Anda di halaman 1dari 9

Tatalaksana

Sebelum memulai tatalaksana pasien yang didiagnosa menderita IPF,


staging penyakit, faktor prognostik dan komorbiditas harus selalu dinilai. Batasan
pengobatan yaitu: (a) mempertimbangkan pengobatan antifibrotik yang saat ini
tersedia, (b) menghindari faktor yang memperberat penyakit (GER, infeksi
pernapasan, hipertensi pulmonal, merokok), (c) mengobati gejala, terutama batuk
dan sesak napas, (d) memungkinkan dilakukannya transplantasi paru bila
memenuhi kriteria, dan (e) terapi paliatif lain pada tahap akhir dari penyakit.

Skema 1. Alur Tatalaksana IPF1


A. Terapi Farmakologis
Pendekatan terapeutik IPF mulai berubah karena adanya hipotesis baru mengenai
patofisiologi dari penyakit ini, yaitu perkembangan dari penyakit ini disebabkan
oleh abnormalitas reparasi epitelial-mesenkimal yang dapat terjadi tanpa inflamasi
sebelumnya dan karena pengobatan antiinflamasi dan antimodulator tidak
menunjukkan perbaikan dari penyakit ini.
TABEL

Rekomendasi

farmakologis IPF

Evidence-based

Guidelines

untuk

tatalaksana

Sumber: 1
1. N-Acetylcysteine
N-Acetylcysteine (NAC) meningkatkan sintesis dari glutation, yang merupakan
mediator antioksidan poten, dan menurunkan respons fibrotik pada model hewan
dengan fibrosis paru. IFIGENIA study, menunjukkan pasien yang mendapat NAC
mengalami gangguan fungsional yang rendah1.
2. Pirfenidone
Model eksperimental dari IPF menghasilkan pirfenidone, ikatan baru yang
merupakan kombinasi dengan efek antiinflamasi, antioksidan, dan antifibrotik.
Obat ini menghambat proliferasi dan sintesis protein profibrogenik dan sitokin.
Hasil dari CAPACITY study menunjukkan bahwa pirfenidone dosis 2403mg/24
jam, menurunkan progresivitas penyakit 30% dan menurnkan penurunan FVC
30%. Kontraindikasi penggunaan pirfenidone adalah hipersensitivitas obat,
penggunaan bersama fluvoxamine, penyakit hati berat atau nefropati, dan
kehamilan. Efek samping utama adalah pusing, fotosensitif, ketidaknyamanan
abdomen, dan abnormalitas fungsi hati1.
3. Tyrosin-kinase inhibitor
Imatinib mesylate menghambat aktivitas tiroisn kinase, PDGFR, discoidin
domain receptors, c-kit, dan c-Abl. Aktivitas proliferatif dari PDGFR dan tirosin
kinase lain dalam patogenesis IPF dalam investigasi invivo dan invitro
menghasilkan imatinib yang berpotensi dalam menghambat IPF2.
Nintedanib adalah penghambat tirosin kinase poten yang berperan pada
reseptor VEGF, PDGF, dan FGF. Pemberian nintedanib 150 mg/12 jam
menunjukkan hasil positif yang mengarah kepada berkurangnya penurunan FVC
dan eksaserbasi penyakit, perbaikan kualitas hidup1.
4. Penghambat Pospodiesterase

Sildenafil, inhibitor pospodiesterase-5, menyebabkan vasodilatasi pulmonal


dengan menstabilkan cyclic guanosine monophosphate (cGMP), yang merupkan
second messenger dari nitrit oksida. Difuga bahwa sildenafil melalui mekanisme
vasodilatasi pulmonal akan memperbaiki ventilasi-perfusi dan pertukaran gas
pada pasien IPF2.
5. Kolkisin
Kolkisin menunjukkan aktivitas penghambatan proliferasi fibroblas dan sintesis
kolagen invitro. Namun, Evidence-based guidelines merekomendasikan pasien
dengan IPF tidak perlu diterapi dengan kolkisin karena pada uji klinis prospektif
menunjukkan tidak ada perbedaan dengan regimen pengobatan lain2.
6. Antikoagulan
Koagulasi merupakan kaskade penting dalam IPF. Penelitian untuk menilai
hipotesis mengenai warfarin, dengan target INR 2-3 pada pasien IPF
menunjukkan penuruna mortalitas, tingkat rawatan rumah sakit, dan penurunan
FVC2.
7. Kortikosteroid
Seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa kortikosteroid belum dievaluasi
mengenai manfaatnya untuk mengobati pasien dengan IPF. Evidence-based
guidelines sendiri tidak menyarankan pasien IPF mendapat terapi kortikosteroid
tunggal1.
Prednison

dimetabolisme

di

hati

membentuk

bentuk

aktifnya,

prednisolone. Kortikosteroid mencegah atau menekan inflamasi dan respon imun


ketika diberikan pada dosis farmakologis. Pada level molekuler, kortikosteroid
bebas siap untuk menembus membran sel dan berikatan dengan afinitas tinggi
terhadap reseptor sitoplasmik spesifik. Ikatan ini menyebabkan respons dengan
mempengaruhi transkripsi, dan lebih lagi sintesis protein, untuk mencapai aksi
steroid yang diharapkan. Aksi lainnya misalnya menghambat infiltrasi leukosit ke
lokasi inglamasi, mengganggu fungsi mediator respon inflamasi, dan menekan
respon imun humoral2.
Pengobatan Komplikasi dan Komorbiditas

Komplikasi IPF dan adanya komorbid berperan dalam menentukan


perburukan dari penyakit, oleh sebab itu sangat penting untuk deteksi dini dan
ditatalaksana. Kondisi yang paling relevan karena keparahannya dan implikasi
prognsotik

adalah

eksaserbasi

akut,

hipertensi

pulmonal

dan

refluks

gastroesofageal1.
1. Eksaserbasi Akut
Pengobatan

yang

sering

sigunakan

saat

eksaserbasi

adalah

bolus

kortikosteroid dosis tinggi (methylprednisolone 5001000 mg/hari) selama 3


hari pengobatan, diikuti dengan prednison dosis tinggi (0.5 mg/kg/hari), yang
diturunkan

bertahap,

dikonbinasikan

atau

tidak

dikombinan

dengan

imunosupresan seperti azatioprin, siklopospamid atau siklosporin. Beberapa


penelitian menyatakan bahwa ventilasi mekanis pada pasien dengan IPF dan
gagal napas tidak efektif pada banyak kasus3.
2. Hipertensi Pulmonal
Penggunaan sildenafil telah dievaluasi pada dua penelitian dan menunjukkan
perbaikan pada kapasitas latihan pada pasien dengan hipertensi pulmonal yang
berhubungan dengan IPF. Sehingga, rekomendasi terkini pada pasien dengan
hipetensi pulmonal sedang-berat (yang ditunjukkan dengan kateterisasi kanan
PAPm>35mmHg) merupakan kandidat terapi dengan obat-obat vasomodulator
seperti sildenafil4.
3. Refluks Gastroesofageal
Refluks asam gastoesofageal merupakan faktor risiko aspirasi, yang
merupakan penyebab pneumonitis, sehingga hal itu berperan dalam inflamasi
kronis saluran napas dan juga fibrosis. Direkomendasikan penggunaan proten
pump-inhibitor

pada

pasien

IPF

yang

terbukti

mengalami

refluks

gastoresofageal1.

B. Terapi Non-Farmakologis
1. Home Oxygen Therapy
Suatu uji retrospektif mengindikasikan bahwa penggunaan terapi oksigen
rumah dapat memperbaki hasil dari 6MWT (6-minutes walking test) pada

pasien dengan IPF. Karena kurangnya data spesifik, terapi oksigen rumah
jangka panjang direkomendasikan untuk diberikan bila ada bukti
hipoksemia signifikan saat istirahat atau 6MWT (SaO288%)5.
2. Transplantasi Paru
Transplantasi paru merupakan satu-satunya penatalaksanaan pada pasien IPF
berat yang menghasilkan perbaikan fungsional utama dan meningkatkan
survival 1, 5, dan 10 tahun menjadi 75%, 45%, dan 22%. Transplantasi paru
merupakan alternatif terapi terbaik, melebihi hasil dari terapi farmakologis
terbaik yang ada. Sehingga, pasien IPF dengan penyakit yang progresif harus
dievaluasi pada unit transplantasi paru, tanpa melihat jenis terapi medis yang
diterimanya, dan tidak ada kontraindikasi untuk prosedur bedah1.
3. Rehabilitasi Pernapasan
Rehabilitasi aman dilakukan pada pasien dengan DILD (juga pasien dengan
IPF) dalam meningkatkan jarak yang dapat ditempuh pada 6MWT dan
kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan. Namun, efek positif
rehabilitasi untuk daya tahan jangka panjang belum jelas. Akan bermanfaa bila
menyarankan pasien IPF mengikuti program rehabilitasi sebelum penyakitnya
mencapai tahap akhir1.
4. Terapi Sel dan Gen
Sampai saat ini, terapi sel dan gen pada IPD masih dalam fase penelitian,
sehingga kita masih harus menunggu beberapa waktu untuk mempelajari
efektivitasnya sebagai terapi alternatif atau dikombinasikan dengan terapi
farmakologis. IPF ditandai dengan kematian sel epitel alveolus, yang
digantikan dengan fibroblas. Sehingga, pendekatan terapi berdasarkan terapi
sel berperan untuk menggantikan sel aveolus melalui peran regenerasi epitel
alveolus. Selama dekade terakhir, transplantasi sel punca (stem cells) yang
memiliki kemampuan untuk berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel
aveolus telah diusulkan sebagai strategi terapi. Stem cells mesenkimal (MSC)
merupakan sel yang paling luas digunakan dan dipelajari, untuk menggunakan
kemampuannya berdiferensiasi menjadi berbagai jenis sel yang berbeda. Hasil
yang diperoleh dari pemberian MSC bertentangan. Satu sisi, telah diteliti

bahwa sel tersebut mampu mengadopsi fenotip sel alveolus, tetapi disisi lain
dilaporkan juga bahwa MSC tersebut dapat menjadi fibroblas, yang justru
meningkatkan fibrosis, bukan menurunkannya. Sehingga terapi pemberian
MSC ini masih meragukan pada pasien IPF1.
Sekarang ini, pilihan terbaik yang diusulkan sebagai terapi sel adalah
pemberian sel alveolus tipe II, yang berperan dalam melawan proses
fibrogenesis pada model hewan dengan fibrosis paru. Hasil ini menunjukkan
bahwa pemberian sel alveolus tipe II dapat menjadi terapi IPF6. Walaupun IPF
bukan penyakit genetik, ada beberapa penelitian yang menunjukkan beberapa
polimorfisme genetik yang berhubungan dengan kecenderungan mengalami
IPF. Seperti terapi sel, terapi gen juga masih dalam tahap penelitian, dengan
dasarnya adalah menghambat atau memberikan micoRNAs lain untuk
mengatur ekspresi gen-gen yang berbeda yang berhubungan dengan IPF.
5. Terapi Paliatif
Pengobatan batuk (terutama batuk malam hari yang membuat sulit tidur) dan
sesak napas merupakan faktor yang dapat menentukan kualitas hidup pasien
IPF. Codein dan opiat lain dan glukokortikoid dosis rendah (prednison 5-10
mg/hari) menunjukkan efikasi untuk mengontrol batuk. Pada uji klinis,
thalidomid juga memperbaiki batuk dan kualitas pernapasan. Morfin dosis
rendah dapat memperbaiki baik gejala sesak napas dan batuk persisten pada
pasien dengan penyakit berat1.
Terapi paliatif harus ditujukan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien dan
keluarganya dalam menghadap masalah perkembangan dan masalah bahwa
sampai ini penyakit ini masih belum bisa disembuhkan. Sehingga, identifikasi
awal, penilaian dan pengobatan gejala seperti nyeri, sesak napas, dan batuk
tidak terkontrol, dan berbagai gejala lain yang berbungan dengan
perkembangan penyakit, merupakan hal yang penting1.
Prognosis
IPF merupkan penyakit dengan klinis bervariasi, sehingga penting untuk
mengidentifikasi faktor yang membantu menilai prognosis pasien. Faktor yang
berhubungan dengan perkembangan yang buruk adalah:
-

Usia >70 tahun1


Komorbid: hipertensi pulmonal, emfisema, dan karsinoma bronkogenik7

Derajat sesak napas dan peningkatannya sepanjang waktu (dengan MRC


dyspnea measurement scale)1
DLCO <40% saat diagnosis1
Penurunan FVC 10% in the FVC dan Dlco 15% dalam 6-12 bulan.
Penurunan FVC merupakan penilaian fungsi paru yang paling baik dalam
meramalkan mortalitas1.
Desaturasi dalam 6MWT> baik saturasi oksigen perifer (SpO2)88% dan
jarak yang dapat ditempuh merupakan prediktor mortalitas pada pasien
IPF. Penurunan >50 m jarak yang ditempuh dalam 24 minggu
berhubungan dengan peningkatkan 4x lipat kematian dalam 1 tahun1.

Pada IPF, beberapa gamabran dasar penyakit berguna untuk menilai


staging penyakit, termasuk usia, tingkat sesak napas, kapasitas vital paksa (KVP),
kapasitas difusi paru untuk karbon monoksida (DLCO), desaturasi selama 6MWT,
extent honeycombing pada HRCT, atau munculnya hipertensi pulmonal atau
emfisema. Faktor longitudinal seperti peningkatan derajat sesak napas, penurunan
KVP sepanjang waktu, penurunan DLCO atau perburukan fibrosis pada HRCT juga
direkomendasikan. Dengan adanya sistem skoring untuk staging penyakit, maka
diharapkan persentase kemungkinan mortalitas dapat diramalkan7.
Beberapa grup telah menyusun suatu model multivariat untuk pendekatan
staging IPF. Menggunakan populasi uji klinis yang besar, Du Bois et al.,
mengembangkan sistem skoring IPF dengan menggunakan 4 prediktor yaitu usia,
riwayat rawatan rumah sakit karena sakit pernapasan, baseline FVC dan
perubahan FVC 24 minggu. Seperti ditunjukkan tabel 1, penjumlahan skor
individual dari 4 parameter tersebut digunakan sebagai skor untuk memprediksi
risiko kematian dalam 1 tahun (tabel 2).
TABEL 1 Sistem Skoring Mortalitas untuk pasien IPF
Risk Factor
Age Years
70
60-69
<60
Recent respiratory hospitalisation
Yes
No
Baseline FVC % predicted
50
51-65
66-79
80
24-week change is FVC % predicted
-10
-5 to -0,9

Score
8
4
0
14
0
18
13
8
0
21
10

>-4,9

Sumber: 8
TABEL 2 Probabilitas kematian dalam 1 tahun pada pasien IPF
Total Risk Score
0-4
8-14
16-21
22-29
30-33
34-37
38-40
41-43
44-45
47-49
>50

Expected 1-year probability death %


<2
2-5
5-10
10-20
20-30
30-40
40-50
50-60
60-70
70-80
>80

Sumber: 8
Penelitian terbaru dengan mengembangkan model prediksi risiko multidimensi,
Lev at al., mengembangkan skoring model GAP yang mengandung 4 variabel
dasar: jenis kelamin (gender/G), usia (age/A), dan 2 variabel fisiologi paru (FVC
dan DLCO/P). 3 stage penyakit, yaitu I, II, dan III, diiendetifikasi berdasarkan
indeks GAP dengan mortalitas 1 tahun sebesar 6%, 16%, dan 39%7.
TABEL 3 Indeks GAP (Gender, Age, Physiology)
Predictor
G

Gender
Female
Male
Age years
60
61-65
>65
Physiology
FVC % predicted
- >75
- 50-75
- <50
DLCO % predicted
- >55
- 36-55
- 35

Points
0
1
0
1
2

0
1
2
0
1
2

Cannot perform

Sumber: 7
TABEL 4 Indeks GAP, Staging dan prediksi mortalitas
Stage
Points
Mortality years
1
2
3

I
0-3

II
4-5

III
6-8

5,6
10,9
16,3

16,2
29,9
42,1

39,2
62,1
76,8

Sumber: 7
REFERENCE
1. Xaubet A, Ancochea J, Bollo E, et. al., 2013. Recommendations of SEPAR
Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Idiopathic Pulmonary
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

Fibrosis. Arch Bronconeumol, 49(8):343353.


Godfrey AMK, 2014. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/301226-treatment [cited at October,
25 2014].
Mollica C, Paone G, Conti V, Ceccarelli D, Schmid G, Mattia P, et al.,
2010. Mechanical ventilation in patients with end-stage idiopathic
pulmonary fibrosis. Respiration, 79:209215.
Collard HR, Anstrom JK, Schwarz MI, Zisman DA, 2007. Sildefanil
improves walk distance in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest, 131:897
899.
Hook JL, Arcosoy SM, Zemmel D, Bartels MN, Kawut SM, Lederer DJ,
2012. Titrated oxygen requirement and prognostication in idiopathic
pulmonary fibrosis. Eur Respir J, 39:359365.
Serrano-Mollar A, Nacher M, Gay-Jordi G, Closa D, Xaubet A, Bulbena
O, 2007. Intratracheal transplantation of alveolar type II cells reverses
bleomycin-induced lung fibrosis. Am J Respir Crit Care Med, 176:1261
1268.
Kolb M, Collard HR, 2014. Review: Staging of idiopathic pulmonary
fibrosis: past, present and future. Eur Respir Rev, 23: 220224.
Du Bois RM, Weycker D, Albera C, et al., 2011. Ascertainment of
individual risk of mortality for patients with idiopathic pulmonary fibrosis.
Am J Respir Crit Care Med, 184: 459466.