Anda di halaman 1dari 39

PERAN PERAWAT

DALAM JKN/BPJS

Mamat Lukman

Ketua PPNI Provinsi Jawa Barat

PENDAHULUAN
UNDANG UNDANG TENTANG
KESEHATAN
( UU NO 36 TAHUN 2009 )
Setiap orang mempunyai hak yang sama dalam
memperoleh akses atas sumber daya di bidang
kesehatan dan berhak atas pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, terjangkau (pasal 5)
Pemerintah bertanggung jawab merencanakan, mengatur,
menyelenggarakan, membina, dan mengawasi
penyelenggaraan upaya kesehatan yang merata dan
terjangkau oleh masyarakat. ( ps.14 ayat 1)

PASAL 52 UU KESEHATAN NO
36/2009
PELAYANAN KESEHATAN

MENCAKUP : Promotif, Preventif, Kuratif, Rehabilitatif

UPAYA KES PERORANGAN


TUJUAN:

UPAYA KES MASYARAKAT


TUJUAN:

PENYEMBUHAN PENY
PENCEGAHAN PENY
PEMULIHAN KES
PENINGKATAN KESEHATAN
(INDIVIDU/KELUARGA)
(KELOMPOK/MASYARAKAT)

UU Nomor : 36 ttg Kesehatan


Bagian ke 4 : Peningkatan Kes. &
Pencegahan Penyk
1) Peningkatan kesehatan mrpk segala bentuk
upaya yg dilakukan pemerintah, Pemda dan
atau masyk ut moptimalkan kes mll keg
penyuluhan, penyebarluasan informasi
atau keg lain ut menunjang tercapainya
hidup sehat
2) Pencegahan penyakit mrpk segala bentuk
upaya yg dilakukan Pemerintah, Pemda dan
atau Masyk ut mhindari atau mkurangi
risiko, masalah, dan dampak buruk
akibat penyakit

UU Nomor : 36 ttg Kesehatan


Bagian ke 5 : Penyembuhan penyk & Pemulihan Kes.
1) Penyembuhan penyk dan Pemulihan Kes.
Diselenggarakan ut mengembalikan st kes & fungsi
tbh akibat Penyk dan atau akibat cacat atau
mhilangkan cacat
2) Penyembuhan penyk dan Pemulihan Kes. Dilakukan dgn
pengendalian, Pengobatan dan atau perawatan
3. Pengendalian, Pengobatan dan atau perawatan dapat
dilakukan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu
keperawatan atau cara lain yg dpt dipertg jwbkan
kemanfaatan dan keamanannya
4. Pem dan Pemda melakukan pembinaan &
pengawasan thd pelaks pengobatan dan atau
perawatan atau berdasarkan cara lain yg dpt dipertg
jwbkan

DASAR HUKUM JKN


UU NO.40
TAHUN
2004

PROGRAM
JAMINAN SOSIAL

Jaminan
Kesehatan

UU NO.24
TAHUN
2011

1 JANUARI 2014

BPJS
Kesehatan

PERPRES
N0.12
TAHUN
2013
MANFAAT
JAMINAN
KESEHATAN
YANKES TK
PERTAMA dan
rujukan
tingkat
lanjutan

PROGAM JAMINAN KESEHATAN SEBAGAIMANA


DIATUR DALAM UNDANG UNDANG NO. 40 THN
2004 MEMERLUKAN :

PENGATURAN SISTEM
PELAYANAN KESEHATAN
psl 24 ayat (3)
UPAYA PEMENUHAN
KEBUTUHAN MEDIK DASAR
psl 23 ayat (3)
PENIGKATAN DERAJAT
KESEHATAN MASYARAKAT
MELALUI PROMOSI
KESEHATAN
psl 22 ayat (1)

TUJUAN JKN

Jaminan Kesehatan
adalah perlindungan kesehatan agar
peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan, yang
diberikan kepada setiap orang yang
telah membayar iuran atau iurannya
dibayar oleh pemerintah.
Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara
nasional berdasarkan prinsip Asuransi
Sosial dan ekuitas
(Pasal 19, UU No 40 tahun 2004)
8

Kartu Peserta BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

1 Januari 2014
Badan Hukum Persero
Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS,
Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan
Veteran

Badan Hukum Publik


Koordinasi langsung dibawah Presiden
Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat
Indonesia
PT. Askes (Persero)

10

PerPres No 12 Tahun 2013 pasal 20


ayat 1&2

Manfaat Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

11

PELAYANAN
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

12

PerPres No 12 Tahun 2013 pasal 22


ayat 1

Pelayanan Kesehatan Yang


Dijamin Kesehatan
Pelayanan

Tingkat Pertama (RJTP


dan RITP)
Pelayanan Kesehatan
Rujukan Tingkat
Lanjutan (RJTL dan
RITL)
Pelayanan Kesehatan
Lain yang ditetapkan
oleh Menteri

PT. Askes (Persero)

13

PerPres No 12 Tahun 2013


Manfaat Jaminan Kesehatan
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA
Meliputi pelkes non spesialistik yang mencakup
:
1. Administrasi pelayanan
2. Pelayanan Promotif dan Preventif
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
medis
4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai
PT. Askes (Persero)
6. Transfusi darah sesuai
dengan kebutuhan 14

PerPres No 12 Tahun 2013


Manfaat Jaminan Kesehatan
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT
LANJUTAN
1. Rawat Jalan, yang meliputi :
a) Administrasi Pelayanan
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh
dokter spesialis dan subspesialis
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
e) Pelayanan alat kesehatan implant
f) Pelayanan penunjang Diagnostik lanjutan sesuai dengan
indikasi medis
g) Rehabilitasi Medis
h) pelayanan Darah
i) Pelayanan Kedokteran forensik
j) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan
2. Rawat Inap, yang meliputi :
Askes (Persero)
15
a) Perawatan inap non PT.
intensif

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak


a. pelayanan kesehatan
yang dilakukan
tanpa melalui
Dijamin
1

prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang


berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar
negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat
16
PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak


i. gangguan kesehatan
akibat sengaja
Dijamin
2 menyakiti diri
sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
17
PT. Askes (Persero)

Alur Pelayanan Kesehatan


Peserta
Faskes
Primer

Rujuk / Rujuk Balik

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJS
Branch Office

PT. Askes (Persero)

18

PROSEDUR PELAYANAN JKN (1)


(1) Untuk pertama kali setiap peserta
didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu
faskes tingkat pertama yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan setelah mendapat
rekomendasi Dinkes Kabupaten/Kota.
(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga)
bulan selanjutnya peserta berhak memilih
faskes tingkat pertama yang diinginkan.
(3) Peserta harus memperoleh pelayanan
kesehatan pada faskes tingkat pertama
tempat Peserta terdaftar.

PROSEDUR PELAYANAN JKN (2)


(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan no (3)

tidak berlaku bagi peserta yang:


a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama tempat peserta terdaftar; atau


b. dalam keadaan kegawat-daruratan medis

(5) Jika peserta memerlukan layanan rujukan,


maka Faskes tk pertama harus merujuk ke
Faskes rujukan tk lanjut yg terdekat, sesuai
sistem rujukan yang diatur dalam
ketentuan peraturan yg berlaku.

SISTEM RUJUKAN UPAYA KESEHATAN

UK Masyarakat

UK Perorangan

Kemkes/ Dinkes Propinsi

RSUP/ RS Propinsi
Praktik Spesialis Konsultan
Yankes Tk. 3

Dinkes Kab/ Kota

RS Kab/ Kota

BKPM, BKMM, BKOM

BKPM, BKMM, BKOM,


Labkesda

Yankes Tk.2

Puskesmas

Klinik

Puskesmas

Pustu, Poskesdes

Pustu, Poskesdes

Yankes Tk.1

UK Bersumberdaya Masyarakat
Posyandu, Dasawisma

Praktik Spesialis

Masyarakat

Praktik swasta

Dokter, Bidan, Perawat?

Perawatan mandiri

SYSTEM RUJUKAN REGIONAL


PELAYANAN KESEHATAN (terstruktur) DI
PROV JABAR

RS
RUJUKA
N
JABAR 6

RS
RUJUKA
N
JABAR 5

RS
RUJUKA
N
JABAR 1

RSH
S
RS
RUJUKA
N
JABAR 4

RS
RUJUKA
N
JABAR 2

PUS
K
PUSK
PUSK
PONE
PONE
D
D
PUSK
PUSK
DTP
DTP

RS
RUJUKA
N
JABAR 3

RS KELAS B + PENDIDIKAN
+ RUJUKAN REGIONAL
MASKIN

PUS
K
PUSK
PUSK
DTP/PONE
DTP/PONE
D
D

PUSK
DTP
DTP

RS&
RSD
RS
D
swasta
PUS
K
DTP

DOK
EL

PUS
K

PUSK
RING 2

PUSK
PON
ED
RS
RS
swas
ta
ta
PUSK
PONE
PONE
D
D

RS KELAS
C& D

PUSK
RING 1

RS KELAS
B

Konsep Pelayanan
Komprehensif sesuai kebutuhan medis
Berjenjang, Puskesmas & Dokter Keluarga
sebagai gate keeper
Rujukan atas indikasi ke pelayanan spesialistik
(RS)
Berlaku di seluruh Indonesia
Minimalisasi /eliminasi iur biaya pelayanan
terutama di RS
Perluasan akses pelayanan di PPK Swasta
Peningkatan pelayanan penyakit Katastrofik
Pelayanan berbasis Evidence Base Medicine
Obat dan alkes ditentukan oleh kementrian
kesehatan
Fokus kegiatan Promotif & Preventif
PT. Askes (Persero)

23

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN


GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan:
Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes


Askes
NHS
NHI
England Taiwan

28 %

INA CBGs

56 %

Kapitasi

76
%

67
%

24 %

33 %

Gate Keeper
15 %

PT. Askes (Persero)

24

Penyelenggara Pelayanan
Kesehatan
Fasilitas
Kesehata
n milik
Pemerint
ah

memenuhi
persyaratan
(credentialing)
wajib bekerjasama
dengan BPJS
Kesehatan

Fasilitas
Kesehata
n milik
swasta

memenuhi
persyaratan
(credentialing)
dapat menjalin
kerjasama dengan
BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)

25

KRITERIA PENYELENGGARA
PELAYANAN KESEHATAN DASAR
Sebagai

kontak

pertama

pada

pelayanan

kesehatan formal dan penapis rujukan sesuai


dengan standar pelayanan medik
Memenuhi tugas dan fungsi sebagai gatekeeper
Memenuhi

prinsip

pelayanan

sebagai

gatekeeper
Memiliki kompetensi sebagai penapis rujukan

TUGAS DAN FUNGSI

TUGAS
1. Menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
dasar untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan
peserta BPJS secara
paripurna, terpadu dan
bermutu
2. Mengatur pelayanan
kesehatan lanjutan melalui
sistem rujukan.
3. Penasehat, konselor, dan
pendidik untuk mewujudkan
keluarga sehat

FUNGSI

1. Kontak pertama
pasien
2. Penapis Rujukan
3. Kendali Mutu dan
Biaya

4. Manajer sumber daya


27

INSTITUSI PELAKSANA
( PPK PRIMER/PPK1)
1.PUSKESMAS
2.KLINIK PRATAMA
3.DOKTER/DOKTER GIGI PRAKTEK
MANDIRI
4.FASYANKES LAIN

28

PerMenkes 001/2012 BAB III Pasal 4


1. Pelayanan
kesehatan
dilaksanakan
secara
berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dpt
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
tingkat pertama.
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan
tingkat kedua atau tingkat pertama.
4. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan
rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
5. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat
(2), ayat (3), dan ayat (4) dikecualikan pada
keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan
permasalahan
kesehatan
pasien,
dan

TUGAS POKOK PERAWAT


(KepMenPan No 94 thn 2001 ttg Jabfung
Perawat)
Memberikan pelayanan keperawatan
berupa asuhan keperawatan/kesehatan
Individu, keluarga, kelompok, masyarakat
Dalam upaya
Peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
Penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan
Serta pembinaan peran serta masyarakat
Dalam rangka kemandirian di bidang
keperawatan/ kesehatan
30

Subdit Kepwt Dasar

Peran perawat dalam


BPJS
Pada dasarnya dalam JKN perawat sebagai bagian dari SDM
pemberi pelayanan kesehatan di sarana pelayanan primer
maupun rujukan,
shg dengan pembiayaan kapitasi, perawat sebagai salah
satu pemberi pelayanan kesehatan akan dilihat apa
yangdilakukan sesuai tupoksinya,
sebagai contoh dalam pembahasan kapitasi pelayanan JKN
di puskesmas perawat dapat melakukan kegiatan terkait
pelaksanaan asuhan keperawatan dengan satuan pasien,
pelayanan promotif dan preventif dengan satuan kegiatan,
administrative dengan satuan dokumen atau pertemuan,
UKS dengan satuan kegiatan.
Dalam hal ini PP tentang JKN dapat dilihat di pasal 22 sd 26
tentang manfaat JKN

Peran dalam
JKN/BPJS di RS
Dalam membantu proses pelayanan pasien BPJS. Beberapa hal yang bisa
dilakukan antara lain :
Entry data ke dalam software INA-CBGs dilakukan oleh perawat di ruangan
dan poliklinik, jika software INA-CBGs telah diinstall di server rumah sakit
dan aplikasi sudah bisa diakses melalui local network rumah sakit.
Perawat ikut membantu dalam melakukan coding dalam penentuan
diagnosa dan prosedur (ICD X dan ICD IX) dengan melakukan diskusi
dengan DPJP, sehingga diharapkan akan menurunkan kesalahan dalam
coding yang dilakukan coder.
Terlibat secara aktif dalam monitoring berkas terutama berkas
pemeriksaan, kelengkapan data penunjang untuk menentukan grouper,
kelengkapan diagnosa primer dan sekunder, kelengkapan assesmen medis
dll.
Terlibat secara aktif dalam verifikasi data sebelum proses assembling.
Melakukan monitoring coding setelah verifikasi sebagai bahan evaluasi
dalam penentuan grouper yang lebih tepat.

KEPMENKES/PERMENKES TERKAIT PELAYANAN


KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1.Keputusan Menteri Kesehatan nomor
836/MENKES/SK/VI/2005 tentang Pedoman
Pengembangan Manajemen Kinerja Perawat dan
Bidan
2.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
279/Menkes/SK/IV/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas.
3.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 jo.no 17 th 2013
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
4.Kepmenkes No. 908/MENKES/SK/VII/2010, tentang
pedoman penyelenggaraan pelayanan keperawatan
keluarga
33

Izin dan
penyelenggaraan
praktik Perawat
(Permenkes
HK.02.02/menkes/148/I/2010 )
jo.
No.17 th 2013

BAB III
PENYELENGGARAAN PRAKTIK
Pasal 8
1)Praktik keperawatan dilaksanakan pada fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama,
tingkat kedua, dan tingkat ketiga.
2)Praktik keperawatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditujukan kepada individu,
keluarga, kelompok, dan masyarakat.
3)Praktik keperawatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilaksanakan melalui kegiatan:
a. pelaksanaan asuhan keperawatan;
b. pelaksanaan upaya promotif, preventif,
pemulihan, dan pemberdayaan
masyarakat; &
c. pelaksanaan tindakan keperawatan
komplementer.

4) Asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud


pada ayat (3) huruf a meliputi pengkajian,
penetapan diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi
keperawatan.
5) Implementasi keperawatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) meliputi penerapan
perencanaan dan pelaksanaan tindakan
keperawatan.
6) Tindakan keperawatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) meliputi
pelaksanaan prosedur keperawatan,
observasi keperawatan, pendidikan dan
konseling kesehatan.
7) Perawat dalam menjalankan asuhan
keperawatan sebagaimana dimaksud pada

Pasal 9
Perawat dalam melakukan praktik harus sesuai dengan
kewenangan yang dimiliki
Pasal 10
1) Dalam keadaan darurat untuk penyelamatan nyawa
seseorang/pasien dan tidak ada dokter di tempat
kejadian, perawat dapat melakukan pelayanan
kesehatan diluar kewenangan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8.
2) Bagi perawat yang menjalankan praktik di daerah
yang tidak memiliki dokter dalam rangka
melaksanakan tugas pemerintah, dapat melakukan
pelayanan kesehatan diluar kewenangan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8.
3) Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan

4) Daerah yang tidak memiliki dokter sebagaimana dimaksud


pada ayat (2) adalah kecamatan atau kelurahan/desa yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5) Dalam hal daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
telah terdapat dokter, kewenangan perawat sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) tidak berlaku.
Pasal 11
Dalam melaksanakan praktik, perawat mempunyai hak:
a. memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan
praktik keperawatan sesuai standar;
b. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari
klien dan/atau keluarganya;
c. melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensi;
d. menerima imbalan jasa profesi; dan
e. memperoleh jaminan perlindungan terhadap risiko
kerja yang berkaitan dengan tugasnya.

TERIMA KASIH

39