapkan

Perfusi-ventilasi seimbang
52

Keterangan :
1.

Keluhan ekstrim

2.

Keluhan berat

3.

Keluhan sedang

4.

Keluhan ringan

5.

Tidak ada keluhan

NIC

Airway management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bial perlu

Barikan pelembab udara

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

4. Pola napas tidak efektif b.d. kelelahan otot pernapasan


NOC

Respiratory status : Ventilation

Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan

Irama nafas sesuai yang diharapkan

Kedalaman inspirasi

Ekspansi dada simetris


53

Bernafas mudah

Pengeluaran sputum pada jalan nafas

Bersuara secara adekuat

Ekspulsi udara

Tidak didapatkan penggunaan otot2 tambahan

Tidak didapatkan kontraksi dada

Tidak didapatkan suara nafas tambahan

Tidak didapatkan pernafasan pursed lips

Tidak didapatkan dyspnea saat istirahat

Tidak didapatkan dyspnea

Tidak didapatkan orthopnea

Tidak didapatkan nafas pendek

Tidak didapatkan fremitus taktil

Perkusi suara sesuai yang diharapkan

Auskultasi suara nafas sesuai yang diharapkan

Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan

Bronchopony sesuai yang diharapkan

Egophony sesuai yang diharapkan

Whispered pectorilogy sesuai yang diharapkan

Tidal volume sesuai yang diharapkan

Kapasitas vital sesuai yang diharapkan

Tes fungsi pulmonari sesuai yang diharapkan

x-ray dada sesuai yang diharapkan

Keterangan :
1.

Keluhan ekstrim

2.

Keluhan berat

3.

Keluhan sedang

4.

Keluhan ringan

5.

Tidak ada keluhan


54

NIC

Airway management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bial perlu

Berikan pelembab udara

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi dan perubahan status
metabolik
NOC

Tissue integrity : Skin and mucous membranes

Temperatur jaringan sesuai yang diharapkan

Sensasi sesuai yang diharapkan

Elastisitas sesuai yang diharapkan

Hidrasi sesuai yang diharapkan

Pigmentasi sesuai yang diharapkan

Perspirasi sesuai yang diharapkan

Warna sesuai yang diharapkan

Teksture sesuai yang diharapkan

Ketebalan sesuai yang diharapkan

Bebas lesi jaringan

Perfusi jaringan

Pertumbuhan rambut pada kulit


55

Kulit intact

Keterangan :
1.

Keluhan ekstrim

2.

Keluhan berat

3.

Keluhan sedang

4.

Keluhan ringan

5.

Tidak ada keluhan

NIC

Pressure management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan padaa tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan pemasukan


atau mencerna makanan dan mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor
biologis
NOC

Nutritional Status

Intake zat gizi (nutrien)

Intake makanan dan cairan

Energi

Masa tubuh

Berat badan

Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia

Keterangan :

56

1.

Keluhan ekstrim

2.

Keluhan berat

3.

Keluhan sedang

4.

Keluhan ringan

5.

Tidak ada keluhan

NIC

Nutritional Management (Manajemen nutrisi)

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

7. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseiumbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan


NOC

Activity tolerance

Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas

HR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas

RR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas

Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas

Tekanan darah diastole dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas

EKG dalam batas normal

Warna kulit

Upaya pernapasan pada respon terhadap aktivitas


57

Langkah berjalan

Jarak berjalan

Saat menaiki tangga toleran

Kuat

Laporan ADL

Kemampuan bicara saat latihan

NIC

Energy management

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Monitor klien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas

Monitor pola tidur dan lamanya tidur atau istirahat pasien

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN


GAGAL GINJAK KRONIK

A.

DEFINISI
Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi
ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju
filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001)
Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel
dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan
cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare, 2001)

B.

ETIOLOGI
Penyebab gagak ginjal kronik cukup banyak tetapi untuk keperluan klinis dapat
dibagi dalam 2 kelompok :
58

1.

Penyakit parenkim ginjal


Penyakit ginjal primer : Glomerulonefritis, Mielonefritis, Ginjal polikistik, TBC ginjal
Penyakit ginjal sekunder : Nefritis lupus, Nefropati, Amilordosis ginjal, Poliarteritis
nodasa, Sclerosis sistemik progresif, Gout, Dm

2.

Penyakit ginjal obstruktif : pembesaran


prostat,Batu saluran kemih, Refluks ureter,
Secara garis besar penyebab gagal ginjal dapat dikategorikan Infeksi yang berulang dan
nefron yang memburuk
Obstruksi saluran kemih.
Destruksi

pembuluh

darah

akibat

diabetes

dan

hipertensi

yang

lama

Scar pada jaringan dan trauma langsung pada ginjal (Price & Wilson, 1994)

C.

PATOFISIOLOGI

Gagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR. Stadium
gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat GFR(Glomerular Filtration Rate) yang
tersisa dan mencakup :
1.

Penurunan cadangan ginjal;


Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normal (penurunan fungsi ginjal),
tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron yang sehat mengkompensasi
nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan mengkonsentrasi urin,
menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan CCT 24 jam diperlukan untuk
mendeteksi penurunan fungsi

2.

Insufisiensi ginjal;
Terjadi apabila GFR turun menjadi 20 35% dari normal. Nefron-nefron
yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena beratnya beban
yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah karena nefron
59

yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi. Penurunan respon terhadap


diuretic, menyebabkan oliguri, edema. Derajat insufisiensi dibagi menjadi ringan,
sedang dan berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan medis
3.

Gagal ginjal; yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal.

4.

Penyakit gagal ginjal stadium akhir;


Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dari normal. Hanya sedikit
nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan jaringan parut dan
atrofi tubuluS. Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak seperti ureum dan
kreatinin dalam darah. Ginjal sudah tidak mampu mempertahankan homeostatis
dan pengobatannya dengan dialisa atau penggantian ginjal.
(Corwin, 1994)
GFR menurun

D.

Insufisiensi ginjal

Penurunan cadangan ginjal

Nefron sisa dapat beban


PATHWAYS

Penurunan fungsi ginjal

Nefron sisa rentan


mengalami kerusakan

Nefron sehat tidak mampu


mengkompensasi

Akumulasi sisa metabolic


dalam darah

Nefron sehat
mengkompensasi nefron
rusak

Konsentrasi nefron menurun

Poliuri

Penurunan respon
terhadap deuretik
60
Oliguri
Edema

E.

PERJALANAN KLINIS

Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi 3 stadium


Stadium I
Penurunan cadangan ginjal (faal ginjal antar 40 % - 75 %). Tahap inilah yang
paling ringan, dimana faal ginjal masih baik. Pada tahap ini penderita ini belum
merasasakan gejala gejala dan pemeriksaan laboratorium faal ginjal masih dalam
masih dalam batas normal. Selama tahap ini kreatinin serum dan kadar BUN (Blood
Urea Nitrogen) dalam batas normal dan penderita asimtomatik. Gangguan fungsi
ginjal mungkin hanya dapat diketahui dengan memberikan beban kerja yang berat,
sepersti tes pemekatan kemih yang lama atau dengan mengadakan test GFR yang
teliti.
Stadium II
Insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % - 50 %). Pada tahap ini penderita dapat
melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginjaL menurun.
61

Pada stadium ini pengobatan harus cepat daloam hal mengatasi kekurangan cairan,
kekurangan garam, gangguan jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang
bersifat menggnggu faal ginjal. Bila langkah langkah ini dilakukan secepatnya
dengan tepat dapat mencegah penderita masuk ketahap yang lebih berat. Pada tahap
ini lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Kadar BUN baru mulai
meningkat diatas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda beda,
tergantung dari kadar protein dalam diit.pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai
meningkat melebihi kadar normal.
Insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % - 50 %). Pada tahap ini penderita dapat
melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginjaL menurun.
Pada stadium ini pengobatan harus cepat daloam hal mengatasi kekurangan cairan,
kekurangan garam, gangguan jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang
bersifat menggnggu faal ginjal. Bila langkah langkah ini dilakukan secepatnya
dengan tepat dapat mencegah penderita masuk ketahap yang lebih berat. Pada tahap
ini lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Kadar BUN baru mulai
meningkat diatas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda beda,
tergantung dari kadar protein dalam diit.pada stadium ini kadar kreatinin serum mulai
meningkat melebihi kadar normal.
Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutama
menyerang tubulus, meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter /
hari. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan faal ginjal diantara 5 % 25 % . faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gejala gejala kekurangan darah,
tekanan darah akan naik, , aktifitas penderita mulai terganggu.
Stadium III
Uremi gagal ginjal (faal ginjal kurang dari 10 %)
Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan diman tak dapat
melakukan tugas sehari hair sebaimana mestinya. Gejal gejal yang timbul antara lain
mual, munta, nafsu makan berkurang., sesak nafas, pusing, sakit kepala, air kemih
berkurang, kurang tidur, kejang kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran
sampai koma. Stadum akhir timbul pada sekitar 90 % dari massa nefron telah hancur.

62

Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10
ml / menit atau kurang.
Pada keadaan ini kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan
sangat mencolok sebagai penurunan. Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita mulai
merasakan gejala yang cukup parah karena ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan
homeostatis caiaran dan elektrolit dalam tubuh. Penderita biasanya menjadi oliguri
(pengeluaran kemih) kurang dari 500/ hari karena kegagalan glomerulus meskipun
proses penyakit mula mula menyerang tubulus ginjal, kompleks menyerang tubulus
gijal, kompleks perubahan biokimia dan gejala gejala yang dinamakan sindrom
uremik mempengaruhi setiap sistem dalam tubuh. Pada stadium akhir gagal ginjal,
penderita pasti akan menggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk
transplantasi ginjal atau dialisis.

F.

MANIFESTASI KLINIK

1.

Kardiovaskuler
Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis, Pitting edema
(kaki,tangan,sacrum),edema

periorbital,Friction

rub

pericardial,

Pembesaran vena leher,


2.

Dermatologi
kulit

abu-abu

mengkilat,

Kulit

kering

bersisik,Pruritus,

Ekimosis, Kuku tipis dan rapuh, Rambut tipis dan kasar,


3.

Pulmoner
Krekels, Sputum kental dan liat, Nafas dangkal, Pernafasan kussmaul,

4.

Gastrointestinal
Anorexia,mual,muntah,cegukan,Nafas berbau ammonia,Ulserasi dan perdarahan
mulut, Konstipasi dan diare, Perdarahan saluran cerna,

5.

Neurologi
Tidak mampu konsentrasi, Kelemahan dan keletihan, Konfusi/ perubahan tingkat
kesadaran,Disorientasi,Kejang,Rasa

panas

pada

telapak

kaki,

63

Perubahan perilaku,

Muskuloskeletal Kram otot, Kekuatan otot hilang,

Kelemahan pada tungkai, Fraktur tulang, Foot drop,


6.

Reproduktif
Amenore, Atrofi testekuler, (Smeltzer & Bare, 2001)

G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.

Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium darah :
BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi (Hb, trombosit,
Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein dan immunoglobulin)

Pemeriksaan Urin
Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen, SDM, keton,
SDP, TKK/CCT

2.

Pemeriksaan EKG
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan
gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)

3.

Pemeriksaan USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal,
anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate

4.

Pemeriksaan Radiologi
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi
dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada,
pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen (Smeltzer & Bare, 2001)

H.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi :


1.

Restriksi konsumsi cairan, protein, dan


fosfat.

2.

Obat-obatan

diuretik

untuk

meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk terapi hiperfosfatemia; anti


64

hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang dapat menstimulasi
produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia.
3.

Dialisis

4.

Transplantasi ginjal
(Reeves, Roux, Lockhart, 2001)

I.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain :
1.

Hiperkalemia

2.

Perikarditis

3.

Hipertensi

4.

Anemia

5.

Penyakit tulang (Smeltzer & Bare, 2001)

J.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Oliguria dan Edema


Tujuan :

Kelebihan volume cairan dapat dikurangi yang dibutikan dengan


keseimbangan cairan.

Tidak ada asites dan edema perifer

Berat jenis urine dalam batas normal

NOC :
Keseimbangan cairan tidak akan terganggu (kelebihan)
Evaluasi :
a. Ekstrem
65

b. Berat
c. Sedang
d. Ringan
e. Tidak ada gangguan
NIC :
a. Meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat dari
kada cairan yang tidak normal/ tidak diinginkan.
b. Pemantauan cairan : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatar
keseimbangan pasien.
B. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang pemahaman terhadap sumbersumber informasi.
Tingkat pemahaman pada apa yang disampaikan misal aktivitas yang dianjurkan
NOC :
Menunjukkan pengetahuan :
Pelaksanaan aktivitas pemantauan diri
Mengidentifikasi keperluan untuk penambahan informasi menurut penanganan
yang dianjurkan.
Evaluasi
1. Tidak ada
2. Terbatas
3. cukup
4. Banyak
5. Luas
NIC
-

Membantu pasien dalam memahami informasi yang berhubungan dengan proses


timbulnya penyakit secara khusus.

Menyiapkan pasien untuk mencoba/ mempertahankan tingkat aktivitas yang


dianjurkan.

66

DAFTAR PUSTAKA

Long, B.C. Essential of medical surgical nursing : A nursing process approach. Alih
bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan
tahun 1989)
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medicalsurgical
nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli
diterbitkan tahun 1996)
Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J.
Jakarta: Salemba Medika; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1999)
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC;
2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th
Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan
tahun 1992)

67

Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for
planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M. Jakarta: EGC;
2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI; 2001
Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J.
Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999)
http://keperawatan-gun.blogspot.com/2007/07/laporan-pendahuluan-gagal-ginjalkronis.html

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KRISIS HIPERTENSI


A. PENGERTIAN
Hipertensi adalah keadaan tekanan darah yang sama atau melebihi 140 mmHg untuk
sistolik dan / sama atau melebihi 90 mmHg untuk diastolic pada seseorang yang tidak
sedang minum obat hipertensi.
Kategori normal < 120 / < 80 mmHg
Kategori pre hipertensi 120 139 / 80 89 mmHg
Kategori hipertensi stadium I 140- 159 / 90 99 mmHg
Kategori hipertensi stadium II > 160 / > 100 mmHg
( menurut Joint National Commite VII )
Krisis hipertensi adalah hipertensi yang memelukan penurunan tekanan darah segera
karena akan mempengaruhi keadaan pasien selanjutnya.Terganggu tekanan darah
bervariasi atau yang terpenting adalah cepat naiknya tekanan darah.
Krisis hipertensi terbagi atas 2 yaitu :
1. Hipertensi Emergency
Yaitu situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera dengan obat
hipertensi parenteral karena ada kerusakan organ target akut dan progresif.
68

Tekanan darah sistolik > 210 mmHg atau tekanan diastolic > 120 mmHg dengan
kerusakan minimal atau tanpa kerusakan target.
2. Hipertensi urgency
Yaitu situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna tanpa
adanya gejala yang berat atau kerusakan organ target progresifdan tekanan darah
perlu diturunkan beberapa jam.
B. PENYEBAB
1. Esensial ( 95 % ): 10-15 % pada orag dewasa kulit putih, 20-30 % pada orang dewasa
kulit hitam ; onset 25 55 tahun riwayat dalam keluarga.
2. Renal ( 40 % ) , renovasikular (2 % ), stenosis arteri renalis dari aterosklerosis atau
dysplasia fibromuskular parenkimal (2 % ); insufisiensi fungsi ginjal retensi Na.
3. Endokrin (0,5 % ) ,feokromasitoma ( 0,2 % ) hiperaldosteronisme primer ( 0,13 )
sindrom chussing (0,2 % ).
4. Koartasio aorta (0,2 % )
5. Penggunaan estrogen (5 %) pada wanita dengan pil kontrasepsi oral karena
meningkatnya substansi substrat rennin dalam hepar.
Langkah penanganan standar
Tujuan :
1. Mengidentifikasi penyebab hipertensi
2. Menilai kerusakan organ target
C. Mengidentifikasi factor-faktor resiko kardiovaskuler atau penyakit yang lain akan
memodifikasi terapi.
D. TANDA DAN GEJALA
1. Penyakit jantung koroner
2. Gagal jantung kongestif
3. Diabetes mellitus
4. Insufisiensi ginjal
5. Riwayat hipertensi dalam keluarga
6. Diet asupan Na
7. Merokok, alcohol
8. Kontrasepsi pil
E. PENATALAKSANAAN
Pengobatan khusus krisis hipertensi
1. Ensefalopati Hipertensi
Pada ensefalopati hipertensi biasanya ada keluhan serebral. Bisa terjadi dari
hipertensi esensial atau hipertensi maligna, feokromositoma dan eklampsia. Biasanya
tekanan darah naik dengan cepat, dengan keluhan : nyeri kepala, mual-muntah,
bingung dan gejala saraf fokal ( nistagmus, gangguan penglihatan, babinsky positif,
reflek asimetris, dan parese terbatas ) berlanjut menjadi stupor, koma, kejang-kejang
dan akhirnya meninggal. Obat yang dianjurkan : Natrium Nitroprusid, Diazoxide dan
Trimetapan.
69

2. Gagal Jantung Kiri Akut


Biasanya terjadi pada penderita hipertensi sedang atau berat, sebagai akibat dari
bertambahnya beban pada ventrikel kiri. Udem paru akut akan membaik bila tensi
telah terkontrol. Obat pilihan : Trimetapan dan Natrium nitroprussid. Pemberian
diuretik IV akan mempercepat perbaikan.
3. Feokromositoma
Katekolamin dalam jumlah berlebihan yang dikeluarkan oleh tumor akan berakibat
kenaikan tekanan darah. Gejala biasanya timbul mendadak : nyeri kepala, palpitasi,
keringat banyak dan tremor. Obat pilihan : Pentolamin 5 10 mg IV.
4. Deseksi Aorta Anerisma Akut
Awalnya terjadi robekan tunika intima, sehingga timbul hematom yang meluas. Bila
terjadi rupture maka akan terjadi kematian. Gejala yang timbul biasanya adalah nyeri
dada tidak khas yang menjalar ke perut dan anggota bawah. Auskultasi : di dapatkan
bising kelainan katup aorta atau cabangnya dan perbedaan tekanan darah pada
kedua lengan. Pengobatan dengan pembedahan, dimana sebelumnya tekanan darah
diturunkan terlebih dahulu dengan obat pilihan : Trimetapan atau Sodium
Nitroprusid.
5. Toxemia Gravidarum
Gejala yang muncul adalah kejang-kejang dan kebingungan . Obat pilihan :
Hidralazin kemudian dilanjutkan dengan klonidin.
6. Perdarahan Intrakranial
Pengobatan hipertensi pada kasus ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena
penurunan tekanan yang cepat dapat menghilangkan spasme pembuluh darah, yang
justru akan menambah perdarahan. Penurunan tekanan darah dilakukan sebanyak 10
15 % atau diastolic dipertahankan sekitar 110 120 mmHg. Obat pilihan :
Trimetapan atau Hidralazin.

HIPERTENSI

A. PENGERTIAN
70

Menurut WHO hipertensi adalah bila tekanan darah lebih dari 150 mmHg
untuk sistolik dan diastolik lebih dari 90 mmHg. Kaplan membedakan
hipertensi berdasarkan jenis kelamin meliputi : Usia > 45 tahun, pria :
dikatakan hipertensi apabila tekanan darah > 145/95 mmHg, wanita:
dikatakan hipertensi apabila tekanan darah > 160/95 mmHg.

B. PATHWAYS
k
egemuka
n/ besitas
k
urang
-

makan
banyak
garam dan
lemak

keturunan

stres
minum
banyak alkohol dan
kopi
merokok
-

71

hiperlipide
mia

Perubahan struktur
pembuluh darah

Penyempitan pembuluh
darah

Resistensi
pembuluh darah

Hipertensi

penebalan tunika
interna dan hipertropi
tunika media

sirkulasi darah dalam


otot jantung tidak
mencukupi

Lambung ; mual,
nek, sakit perut

M.Kep:Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

sklerosis koroner &


anoksia

a.

Ganggu
an
metabolisme
jaringan.
b.
Ganggu
an
peredaran
darah.
c.
Mengeci

Hidung: perdarahan,
epitaksios
PK : Perdarahan

72

Otak : Infark, nekrosis,


iskemia, perdarahan,
oedem

Mata: perdarahan,
penglihatan kabur

M.Kep: Nyeri, Pusing,


sakit kepala

Gangguan persepsi
sensori; penglihatan

M.Kep : Gangguan
perfusi jaringan
serebral

M.Kep: Risiko Injury

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
6.
7.
8.
9.

Inefektif perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai


oksigen tidak adekuat
Risiko injury berhubungan dengan biokimia, fungsi regulasi
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Inefektif perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai oksigen
tidak adekuat
Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x


24 jam, diharapakan perfusi jaringan serebral efektif

NOC

Circulation Status

Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan

Tekanan darah diastole dalam batas yang diharapkan

Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan

Rata-rata tekanan darah dalam rentang yang diharapkan

Tekanan vena sentral dalam rentang yang diharapkan

Hipotensi ortostatik tidak muncul

Heart rate dalam rentang yang diharapkan


73

Suara jantung abnormal tidak muncul

Angina tidak muncul

Gas darah dalam rentang yang diharapkan

Perbandingan O2 arteri vena dalam rentang yang diharapkan

Suara napas tambahan tidak muncul

Intake dan output 24 jam seimbang

Perfusi jaringan perifer

Nadi perifer teraba kuat

Nadi perifer simetris

Pembesaran pembuluh darah tidak ada

JVP tidak tampak

Edema perifer tidak muncul

Asites tidak muncul

Status kognitif dalam rentang yangt diharapkan

Kelemahan ekstrim tidak ada

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
NIC

Intracranial Pressure Monitoring

Catat respon pasien terhadap stimulasi

Monitor TIK pasien dan respon neurology pasien terhadap


aktivitas

Monitor intake dan output cairan

Restrain pasien jika perlu

Monitor suhu dan angka WBC


74

Kolaborasi pemberian antibiotic

Minimalkan stimuli dari lingkungan

Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyebab

Pantau status neurologis sesering mungkin dan bandingkan


dengan keadaan normal

Pantau TTV

Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi


terhadap cahaya

Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi


anatomis

Pertahankan keadaan tirah baring

Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan,


kesamaan, gangguan lapang pandang/ kedalaman persepsi

Kaji

rigiditas,

kedutan,

kegelisahan

yang

meningkat,

peka

rangsang dan serangan kejang

Beri obat sesuai medikasi

Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti massa


protrombin dan kadar dilantin

2. Risiko injury b.d biokimia, fungsi regulatori


NOC

Risk Control

Pengetahuan tentang resiko

Memonitor faktor resiko dari lingkungan

Memonitor faktor resiko dari perilaku personal

Mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif

Mengatur strategi pengontrolan resiko seperti yang dibutuhkan

Berkomitmen dengan srategi kontrol resiko yang direncanakan

Melaksanakan strategi kontrol resiko yang dipilih

Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko

Menghindari paparan yang bisa mengancam kesehatan


75

Berpartisipasi dalam skrining masalah kesehatan

Berpartisipasi dalam skrining resiko yang telah teridentifikasi

Memperoleh imunisasi yang sesuai

Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuha

Menggunakan dukungan personal untuk mengontrol resiko

Menggunakan dukungan sosial untuk mengontrol resiko

Mengenali perubahan status kesehatan

Memonitor perubahan status kesehatan

Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC

Environment Management

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi


fisik dan fungsi kognitif

pasien dan riwayat penyakit terdahulu

pasien

Menghindarkan

lingkungan

yang

berbahaya

(misalnya

memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau


pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan


76

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung


adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit

3. Nyeri akut b.d agen injury


NOC

Pain Level

Melaporkan adanya nyeri

Luas bagian tubuh yang terpengaruh

Frekuensi nyeri

Panjangnya episode nyeri

Pernyataan nyer

Ekspresi nyeri pada wajah

Posisi tubuh protektif

Kurangnya istiraha

Ketegangan otot

Perubahan pada frekuensi pernafasan

Perubahan nadi (heart rate)

Perubahan tekanan darah

Perubahan ukuran pupil

Keringat berlebih

Kehilangan selera makan

Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NIC

Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,


karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
77

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan

teknik

komunikasi

terapeutik

untuk

mengetahui

pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi

bersama

pasien

dan

tim

kesehatan

lain

tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan


dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu


ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi


dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri


tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang


kurang, anoreksia
NOC

Nutritional Status

Intake zat gizi (nutrien)

Intake makanan dan cairan

Energi

Masa tubuh
78

Berat badan

Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokima

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

NIC

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan


nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk


mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan


ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji

kemampuan

pasien

untuk

mendapatkan

nutrisi

yang

dibutuhkan
Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan


79

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan


cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5. Kurang pengetahuan b.d kurangnya kognitif


NOC

Knowledge : Disease Process

Familiar dengan nama penyakit

Mendeskripsikan proses penyakit

Mendeskripsikan faktor penyebab

Mendeskripsikan faktor resiko

Mendeskripsikan efek penyakit

Mendeskripsikan tanda & gejala

Mendeskripsikan perjalanan penyakit

Mendeskripsikan

tindakan

untuk

menurunkan

progresifitas

penyakit

Mendeskripsikan komplikasi
80

Mendeskripsikan tanda & gejala dari komplikasi

Mendeskripsikan

tindakan

pencegahan

untuk

mencegah

komplikasi
Keterangan :
1. Tidak ada
2. Sedikit
3. Sedang
4. Berat
5. Penuh
NIC

Teaching : Disease Process

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang


proses penyakit yang spesifik

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini


berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,


dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara


yang tepat

Hindari jaminan yang kosong

Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan


pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk


mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second


opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
81

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara


yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan


cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan


pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE

A. PENGERTIAN
1. Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan mendadak
dan

berlangsung 24 jam sebagai akibat cerebra vaskuler disease.

(Hudack&Gallo, 1999: 254).


2. Stroke adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan aliran darah
otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam waktu hanya
beberapa detik) atau secara cepat (dalam tempo beberapa jam)
dengan gejala yang sesuai dengan daerah otak yang mengalami
pasokan darah. ( Margatan, 1995).
3. Stroke adalah gangguan peredaran darah. (Lombantobing, 1994).
4. Stroke

adalah sindrom klinis yang gawat timbulnya mendadak

progresif cepat, berupa defisit neurologis lokal atau global, yang


berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian
dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah.

82

Dari beberapa pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa Stroke


adalah gangguan fungsi saraf yang dapat timbul dari suatu proses
patologis pembuluh darah serebral dan gangguan aliran darah dalam otak
yang dapat menyebabkan terganggunya atau defisit neurologis baik
bersifat sementara atau menetap yang berlangsung dengan cepat (lebih
dari 24 jam) atau berakhir dengan maut tanpa ditemukan penyebab selain
daripada gangguan peredaran darah.

B. ETIOLOGI
Mardjono dan Sidharta (1994:284) menyebutkan bahwa stroke dapat
disebabkan oleh beberapa macam penyakit, antara lain :
a) Stroke Non Hemoragik
1. Trombosis
- Aterosklerosis
- Arteritis.
- Diseksi.
- Efek massa serebral yang menekan arteri intra kranial.
2. Vasokontriksi atau vasospasme.
- Vasospasme serebral setelah perdarahan subarakhnoid.
- Vasospasme serebral reversible.
3. Embolisme
- Sumber jantung (penyakit jantung struktural, disritmia )
- Sumber tidak diketahui (anak atau dewasa, eklamsia, karsinoma).
b) Stroke Hemoragik
1. Perdarahan intraserebral
83

- Hipertensi.
- Malformasi arteri, vena.
2. Perdarahan Subarakhnoid.
Faktor resiko
a. Yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga,
riwayat stroke, penyakit jantung koroner.
b. Yang dapat diubah : Hipertensi, DM, merokok, penyalahgunaan obat
dan alkohol, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat.

C. MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis utama stroke tergantung pada lokasi arteri yang terkena.
Adapun lokasi dan gejalanya menurut Price&Wilson (1995:956-966).
a. Vertebra basilaris
1. Kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak.
2. Peningkatan reflek tendon.
3. Ataksia (gangguan koordinasi gerak).
4. Disfagia (Kesulitan menelan karena adanya gangguan pada N.IX
dan N.X)
5. Disartia (Gangguan pada N.V sehingga bicara jadi pelo).
6. Sinkope, stupor, pusing, gangguan daya ingat.
b. Arteri karotis interna
1. Buka satu mata yang episodik.
2. Anggota gerak atas terasa lemah.
c. Arteri serebri anterior
1. Kelemahan kontralateral lebih besar pada tungkai.
84

2. Dimensia.
d. Arteri serebri posterior
1. Koma
2. Hemiparesis

D. PATOFISIOLOGI
Otak mempunyai banyak oksigen. Berat otak hanya 2,5% dari berat badan
seluruhnya. Oksigen ini diperoleh dari darah. Di otak sendiri hampir tak ada
cadangan oksigen. Dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan
aliran darah setipa saat. Bila suplai oksigen terputus selama 8-10 detik. Maka
terjadi gangguan fungsi otak. Bila lebih lama 6-8 menit akan terjadi lesi yang
tidak dapat pulih lagi dan kemudian mengalami kematian.
Proses terjadinya stroke non hemotagik yaitu adanya faktor penyebab
stroke diantaranya trombus, embolus dan vasospasme karena faktor ini akan
mengakibatkan penyempitan pembuluh darah otak. Keadaan ini berakibat
terjadinya penurunan suplai darah dan oksigen ke otak. Ini menjadikan
iskemik jaringan otak.
Tiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi jaringan otak akan
menimbulkan hipoksia. Hipoksia akan menyebabkan iskemia otak, iskemia
dalam waktu singkat (kurang dari 10-15 menit) menyebabkan defisit
sementara dan beku defisit permanen.
Iskemi dalam waktu lama menyebabkan sel mati dan berakibat terjadi
infark otak yang disertai edema otak. Tipe defisit fokal permanen akut
tergantung kepada daerah otak yang terkena, derah tergantung pembuluh
darah. Pembuluh darah yang sering terkena adalah arteri serebral tengah
yang kedyua, arteri karotis interna.
Aterosklerosis

85

Lumen arteri menyempit

Arteri menyempit oleh trombus.

Aliran darah berkurang

Suplai O2 dan darah

Perdarahan arteroma terganggu

Peningkatan

viscositas

darah

Terbentuknya trombus

Curah jantung menurun

Dinding arteri lemah, robek

Otak iskemik

dan terjadi perdarahan

Stroke Hemoragik

Stroke Non Hemoragik

E. KLASIFIKASI
Menurut Mardiono dan Sidharta (1994) :
1. SNH (Stroke Hemoragik)
Penyumbatan salah satu aliran darah karena vasospasme langsung
ditimbulkan gejala defisit atau perangsangan sesuai daerah fungsi otak
yang terkena. Setelah vasospasme hilang, gejala-gejala ini juga akan
hilang dan keadaan sehat akan kembali.
2. Thombotic stroke
Penyumbatan aliran darah regional yang disebabkan oleh trombus
yang bersifat lokal tetapi hampir selalu parsial.
86

3. Stroke hemoragik
Pecahnya arteri serebral menimbulkan infark serebral regional. Daerah
distal dari tempat dinding arteri tidak lagi ke bagian darah sehingga
wilayah tersebut menjadi iskemik dan kemudian menjadi infark yang
tersiram darah, ekstra vasal hasil perdarahan daerah infark itu tidak
akan berfungsi lagi hingga menimbulkan defisit neurologis.

F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan stroke
1. Kendalikan Hipertensi.
2. Pertimbangkan konsultasi bedah saraf.
3. pertimbangkan

feniton

(10-20

mg/kg/BB

intravena,

kecepatan

maksimal 50 mg/menit atau per oral) pada pasien dengan perdarahan


luas dan derajat kesadaran menurun.
4. Perdarahan intraserebral
-

Obati penyebabnya.

Turunkan TIK yang menetap.

Tindakan bedah.

5. TIK yang meninggi pada pasien stroke diturunkan dengan :


-

Furosemid 1 mg/kg/BB

Tindakan kraniotomi.

Manitol lobus.

Gliserol 50% oral.

87

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

A.

PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan
untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan
keperawatan.

Tahap

pengkajian

terdiri

dari

tiga

kegiatan,

yaitu

pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis


keperawatan. (Lismidar, 1990)
- Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial
budaya,

spiritual,

kognitif,

tingkat

perkembangan,

status

ekonomi,
88

kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al,


1998)
(a) Data demografi
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
(b) Keluhan utama
Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
(c) Riwayat penyakit sekarang
Serangan

stroke

hemoragik

seringkali

berlangsung

sangat

mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya


terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) Sedangkan stroke infark tidak
terlalu mendadak, saat istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri
copula, tidak kejang dan tidak muntah, kesadaran masih baik.

(d) Riwayat penyakit dahulu


Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia,

riwayat

trauma

kepala,

kontrasepsi

oral

yang

lama,

penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat


adiktif,

kegemukan.

(Donna

D.

Ignativicius,

1995)

(e) Riwayat penyakit keluarga


Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
(f) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan,

pengobatan

dan

perawatan

dapat

mengacaukan
89

keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi


stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
(g) Pola-pola fungsi kesehatan
- Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat
kontrasepsi oral.
- Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut,
kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia
ditandai dengan kesulitan menelan (Doengoes, 2000: 291)
- Pola eliminasi
Gejala

menunjukkan

adanya

perubahan

pola

berkemih

seperti

inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder


berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.(Doengoes, 1998
dan Doengoes, 2000: 290)

- Pola aktivitas dan latihan


Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.
Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis),
paralitik

(hemiplegia)

dan

terjadi

kelemahan

umum,

gangguan

penglihatan, gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000:


290)
- Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri

otot

- Pola hubungan dan peran


90

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami


kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
- Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak
kooperatif.
-

Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan


pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas
yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan
proses

berpikir.

- Pola reproduksi seksual


Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis
histamin.
- Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

- Integritas ego
Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan
tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan
gembira, kesulian mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290)
-Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang
tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
91

(Marilynn

E.

Doenges,

2000)

(h) Pemeriksaan fisik


a. Keadaan umum
Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran
Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

b. Pemeriksaan integumen
Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu.
Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c. Pemeriksaan kepala dan leher


Kepala : bentuk normocephalik
Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
92

akibat penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan


jalan nafas. Merokok merupakan faktor resiko.
e. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama,
dan kadang terdapat kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h. Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus
cranialis

VII

dan

XII

central.

Penglihatan

menurun,

diplopia,

gangguan rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau parese


wajah.

Pemeriksaan

motorik:

Hampir

selalu

terjadi

kelumpuhan/

kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan,


kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara
kontralateral, apraksia
Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya
rangsang sensorik kontralteral.
Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali
didahuli

Sinkop/pusing,

dengan
sakitkepala,

refleks
gangguan

status

patologis.
mental/tingkat

kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori,

93

pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf


Misbach, 1999, Doengoes, 2000: 291)
2) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan radiologi
(1) CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja,
1993), edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes, 2000:
292)
(2) MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
(Marilynn E. Doenges, 2000: 292)
(3) Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau
membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur
(Doengoes, 2000: 292)
(4) Pemeriksaan

foto

thorax:

dapat

memperlihatkan

keadaan

jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan


salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf
Misbach, 1999), menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal daerah berlawanan dari massa yang meluas
b) Pemeriksaan laboratorium
(1) Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama.

(Satyanegara,

1998).

Tekanan

normal

biasanya

ada

trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan tekanan yang meningkat dan


cairan yang mengandungdarah menunjukkan adanya perdarahan
subarachnoid atau intrakranial. Kadar protein total meningkat pada
kasus trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes,
94

2000:

292)

(2) Pemeriksaan darah rutin


(3) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)
(4) Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada darah
itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993).

95

B. PATHWAY KEPERAWATAN
Trombus, embolus, vasospasme dan faktor resiko

Arteri menyempit

Arteri tersumbat

Suplai darah ke otak berkurang

Iskemik

Gangguan penglihatan
Terkena pada

Metabolisme anaerob

Kelumpuhan area

Area bicara

Terkena pada N. VII


96

Disorientasi,afaksia
N. XII

motorik di otak.

(motorik)

(Hipoglosus)
Asam laktat

Pelo
Kelumpuhan anggota badan

Gangguan
menurun
persepsi
sensorik

Fungsi pengecapan

Fungsi menelan
Peningkatan TIK
Kerusakan
mobilitas fisik

Kerusakan
Komunikasi
Verbal

terganggu.
Ketidakseimba
ngan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan

Nyeri akut

Defisit
perawatan diri

Resiko
kerusakan
integritas kulit

97

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi

jaringan

serebral

tidak

efektif

berhubungan

dengan

vasospasme serebral.
2. Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskuler.
3. Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK.
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan
sirkulasi serebral.
5. Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan kerusakan menelan.


6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi
fisik.
7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

D. INTERVENSI
: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
vasospasme serebral.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
perfusi jaringan efektif.
NOC : Perfusi jaringan
Criteria hasil :
1. Warna kulit normal.
2. Suhu kulit hangat.
3. Kekuatan fungsi otot.
4. Tidak ada nyeri pada ekstremitas.
Keterangan skala :
1=Tidak pernah menunjukkan. 4= sering menunjukkan
2=Jarang menunjukkan

5 = selalu menunjukkan

3=kadang menunjukkan
NIC : perawatan sirkulasi
Intervensi
a. Cek nadi perifer pada dorsalis pedis atau tibia posterior.
b. Catat warna kulit dan temperature.

98

c. Jaga kehangatan.
d. Monitor perdarahan.

DX II : Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler.


Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien
dapat meningkatkan mobilisasi pada tingkat yang paling
tinggi
NOC: Mobility level
Kriteria Hasil:
a. Keseimbangan penampilan
b. Memposisikan tubuh
c. Gerakan otot
d. Gerakan sendi
e. Ambulansi jalan
f.

Ambulansi kursi roda

Ket Skala:
1 = Dibantu total
2 = Memerlukan bantuan orang lain dan alat
3 = Memerlukan orang lain
4 = Dapat melakukan sendiri dengan bantuan alat
5 = Mandiri
NIC: Exercise Therapy: Ambulation
1) Bantu pasien untuk menggunakan fasilitas alat bantu jalan dan
cegah kecelakaan atau jatuh
2) Tempatkan

tempat

tidur

pada

posisi

yang

mudah

dijangkau/diraih pasien.
3) Konsultasikan dengan fisioterapi tentang rencana ambulansi
sesuai kebutuhan
4) Monitor pasien dalam menggunakan alatbantujalan yang lain
5) Instruksikan

pasien/pemberi

pelayanan

ambulansi

tentang

teknik ambulansi.

99

Dx III : Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK.


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses
keperawatan diharapkan nyeri berkurang / hilang.
NOC : Pain Control
Kriteria Hasil :

Mengenal faktor penyebab

Mengenal serangan nyeri

Gunakan tindakan preventif

Gunakan tindakan pertolongan non analgetik

Gunakan analgetik yang tepat

Keterangan Skala :
1 : Tidak pernah dilakukan

4 : Sering dilakukan

2 : Jarang dilakukan

5 : Selalu dilakukan

3 : Kadang dilakukan
NIC : Pain Management
Internevsi :

Kaji

secara

komprehensif

tentang

nyeri

meliputi

lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan


faktor presipitasi

Gunakan

komunikasi

terapeutik

agar

pasien

dapat

mengekspresikan

Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga

Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab, berapa lama


terjadi dan tindakan pencegahan

Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi

Berikan analgetik sesuai anjuran

Tingkatkan tidur istirahat yang cukup

Monitor kenyamanan pasien terhadap management nyeri

Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri

100

Dx IV

: Kerusakan

komunikasi

verbal

berhubungan

dengan

kerusakan sirkulasi serebral.


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses
keperawatan

diharapkan

pasien

dapat

berkomunikasi

secara

normal.
NOC :
Kriteria Hasil :
Gunakan komunikasi dengan menggunakan tulisan tangan.
Gunakan bicara vokal.
Gunakan foto dan gambar
Gunakan kejelasan bicara.
Gunakan bahasa nonverbal.
Keterangan Skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.

4 : Sering menunjukkan

2 : Jarang menunjukkan

5 : Selalu menunjukkan

3 : Kadang menunjukkan
NIC : Communication Enhancement Speech derisit.
Intervensi :

Minta bantuan keluarga yang mengerti tentang pembicaraan


pasien.

Gunakan kata-kata yang sederhana dan kalimat pendek.

Berdiri disamping pasien ketika bicara.

Gunakan gerakan isyarat.

Berbicara lebih keras di akhir kalimat.

Dx

Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

berhubungan dengan ketidakmampuan dalam mencerna makanan


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses
keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi.
NOC : Nutritional Status

101

Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Keterangan Skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.

4 : Sering menunjukkan

2 : Jarang menunjukkan

5 : Selalu menunjukkan

3 : Kadang menunjukkan
NIC : Nutrition Management
Intervensi :

Kaji adanya alergi makanan

Anjurkan pasien untuk meningkat intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake protein

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan


nutrisi yang
dibutuhkan pasien.

Dx VI : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi


fisik.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses
keperawatan
diharapkan integritas kulit kembali baik / normal.
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

Tidak ada luka / lesi pada kulit

102

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan


mencegah terjadinya cedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit


dan perawatan alami

Keterangan Skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
NIC : Pressure Management
Intervensi :

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan pada tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion / minyak / baby oil pada daerah yang tertekan

Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Dx VII : Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan


fisik.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses
keperawatan
diharapkan personal hygiene pasien dapat terpenuhi.
NOC : Self care ; activity of daily living
Kriteria Hasil :

Makan secara mandiri

Berpakaian terpenuhi

103

Mandi terpenuhi

Kebersihan terjaga

Keterangan Skala :
1 : Ketergantungan
2 : Membutuhkan bantuan orang lain dan alat
3 : Membutuhkan bantuan orang lain
4 : Mandiri dengan bantuan alat.
5 : Mandiri sepenuhnya
NIC : Self care assistence
Intervensi :

Monitor kebutuhan pasien untuk personal hygiene termasuk


makan. Mandi, berpakaian, toileting.

Mandirikan aktivitas rutin untuk perawatan diri.

Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.

Ajarkan

kepada

anggota

keluarga

untuk

peningkatan

kemandirian.

E. EVALUASI
DX

Kriteria Hasil

Keterangan Skala

NOC : Perfusi jaringan

1=Tidak pernah

1. Warna kulit normal. (4)


2. Suhu kulit hangat. (4)
3. Kekuatan fungsi otot. (4)
4. Tidak ada nyeri pada ekstremitas.
(4)

menunjukkan.
2=Jarang menunjukkan
3=kadang
menunjukkan
4= sering menunjukkan
5

selalu

menunjukkan

104

II

NOC: Mobility level

1 = Dibantu total

1. Keseimbangan penampilan. (5)

2. Memposisikan tubuh (5)

bantuan orang lain dan

3. Gerakan otot (5)

alat

4. Gerakan sendi (5)

Memerlukan

3 = Memerlukan orang

5. Ambulansi jalan (5)

lain

6. Ambulansi kursi roda (5)

4 = Dapat melakukan
sendiri dengan bantuan
alat
5 = Mandiri
III

NOC : Pain Control

1. Mengenal faktor penyebab (4)


2. Mengenal serangan nyeri (4)
3. Gunakan tindakan preventif (4)
4. Gunakan

tindakan

pertolongan

non analgetik (4)

1. Gunakan

komunikasi

Tidak

pernah

dilakukan
2 : Jarang dilakukan
3 : Kadang dilakukan
4 : Sering dilakukan

5. Gunakan analgetik yang tepat (4)

IV

5 : Selalu dilakukan

dengan 1=Tidak pernah

menggunakan tulisan tangan. (4)


2. Gunakan bicara vokal. (4)
3. Gunakan foto dan gambar (4)

menunjukkan.
2=Jarang menunjukkan

4. Gunakan kejelasan bicara. (4)

3=kadang

5. Gunakan bahasa nonverbal. (4)

menunjukkan
4= sering menunjukkan
5

selalu

menunjukkan
V

NOC : Nutritional Status


1. Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan. (4)
2. Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan. (4)

1=Tidak pernah
menunjukkan.
2=Jarang menunjukkan
3=kadang

105

3. Mampu

mengidentifikasi menunjukkan

kebutuhan nutrisi. (4)


4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
(4)

4= sering menunjukkan
5

selalu

menunjukkan
VI

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous

1=Tidak pernah

Membranes

menunjukkan.

1. Integritas kulit yang baik bisa


dipertahankan (4)
2. Tidak ada luka / lesi pada kulit (5)
3. Perfusi jaringan baik (4)
4. Menunjukkan pemahaman dalam
proses

perbaikan

mencegah

kulit

terjadinya

dan
cedera

berulang (4)
5. Mampu

melindungi

mempertahankan
VII

kulit

2=Jarang menunjukkan
3=kadang
menunjukkan
4= sering menunjukkan
5

selalu

menunjukkan

dan

kelembaban

kulit dan perawatan alami (5)


NOC : Self care ; activity of daily living

1 : Ketergantungan

1. Makan secara mandiri (5)

2. Berpakaian terpenuhi (5)

bantuan orang lain dan

3. Mandi terpenuhi (5)

alat

4. Kebersihan terjaga(5)

Membutuhkan

Membutuhkan

bantuan orang lain


4

Mandiri

dengan

bantuan alat.
5 : Mandiri sepenuhnya

106

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN AKUT MIOKARD INFARK


A PENGERTIAN
Infrak miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung
akibat suplai darah yang tidak adekuat swhingga aloran darah
koroner berkurang.(Brunner & sudarth,2002).Infark miokard akut
adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung
terganggu.(Suyono,1999).
B. ETIOLOGI (Kasuari,2002)
1. Faktor penyebab
a. Suplai oksigen ke miokard berkurang tang disebabkan 3
faktor:
-

Faktor pembuluh darah

107

Aterosklerosis
Spasme
Atrhitis
-

Faktor sirkulasi
Hipotensi
Stenosis aorta
Insufisiensi

Faktor darah
Anemia
Hipoksia
Polisitemia

b. Curah jantung yang meningkat:


Aktivirtas yang berlebihan
Emosi
Makan terlalu banyak
Hypertiroidisme
c. Kebutuhan oksigen meningkat pada:
Kerusakan miokard
Hypertropi miokard
Hypertensy diastolic
2. Faktor predisposisi
a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
-

Usia lebih dari 40 tahun

Jenis kelamin : insiden pada pria lebih tinggi,sedangkan


pada wanita setelah menepous

Hereditas

Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam

b. Faktor resiko yang dapat diubah :


-

Mayor :
Hiperlipidemia
Hipertensi
Merokok
Diabetes
Obesitas
Diet :tinggi lemak jenuh, kalori

Minor

108

Inaktifitas fisik
Pola

kepribadian

tipe

(emosional,agresif,ambisius,kompetitif)
Stress psikologi berlbihan
C.TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala infark miokard (TRIAS) adalah :
1. Nyeri
a

Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus menerus


tidak

mereda,biasanya

diatas

region

sterna

bawah

dan

abdomen bagian atas,ini merupakan gejala utama.


b

Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri


tidak tertahankan lagi.

Nyeri tersebut sangat sakit,seperti tertusuk tusuk yang dapat


menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya
lengan kiri).

Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi secara kegiatan atau


gangguan emosional),menetap selama beberapa jam atau hari,
dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin
(NTG).

Nyeri dapat menjalar kerahang dan leher.

Nyeri

sering

disertai

dengan

sesak

nafas,pucat,dingin,diaphoresis berat,pening, atau kepala terasa


melayang atau mual muntah.
g

Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri


yang hebat karena neuropati yang menyetai diabetes dapat
mengganguneuroreseptor (mengumpilkan pengalaman nyeri).

2. Laboratorium
Pemeriksaan enzim jantung :
a

CPK-MB / CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara
4-6 jam,memuncak dalam 12-24 jam,kembali normal dalam 3648 jam.

LDH/HBDH
Meningkat dalam 12-24 jam dan memakan waktu lama untuk

kembali normal.
c AST/SGOT

109

Meningkat (kurang nyata/ khusus) terjadi dalam 6-12,memuncak


dalam 24 jam kembali dalam 3 atau 4 hari.
3. EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T
tinggi

dan

simetris

.Setelah

ini

tedapat

elevasi

segmen

ST.Perubahan yang terjadi kemudian adalah adanya gelombang


Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.
Skore nyeri meururut white:
0 : tidak mengalami nyeri
1 : nyeri pada satu sisi tanpa mengganggu aktivitas
2

nyeri

lebih

pada

suatu

tempat

dan

mengakibatkan

terganggunya aktifitas,misalnya kesulitan bangun dari tempat


tidur,sulit menekuk kepala dan lainnya.

D.PATOFISIOLOGI
Infark Miokard adalah kematian sel-sel miokardium yang terjadi
akibat kekurangan oksigen berkepanjangan. Hal ini adalah respons
letal terakhir terhadap iskemia miokardium yang tidak teratasi. Sel-sel
miokardium

mulai

mati

setelah

sekitar

20

menit

mengalami

kekurangan oksige. Setelah periode ini, kemampuan sel untuk


menghasilkan ATP secara aerobis lenyap, dan sel tidak dapat
memenuhi kebutuhan energinya.
Tanpa ATP, pompa natrium-kalium berhenti dan sel terisi ion
natrium dan air yang akhirnya menyebabkan sel pecah (lisis). Dengan
lisis, sel mencederai sel-sel disekitarnya. Protein-protein introsel, yang
mencederai sel-sel disekitarnya mulai mendapat akses kesirkulasi
sistematik dan ruang intersfitium dan ikut menyebabkan edema dan
pembengkakan intersfitium disekitar sel miokardium. Akibat kematian
sel,

tercetus

reaksi

peradangan.

Di

tempat

peradangan,terjadi

penimbunan trombosit dan pelepasan faktor-faktor pembekuan. Terjadi


degranulasi sel mast yang menyebabkan pelepasan histamin dan
berbagai

prostagtandin.

Sebagian

bersifat

yasokonstriktif

dan

sebagian merangsang pembekuan (tromboksan).

110

Efek

Infark

dilepaskannya

Miokard

berbagai

pada

enzim

depolarisasi
intrasel

jantung.

dan

ion

Dengan

kalium

serta

penimbunan asam laktat, jalur-jalur hantaran listrik jantung terganggu.


Hal ini dapat menyebabkan hambatan depolatisasi atrium atau
ventrikel, atau timbulnya suatu disritmia.
Efek Infark Miokard pada kontraktilitas jantung dan tekanan
darah. Dengan matinya sel-sel otot, dan karena pola listrik jantung
berubah, maka pemompaan jantung menjadi kurang terkoordinasi
sehingga kontraktilitasnya menurun. Volume sekuncup menurun
sehingga terjadi penurunan tekanan darah sitemik.
Walaupun sebagian individu tidak memperlihatkan tanda-tanda
jelas Infark

Miokard,

biasanya

pasien yang

terkena AMI akan

merasakan nyeri dengan awitan yang mendadak, timbul mual yang


berkaitan dengan nyeri yang hebat, perasaan lemas yang berkaitan
dengan penurunan aliran darah ke otot otot

rangka. Kulit yang

dingin dan pucat akibat vasokonstriksi sipatis, pengeluaran urine


berkurang karena penurunan aliran darah ginjal serta peningkatan
aldosteron dan ADH, Takikardi akibat dari peningkatan stimulasi
simpatis jantung, serta keadaan mental berupa rasa cemas bear
disertai perasaan mendekati kematian.

Faktor resiko AMI


Obesitas, perokok berat, ras, umur lebih dari 40 tahun, jenis kelamin

111

Endapan Lipoprotein di Tunika


Intima
Cedera endotel; Interaksi antara fibrin dan plabelet
proliferasi sel otot tunika media
Oklusi dan akumulasi dari
lipid
Plaque Fibrosa
Lesi komplikata

Ruptur Plaque

Aterosklerosi
s

Perdarahan

Perubahan frekuensi
suplai Oksigen ke
jantung

Trombus
Resiko tinggi
penurunan curah

Penyempitan/ Penyumbatan
pembuluh darah

Resiko
Perubahan

Iskemia pembuluh
darah

Ketidakseimbangan suplai

Infark otot
jantung

metabolisme anaerob
meningkat

Oksigen dengan kebutuhan


pada otot jantung
Disritmia

Kontraktilitas
menurun
Kegagalan
pompa jantung
Gagal
jantung
Penurunan
COP

E.PENATALAKSANAAN

Ketidakseimbanga
n antara suplai
Oksigen dengan
kebutuhan

Asam laktat
meningkat
Nyeri dada akut

Kehilangan status
kesehatan

Kecemasa

112

Tujuan pelaksanaan medis adalah memperkecil kerusakan jantung


sehingga mengurangi kemungkinan terjadinmya komplikasi.Kerusakan
jantung diperkecil dengan cara, segera mengembalikan keseimbangan
antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung.Terapi obat-obatan,
pemberian O2 dn tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap
mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2 digunakan untuk
meningkastkan suplai O2,sementara tirah baring dilakukan uttuk
mengurangi kebutuhan O2.hilangnya nyeri merupakan indikator utama
baha kebutuhan dan suplai telah mencapai keseimbangan.
1. Farmakologi
Ada

kelas

meningkatkan

obat-obatan
suplai

O2

yang

biasanya

yaitu

digunakan

vasodilator

untuk

(khususnya

nitrat),antikoagulan dn trombolitik. Analgetik dapat menghilangkat


nyeri namum tidak diketahui apakah bisa memperbaiki aliran darah
koroner secara langsung. Vasodilator pilihan untuk mengurangi
jantung adalah nitrogliserin (NTG) intravena.
2. Antikoagulan
Heparin

adalah

antikoagulan

pilihan

untuk

membantu

mempetahankan integritas jantung.Heparin memperpanjang waktu


pembekuan darah, sehingga dapat menurunkan kemungkinan
pembentukan thrombus dan selanjutnya menurunkan aliran darah.
3. Trombolitik.
Tujuan trombolitik adalah melarutkan setiap thrombus yang telah
terbentuk di arteri koroner, memperkecil penyumbatan dan juga
luasnya infark.Efektifnya obat ini diberikan pada awal awitan nyeri
dada.
4. Oksigen
Pemberian terapi oksigen dimulai saat awitan nyeri.Oksigen yanga
akan lamgsung meningkatkan saturasi darah.Efektifitas terapeutik
oksigen

ditentukan

dengan

observasi

kecepatan

dan

irama

pertukaran perbafasan, dan pasien mampu bernafas dengan


mudah.
5. Analgetik
Pemberian dibatasi hanya untuk pasien yang tidak efektif diobati
dengan nitrat dan antikoagulan. Analgetik pilihan masih tetap
morfin sulfat.Morfin sulfat dapat menurunkan preload dan afterload
dan mendeteksi bronchus sehingga oksigen meningkat maka tetap

113

ada keuntungan terapeutok selain menghilangkan nyeri pada obat


ini.
6. Rehabilitasi Medik
Tahap rehabilitasi yang perlu diketahui adalah sebagai berikut:
Penjelasan umum
a. Mengendalikan emosi,hindari stress
b. Mengatur tidur dan istirahat
c. Membagi pekerjaan sehari-hari dn membuat jadwal kegiat
tiap minggunya,agar tidak bekerja terus menerus.
d. Hindari aktifitas yang meregangkan atau harus menahan
napas

seperti

mengejan

waktu

buang

besr,mengangkat/menarik/mendorong

air
benda

berat,membuka jendela yang macet.


e. Diet.Pertahankan berat badan yang sesuai dengan tinggi
badan,umur,jangan kegemukan.Ikuti diet
f.

makanan yang dianjurkan. Makan 3-4 kali sehari,dengan


porsi

kecil,makan

perlahan-lahan.Istirahat

20-30

menit

setelah makan, bila ada program latihan lakukan 1-2 jam


setelah makan.
g. Hindari suhu yang terlalu panas/dingin.
h. Hentikan rokok.
Yang perlu diperhatikan :
a

Bila

timbl

nyeri

dada

hentikan

aktivitas,istirahat

tidur

terlentang.Bila nyeri tidak hilang dengan memakaiobat (NTG) di


bawah lidah segera ke dokter.
b

Napas pendek,hentikan aktofotas dan istirahat.Bila tidak hilang


dengan obat (NTG) di bawah lidah,ataus esak napas berat atau
sesak timbul tabnpa sebab bawa ke dokter.

Kegiatan seksual,bila sudah diijinkan oleh dokter dan sesuai


petunjuk.

Konsultasi sebelum pulang dari rumah sakit,yaitu tentang:


Aktivitas sehari-hari di rumah
Aktivitas hobi
Aktivitas bekerja
Aktivitas seksual
Aktivitas program nutrisi
Menghindari dan memperbaiki factor resiko

114

Sedangkan tahap rehabilitasi yang dapat diterapkan adalah sebagai


berikut:
Tahap I
Ketika pasien berada di ICCU,tingkat aktivitas tergantung pada
derajat MCI, pasien dapat beristirahat di tempat tidur atau kursi,
perhatian difokuskan pada managemen nyeri,cemas,aritmia dan shock
kardiogenik.
Tahap II
Pada saat perpindahan dari ICCU ke ruang perawatan lainnya(bila
pasien melewati masa akut).Diasumsikan bahwa aktifitas self care dimulai
pada saat pasien sudah keluar dari ICCU.Informasi diberikan dan
pengajaran tentang aktifitas diberikan.
Tahap III
Pada saat pemulihan kesehatan di rumah.Pasien dan keluarga
untuk mengkaji kembali dan merubah/ menyesuaikan gaya hidup yang
lebih

sehat.program

kaki,ditingkatkan

exercise

pada

berikutnya.Kemudian

di

minggu

pasien

dites

mulai,awalnya
pertama
tredmil

program

dan

pada

jalan

minggu-minggu

sekitar

minggu

kemudian untuk menilai pebilaian miokardium.


Tahap IV
Waktu

pemulihan

dan

pmeliharaan.Keterlibatan

pasien

pada

kominitas rehabilitas umtuk meningkatkan kesehatan fisik.


F. KOMPLIKASI
1. Gagal jantung kongestif
2. Syok kardiogenik
3. Disfungsi otot papilaris
4. Defek septum ventrikel
5. Rupture jantung
6. Tromboembolisme
7. Perikarditis

115

8. Sindrome Dressler
9. Aritmia
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi
2. Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan

antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan


3. Cemas berhubungan dengan ancaman atau perubahan kesehatan
4. Penurunan curah jantung dengan peningkatan isi sekuncup
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Dx kep :
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi
Tujuan

Setelah dilakkukan tindakan keperawatan selama .....x 24 jam,


klien dapat mengontrol nyeri.
NOC :

Pain level,pain control,comfort level

Pain : Distruptive Effects

Kriteria hasil :

Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat


nyeri

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan


manajemen nyeri

Melaporkan kebutuhan istirahat dan tidur cukup

Mampu

menggunakan

metode

non

farmakologi

umtuk

mengurangi nyeri.
NIC

:
Pain management
Lakukan pengkajian nyeri secra komperhensif termasuk
lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi , kualitas dan factor
presipitasi
Observasi non verbal dari ketidaknyamanan
Gunakan tekhnik kominikasi therapeutik
Tingkatkan istirahat
Ajarkan tentang tekhnik nonfarmokologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

116

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan


tindakan nyeri tidak berhasil.

Analgetik Administration
Tentukan lokasi,karakteristik,kualoitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat.
Cek

instruksi

dokter

tentang

jenis

obat,dosis

dan

frekuensi
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgetik,tandan dan gejala (efek
samping)
2. Dx kep

Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan

antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan


Tujuan
Saelama

:
dilakukam

tindakan

keperawatan

selama

...x24

jam,aktivitas kklien toleran.


NOC :

Energy Conservation

Self Care : ADL

Kriteria hasil

Berpartisivasi

dalam

aktivitas

fisik

tanpa

disertai

peningkatan tekanan darah,nadi, dan RR

NIC

Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) secara mandiri


:
Energy Management
Observasy adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Kaji factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisis dan sumber energy yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secra berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya istirahat dan tidur pasien

Activity Theray

117

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu


dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang sukai
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,emosi social dan spiritual
3. Dx kep

Cemas berhubungan dengan ancaman atau oerubahan kesehatan


Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam,cemas


berkurang atau hilang
NOC :

Anxiety Control

Aggression Control

Coping

Impluse Control

Kriteria hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapan gejala


cemas

Mengidentifikasi,mengungkapkan dan menunjukan teknik


untuk mengontrol cemas.

Vital sign (TD, nadi, respirasi ) dalam batas normal

Menunjukan

peningkatan

atau

konsentrasi

dan

akurasi

dalam berfikir
NIC

:
Anxiety reduction
Gunakan pendekatan yang menyenangkan
Jelaskan semua prosedur dan apa yang diraskan selama
prosedur
Temani

pasien

untuk

memberikan

keamanan

dan

mengurangi takut

118

Berikan informasi faktual mengenai diagnosa, tindakan


prognosis
Denngarkan dengan penuh perhatian
Bantu

pasien

mengenali

situasi

yang

menimbulkan

kecemasan
Dorong

pasien

untuk

mengungkapkan

perasaan,

ketakutan, presepsi
Instruksikan pasien menggunakan tekhnik relaksasi
Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

4. Dx Kep :
Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan isi
sekuncup
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama...x 24 jam tidak
terjadi penurunan curah jantung
NOC :

Cardiac Pump Effectiveness

Circulation Status

Vital Sign Status

Kriteria hasil :

Tanda vital dalam rentang normal ( TD,Nadi,respirasi)

Dapat mentoleransi aktivitas,tidak ada kelelahan

Tidak ada edema paru, perifer dan tidak asites

Tidak ada penurunan kesadran

NIC :

Cardiac Care
Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi,durasi)
Catat adanya disritmia
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac outpu
Monitor status cardiovaskuler
Monitor status pernafasan

yang menandakan gagal

jantung

119

Monitor abdomen sebagai tanda adanya penurunan


perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor

respon

pasien

terhadap

pemberian

obat

antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk mengurangi
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu,fatique, takipneu, orthopnue
Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital sign Monitoring


Monitor tekanan darah,nadi,suhu,RR
Catat adanya fluktuasi trkanan darah
Monitor vital sign saat pasien berbaring,duduk atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor tekanan darah sebelum, selama dan setelah
sktivitas
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterens
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernafasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor suhu,warna dan kelembapan kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad ( tekanan nadi yanf
melebar,bradikardi peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

120

DAFTAR PUSTAKA

Capernito, Linda Juall. 1993. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek


Klinis, ed 6. Jakarta: EGC.
Doengoes, M.E, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, ed 3.
Jakarta: EGC.
Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah,
vol 2. Jakarta: EGC.

121

Harnowo, S. 2001. Keperawatan Medikal


Keperawatan. Jakarta: Widya Medika.

Bedah

untuk

Akademi

Jhonson, Marion, dkk. 2000. NOC. Jakarta: Morsby.


Long, B.C. 1988. Perawatan Medikal Bedah Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan. Bandung: Yayasan IAPK Padjajaran.
Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, ed 3, jilid 2. Jakarta:
Aesculapius.
McCloskey, Cjoane, dkk. 1995.NIC. Jakarta: Morsby.
NANDA, 2005, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA : Definisi dan
Klasifikasi 2005-2006, Alih Bahasa: Budi Santosa, Prima Medika,
Jakarta.
Price, S A & Wilson, L M. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit, jilid 2. Jakarta: EGC
Syamsuhidayat, R & Jong,W. 1998. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Staf pengajar Fakultas Kedokteran UI. 1995. Kumpulan Kuliah Medikal
Bedah. Jakarta:

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


CIDERA KEPALA
A. Definisi

Cidera kepala atau trauma kepala adalah trauma yang mengenai kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
122

langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi, 2001). Menurut


Donna, (1999), Cidera kepala adalah trauma pada otak yang disebabkan
adanya kekuatan fisik dari luar yang dapat menyebabkan terjadinya
penurunan kesadaran. Akibatnya dapat menyebabkan gangguan kognitif,
gangguan tingkah laku, atau fungsi emosional. Gangguan ini dapat bersifat
sementara atau permanen, menimbulkan kecacatan baik partial atau total dan
juga gangguan psikososial.
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cidera kepala adalah suatu keadaan
traumatic yang mengenai otak dan menyebabkan perubahan-perubahan fisik,
intelektual, emosional, social, dan vokasional (Joyce, M Black, 1997).
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan
peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu
pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada
tindakan pencegahan.
B. Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah sebagai berikut :

1. Cidera setempat (benda tajam)


mis: pisau, peluru atau berasal dari serpihan atau pecahan dari fraktur
tengkorak. Trauma benda tajam yang masuk kedalam tubuh merupakan
trauma yang dapat menyebabkan cidera setempat atau kerusakan terjadi
terbatas dimana benda tersebut merobek otak.
2. Cidera Difus (cidera tumpul)
mis : terkena pukulan atau benturan.Trauma oleh benda tumpul dapat
menyebabkan/menimbulkan

kerusakan

menyeluruh

(difuse)

karena

kekuatan benturan. Terjadi penyerapan kekuatan oleh lapisan pelindung spt


: rambut, kulit, kepala, tengkorak. Pada trauma berat sisa energi diteruskan
keotak dan menyebabkan kerusakan dan gangguan sepanjang perjalanan
pada jaringan otak sehingga dipandang lebih berat. Berat ringannya
masalah yg timbul akibat trauma bergantung pd beberapa factor yaitu:
- Lokasi benturan
- Adanya penyerta seperti : fraktur, hemoragik
- Kekuatan benturan
- Efek dari akselerasi (benda bergerak membentur kepala diam) dan
deselerasi (kepala bergerak membentur benda yang diam)
123

- Ada tidaknya rotasi saat benturan


Dapat pula dibagi menjadi :
1. Trauma primer
Terjadi
karena
benturan
langsung

ataupun

tak

langsung

(akselerasi/deselerasi otak)
2. Trauma otak sekunder
Merupakan akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas,
hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.
Kriteria Cidera Kepala
1. Cidera kepala ringan
Jika GCS antara 13-15, dapat terjadi kehilangan kesadaran < 30 menit tapi
ada yang menyebut < 2 jam, tidak ada penyerta spt fraktur tengkorak,
kontusio atau hematoma. Frekuensi 55%.
2. Cidera kepala sedang
Jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit- 24
jam ada juga yang menyebut antara 2-5 jam, dapat mengalami fraktur
tengkorak, disorentasi ringan (bingung). Frekuensinya 24%.
3. Cidera kepala berat
Jika GCS 3-8, hilang kesadaran > 24 jam, juga meliputi kontusio cerebral,
laserasi, atau hematoma intrakranial. Frekuensi 21%.

C. Manifestasi Klinis
Gejala yang sering tampak,yaitu :
1.

Disorientasi ringan

2.

Amnesia post partum

3.

Hilang memori sesaat

4.

Sakit kepala

5.

Mual dan Muntah

6.

Vertigo dan perubahan posisi

7.

Gangguan pendengaran

Tanda yang potensial berkembang :


1. Penurunan kesadaran
2. Perubahan pupil
3. Mual makin hebat
4. Sakit kepala semakin hebat

124

5. Gangguan pada beberapa saraf cranial


6. Tanda-tanda meningitis
7. Apasia
8. Kelemahan motorik

D. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak
walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg
%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan
terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh
darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam
laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit /
100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas
atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom
pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium
dan vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi .
Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol
otak tidak begitu besar.

125

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :


1. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) menyebabkan
gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
Gegar kepala ringan
Memar otak
Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
1.

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

2.

Hipotensi sistemik

3.

Hipoksia

4.

Hiperkapnea

5.

Udema otak

6.

Komplikasi pernapasan

7.

infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

126

E. Pathway

127

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang diperlukan pada cedera kepal antara lain :

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,


determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya
infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan


jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

X-Ray:

Mendeteksi

perubahan

struktur

tulang

(fraktur),

perubahan

struktur

garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika


terjadi peningkatan tekanan intrakranial

Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan


tekanan intrkranial

Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan


kesadaran.

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaanya sebagai berikut :
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai
berikut:

1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.
128

Konservatif:

Bedrest total

Pemberian obat-obatan

Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

Prioritas Perawatan:
1. Maksimalkan perfusi / fungsi otak
2. Mencegah komplikasi
3. Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal
4. Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga
5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.
Tujuan:
1. Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap
2. Komplikasi tidak terjadi
3. Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain
4. Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
5. Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai
sumber informasi.

H. Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan
sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya
komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai berikut :

1. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan
penanggung jawab.

2. Riwayat kesehatan :
129

Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala,
wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas,
adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem
persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit
keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data
subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien
3. Pemeriksaan Fisik
Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15,
disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai
tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese.
Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema
otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.
I. Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan :
Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria evaluasi :

1. Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda
hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.
2. Rencana tindakan :
3. Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien
dapat

menimbulkan

alkalosis

respiratori

dan

pernapasan

lambat

meningkatkantekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.


4. Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam
pemberian tidal volume.
5. Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih
panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi
terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

130

6. Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan


sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.
7. Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi dapat
menimbulkan

tidak

adekuatnya

pengaliran

volume

dan

menimbulkan

penyebaran udara yang tidak adekuat.


8. Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi
yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.
2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.
Tujuan :
Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi
Kriteria Evaluasi :
Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian
suara mesin, sianosis tidak ada.

Rencana tindakan :
1. Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat
disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah
terhadap tube.
2. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang
simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan
tidak adanya penumpukan sputum.
3. Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum
banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk
mencegah hipoksia.
4. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua
bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.
3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
Tujuan :
Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
131

Rencana tindakan :

1. Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.


Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.
2. Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal
dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.
Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan
refleks batang otak.
Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan
tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata.
3. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran
dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang
irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi
terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.
4. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.
Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena
jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
5. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin
dan hindari
konstipasi yang berkepanjangan.
Dapat mencetuskan respon otomatik peningkatan intrakranial.
6. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan
tekanan intrakrania.
7. Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.
a. Dapat menurunkan hipoksia otak.
8. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).
Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti
osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan
udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan
edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk
menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial.
Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian
oksigen otak.
4.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )


Tujuan :
Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
132

Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :

1. Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.


Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang
dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.
2. Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.
Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku,
mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh
perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.
3. Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk
menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
baik jumlah, kalori, dan waktu.
4. Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan
yang aman dan bersih.
Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga.
Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.
5. Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.
Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.
5. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.
Tujuan :
Kecemasan keluarga dapat berkurang

1.
2.
3.
4.

Kriteri evaluasi :
Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan
Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien
Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Rencana tindakan :

1.
a.
b.
2.

Bina hubungan saling percaya.


Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.
Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.
Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada

pasien.
a. Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.
133

3.
4.
5.
6.

Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.


Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.
Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.
Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan
dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

6. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak


adekuatnya sirkulasi perifer
Tujuan :
Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Rencana tindakan :
1. Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk
menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.
2. Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
3. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah
yang menonjol.
4. Ganti posisi pasien setiap 2 jam
5. Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan
6.
7.
8.
9.

memudahkan terjadinya kerusakan kulit.


Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.
Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan
menggunakan H2O2.
Rasional : Antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen

134

DAFTAR PUSTAKA
Doenges Marilyn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian
Donna D. Ignatavicius, dkk. (1999). Medical Surgical Nursing : Across the Health Care Continum.
(Edisi III).
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan holistic.(Edisi VI). Jakarta: EGC
Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. (Edisi III). Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith (2002). Buku saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC
www.rusari.com
http://maidun-gleekapay.blogspot.com/2008/05/asuhan-keperawatan-pada-klien-cedera.html

135