Anda di halaman 1dari 1

Nama Penerima:………………………….

Alamat:…………………………………….

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

Tarikh:………

Ke Majlis,

YABhg. Dato’ Timbalan Yang DiPertua,

Majlis Agama Islam & Adat Istiadat Melayu Kelantan

Kompleks Balai Islam, Lundang

15200 Kota Bharu

Kelantan Darul Naim.

YABhg. Dato’,

Surat Perwakilan Kuasa Pengambilan Cek Majlis Agama Islam dan Adat Istiadat Melayu Kelantan

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Saya adalah seperti nama di atas adalah penerima cek.Dengan ini mewakilkan kepada

yang mempunyai hubungan ,

untuk mengambil cek bagi pihak saya.

No. K/P

3.

Bersama ini, saya sertakan satu salinan kad pengenalan penerima dan wakil untuk rujukan pihak

YABhg.

Dato’.

4.

Dengan perwakilan kuasa ini, saya akan bertanggungjawab sepenuhnya ke atas cek yang telah diambil oleh

wakil saya. Sekiranya, berlaku sebarang kemungkinan/penyelewengan keatas cek tersebut, saya tidak akan

membuat sebarang tuntutan dan tindakan kepada Majlis Agama Islam Dan Adat Istiadat Melayu Kelantan.

Sekian terima kasih.

T.Tangan Penerima,

……………………………………………

T.Tangan Wakil,

…………………………………………

Nama

:

Nama

:

K/P

:

K/P

:

T.Tangan Saksi,

………………………………………………

Nama

K/P

:

:

Disahkan Oleh :

Rujukan MAIK:

Br

Cek RM Nota : Saksi kepada penerima hendaklah seorang warganegara Malaysia yang berusia 21 tahun dan ke atas