Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • RS-DPJP

    Diunggah oleh

    Merdi
    55 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan oleh pasien atau keluarganya untuk memilih dokter penanggung jawab selama dirawat di Rumah Sakit Mutiara Bunda. Formulir ini berisi identitas pasien dan pemilih, pernyataan bahwa pemilih telah memahami informasi tentang dokter penanggung jawab, dan pilihan dokter yang dipilih. Formulir ini ditandatangani oleh pemilih untuk menyatakan pemilihan dokter penanggung jawab secara sah.

    Deskripsi Asli:

    ok

    Judul Asli

    Surat Pemilihan DPJP

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan oleh pasien atau keluarganya untuk memilih dokter penanggung jawab selama dirawat di Rumah Sakit Mutiara Bunda. Formulir ini berisi identitas pasien dan pemilih, pernyataan bahwa pemilih telah memahami informasi tentang dokter penanggung jawab, dan pilihan dokter yang dipilih. Formulir ini ditandatangani oleh pemilih untuk menyatakan pemilihan dokter penanggung jawab secara sah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    55 tayangan1 halaman

    RS-DPJP

    Diunggah oleh

    Merdi
    Formulir ini digunakan oleh pasien atau keluarganya untuk memilih dokter penanggung jawab selama dirawat di Rumah Sakit Mutiara Bunda. Formulir ini berisi identitas pasien dan pemilih, pernyataan bahwa pemilih telah memahami informasi tentang dokter penanggung jawab, dan pilihan dokter yang dipilih. Formulir ini ditandatangani oleh pemilih untuk menyatakan pemilihan dokter penanggung jawab secara sah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

    JL. Lintas timur unit II no 1147 banjar agung tulang bawang lampung
    telp./fax. (0726) 750248 kode pos 34595 email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

    FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP


    (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP
    Yang bertanda tangan dibawah ini :
    Nama
    Umur / TTL
    Alamat

    :.................................................
    :.................................................
    :.................................................

    Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :
    Nama
    :................................................
    Umur / TTL :................................................
    No. RM
    :................................................
    Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
    1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggungjawab pasien
    selama dirawat Rumah Sakit.
    2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter : ..........................................................
    sebagai dokter penanggungjawab.
    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
    Banjar agung, ..................................20.....
    Petugas

    .............................................
    ( Coret yang tidak perlu)

    Pasien/Keluarga / Wali

    .................................................

    Anda mungkin juga menyukai