Anda di halaman 1dari 33

Eddy Mart Salim

Subbagian Alergi-Imunologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUNSRI/RSMH
Palembang

Mechanisms Underlying the Definition of


Asthma
Risk Factors
(for development of asthma)

INFLAMMATION
Airway
Hyperresponsiveness

Risk Factors
(for exacerbations)

Airflow Obstruction

Symptoms

Perjalanan Asma Akut


PELAYANAN
AKUT

KRONIK

PERAWATAN
RUMAH SAKIT

EKSASERBASI
AKUT

KUNJUNGAN KE
GAWAT DARURAT
KEMATIAN

Asma Akut Berat


Mortalitas 1-3 %
77 dari 90 kasus bisa dicegah
Faktor-faktor penyebab kematian :
Diagnosis tidak tepat
Penilaian beratnya asma tidak akurat
Pengobatan kurang memadai

Klasifikasi Beratnya Asma Akut


Ringan
Sesak
Cara bicara
Kesadaran
Frekuensi napas
Retraksi otot bantu napas

Dapat berjalan, berbaring


Beberapa kalimat
Mungkin gelisah
Meningkat
Biasanya tidak ada

Sedang

Berat

Lebih suka duduk


Satu kalimat
Umumnya gelisah
Meningkat
Biasanya ada

Membungkuk
Kata
Gelisah
> 30 x/menit
ada

Mengi
Ringan-sedang
APE% terhadap standar > 70-80%
(sesudah terapi)
PO2
normal (tes biasanya tidak
diperlukan)
PCO2
< 45 mmHg

Keras
50-70%

SO2

91-95%

keras
< 50%
(<100 l/menit)
< 60 mmHg (mungkin
sianosis)
> 45 mmHg (mungkin
gagal napas)
< 90%

> 95%

> 60 mmHg
< 45 mmHg

Gagal napas
mengancam
Mengantuk / bingung
Gerakan paradoksal
torakoabdominal
menghilang

Tabel 2. Pengelolaan Serangan Asma di Rumah Sakit Menurut GINA


Penilaian Pertama : Tentukan berat ringannya serangan asma (lihat tabel 1)
Penanganan Permulaan :
- Inhalasi short acting -2 agonist dengan nebulisasi, 1 dosis selama 20 dlm 1 jam.
- Oksigen untuk mencapai saturasi 0 90% (95% pada anak-anak)
- Kortikosteroid sistemik, jika tidak ada respons segera atau jika ada pasien baru
mendapat steroid per oral, atau jika serangan asmanya berat
- Sedasi merupakan kontra indikasi pada penanganan serangan akut / eksaserbasi

Ulangi Penilaian

Serangan Asma Sedang :


- APE 570% dari nilai yg diperkirakan
nilai terbaik
- Pemeriksaan fisik Asma sedang, otot
bantu
- Inhalasi Agonis - 2 setiap 60
- Pertimbangkan kortikosteroid
- Ulangi pengobatan 1 3 jam

Serangan Asma Berat :


- APE < 50% nilai terbaik
- Pemeriksaan fisik sama berat saat istirahat
- Riwayat pasien resiko tinggi
- Inhalasi Agonis -2 tiap jam atau
kontinue inhalasi anti kolinergik
- Oksigen
- Kortikosteroid sistemik
- Pertimbangan Agonis - 2 Sc, IM atau IV

Respon Baik
- Respon selama 60 sesudah
terapi terakhir
- Pemeriksaan fisik normal,
APE > 70%
- Tidak ada distress
-Saturasi O2 > 90% (anak 95%)

Respon tdk baik dlm 1-2 jam


- Riwayat pasien risiko
tinggi
- Pem.fisik : gejala ringan /
sedang
- APE > 50%, tapi < 70 %
- Saturasi O2 tidak membaik

Respon Buruk dlm 1 jam


- Riwayat : risiko tinggi
- Pemeriksaan fisik :
Asma berat, mengantuk
- APE < 30%
- PCO2 > 45 mmHg
- PO2 < 60 mmHg

Dipulangkan :
-Lanjutkan pengobatan & Agonis
- 2 inhalasi
- Pertimbangkan kortikosteroid
oral (pd kebanyakan pasien)
- Pendidikan pasien
- Minum obat secara benar
- Tinjau lagi rencana kerja
(action plan)
- Tindak lanjut pengobatan yg
ketat

Dirawat di RS (ruang biasa)


- Inhalasi agonis - 2
inhalasi antikolinergik
- Kortikosteroid
- Oksigen
- Pertimbangan Aminofilin IV
- Pantau APE, saturasi O2,
nadi, teofilin

Rawat di ICU :
- Inhalasi Agonis - 2
antikolinergik
- Kortikosteroid IV
- Pertimbangkan Agonis
-2 Sc, IM dan IV
- Intubasi dan ventilasi
mekanik

Perbaikan

Tidak ada perbaikan

Dipulangkan

Masuk ICU

Jika APE 50% dan terus menerus


dalam pengobatan peroral / inhalasi

Jika tidak ada perbaikan dalam


6 12 jam

Istilah yg sering dijumpai pd penanggulangan asma


akut di rumah sakit, yaitu :
1. Hospital Care, waktu yg diperlukan untuk
penatalaksanaan asma akut di rumah sakit > 24 jam
observasi
2. Observational Stays (Hospital Emergency Care),
waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan akut
asma < 24 jam

Penilaian Awal
Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik (auskultasi,
retraksi otot bantu napas, frekuensi nadi, frekuensi
napas, APE atau FEV1, saturasi O2 dan tes lain
sesuai indikasi)

Tatalaksana di Instalasi Gawat Darurat


1. Pemberian oksigen (saturasi > 90%)
2. Inhalasi agonis beta-2 dgn nebulizer, tiap dosis dpt
diulang 20 menit untuk 1 jam pertama. Dapat diberikan
bersama-sama dgn antikolinergik (ipatropium bromida)
pada asma derajat berat
3. Steroid sistemik diberikan bila tidak ada respons terhadap
pengobatan dgn nebulasi agonis beta-2/bila pasien telah
mendpt steroid oral sebelumnya/pasien termasuk asma
akut derajat berat
4. Bolus aminofilin intravena yg dilanjutkan dgn drip dpt
diberikan pada pasien dgn serangan asma akut derajat
berat

Semua penderita yg masuk Instalasi Gawat Darurat


perlu diindentifikasi tanda-tanda risiko tinggi, yaitu :
1. Sedang / baru saja lepas dari pemakaian steroid
sistemik
2. Mempunyai riwayat rawat inap dlm waktu 12 bulan
terakhir
3. Riwayat intubasi karena asma
4. Mempunyai masalah psikososial atau psikiatri
5. Ketidaktaatan pengobatan asma

Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling


secara in vitro :
1. Penurunan proliferasi otot polos
2. Peningkatan / penurunan produksi fibronektin otot
polos
3. Penurunan sintesis sitokin otot polos
4. Penurunan ekspresi TGF- fibroblas
5. Peningkatan / penurunan proliferasi fibroblas
6. Penurunan ekspresi gen kolagen fibroblas

Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling


secara in vitro :
7. Peningkatan ekspresi SLPI (secretory leukocyte
protease inhibitor) oleh sel epitel
8. Pengurangan ekspresi adhesi molekul oleh sel
endotel, fibroblas & sel epitel
9. Rekonstitusi struktur epitel
10. Penurunan produksi mukus
11. Penurunan ekspresi sitokin & kemokin oleh berbagai
sel

Kortikosteroid sistemik dpt diberikan pada :


1. Serangan asma berat
2. Inhalasi agonis beta-2 gagal memberikan perbaikan
3. Serangan masih terjadi meskipun pasien dlm terapi
kortikosteroid
4. Serangan asma sebelumnya memerlukan
kortikosteroid oral

Penilaian Ulang
1. Pemeriksaan fisik
2. APE
3. Saturasi O2
4. Tes lain sesuai indikasi

Episode Sedang
APE 60-80% dari prediksi
Pemeriksaan fisik : gejala sedang, penggunaan otot
bantu napas
Inhalasi agonis 2 tiap 60 menit
Pertimbangan penggunaan kortikosteroid
Teruskan terapi selama 1-3 jam untuk melihat
kemajuan

Episode Berat
APE < 60 dari prediksi
Pemeriksaan fisik : gejala berat saat istirahat,
retraksi otot bantu napas
Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi
Tidak ada perbaikan setelah terapi awal
Inhalasi agonis 2 tiap jam atau terus-menerus
inhalasi antikolinergik
O2
Kortikosteroid sistemik
Pertimbangan penggunaan agonis 2 subkutan, i.m/i.v

Respons Baik
Respons menetap 60 menit setelah terapi terakhir
Pemeriksaan fisik normal
APE > 70%
Tidak ada distres

Konsensus memberikan beberapa kriteria untuk


pasien masuk rawat inap, yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.

Respons yg tidak adekuat dlm 1-2 jam terapi


Obstruksi berat yg menetap (APE < 40% standar)
Riwayat asma berat yg memerlukan perawatan
Kelompok risiko tinggi
Gejala yg berlangsung lama sebelum ke Unit Gawat
Darurat
6. Kesulitan transportasi dari rumah ke Unit Gawat Darurat
7. Kesulitan bila perawatan di rumah

Respons Inkomplit dalam 1-2 jam


Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi
Pemeriksaan fisik : gejala ringan sampai sedang
APE > 50% tetapi < 70%
Tidak ada perbaikan saturasi O2

Respons Buruk dalam 1 Jam


Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi
Pemeriksaan fisik : gejala berat, mengantuk,
kebinggungan
APE < 30%
PCo2 > 45 mmHg
PO2 < 60 mmHg

Bila dgn perawatan pasien mengalami perbaikan,


dpt direncanakan berobat jalan dgn kriteris sbb :
1. Bila pemakaian bronkodilator aerosol frekuensinya lebih
dari tiap 4 jam
2. Pasien mampu berjalan secara leluasa
3. Pasien tdk terbangun tengah malam/pagi hari &
memerlukan inhalasi
4. Pemeriksaan jasmani normal/mendekati normal
5. Nilai APE/KVP1 (kapasitas vital paksa dlm detik pertama) >
70% dari nilai standar setelah terapi agonis beta-2 aerosol
6. Pasien memahami cara pemakaian obat inhaler dgn benar
7. Pasien membuat perjanjian untuk kontrol

Dipulangkan
Teruskan trapi inhalasi agonis 2
Pada sebagian besar kasus pertimbangkan
pemberian tablet kortikosteroid
Edukasi :
- Memakai obat secara benar
- Nilai kembali rencana pengobatan
- Follow-up teratur

Masuk Rumah Sakit


Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik
Kortikosteroid sistemik
O2
Pertimbangkan aminofilin intravena
Monitor APE, saturasi O2, nadi, teofilin
Saturasi O2 > 90% (95% pada anak)

Ada kemajuan

Dipulangkan
Jika APE > 70% dari prediksi
& teruskan pengobatan dgn
tablet/inhalasi

Tidak ada kemajuan

Masuk ICU
Jika tidak ada kemajuan
dalam 6-12 jam

Masuk ICU
Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik
kortikosteroid intravena
Pertimbangan pemberian agonis 2 melalui
subkutan, i.m/i.v
O2
Pertimbangkan aminofilin intravena
Bila memungkinkan dilakukan intubasi dan
ventilasi mekanik

Emergency therapy of the asthma exacerbation


Asthma patient with
severe symptoms

Consider causes

Clinical Evaluation

A. Oxygen

First-Line Therapy

A. Beta-2 agonist

B. Monitor

B. IV Corticosteroid

Second-Line Therapy

Subcutaneous Beta Agonist


(Epinephrine or Terbutaline)

Third-Line Therapy

Methylxanthines
(Aminophylline/Theophylline)

C. Obtain

Adjunctive therapy

A.

Ipratropium
Bromide

B. Antibiotics

C. Magnesium
Sulfate

PROCEED FUTHER IN THE SETTING


OF PATIENT DETERIORATION DESPITE
MAXIMAL MEDICAL THERAPY

Intubation and Mechanical


Ventilation

Intubation and Mechanical Ventilation


Considerations

Postintubation Therapy

Step 1 Therapy : Sedation


Step 2 Therapy : IV Ketamine
Step 3 Therapy : General inhalation anesthesia
(avoid halothane)
Step 4 Therapy : Extracorporeal lung assist

Terapi Awal
Inhalasi short acting 2 agonist, biasanya dengan
nebulizer, dosis tunggal tiap 20 menit selama 1 jam
O2 hingga saturasi O2 > 90% (pada anak 95%)
Jika pasien tidak memberikan respons segera atau
baru saja meminum tablet, steroid atau bila
serangan bertambah berikan kortikosteroid sistemik
Pada keadaan serangan, obat sedatif merupakan
kontraindikasi