Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT


RESORT KOTA SUKABUMI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 10 Smi 43122

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN CEPAT

TIPIRING NO. POL . : APC /


/
/ 2013
.PENYIDIK / PENYIDIK PEMBANTU BERANDA TANGAN DIBAWAH ININ
BERDASARKAN PASAL 38, 39, 40, 42, 205 (2) DAN 207 KUHAP, TELAH DISITA
BERDASARKAN SUMPAH JABATAN MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA
BARAN
BUKTI
BERUPA
SEORANG LAKI-LAKI / PEREMPUAN MENGAKU :

NAMA
:
TEMPAT TGL LAHIR :

AGAMA
:
SUKU BANGSA
:
PENDIDIKAN
:
PEKERJAAN
:
ALAMAT
:
SELANJUTNYA PENYIDIK / PENYIDIK PEMBANTU ATAS KUASA PENUNTUT UMUM
PADA HARI INI
DALAM WAKTU 3 3 (TIGA) HARI ATAU HARI SIDANG TIPIRING YANG TELAH
..TGL.BULAN..JAM.
DITETAPKAN MEWAJIBKAN TERDAKWA / KUASANYA UNTUK MENGHADIRI SIDANG
WIB/ WITA
DIPENGADILAN NEGERI
DILOKASI
.Jl. ..NO.PADA HARI .TGL

BLN THN .JAMWIB.


..
MELANGGAR PASAL
.DEMIKIANLAH BERITA ACARA PEMERIKSAAN CEPAT (TIPIRING) INI DIBUAT

DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN DITUTUP SERTA DITANDA TANGANI TGL-BLN..


THN, JAM.WIB/WITA
TENTANG

PENYIDIK / PENYIDIK PEMBANTU


...
DALAM WILAYAH HUKUM

.
DISAKSIKAN OLEH :
SAKSI I
NAMA
:
1. N A M A
:..
UMUR
:
.
PANGKAT
:
AGAMA
: ...
PEKERJAAN
:
KESATUAN :

ALAMAT :
TANDA TANGAN :
..
SAKSI II
2
N AMA :

UMUR

CATATAN :
BLANGKO TIPIRING

INI

BERLAKU

SEBAGAI

TANDA

PENERIMAAN

SAMPAI

.
AGAMA
: ...
PEKERJAAN
:

ALAMAT :
TANDA TANGAN :
..
MENERANGKAN SEBAGAI BERIKUT :
...

.
TERDAKWA MENGSKU TELAH MELAKUKAN PELANGGARAN TERSEBUT DAN
UNTUK MENGUATKAN BAP CEPAT SELANJUTNYA MEMBUBUHKAN TANDA TANGAN
SBB:

PERKARANYA DISIDANGKAN SEBAGAI SURAT KUASA MEWAKILI SIDANG


PENGADILAN, LEMBAR MERAH SEBAGAI PANGGILAN UNTUK HADIR DISIDANG
PENGADILAN, SEDANG LEMBAR BIRU UNTUK MENGAMBIL BARANG BUKTI YANG
DIKEMBALIKAN KEPADA TERSANGKA.