Anda di halaman 1dari 29

1

Presentasi Kasus Fetomaternal


MULTIGRAVIDA 19 MINGGU DENGAN EKLAMPSIA ATIPIKAL DAN
KOMPLIKASI MULTIORGAN YANG DITATALAKSANA DENGAN ABORTUS
MEDISINALIS DAN KURETASE SISA PLASENTA

Penyaji
Dr. Maya Ria Novrica Lestari
Pembimbing

Dr. H. Nuswil Bernolian, SpOG(K)

BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Dipresentasikan pada hari Kamis, 7 Mei 2015, pukul 08.00


WIB
I.

REKAM MEDIS
A.

Anamnesis
Alloanamnesis

1.

Identifikasi
Nama

: Ny. D

Med.Rec/Reg

: 885875/15009540

Umur

: 37 tahun

Suku bangsa

: Sumatera

Pendidikan

2.

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jl. Pasundan Lr. Nungtjik Kalidoni Palembang

MRS

: 09 April 2015, Pukul 12:54 WIB

Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 19 tahun

3.

Riwayat Reproduksi
Menarche 13 tahun, teratur, siklus 28 hari, lamanya 4
hari
HPHT : lupa

4.

Riwayat kehamilan/melahirkan
1. 1998, aterm, bidan, spontan, 2700g, , sehat
2. 2002, aterm, bidan, spontan, 2700g, , sehat
3. 2014, abortus, dikuret di RS Pusri, SpOG
4. 2014, abortus, dikuret di RS Pusri, SpOG
5. Hamil ini

5.

Riwayat penyakit dahulu


Dirawat 2 kali (1 bulan yang lalu) di RS Pusri dengan keluhan darah
tinggi dan pandangan mata kabur.

6.

Riwayat gizi/sosial ekonomi


Sedang

7.

Anamnesis Khusus
Keluhan utama :
Hamil kurang bulan dengan penurunan kesadaran + kejang + anak tak
bergerak lagi + denyut jantung janin tidak ada
Riwayat perjalanan penyakit :
2 hari SMRS os mengalami kejang 2x, lamanya + 30 detik, post
kejang pasien sadar, setalah itu os mengalami penurunan kesadaran
secara perlahan-lahan berupa gelisah dan tidak dapat diajak
komunikasi. Sakit kepala saat serangan (-), mual muntah (-). 12 jam
SMRS os mengalami kejang lamanya 1 menit, kejang seluruh tubuh,
pre, ante, post iktal pasien tidak sadar. Os dibawa ke IGD RS Pusri dan
kemudian dirujuk ke RSMH Palembang. 2 hari yang lalu os berobat ke
RS Pusri dikatakan dokter os mengalami penyakit ginjal. Os juga
dirawat 2 kali (1 bulan yang lalu) di RS Pusri dengan keluhan darah
tinggi dan pandangan mata kabur. R/ hipertensi sebelum hamil
disangkal karena os tidak ada keluhan sehingga tidak pernah berobat,
R/ hipertensi pada hamil sebelumnya disangkal, R/ hipertensi hamil ini
(+), R/ hipertensi dalam keluarga (-), R/ penyakit kencing manis (-), R/
penyakit Jantung (-). Os hamil 19 minggu dan gerakan anak tak
bergerak serta denyut janting tidak ada.

B.

Pemeriksaan Fisik
1.

Status Present
a.

Keadaan umum

b.

Kesadaran

: E3V3M5 GCS: 11

Tekanan darah

: 200/140 mmHg

Nadi

: 112 x/m

Pernafasan

: 28 x/m

Suhu

: 36,2C

Berat Badan

: 80 Kg

Tinggi Badan

: 158 Cm

Keadaan khusus
Kepala

: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Leher

: JVP: 5-0 cmH20

Toraks

: Jantung: murmur (-), gallop (-)


Paru-paru: sonor, vesikuler normal, ronkhi
basah kasar (+), wheezing (-)

Abdomen

: Lihat status obstetri

Ekstremitas

:Edema pretibia +/+

Status Neurologis:
Fungsi
motorik

Lengan
Kanan

Geraka
n
Kekuat
an
Tonus
Klonus
Ref.
Fisiolog
is
Ref.
Patolog
is

Kiri dan
kanan
sama
aktif

Leng Tun Tun


an
gkai gkai
Kiri Kan Kiri
an

+BC +BC

2.

Pemeriksaan obstetri
Pemeriksaan luar

: FUT 2 jaridibawah pusat (13 cm), ballotement


eksterna (+), His (-), DJJ (-)

Pemeriksaan dalam : Portio lunak, posterior, eff 0%, kuncup, floating,


ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai.
C.

Laboratorium
Hb
: 8.6 g/dL
Leukosit : 27.900/mm3
Trombosit: 120.000/L
DC
: 0/0/88/10/2
PT
: 12.3 detik
INR
: 0.93
APTT
: 34.9 detik
Fibrinogen: 654.0 mg/dL
D-dimer : 16.55 g/mL
SGOT
: 69 g/dL
SGPT
: 27 g/dL
LDH
: 1411 U/L

Ureum
: 141 mg/dL
Kreatinin : 12.32 mg/dL
Na
: 136 mEq/l
K
: 4.6 mEq/l
Mg
: 3.66 mEq/dL
BSS
: 90 mg/dL
HbsAg : non-reaktif
Anti HCV : negatif
Anti HIV : negatif
VDRL
: negatif
TPHA : non reaktif
Protein urin : positif (+)

D. USG IRD (WRA)

Tampak janin tunggal mati, intrauterin

Biometri janin :
BPD : 44,8 mm
AC

: 168 mm

FL

: 26,5 mm

Plasenta di fundus

Ketuban cukup

Kesan: Hamil 19 minggu, JTM, Intrauterin

E. Diagnosa kerja
G5P2A2 hamil 19 minggu dengan penurunan kesadaran + kejang ec. susp.
CVD hemoragik DD/ ensepalopati uremia + hipertensi emergency janin
tunggal mati intrauterin
E.

Prognosis
Ibu

: dubia

Janin : dubia
F.

Terapi
-

Obs. TVI, his, perdarahan dan tanda inpartu.


IVFD RL gtt xx/mnt
Cek lab DR, KD, UR, CM,LDH,UL
Kateter menetap, catat I/O
Lapor dr. H. Iskandar Zulqarnain, SpOG(K)
Saran
: Konsul PDL, mata, neuro, ICU
Terminasi kehamilan setelah KU stabil.

G.

Jawaban Konsul
Konsul PDL tgl 09.04.2015
Kesan :

Penurunan kesadaran ec. Sepsis dengan tanda-tanda DIC


DD/

CVD
Ensepalopati metabolik
Hipertensi emergency
AKI stg III DD/ CKD stg V
Akut on CKD

Saran :

Drip nicardipin 10 cc + IVFD D5% 50 cc 6 cc/ jam/ IV


RB divisi ginjal hipertensi
CT Scan Kepala

Konsul Neurologi tgl 09.04.2015


Kesan :

Penurunan kesadaran ec. susp. Ensepalopati uremicum

Saran :

Regulasi TD sesuai TS
Inj. Diazepam 1 amp jika kejang (dapat diulang sebanyak 3x)
CT scan kepala : perdarahan tidak ada, infark cerebri tidak ada,
edema cerebri (+)

Konsul PDL tgl 09.04.2015 pkl 19:30 wib


Kesan :

Penurunan kesadaran ec. sepsis dg tanda-tanda DIC DD/ CVD


AKI stage III DD/ - CKD stg V Akut on CKD
Hipertensi emergency
Lapor dr. Norman, SpPD(KHOM) : tidak ditemukan tanda DIC

Saran :

Hemodialisa

Konsul mata tgl 09.04.2015


Kesan :

Ablasio retina oksidatif ODS DD/ regmatoseri


Hipertensi oculi OD ec. susp PAC

Saran :

Regulasi tekanan darah sesuai TS

Rawat bersama subdivisi retina


Timolol 2 x 1 gtt OD (kanan)
Acetazolamid tab 3 x 250mg

G. FOLLOW UP
10.04.15
07:00 WIB

11.45 WIB
STV : 14
GCS : 14

S: Kel : hamil kurang bulan dengan penurunan Terapi :


kesadaran + darah tinggi dan anak tak bergerak lagi
- Obs. TVI, his, perdarahan dan tanda inpartu
O: KU: Sakit berat
Nadi: 102 x/m
- O2 5 l/mnt
Sens: E3V3M5
RR : 23 x/m
- IVFD RL gtt xx/mnt
- drip nicardipin 10 cc +IVFD D5% 50 cc 6
TD: 160/100 mmHg
Suhu : 36,2C
cc/ jam/ IV
Status obstetri :
PL : FUT 2 jari di bawah pusat (13 cm), ballotement - Kateter menetap, catat I/O
- Inj. Meropenem 1 g/ 8 jam/ IV
eksterna (+), His (-), DJJ (-)
- Inj. Metronidazole 500mg/ 8 jam/ IV
Diagnosis:
- Inj. Dexametasone 10mg/ 12 jam/ IV
G5P2A2 hamil 19 minggu
Penurunan kesadaran ec. Sepsis DD/ CVD
- Timolol 2 x 1 gtt OD (kanan)
Ensepalopati uremia Hipertensi
- Acetazolamid tab 3 x 250mg
emergency
- R/ hemodialisa
AKI stg III DD/ CKD stg V
- R/ terminasi kehamilan bila KU stabil
Akut on CKD
- Konsul Subdivisi Fetomaternal
Ablasio retina oksidatif ODS DD/ regmatoseri
Hipertensi oculi OD ec. susp PAC
Janin tunggal mati intrauterin
Lapor dr Wim T Pangemanan,SpOG(K)
A/ G5P2A2 hamil 19 minggu dengan penurunan kesadaran ec. Atypical eklampsia + parsial HELLP
sindrom + komplikasi multiorgan.
Penurunan kesadaran ec. Sepsis DD/ CVD
Ensepalopati uremia
Hipertensi emergency
AKI stg III DD/ CKD stg V
Akut on CKD
Ablasio retina oksidatif ODS DD/ regmatoseri
Hipertensi oculi OD ec. susp PAC

10

Janin tunggal mati intrauterin


Saran:
- Stabilisasi 8 jam ( mulai pukul 12.00WIB), bila STV belum > 10 tambah 6 jam
- Observasi tanda vital
- Peemberian MgSO4 ditunda
- Injeksi Meropenem 1g/8 jam/IV
- Inj. Dexametasone 10mg/ 12 jam/ IV
- Anti hipertensi sesuai TS PDL
- Rencana terminasi setelah stabilisasi dan hemodialisa
- Rencana pematangan serviks dengan misoprostol 400g/6 jam/ pervaginam setelah stabilisasi
- Terapi lain sesuai TS PDL dan mata
Hb
: 8.8 g/dL
Leukosit : 21.900/mm3
Eritrosit : 3.120.000/mm3
Trombosit : 123.000/L
DC
: 0/0/88/6/6
PT
: 13.3 detik
INR
: 1.02
APTT
: 31.0detik
Protein urin

: positif (+)

Bilirubin total : 0,30 mg/dl


Bilirubin direk : 0,08 mg/dl
Bilirubin indirek : 0,08 mg/dl
SGOT
: 54 U/L
SGPT
: 28 U/L
GDS
: 71mg/dl
Albumin
: 2.4 g/dL
Globulin
: 2.1 g/dL
LDH
: 1042 U/L
Ureum
: 138 mg/dl
Kreatinin
: 12,41 mg/dl
Ca
: 7,4 mg/dl
Mg
: 3,55mEq/L
Na
: 138 mEq/L
K
: 4,7 mEq/L
Cl
: 114 mmol/L

11

20.00 WIB
11.04.15
07:00 WIB

STV: 14

15:46 WIB
Lab Post HD

Lapor dr Hj Putri Mirani, SpOG(K)


Saran : Tunda pematangan servik sampai setelah dilakukan hemodialisa
S: Kel : hamil kurang bulan dengan penurunan Terapi :
kesadaran + darah tinggi dan anak tak bergerak lagi
- Obs. TVI, his, perdarahan dan tanda inpartu
O: KU: Sakit berat
Nadi: 92 x/m
- O2 5 l/mnt
Sens: E3V5M6
RR : 22 x/m
- IVFD RL gtt xx/mnt
- drip nicardipin 10 cc +IVFD D5% 50 cc 6
TD: 140/90 mmHg
Suhu : 36,5C
cc/ jam/ IV
Status obstetri :
PL : FUT 2 jari di bawah pusat (13 cm), ballotement - Kateter menetap, catat I/O
- Inj. Meropenem 1 g/ 8 jam/ IV
eksterna (+), His (-), DJJ (-)
- Inj. Metronidazole 500mg/ 8 jam/ IV
Diagnosis:
G5P2A2 hamil 19 minggu dengan penurunan kesadaran - Inj. Dexametasone 10mg/ 12 jam/ IV
ec. Atypical eklampsia + parsial HELLP sindrom +
- Timolol 2 x 1 gtt OD (kanan)
komplikasi multiorgan + Sepsis + AKI stg III DD/
- Acetazolamid tab 3 x 250mg
CKD stg V
- Rencana pemasangan double lumen (Pukul
Akut on CKD
07.30 WIB)
Hipoalbumin + anemia sedang + Ablasio retina - R/ hemodialisa
oksidatif ODS DD/ regmatoseri + Hipertensi oculi OD - R/ terminasi kehamilan setelah hemodialisa
ec. susp PAC,
- Rencanapematanganserviksdengan
Janin tunggal mati intrauterin
misoprostol 400g/6 jam/ pervaginam
setelah hemodialisa
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

: 6.3 g/dL
: 25.800/mm3
: 17 %
: 158.000/L

SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

: 35 U/L
: 27 U/L
: 80 mg/dl
: 7.29 mg/dl

12

DC
: 0/0/85/10/5
Bilirubin total : 0,27 mg/dl
Bilirubin direk : 0,14 mg/dl
Bilirubin indirek : 0,13 mg/dl
LDH
: 918 U/L
11.04.2015
BAW-HOKBAR
23.10 WIB

23.45 WIB

12.04.15
BAW-HOKBAR
07:00 WIB

As. Urat
Ca
Na
K

: 7.8 mg/dL
: 7.7 mg/dl
: 139 mEq/L
: 3.2 mEq/L

Laporan persalinan
Pukul 23.10 WIB
Tampak parturient ingin mengedan
Pada pemeriksaan dalam didapatkan :
Portio lunak, eff 100%, medial, 4cm, teraba bagian janin, ketuban (-)
Th/ pimpin persalinan
Pukul 23.15 WIB
Lahir neonatus mati, laki-laki, BB 250g, PB 10 cm
Plasenta lahir tidak lengkap BP 50 g
Dilakukan eksplorasi, tidak ditemukan diskontinuitas jaringan
Pukul 23.30 WIB
Tindakan selesai
Lapor dr. Hj. Putri Mirani, Sp.OG (K)
Saran: R/ kuretase setelah perbaikan KU
Th/ lain dilanjutkan
S: Kel : Habis melahirkan dengan penurunan kesadaran + Terapi
darah tinggi dan anak tak bergerak lagi
- Observasi tanda vital
O: KU: Sakit berat
Nadi: 98 x/m
- IVFD Rl gtt x/m
Sens: E3V5M6
RR : 22 x/m
- kateter menetap, catat I/O
- Injeksi Meropenem 1g/8 jam/IV
TD: 150/100 mmHg Suhu : 36,5C
- Inj. Dexametasone 10mg/ 12 jam/ IV
Status obstetri :

13

12.04.2015
15:46 WIB

PL : FUT 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan


aktif (-), vulva tenang, lochia rubra (+)
Diagnosis:
P3A2 post abortus spontan neonatus mati BB 250g dengan
penurunan kesadaran ec. Atypical eklampsia + parsial
HELLP sindrom + komplikasi multiorgan.
Sepsis + AKI stg III DD/ CKD stg V
Akut on CKD
+ hipertensi on terapi + HHD fs NYHA II + hipoalbumin +
anemia berat + Ablasio retina oksidatif ODS DD/
regmatoseri + Hipertensi oculi OD ec. susp PAC + sisa
plasenta

- Metildopa tab 250mg/ 8 jam/ oral


- R/ Transfusi PRC s.d Hb > 8 g/dL
- Terapi lain sesuai TS PDL dan mata
PDL
- Istirahat
- O2 3rpm via nasal
- Diet cair 1900 kal rendah garam
- Drip nicardipin stop
- Valsartan tab 160mg/ 24 jam/ oral
- Furosemid tab 40mg/ 24 jam/ oral
- Diazepam bila kejang
- Inj. Omeprazole 40mg/ 24 jam/ IV
- Inj. Paracetamol 1g/ 8 jam/IV bila
demam >38.5C
- Human albumin 1flash/ 24jam/ IV
Mata
- Timolol 2 x 1 gtt OD (kanan)
- Acetazolamid tab 3 x 250mg

Hb
: 6.7 g/dL
Eritrosit
: 2.310.000/mm3
Leukosit
: 26.800/mm3
Hematokrit
: 19 %
Trombosit
: 163.000/L
Bilirubin total : 0.24 mg/dl
Bilirubin direk : 0.12 mg/dl
Bilirubin indirek : 0.12 mg/dl
LDH
: 981 U/L

SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
As. Urat
Ca
Na
K

: 37 U/L
: 26 U/L
: 106 mg/dl
: 9.51 mg/dl
: 9.2 mg/dL
: 7.2 mg/dl
: 140 mEq/L
: 4.1 mEq/L

14

13.04.15
BAW-HOKBAR
07:00 WIB

14.04.2015
13.30 WIB

S: Kel : Habis melahirkan dengan darah tinggi


O: KU: Sakit berat
Nadi: 85 x/
Sens: E4V5M6
RR : 20 x/m
TD: 150/100 mmHg Suhu : 36,5C
Status obstetri :
PL : FUT 4jari di bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan
aktif (-), vulva tenang, lochia rubra (+)
Diagnosis:
P3A2 post abortus spontan neonatus mati BB 250g dengan
denganatypical eklampsia perbaikan + parsial HELLP
sindrom + Sepsis + AKI stg III on HD DD/ CKD stg V
Akut on CKD
+ hipertensi on terapi + HHD fs NYHA II + hipoalbumin +
anemia berat + Ablasio retina oksidatif ODS DD/
regmatoseri + Hipertensi oculi OD ec. susp PAC + sisa
plasenta

Terapi
- Observasi tanda vital
- IVFD Rl gtt x/m
- kateter menetap, catat I/O
- Injeksi Meropenem 1g/8 jam/IV
- Inj. Dexametasone 10mg/ 12 jam/ IV
- Metildopa tab 250mg/ 8 jam/ oral
- R/ Transfusi PRC s.d Hb > 8 g/dL
- R/ Transfusi PRC s.d Hb > 8 g/dL
- Terapi lain sesuai TS PDL dan mata
PDL
- Istirahat
- O2 3rpm via nasal
- Diet cair 1900 kal rendah garam
- Valsartan tab 160mg/ 24 jam/ oral
- Furosemid tab 40mg/ 24 jam/ oral
- Diazepam bila kejang
- Inj. Omeprazole 40mg/ 24 jam/ IV
- Inj. Paracetamol 1g/ 8 jam/IV bila
demam >38.5C
- Human albumin 1flash/ 24jam/ IV
Mata
- Timolol 2 x 1 gtt OD (kanan)
- Acetazolamid tab 3 x 250mg

US Konfirmasi (NS)
uterus AF ukuran dan bentuk sesuai post partum
tampak massa hiperechoic di kavum uterus ukuran 4,97 cm x 0,86 cm yang kemungkinan berasal dari
sisa plasenta

15

Kesan : Sisa plasenta


15.04.15
BAW-HOKBAR
07:00 WIB

S: Kel : (-)
O: KU: Sakit sedang
Nadi: 89 x/m
Sens: CM
RR : 20 x/m
TD: 180/100 mmHg
Suhu : 36,5C
Status obstetri :
PL : FUT 4jari di bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan
aktif (-), vulva tenang, lochia rubra (+)
Diagnosis:
P3A2 post abortus spontan neonatus mati BB 250g dengan
dengan atypical eklampsia perbaikan + parsial HELLP
sindrom + Sepsis + AKI stg III on HD DD/ CKD stg V
Akut on CKD
+ hipertensi on terapi + HHD fs NYHA II + hipoalbumin +
anemia berat + Ablasio retina oksidatif ODS DD/
regmatoseri + Hipertensi oculi OD ec. susp PAC + sisa
plasenta

Terapi
- Observasi tanda vital
- IVFD Rl gtt x/m
- kateter menetap, catat I/O
- Misoprostol 200mcg/8jam/oral
- Inj. Meropenem 1g/8 jam/IV
- Inj. Dexametasone 10mg/ 12 jam/ IV
- Metildopa tab 250mg/ 8 jam/ oral
- Transfusi PRC sd Hb> 8 g/dL
- R/ kuretase setelah Hb>8 g/dL
- R/ cek lab
- Terapi lain sesuai TS PDL dan mata
PDL
- Istirahat
- Diet BB 1900 kal rendah garam
- Valsartan tab 160mg/ 24 jam/ oral
- Furosemid tab 40mg/ 24 jam/ oral
- Diazepam bila kejang
- Inj. Omeprazole 40mg/ 24 jam/ IV
- Human albumin 1flash/ 24jam/ IV
- HD rutin (selasa-jumat)
Mata
- Timolol 2 x 1 gtt OD (kanan)
- Acetazolamid tab 3 x 250mg

16.04.15
BAW-HOK-

S: Kel : (-)
O: KU: Sakit sedang

Terapi
- Observasi tanda vital

Nadi: 82 x/m

16

BAR
07:00 WIB

Sens: CM
RR : 20 x/m
TD: 170/100 mmHg
Suhu : 36,5C
Status obstetri :
PL : FUT 4jari di bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan
aktif (-), vulva tenang, lochia rubra (+)
Diagnosis:
P3A2 post abortus spontan neonatus mati BB 250g dengan
denganatypical eklampsia perbaikan + parsial HELLP
sindrom + Sepsis + AKI stg III on HD DD/ CKD stg V
Akut on CKD
+ hipertensi stage II on terapi + HHD fs NYHA II +
hipoalbumin post koreksi + Ablasio retina oksidatif ODS
DD/ regmatoseri + Hipertensi oculi OD ec. susp PAC +
sisa plasenta

Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Protein total
Albumin
Globulin

: 9.5 g/dL
: 16.500/mm3
: 27 %
: 394.000/L
: 5.0 mg/dl
: 2.6 mg/dl
: 2.4 mg/dl

- IVFD Rl gtt x/m


- kateter menetap, catat I/O
- Misoprostol 200mcg/8jam/oral
- Inj. Meropenem 1g/8 jam/IV
- Inj. Dexametasone 10mg/ 12 jam/ IV
- Metildopa tab 250mg/ 8 jam/ oral
- R/ kuretase
- Terapi lain sesuai TS PDL dan mata
PDL
- Istirahat
- Diet BB 1900 kal rendah garam
- Valsartan tab 160mg/ 24 jam/ oral
- Furosemid tab 40mg/ 24 jam/ oral
- IVFD Herbeser dalam 100cc dimulai gtt
x/m
- Diazepam bila kejang
- Inj. Omeprazole 40mg/ 24 jam/ IV
- Human albumin 1flash/ 24jam/ IV
- HD rutin (selasa-jumat)
Mata
- Timolol 2 x 1 gtt OD (kanan)
- Acetazolamid tab 3 x 250mg
SGOT
: 21 U/L
SGPT
: 5 U/L
Ureum
: 93 mg/dl
Kreatinin
: 6.8 mg/dl
As. Urat
: 4.9 mg/dl
Na
: 143 mEq/L
K
: 3.7 mEq/L

17

19.04.15
BAW-HOKBAR
07:00 WIB

20.04.2015
12.30 WIB

21.04.2015

LDH
: 726 U/L
S: Kel : (-)
O: KU: Sakit sedang
Nadi: 89 x/m
Sens: CM
RR : 21 x/m
TD: 190/110 mmHg
Suhu : 36,4C
Status obstetri :
PL : FUT 4jari di bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan
aktif (-), vulva tenang, lochia rubra (+)
Diagnosis:
P3A2 post abortus spontan neonatus mati BB 250g dengan
dengan atypical eklampsia (perbaikan) + parsial HELLP
sindrom (perbaikan) + Sepsis (perbaikan) + AKI stg III on
HD
DD/ CKD stg V
Akut on CKD
+ hipertensi stage II on terapi + HHD fs NYHA II +
hipoalbumin post koreksi + Ablasio retina oksidatif ODS +
sisa plasenta

Terapi
- Observasi tanda vital
- IVFD Rl gtt x/m
- kateter menetap, catat I/O
- Misoprostol 200mcg/8jam/oral
- Inj. Meropenem 1g/8 jam/IV
- Inj. Dexametasone 10mg/ 12 jam/ IV
- Metildopa tab 250mg/ 8 jam/ oral
- R/ kuretase
- Terapi lain sesuai TS PDL dan mata
PDL
- Istirahat
- Diet BB 1900 kal rendah garam
- Valsartan tab 160mg/ 24 jam/ oral
- Furosemid tab 40mg/ 24 jam/ oral
- IVFD Herbeser dalam 100cc dimulai gtt
x/m
- Inj. Omeprazole 40mg/ 24 jam/ IV
- HD rutin (selasa-jumat)
Mata
- Timolol 2 x 1 gtt ODS
- Acetazolamid tab 3 x 250mg

US Konfirmasi (PM)
Tampak uterus AF ukuran dan bentuk sesuai post partum
tampak massa hiperechoic di kavum uterus ukuran 4,73 cm x 1,37 cm yang kemungkinan berasal dari
sisa plasenta
Kesan : Sisa plasenta
Laporan kuretase

18

23.04.2015
12.30 WIB

24.04.15
07:00 WIB

Pukul 20.00 WIB Tindakan dimulai


Penderita dalam posisi litotomi dan narkose umu
Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan sekitarnya
Kandung kemih dikosongkan dengan kateter
Dilakukan pemasangan sims bawah dan sims atas
Portio ditampakkan secara avoe
Dilakukan penjepitan portio dengan fenster klem pada arah jam11
Dilakukan sondase, didapatkan uterus AF 10 cm
Dilakukan kuretase pada endometrium
Didapatkan darah dan jaringan 30cc
Setelah diyakini bersih dan tidak ada perdarahan
Fenster klen dilepaskan
Portio dibersihkan dengan kassa bethadine
Seluruh jaringan di PA-kan
Pukul 20.15 WIB Tindakan selesai
US Konfirmasi (PM)
Tampak uterus AF ukuran dan bentuk sesuai post partum, miometrium homogen
Endometrial line (+), tebal endometrium 7,36 mm
Tak tampak sisa plasenta
Ascites (+)
Kesan : Tak tampak Sisa plasenta
S: Kel : (-)
Terapi
O: KU: Sakit sedang
Nadi: 89 x/m
- Tidak ada tatalaksana khusus di bagian
Sens: CM
RR : 21 x/m
obgyn
- Terapi lain sesuai TS PDL dan mata
TD: 170/110 mmHg
Suhu : 36,4C
PDL
Status obstetri :
PL : FUT sesimfisis, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), - Istirahat
- Diet BB 1900 kal rendah garam
vulva tenang, lochia rubra (+)
- Valsartan tab 160mg/ 24 jam/ oral
Diagnosis:

19

P3A2 post abortus spontan neonatus mati BB 250g + post


kuretase a.i sisa plasenta dengan dengan atypical eklampsia
(perbaikan) + parsial HELLP sindrom (perbaikan) + Sepsis
(perbaikan) + AKI stg III on HD DD/ CKD stg V
Akut on CKD
+ hipertensi stage II on terapi + HHD fs NYHA II +
hipoalbumin post koreksi + Ablasio retina oksidatif ODS

Furosemid tab 40mg/ 24 jam/ oral


IVFD Herbeser dalam 100cc dimulai gtt
x/m
- Inj. Omeprazole 40mg/ 24 jam/ IV
- HD rutin (selasa-jumat)
Mata
- Timolol 2 x 1 gtt ODS
- Acetazolamid tab 3 x 250mg

20

II. PERMASALAHAN
A. Bagaimana menegakkan diagnosis eklampsia atypikal pada pasien ini?
B. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?
III. ANALISA KASUS
A.

Bagaimana menegakkan diagnosis eklampsia atypikal pada pasien ini?


Terminologi

hipertensi

dalam

kehamilan

(HDK)

digunakan

untuk

menggambarkan spektrum yang luas dari ibu hamil yang mengalami


peningkatan tekanan darah yang ringan atau berat dengan berbagai disfungsi
organ. Trias preeklampsia klasik terdiri atas hipertensi, proteinuria dan edema.
Saat ini, edema tidak lagi dipertimbangkan dalam mendiagnosis preeklampsia
karena edema juga ditemukan pada kehamilan normal dan sekitar 1/3 wanita
yang mengalami eklampsia tdak menunjukkan adanya edema sebelumnya. 1,2
Pada saat ini, untuk lebih menyederhanakan dan memudahkan The
Working Group Report dan High Blood Pressure ini Pregnancy (2000)
menyarankan klasifikasi hipertensi dalam kehamilan sebagai berikut :1,2
1.

Hipertensi gestasional adalah kenaikan tekanan darah yang hanya


dijumpai dalam kehamilan sampai 12 minggu pasca persalinan, tidak
dijumpai keluhan dan tanda-tanda preeklampsia lainnya. Diagnosa akhir
ditegakkan pasca persalinan.

2.

Hipertensi kronis adalah hipertensi yang sudah dijumpai sebelum


kehamilan, selama kehamilan sampai sesudah masa nifas. Tidak
ditemukan keluhan dan tanda-tanda preeklampsia lainnya.

3.

Superimposed

preeklampsia

adalah

gejala

dan

tanda-tanda

preeklampsia muncul sesudah kehamilan 20 minggu pada wanita yang


sebelumnya menderita hipertensi kronis.
4.

Preeklampsia dan eklampsia : Dahulu, disebut PE jika dijumpai trias


tanda klinik yaitu : tekanan darah 140/90 mmHg, proteinuria dan
edema. Tapi sekarang edema tidak lagi dimasukkan dalam kriteria

21

diagnostik, karena edema juga dijumpai pada kehamilan normal.


Pengukuran tekanan darah harus diulang berselang 4 jam, tekanan darah
diastol 90 mmHg digunakan sebagai pedoman.
a.

Preeklampsia ringan adalah jika tekanan darah 140/90 mmHg,


tapi < 160/110 mmHg dan proteinuria +1.

b.

Preeklampsia berat adalah jika tekanan darah > 160/110 mmHg,


proteinuria +2, dapat disertai keluhan subjektif seperti nyeri
epigastrium, sakit kepala, gangguan penglihatan dan oliguria.

c.

Eklamsia adalah kelainan akut pada wanita hamil dalam persalinan


atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dan atau koma.
Sebelumnya wanita ini menunjukkan gejala-gejala preeklampsia
berat (kejang timbul bukan akibat kelainan neurologik).
Pada pasien ini, Ny. D, 37 tahun, masuk rumah sakit tanggal 9 April

2015 pukul 12.54 WIB dengan keluhan Hamil kurang bulan dengan
penurunan kesadaran + kejang + anak tak bergerak lagi + denyut jantung janin
tidak ada. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien kejang durasi 1 menit,
pre, ante, post iktal pasien tidak sadar. Selama hamil ini os memang
mengalami darah tinggi, os pernah dirawat inap karena darah tinggi dan
pandangan mata kabur. Hamil ini merupakan hamil ke-5, dan pada kehamilan
sebelumnya tidak ada darah tinggi. Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan
GCS: 11, Tekanan darah

200/140 mmHg, dan Nadi 112 x/m. Ditemukan

jugan peningkatan JVP: 5-0 cmH20, ronkhi basah kasar pada kedua laparngan
paru, dan edema pretibia pada kedua tungkai. Pada pemeriksaan neurologis
didapatkan peningkatan tonus otot keempat ekstremitas dan refleks patologis
pada kedua tungkai. Pada pemeriksaan luar didapatkan FUT 2 jari dibawah
pusat (13 cm), ballotement eksterna (+), His (-), DJJ (-). Pada pemeriksaan
dalam didapatkan portio lunak, posterior, eff 0%, kuncup, floating, ketuban
dan penunjuk belum dapat dinilai. USG IRD menunjukkan hamil 19 minggu,

22

janin tunggal mati, intrauterin. Pada pasien ini awalnya didiagnosis dengan
G5P2A2 hamil 19 minggu dengan penurunan kesadaran + kejang ec. susp.
CVD hemoragik DD/ ensepalopati uremia + hipertensi emergency janin
tunggal mati intrauterin. Diagnosis ini ditegakkan karena ditemukan
penurunan kesadaran disertai dengan adanya reflex patologis yang
menunjukkan adanya kelainan sentral pada pasien ini. Selain itu dikarenakan
adanya suatu hipertensi emergency yang merupakan faktor risiko untuk
terjadinya CVD hemoragik. Pasien ini juga didiagnosis banding dengan
ensefalopati uremikum dikarenakan kadar ureum darah pada saat pertama
diperiksa adalah 141 mg/dL. Diagnosis banding untuk kejang dalam
kehamilan dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Diagnosis banding kejang dalam kehamilan
a.

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Diagnosis diferensial eklampsia


Kecelakaan cerebrovaskuler
Pendarahan
Aneurisma yang pecah
Emboli atau trombosis arteri
Trombosis vena serebral
Ensefalopati hipoksik iskemik
Angioma
Ensefalopati hipertensi
Gangguan kejang
Sebelumnya terdiagnosis tumor otak
Metastasis penyakit trofoblas gestasional
Penyakit metabolik
Sindroma leukoensefalopati posterior reversibel
Sindroma antifosfolipid
Trombotik trombositopenia purpura
Sindroma paska tusukan dural
Vaskulitis serebral
Dikutip dari Sibai BM, Stella CL.5

23

Gejala dan tanda klinis yang sering dijumpai pada CVD (Cerebro
Vascular Disease) adalah sebagai berikut: Gangguan motorik, nyeri kepala,
disartria, gangguan sensorik, muntah, disfasia, vertigo, tidak sadar, kejang,
gangguan visual, gangguan keseimbangan, bruit/stenosis karotis, dan migren.
Diagnosis dari CVD ditegakkan dari anamnesis dimana ditemukan
kelumpuhan anggota gerak sebelah badan, mulut mengot atau bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi dengan baik. Keadaan ini timbul sangat mendadak,
dapat sewaktu bangun tidur, sedang bekerja, ataupun sewaktu istirahat.
Pemeriksaan fisik yang mendukung adanya CVD yaitu ditemukannya
gangguan saraf-saraf otak dan motorik, dapat juga disertai gangguan fungsi
komunikasi (afasia). Pemeriksaan funduskopi juga penting untuk menilai
perdarahan retina yang menunjukkan kemungkinan adanya pendarahan
intraserebral yang luas. Pemeriksaan CT-scan kepala penting karena
perdarahan intraserebral dapat terlihat segera. Sehingga penting untuk
diagnosis dan tatalaksana CVD.3,4
CVD pada pasien ini disingkirkan setelah didapatkan hasil CT-Scan
Kepala dengan edema cerebri tanpa adanya perdarahan maupun infark cerebri.
Ensefalopati uremicum belum dapat disingkirkan karena kadar ureum darah
pada pasien ini masih tinggi, dan hemodialisa belum dilakukan. Kemudian
pasien dikonsulkan ke bagian Fetomaternal dan ditegakkan diagnosis G5P2A2
hamil 19 minggu dengan penurunan kesadaran ec. Atypical eklampsia +
parsial HELLP sindrom dengan komplikasi multiorgan. Eklampsia tidak
ditegakkan dari awal karena pada pasien ini usia kehamilan 19 minggu
dimana kriteria diagnostik untuk eklampsia yaitu pada usia kehamilan 20
minggu. Kriteria diagnosis untuk eklampsia dapate dilihat pada tabel 2.2

24

Tabel 2. Kriteria diagnosis hipertensi dalam kehamilan

Dikutip dari Cunningham2

Spektrum klinis yang luas pada hipertensi dalam kehamilan,


menunjukkan bahwa pada beberapa wanita, preeklamsia dan bahkan
eklampsia dapat berkembang tanpa adanya hipertensi ataupun proteinuria.
Kejadian ini disebut dengan preeklampsia atipikal.
Tabel 3. Klasifikasi preeklampsia atipikal
1.

Hipertensi gestasional tanpa proteinuria


Kriteria diagnosisnya yaitu ditemukan >1 gejala:
Hemolisis

25

2.

3.
4.

Gejala preeklampsia,
Trombositopenia,
Proteinuria gestasional
Kriteria diagnosisnya yaitu ditemukan >1 gejala:
Hemolisis
Gejala preeklampsia,
Trombositopenia,
Peningkatan enzim hati
Gejala dan tanda preeklampsia-eklampsia pada usia kehamilan < 20 minggu
Preeklampsia-eklampsia postpartum lanjut (> 48 jam postpartum)

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis eklampsia atipikal yang pada


klasifikasi preeklampsia atipikal merupakan jenis preeklampsia dan eklampsia
pada usia kehamilan < 20 minggu. Pada pasien ini didapatkan hipertensi yatu
tekanan darah 200/140 mmHg dan proteinuria yaitu protein urin positif (+)
pemeriksaan urinalisa pada usia kehamilan 19 minggu.
Sindroma HELLP merupakan kumpulan gejala multisistem pada
penderita preeklampsia berat yang ditandai dengan adanya hemolisis,
peningkatan

kadar

enzim

hepar,

dan

penurunan

jumlah

trombosit

(trombositopenia). Sekali berkembang dengan cepat dapat menyebabkan


penderita menjadi gawat berakhir dengan kegagalan fungsi hati dan ginjal,
repiratory distress syndrome pada penderita dan kematian janin dan ibu. Pada
Tabel 4 dapat dilihat berbagai kriteria yang berbeda untuk HELLP
syndrome.1,7
Tabel 4. Perbedaan kriteria diagnostik sindroma HELLP
Peneliti

Jumlah
Pletelet
(x103 )

SGOT
((U/L)

Weistein (1982
Sibai (1990)
Harms (1991)
De Boer (1999)
Visser &
Wallenberg (1995)
Neiger (1995)

< 100
< 100
< 150
< 100
< 100

Abnormal
>70
>15
>30

< 150

>60

SGPT
(U/L)

LDH
(U/L)

Bilirubin

Abnormal
>19
>50
>30

>600
>240
>180
-

Abnormal
>1,2
>1,0
-

>0,8

26

Hamm (1996)
< 150
Schwerj (1996)
< 150
Martin (1999)
< 150
Dikutip dari Hohllagschwandtner7

>15
>15
40

>20
>17
40

>240
600

>1,0
-

Terdapat beberapa klasifikasi derajat dari sindroma HELLP, dimana menurut


Kriteria Missisipi terdapat tiga derajat berdasarkan jumlah trombosit.
1.

Kelas I :

Trombosit 50.000/ mm3


LDH 600 U/l
SGPT/SGOT > 40 IU/l

2.

Kelas II :

Trombosit 50.000 150.000 / mm3


LDH 600 U/l
SGPT/SGOT > 40 IU/l

3.

Kelas III:

Trombosit 100.000 150.000 / mm3


LDH 600 U/l
SGPT/SGOT > 40 IU/l

Sedangkan menurut Kriteria Tennessee, sindroma HELLP dibedakan


menjadi dua, yaitu:
1.

Sindroma HELLP komplit, bila memenuhi seluruh kriteria yaitu


trombosit < 100.000/mm3, LDH 600 U/l, dan SGOT 70 IU/l.

2.

Sindroma HELLP parsial, bila hanya memenuhi satu atau dua kriteria
diatas.

Pada pasien ini juga didapatkan tanda hemolisis yaitu trombositopenia


120.000/L, SGOT 69 g/dL, dan LDH 1411 U/L. Diagnosis partial HELLP
syndrome ditegakkan karena yang memenuhi kriteria diagnosis Tennessee
hanya peningkatan LDH 600 U/l.
B.

Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

27

Penatalaksanaan eklampsia adalah aktif. Dasar-dasar pengelolaan eklampsia


adalah:
a.

Terapi suportif untuk stabilisasi ibu

b.

ABC (Airway, Breathing, Circulation)

c.

Mengatasi dan mencegah kejang

d.

Koreksi hipoksemia dan acidemia

e.

Mengatasi dan mencegah penyulit khususnya krisis hipertensi

f.

Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat
Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat. Pada pasien ini pertama

kali didiagnosis dengan G5P2A2 hamil 19 minggu dengan Penurunan kesadaran


ec. Sepsis DD/ CVD, Ensepalopati uremia + Hipertensi emergency + AKI stg
III DD/ CKD stg V, Akut on CKD + Ablasio retina oksidatif ODS DD/
regmatoseri + Hipertensi oculi OD ec. susp PAC, Janin tunggal mati
intrauterin. Pasien ini kemudian di terapi suportif O2 5 l/mnt. Pemberian
antibiotik yaitu Inj. Meropenem 1 g/8 jam dan Inj. Metronidazole 500mg/8
jam. Antihipertensi yang diberikan berupa antihipertensi intravena yiatu drip
nicardipin 10 cc + IVFD D5% 50 cc 6 cc/ jam. Direncanakan untuk
hemodialisa. Pemberian Timolol 2 x 1 gtt pada mata kanan dan Acetazolamid
3 x 250mg dari bagian mata untuk mengatasi ablasio retina dan hipertensi
oculi. Terminasi kehamilan segera dilakukan setelah KU ibu stabil.
Setelah diagnosis CVD pada pasien ini disingkirkan dimana dari hasil
CT-Scan Kepala dengan edema cerebri tanpa adanya perdarahan maupun
infark cerebri. Pasien ini didiagnosis dengan G5P2A2 hamil 19 minggu
dengan penurunan kesadaran ec. Atypical eklampsia + parsial HELLP
sindrom + komplikasi multiorgan. Dari Subdivisi Fetomaternal disarankan
untuk:

28

Stabilisasi 8 jam ( mulai pukul 12.00WIB), bila STV belum > 10 tambah
6 jam

Pemberian MgSO4 ditunda

Inj. Dexametasone 10mg/ 12 jam/ IV

Anti hipertensi dan antibiotik sesuai TS PDL

Rencana terminasi setelah stabilisasi dan hemodialisa

Rencana pematangan serviks dengan misoprostol 400g/6 jam/


pervaginam setelah stabilisasi.
Setelah dilakukan hemodialisa pada tanggal 11 april 2015 pukul 15.00,

dilakukan pematangan serviks denga misoprostol 400mcg, 6 jam kemudian


pasien masuk kedalam fase inpartu, dan 2 jam kemudian lahir neonatus mati,
laki-laki, BB 250g, PB 10 cm. Namun plasenta lahir tidak lengkap, BP 50 g.
Pasien kemudian direncanakan untuk kuretase setelah perbaikan KU, karena
pasien didapatkan dalam kondisi anemia berat setelah post abortus dan
hemodialisa. Pasien direncanakan untuk kuretase setelah Hb > 8 g/dL. Pasien
mendapat misoprostol tab 3x200mcg selama perbaikan KU. Kuretase
dilakukan tanggal 21 april 2015 Didapatkan darah dan jaringan 30cc. Post
kuretase KU pasien baik. Walaupun diagnosis eklampsia atypical tidak
ditegakkan dari awal, namun tatalaksana kegawatdaruratan pada pasien ini
sudah tepat.
IV.
1.

SIMPULAN
Spektrum klinis yang luas pada hipertensi dalam kehamilan, menunjukkan
bahwa pada beberapa wanita, preeklamsia dan bahkan eklampsia dapat
berkembang tanpa adanya hipertensi ataupun proteinuria. Kejadian ini disebut
dengan preeklampsia atipikal.

2.

Preeklampsia atipikal dibedakan menjadi 4 kelompok besar yaitu Hipertensi


gestasional tanpa proteinuria, Proteinuria gestasional , Gejala dan tanda

29

preeklampsia-eklampsia pada usia kehamilan < 20 minggu, dan Preeklampsiaeklampsia postpartum lanjut (> 48 jam postpartum).

3.

Penatalaksanaan kejang dalam kehamilan meliputi: terapi suportif untuk


stabilisasi ibu, ABC (Airway, Breathing, Circulation), mengatasi dan
mencegah kejang, koreksi hipoksemia dan acidemia, mengatasi dan mencegah
penyulit khususnya krisis hipertensi, dan melahirkan janin pada saat yang
tepat dengan cara persalinan yang tepat.

RUJUKAN
1.
2.
3.
4.

Roeshadi HR. Hipertensi dalam kehamilan. Dalam: Hariadi R. Ilmu kedokteran


fetomaternal. Edisi Pertama. Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2004:494-500
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom Sl, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, eds.
Hypertensive Disorders. In: William obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill,
2014:728-70
Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology, Eight Edition.
United States of America: The McGraw-Hill Companies; 2005
Misbach J, Lamsudin R, Aliah A, dkk. Guideline Stroke Tahun 2011. Jakarta:
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Seluruh Indonesia; 2011

5.

Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypical preeclampsiaeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:481.e1-481.e7

6.

Angsar MD, Kristanto H, Kusuma AJ, Aditiawarman, dkk. Pedoman Pengelolaan


Hipertensi Dalam Kehamilan di Indonesia. Edisi Kedua. Semarang: Himpunan
Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2005:124
Hohllagschwandtner M, Todesca DB. Hellp (hemolysis, elevated liver enzymes and
low platelet counts) Needs Help. AmJ Obstet Gynecol 2000:182(5)
Mihu D, Costin N, Mihaela C, Seicean A, HELLP Syndrome a Multisystem
disorder,, Clinic of obstetrics-Gynecology University of Medicine and Pharmacy
Cluj-Napoca, J Gastrointestin Liver Dis. 2007; 16 (4): 419-24
Roeshadi HR. Sindroma HELLP. Dalam: Hariadi R. Ilmu kedokteran fetomaternal.
Edisi Pertama. Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri
dan Ginekologi Indonesia, 2004:500-5

7.
8.
9.