STATUS PASIEN PSIKIATRI

Pembimbing: dr. Ira Savitri Tanjung, Sp.KJ (K)

Disusun oleh: Yuti Purnamasari (030.09.282), Callistus Bruce (030.10.

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. D
Usia
: 31 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Kabupaten Bogor
RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis diperoleh dari yang tinggal dengan pasien (Ny.B) pada tanggal 4 Desember
2015 di IGD RSMM.
Autoanamnesis diperoleh dari pasien pada tanggal 4 Desember 2015 di IGD RSMM.
1. Keluhan utama
Pasien diantar oleh anggota LSM yang tinggal bersama pasien karena sering kelayapan
malam dan merasa diri nya artis internasional.
2. Riwayat gangguan sekarang
Menurut cerita Ny B, 6 tahun yang lalu pasien telah bercerai dengan suami bernama Tn F,
yang dikaruniai 2 anak perempuan namun diasuh oleh mantan suami setelah bercerai. Pasien
berkerja sebagai penyanyi di kampung. Satu tahun yang lalu pasien mulai bersikap aneh,
menghayal, bicara kacau, keluar malam-malam pulang pagi. Lalu pasien dibawa ke RSMM
karena luntang-lantung di jalan malam hari. Pasien dirawat di RSMM selama 1 bulan lalu
dipulangkan kepada keluarga. Pasien melamar menjadi TKW Malaysia, dan kerja di
Malaysia selama 6 bulan. Pasien di pulangkan dari Malaysia dikarenakan sering keluar
malam dan berbicara sendiri. Namun keluarga tidak menerima pasien saat pulang dari
Malaysia, sehingga pasien dibawa ke dinas sosial. Ny B, anggota dinas sosial akhirnya
menerima pasien untuk tinggal di rumahnya. Ny B mengaku jarang berkomunikasi dengan
pasien, awalnya pasien terlihat baik-baik saja, bisa diajak berbicara. Namun menurut
pembantu rumah tangga Ny. B yang seharian dengan pasien di rumah. Bahwa pasien sering

keluar rumah dan pulang bersama laki-laki tidak dikenal, jika ditanya siapa laki-laki tersebut,
pasien hanya senyum-senyum saja. Pasien sempat menjawab bahwa pasien telah diperkosa
oleh lelaki yang membawa pulang pasien, namun pasien terlihat gembira. Pasien juga sering
membawa sampah kedalam kamar. Pasien mengatakan barang yang dibawa itu untuk di
pasang di mobil dan motor, padahal kenyataannya pasien tidak mempunyai mobil maupun
motor.
Menurut keterangan pasien, pasien ke RSMM untuk mengantar Ny. B karena beliau
stress. Pasien mengaku bekerja di perusahaan di daerah Cibogo, mempunyai banyak
supermarket di bogor. Selain itu pasien mengaku sebagai artis internasional yang bermain
dalam film godzila di mnc tv dan rcti. Pasien juga mengaku mempunyai mobil dan motor
namun ditinggal di Malaysia. Pasien mengatakan mempunyai mantan suami bernama Tn F
dan mempunyai dua anak perempuan yang alhamdulilah dalam keadaan sehat. Namun
kadang pasien pasien mengatakan mempunyai beberapa mantan suami bernama Tn J dan Tn
D. Pasien menyangkal mendengar suara-suara yang mengajaknya berbicara.

3. Riwayat gangguan sebelumnya

Riwayat psikiatrik
1 tahun yang lalu, pasien mulai merasa artis internasional dan sering keluar malam tanap
tujuan. Saat itu pasien terkena razia oleh polisi dan dibawa ke RSMM untuk dirawat.
Riwayat medis umum
Pasien dan teman yang mengantar pasien tidak mengetahui tentang riwayat penyakit
pasien.
Riwayat obat-obatan dan alkohol
Riwayat merokok (+), riwayat alkohol (-).
4. Riwayat kehidupan pribadi
Riwayat prenatal dan perinatal:

Tidak didapatkan data karena yang mengantar bukan keluarga.

Riwayat masa kanak awal:
Tidak didapatkan data.
Riwayat masa kanak akhir remaja :
Tidak didapatkan data.
5. Riwayat keluarga
Pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara. Di keluarga pasien, tidak ada yang
menderita sakit serupa. Pasien tidak tinggal bersama keluarga sejak menikah.

III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
Penampilan
: tampak rapi dan terurus, penampilan sesuai usia pasien
Kesadaran biologis : Compos mentis
Kesadaran psikologis : tidak terganggu
Pembicaraan
Kuantitas
: banyak
Kualitas
: spontan
Ide cerita
: luas
Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang sebelum selama dan sesudah wawancara
Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
B. Alam perasaan
Mood
: hypertim
Afek
: afek menumpul, stabil, pengendalian baik, echt, empati dapat
dirabarasakan, dangkal, skala diferensiasi sempit
Keserasian
: serasi

C. Gangguan persepsi
Halusinasi
: (-)
Ilusi
: (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi
: (-)
D. Fungsi intelektual
Intelegensia dan kemampuan informasi : sesuai dengan tingkat pendidikan yaitu SMA
Orientasi : tidak ada disorientasi
Daya ingat : jangka pendek, jangka menengah dan jangka panjang baik
Konsentrasi dan perhatian : baik
Kemampuan membaca dan menulis : pasien bisa menulis nama pasien dan membacanya
Kemampuan visuospasial : tidak bisa diuji
Pikiran abstrak : tidak bisa diuji
Kemampuan menolong diri sendiri : pasien bisa makan, mandi dan memakai baju sendiri
E. Proses pikir
Arus pikir
Produktivitas : miskin isi pikir
Kontinuitas : koheren
Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa
Isi pikir
Preokupasi : (-)
Waham : terdapat waham kebesaran berupa merasa sebagai artis internasional,
mempunyai banyak supermarket, motor dan mobil.
F. Pengendalian impuls : baik
G. Daya nilai
Daya nilai sosial
Uji daya nilai
Penilaian realita

: baik
: baik
: terganggu

H. Tilikan : derajat 1
I. Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya
IV.

Pemeriksaan fisik
A. Status internus
Keadaan umum : tampak sehat
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 90x/menit
Suhu
: 36,3 C
Pernapasan : 16x/menit

Sistem kardiovaskular : BJ I,II reguler, murmur (-)

Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler +/+, wheezing (-), ronkhi (-)
Sistem gastrointestinal : bising usus (+), Nyeri tekan (-)
Sistem muskulo skeletal : terdapat deformitas ekstremitas atas kanan
Sistem urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem dermatologi : dalam batas normal
B. Status neurologis
Saraf kranialis (I-XII) : dalam batas normal
Tanda rangang selaput otak : (-)
Mata : reflex cahaya langsung / tidak langsung +/+, +/+, pupil isokor
Motorik : estremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5
Sensibilitas : dala batas normal
Tes keseimbangan : tidak terganggu
V.
VI.

Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
Ikhtisar penemuan bermakna
Pasien mengamuk dan merusak barang-barang sejak 4 bulan SMRS. Pasien
mengamuk tanpa ada pencetus apapun, tapi masih jarang. Sebelum marah dan
mengamuk, biasanya pasien merokok dan matanya menjadi merah sebelum serangan
muncul. Biasanya sebulan hanya 3-4 kali. Menurut pasien, pasien merasa kepalanya
pusing, dan pasien merasa ada setan yang masuk ke kepalanya dan berbisik padanya.
4 tahun yang lalu, pasien mulai mengoceh tidak jelas. Pasien juga mulai
keluyuran saat malam hari. Saat itu pasien dibawa ke spesialis jiwa dewasa. Keadaan
pasien membaik. Menurut pasien saat itu pasien mendengar bisikan-bisikan suara
perempuan yang menyuruh-nyuruh pasien.
Pasien mengalami epilepsy saat usia 4 tahun. Sebelum epilepsy, pasien sempat
mengalami sakit demam tinggi selama 3 bulan dan sempat tidak sadarkan diri. Menurut
ibu pasien, pasien mengalami step.
Pada status mental didapatkan
Penampilan umum: tampak rapi dan terurus, penampilan sesuai usia pasien. Kuantitas
pembicaraan banyak, secara kualitas spontan dan ide cerita luas
Perilaku dan aktivitas psikomotor: tenang sebelum selama dan sesudah wawancara
Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
Mood : hypertim
Afek : afek menumpul, stabil, pengendalian baik, echt, empati dapat dirabarasakan,
dangkal, skala diferensiasi sempit
Keserasian: serasi
Halusinasi: -

Intelegensia dan kemampuan informasi : sesuai dengan tingkat pendidikan yaitu SMA
Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya berbahasa
Waham : terdapat waham kebesaran berupa merasa sebagai artis internasional,
mempunyai banyak supermarket, motor dan mobil.
Tilikan : derajat 1
Pada pemeriksaan fisik status generalis maupun neurologis didapatkan dalam
batas normal.
VII.
Formulasi diagnostik
Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, tidak didapatkan datam mengenai riwayat penyakit yang

diderita oleh pasien. Sehingga F0-F9 belum dapat disingkirkan.

Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan NAPZA, serta alkohol, sehingga

diagnosis F10-19 dapat disingkirkan

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke

dalam gangguan waham organic berdasarkan kriteria diagnosis PPDGJ-III karena:

1. Adanya penyakit, kerusakan atau disfungsi otak, atau penyakit fisik sistemik yang
diketahui berhubungan dengan salah satu sindrom mental yang tercantum
2. Adanya hubungan waktu (dalam beberapa minggu atau bulan) antara perkembangan
penyakit yang mendasari dengan timbulnya sindrom mental.
3. Terdapat waham yang menetap atau berulang (waham bizzare berupa adanya setan
yang masuk ke kepala pasien)
4. Halusinasi uditorik orang ke2
5. Kesadaran dan daya ingat tidak terganggu
Diagnosis aksis II :
Diagnosis aksis III :
Diagnosis aksis IV :
Diagnosis aksis V :
GAF HLPY : 80-71
GAF saat masuk : 70-61
GAF saat ini : 90-81

Diagnosis multiaksial :
Aksis I : F20
Aksis II : tidak didapatkan diagnosis
Aksis III : R47.1 Distaria
M21 deformitas pada ekstremitas atas kanan
R26 abnormal gait
Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V :

GAF HLPY : 80-71

GAF saat masuk : 70-61
GAF saat ini : 90-81

VIII.

IX.

Daftar masalah
Organobiologis : epilepsy sejak 10 tahun yang lalu
Psikologis : terdapat waham bizzare dan halusinasi auditorik orang ke2
Sosiobudaya : tidak terdapat hendaya sosial
Terapi
Fenitoin 2x100 mg
Asam valproate 1 x 250 mg
Haloperidol 2 x 5mg
Trihexifendil 3 x 2 mg
Psikoterapi :
Suportif dengan meyakinkan pasien kesempatan untuk mencurahkan isi hatinya

sehingga pasien merasa lebih tenang dan berarti

Motivasi pasien dan keluarga untuk rajin minum obat dengan teratur agar gejala

pasien tidak kambuh

Menganjurkan pasien untuk memperbanyak aktivitas sehari-hari dan sering
berbincang-bincang dengan keluarga agar gejala pasien bisa berkurang

X.

Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia
Faktor yang memperingan :
Faktor yang memperberat :