Nama

YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU

RS MARDI RAHAYU

Tanggal Lahir ..
Alamat .
No.Rekam Medis

Jl.Agil kusumadya 110

Tlp.(0291) 438234,438398,088802530101
Kudus - Jawa Tengah 59346

CATATAN ASUPAN MAKANAN PASIEN

Tanggal Masuk
Petugas Gizi

:
:

Banyak Porsi yang Dihabiskan

Tanggal/ Waktu Mak.
Lauk
Sayur Buah Susu Snack Gula *)
Diet
Pokok Nabati Hewani
(ps)

(ptg)

(ptg)

(ps)

(ps)

(ps)

(ps)

(ps)

Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah

Keterangan:
ps

: porsi

ptg

:Potong

sdm :sendok makan

:habis 100%

3/4

:habis 75%

1/2

:habis 50%

1/4

:habis 25%

*)

:untuk diet khusus/TKTP/ekstra

Form/MP/03/Rev00

:tidak dimakan

*)

*)

Nilai Gizi
Energi
Protein

(Kkal)

(Gram)

PETUNJUK PENGISIAN SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA

RAWAT INAP
1. Kolom identitas pasien diisi dengan identitas pasien dengan cara menempelkan stiker
identitas pasien pada kolom tersebut.
2. Mengisikan tanggal masuk dan petugas gizi yang melakukan pencatatan asupan makanan pasien
3. Pada kolom tanggal/diet diisi dengan tanggal saat melakukan pencatatan asupan makanan.Sedankan
untuk diet diisi sesuai dengan diet yang diberikan pasien,misalnya diet biasa,diet khusus (sebutkan lengkap)
,diet bubur tepung,diet cair.
4. Pada kolom waktu dipilih sesuai dengan waktu makan pasien yang ditanyakan.
5. Pada kolom banyaknya porsi makanan yang dihabiskan baik kelompok makanan pokok,lauk,sayur,
buah,susu,snack,gula diisi sesuai dengan porsi yang dihabiskan,misalnya habis 1/2 porsi,3/4 porsi dll.
6. Pada kolom nilai gizi energi dan protein diisi dengan hasil perhitungan makanan yang dihabiskan.

Form/MP/03/Rev00

Form/MP/03/Rev00

kan lengkap)

Form/MP/03/Rev00