Anda di halaman 1dari 4

Nama

YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU

RS MARDI RAHAYU

Tanggal
Lahir
.

Jl.Agil kusumadya 110


Tlp.(0291) 438234,438398,088802530101
Kudus - Jawa Tengah 59346

Alamat

SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA RAWAT INAP


Tanggal Pengkajian :
A. SKRINING AWAL
NO
DESKRIPSI FAKTOR RISIKO
1.
IMT <20,5 kg/m2 atau LLA < 23,5 cm
2.
Berat badan turun dalam 3 bulan terakhir
3.
Asupan makan turun dalam 3 bulan terakhir
4.
Menderita sakit berat (pernah rawat inap/terapi Intensif
Bila ada salah satu jawaban (Ya),lakukan skrining lanjut
B. SKRINING LANJUT
N
O

1
.

2
.

DESKRIPSI FAKTOR RISIKO

S
K
O
R

Gangguan Status Gizi


a. BB turun > 5% dalam 3 bulan terakhir atau
asupan makan <75% dari kebutuhan
normal minggu lalu atau pasien
kegemukan (IMT 25,1-30 kg/m2)
b. IMT 18,5-20,4 kg/m2 atau BB turun > 5%
dalam 2 bulan terakhir atau asupan
makan < 50% dari kebutuhan normal
minggu lalu atau pasien obesitas ringan
(IMT 30,1-35kg/m2)
c. IMT < 18,5 kg/m2 atau BB turun > 5%
dalam 1 bulan terakhir atau asupan
makan < 25% dari kebutuhan normal
minggu lalu atau pasien obesitas
sedang/berat (IMT > 35 kg/m2)
Kegawatan Penyakit

a. Bedah

Form/MP/03/Rev00

JAWABAN
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

tulang/minor,tonsillitis,apendiksitis,struma,di
are akut,konstipasi,infeksi
saluran kemih,katarak bukan
komplikasi,anemia,demam berdarah,luka
bakar
ringan,infeksi ginjal
(glomerulonefritis),ISPA,rematoid
arthritis,post
partum,infeksi kandungan,pasien
ambulansi,kebutuhan gizi meningkat
makanan
oral dan suplemen
b. Penyakit
jantung/komplikasi,DM/komplikasi,hipertens
i,asites/oedema,hiperurise
mia,hiperlipidemia,hiperkolesterolemia,hipert
iroid,gondok,diare kronik,hepatitis,
infeksi/batu
empedu,dyspepsia/gastritis,sepsis,tumor/kank
er,TBC,AIDS,haemo
roid,luka bakar sedang,leukemia,batu
ureter/ginjal,leukemia,GGK,komplikasi ke
hamilan,gout arthritis,pasien bed rest
total,kebutuhan gizi meningkat,pasien
dengan sonde.
c. Trauma/luka kepala,fraktur pinggang,bedah
mayor
abdomen,stroke,sirosis,penyakit paru
obstruksi kronik
(COPD),transplantasi,dialysis,luka bakar
berat,pasien ICU,makanan parenteral
YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU

RS MARDI RAHAYU
Jl.Agil kusumadya 110
Tlp.(0291) 438234,438398,088802530101
Kudus - Jawa Tengah 59346

NO
3.

Nama

.
Tanggal
Lahir
.
Alamat

DESKRIPSI/FAKTOR RISIKO
Umur > 70 tahun (geriatri)

Form/MP/03/Rev00

SKOR
1

Total skor
Skor > 3 = pasien berisiko gizi dan memerlukan asuhan gizi terstandar
Skor < 3 = pasien di skrining ulang setelah 7 hari
C. REKOMENDASI NUTRISIONIS / DIETISIEN
Pasien memerlukan / tidak memerlukan Asuhan Gizi Terstandar *)

*) Coret yang tidak perlu

Nutrisionis/Dietisien

(..)

PETUNJUK PENGISIAN SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA


RAWAT INAP

1. Kolom identitas pasien diisi dengan identitas pasien dengan cara menempelkan stiker
identitas pasien pada kolom tersebut.
2. Tanggal pengkajian diisi dengan tanggal saat melakukan skrining.
3. Pada kolom skrining awal (point A), ada 4 pernyataan dari nomor 1 sampai dengan nomor
Form/MP/03/Rev00

dengan pilihan jawaban Ya atau Tidak. Jika jawaban Ya maka lingkari jawaban yang
dipilih. Jika jawaban Tidak maka lingkari jawaban yang dipilih.
4. Pada kolom skrining lanjut (point B) ada 3 pertanyaan yaitu
a. Gangguan status gizi terdiri dari 3 pilihan dengan skor 1,2 dan 3. Dipilih sesuai dengan
kondisi pasien dan lingkari skornya pada kolom skor.
b. Kegawatan penyakit terdiri dari 3 pilihan dengan skor 1,2 dan 3. Dipilih sesuai dengan
kondisi pasien dan lingkari skornya pada kolom skor.
c. Jika usia pasien > 70 tahun (geriatri) maka lingkari skornya yaitu 1
5. Kolom jumlah skor diisi dengan total skor dari skrining lanjut
6. Rekomendasi nutrisionis/dietisien (point C) diisi sesuai dengan kriteria total skor
7. Pada akhir skrining ditulis tanda tangan dan nama terang petugas yang
melakukan skrining.

Form/MP/03/Rev00