Anda di halaman 1dari 11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Landasan Teori
2.1.1

Definisi Plasenta Previa


Penyakit infeksi akut pada yang menyebabkan peradangan hati yang

disebabkan oleh Virus Hepatitis B.1,2,3,4,5 Infeksi HBV mempunyai 2 fase akut
dan kronis.1
Akut, infeksi muncul segera setelah terpapar virus beberapa kasus
berubah menjadi hepatitis fulminan.
Kronik, bila infeksi menjadi lebih lama dari 6 bulan
2.1.2

Epidemiologi
WHO memperkirakan adanya 400 juta orang sebagai pengidap HBV

pada tahun 2000. Pola prevalensi hepatitis B dibagi menjadi 3 golongan yaitu
prevalensi rendah (HBsAg 0,2%-0,5% dan anti-HBs 4%-6%), prevalensi
sedang (HBsAg 2%-7% dan anti-HBs 20%-55%), dan prevalensi tinggi
(HBsAg 7%-20% dan anti-HBs 70%-95%).
Dinegara maju seperti Inggris, Amerika Serikat, dan Negara-negara
Skandinavia prevalensi HBsAg bervariasi antara 0,1%-0,2% sedangkan di
Afrika Timur 10%-15%. Pada komunitas terisolasi seperti orang Eskimo di
Alaska prevalensi dapat mencapai 45% dan Aborigin di Australia mencapai
85%. Pada daerah dengan endemisitas tinggi infeksi sering terjadi pada usia
dini, ditularkan secara vertikal dari ibu ke anak maupun horizontal diantara
anak kecil. Sebaliknya pada daerah dengan prevalensi rendah penularan secara
horizontal terjadi oleh penyalahgunaan obat, penggunaan instrumen yang tidak
steril pada klinik gigi, tusuk jarum, tindik daun telinga, dan tattoo.
Di Indonesia pada penelitian terhadap donor darah di beberapa kota
besar didapatkan angka prevalensi antara 2,5%-36,2% dengan frekuensi
terbanyak antara 5-10%. Pada umumnya di luar Jawa angka ini lebih tinggi. Di
Jakarta prevalensi HBsAg pada suatu populasi umum adalah 4,1%. Angkaangka ini sangat tinggi sehingga diperlukan suatu cara untuk menurunkannya. 2

2.1.3

Etiologi

Gambar 1. Virus Hepatitis B7

Virus hepatitis B merupakan kelompok virus DNA dan tergolong


dalam family Hepadnaviridae. Nama family Hepadnaviridae ini disebut
demikian karena virus bersifat hepatotropis dan merupakan virus dengan genom
DNA. Termasuk dalam family ini adalah virus hepatitis woodchuck (sejenis
marmot dari Amerika Utara) yang telah diobservasi dapat menimbulkan
karsinoma hati, virus hepatitis B pada bebek Peking, dan bajing tanah (ground
squirrel). Virus hepatitis B tidak bersifat sitopatik.1,2,5

Gambar 2. Rantai DNA Virus Hepatitis B7

Virus hepatitis B akan tetap bertahan pada proses desinfeksi dan


sterilisasi alat yang tidak memadai, selain itu VHB juga tahan terhadap
pengeringan dan penyimpanan selama 1 minggu atau lebih. Virus hepatitis B
yang utuh berukuran 42 nm dan berbentuk seperti bola, terdiri dari partikel
genom (DNA) berlapis ganda dengan selubung bagian luar dan nukleokapsid di
bagian dalam. Nukleokapsid ini berukuran 27 nm dan mengandung genom
(DNA) VHB yang sebagian berantai ganda (partially double stranded) dengan
bentuk sirkular. Selama infeksi VHB, terdapat 2 macam partikel virus yang
terdapat dalam darah yaitu : virus utuh (virion) yang disebut juga partikel Dane
dan selubung virus yang kosong (HBsAg). Ukuran kapsul virus kosong
berukuran 22 nm, dapat berbentuk seperti bola atau filament.1
3

2.1.4 Cara Transmisi


Transmisi VHB terutama melalui darah atau cairan tubuh (jalur
parenteral) yang terdiri dari transmisi vertikal (perinatal) dan horizontal.
Transmisi perinatal terjadi dari ibu ke bayi, sedang transmisi horizontal
umumnya karena kontak erat antar keluarga / individu. Transmisi perinatal dari
ibu yang terinfeksi virus hepatitis B (VHB) ke bayi adalah salah satu cara
transmisi yang paling serius karena bayi lahir akan memiliki risiko tertinggi
untuk menjadi hepatitis kronis dan dapat berlanjut menjadi sirosis atau
karsinoma hepatoselular. Transmisi vertical ini dapat terjadi intrauterin
(pranatal), saat lahir (intranatal), dan setelah lahir (pascanatal). Transmisi
intrauterin sangat jarang, hanya terjadi pada <2% dari seluruh kejadian
transmisi perinatal. Besarnya risiko transmisi vertikal ini sangat ditentukan oleh
status serologi ibu. Bila HBsAg dan HBeAg ibu positif, risiko transmisi vertikal
sangat tinggi yaitu sebanyak 70-90%, sementara bila hanya HBsAg yang positif,
risiko transmisi vertikal tersebut lebih rendah yaitu 10-67%. Bila anti HBe ibu
positif, berpotensi untuk menimbulkan hepatitis fulminan pada bayi, walaupun
jarang terjadi. 1,3,4
2.1.5

Patofisiologi
Hepatitis B, tidak seperti hepatitis virus lain, merupakan virus

nonsitopatik yang mungkin menyebabkan cedera dengan mekanisme yang


diperantarai imun. Langkah pertama dalam hepatitis akut adalah infeksi
hepatosit oleh HBV, menyebabkan munculnya antigen virus pada permukaan
sel. Yang paling penting dari antigen virus ini mungkin adalah antigen
nukleokapsid, HBcAg dan HBeAg, pecahan produk HBcAg. Antigen-antigen
ini, bersama dengan protein histokompatibilitas (MHC) mayor kelas I, membuat
sel suatu sasaran untuk melisis sel T sitotoksis. 1,4,5
Mekanisme perkembangan hepatitis kronis kurang dimengerti dengan
baik. Untuk memungkinkan hepatosit terus terinfeksi, protein core atau protein
MHC kelas I tidak dapat dikenali, limfosit sitotoksik tidak dapat diaktifkan, atau
beberapa

mekanisme

lain

yang

belum

diketahui

dapat

mengganggu

penghancuran hepatosit. Agar infeksi dari sel ke sel berlanjut, beberapa


hepatosit yang sedang mengandung virus harus bertahan hidup.1,4,5

Mekanisme yang diperantarai imun juga dilibatkan pada keadaankeadaan ekstrahepatis yang dapat dihubungkan dengan infeksi HBV. Kompleks
imun yang sedang bersirkulasi yang mengandung HBsAg dapat terjadi pada
penderita yang mengalami poliartritis, glomerulonefritis, polimialgia reumatika,
krioglobulinemia, dan sindrom Guillan Barre yang terkait.1,3
Mutasi HBV lebih sering terkait untuk virus DNA biasa, dan sederetan
strain mutan telah dikenali. Yang paling penting adalah mutan yang
menyebebkan kegagalan mengekspresikan HBAg dan telah dihubungkan
dengan perkembangan hepatitis berat dan mungkin eksaserbasi infeksi HBV
kronis yang lebih berat. 1,3
Selama infeksi HBV akut berbagai mekanisme sistem imun diaktivasi
untuk mencapai pembersihan virus dari tubuh. Bersamaan dengan itu terjadi
peningkatan serum transaminase, dan terbentuk antibodi spesifik terhadap
protein HBV, yang terpenting adalah anti-HBs.1
Untuk dapat membersihkan HBV dari tubuh seseorang dibutuhkan
respons imun non-spesifik dan respons imun spesifik yang bekerja dengan baik.
Segera setelah infeksi virus terjadi

mekanisme efektor system imun non-

spesifik diaktifkan, antara lain interferon. Interferon ini meningkatkan ekspresi


HLA kelas I pada permukaan sel hepatosit yang terinfeksi VHB, sehingga
nantinya memudahkan sel T sitotoksis mengenal sel hepatosit yang terinfeksi
dan melisiskannya. Selanjutnya antigen presenting cell (APC) seperti sel
makrofag atau sel Kupffer akan memfagositosis dan mengolah VHB. Sel APC
ini kemudian akan mempresentasikan antigen VHB dengan bantuan HLA kelas
II pada sel CD4 (sel T helper / Th) sehingga terjadi ikatan dan membentuk suatu
kompleks. Kompleks ini kemudian akan mengeluarkan produk sitokin. Sel CD4
ini mulanya adalah berupa Th0, dan akan berdiferensiasi menjadi Th1 atau Th2.
Diferensiasi ini tergantung pada adanya sitokin yang mempengaruhinya. 1
Pada tipe diferensiasi Th0 menjadi Th1 akan diproduksi sitokin IL-2
dan IFN , sitokin ini akan mengaktifkan sel T sitotoksis untuk mengenali sel
hepatosit yang terinfeksi VHB dan melisiskan sel tersebut yang berarti juga
melisiskan virus. Pada hepatitis B kronis sayangnya hal ini tidak terjadi.
Diferensiasi ternyata lebih dominan ke arah Th2, sehingga respons imun yang
dihasilkan tidak efektif untuk eliminasi virus intrasel.1
Selain itu, IL-12 yang dihasilkan kompleks Th dan sel APC akan
mengaktifkan sel NK (natural killer). Sel ini merupakan sel primitive yang

secara non-spesifik akan melisiskan sel yang terinfeksi. Induksi dan aktivasi
sitotoksis dan proliferasi sel NK ini bergantung pada interferon. Walaupun peran
sel NK yang jelas belum diketahui, tampaknya sel ini berperan penting untuk
terjadi resolusi infeksi virus akut. Pada hepatitis B kronis siketahui terdapat
gangguan fungsi sel NK ini.1
2.1.6

Gejala Klinis
1. Hepatitis Akut
Manifestasi

klinis

infeksi

HBV

cenderung

ringan.

Kondisi

asimptomatis ini terbukti dari tingginya angka pengidap tanpa adanya


riwayat hepatitis akut. Apabila menimbulkan gejala hepatitis, gejalanya
menyerupai hepatitis virus yang lain tetapi dengan intensitas yang lebih
berat. Gejala yang muncul terdiri atas gejala seperti flu dengan malaise,
lelah, anoreksia, mual dan muntah, timbul kuning atau ikterus dan
pembesaran hati dan berakhir setelah 6-8 minggu. Dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan peningkatan kadar AST dan ALT sebelum
timbulnya gejala klinis, yaitu 6-7 minggu setelah terinfeksi. Pada
beberapa kasus dapat didahului gejala seperti serum sickness, yaitu nyeri
sendi dan lesi kulit (urtikaria, purpura, makula, dan makulopapular).
Ikterus terdapat pada 25% penderita, biasanya mulai timbul saat 8 minggu
setelah terinfeksi dan berlangsung selama 4 minggu. Gejala klinis ini
jarang terjadi pada infeksi neonatus, 10% pada anak dibawah umur 4
tahun dan 30% pada dewasa. Sebagian besar penderita hepatitis B
simptomatis akan sembuh tetapi dapat menjadi kronis pada 10% dewasa,
25% anak, 80% bayi. 2
2. Hepatitis Kronis
Definisi hepatitis kronis adalah terdapatnya peningkatan kadar
aminotransferase atau HBsAg dalam serum, minimal selama 6 bulan.
Sedangkan sebagian besar penderita hepatitis kronis adalah asimtomatis
atau

bergejala

ringan

dan

tidak

spesifik.

Peningkatan

kadar

aminotransferase serum (bervariasi mulai dari minimal sampai 20 kali


nilai normal) menunjukkan adanya kerusakan jaringan hati yang berlanjut.
Fluktuasi kadar aminotransferase serum mempunyai korelasi dengan
respons imun terhadap HBV. Pada saat kadar aminotransferase serum
6

meningkat dapat timbul gejala klinis hepatitis dan IgM anti-HBc. Namun
gejela klinis ini tidak berhubungan langsung dengan beratnya penyakit,
tingginya kadar aminotransferase serum , atau kerusakan jaringan hati
pada biopsi.
Pada penderita hepatitis kronis-aktif yang berat (pada pemeriksaan
histopatologis didapatkan bridging necrosis), 50% diantaranya akan
berkembang menjadi sirosis hati setelah 4 tahun, sedangkan penderita
hepatitis kronis-aktif sedang akan menjadi sirosis selama 6 tahun.
Kecepatan terjadinya sirosis mungkin berhubungan dengan beratnya
nekrosis jaringan hati yang dapat berubah dari waktu ke waktu sehingga
untuk melakukan perkiraan kapan timbulnya sirosis pada individu sukar
untuk ditentukan.
3. Gagal hati Fulminan
Gagal hati fulminan terjadi pada tidak lebih dari 1% penderita hepatitis
B akut simtomatik. Gagal hati fulminan ditandai dengan timbulnya
ensefalopati hepatikum dengan beberapa minggu setelah munculnya
gejela pertama hepatitis, disertai ikterus, gangguan pembekuan, dan
peningkatan kadar aminotransferase serum sehingga ribuan unit. Hal ini
mungkin disebabkan oleh adanya reaksi imunologis yang berlebihan dan
menyebabkan nekrosis jaringan hati yang luas.
4. Pengidap Sehat
Pada golongan ini tidak didapatkan gejala penyakit hati dan kadar
aminotransferase serum dalam batas normal. Dalam hal ini terjadi
toleransi imunologis sehingga tidak terjadi kerusakan pada jaringan hati.
Kondisi ini sering terjadi pada bayi didaerah endemik yang terinfeksi
secara vertikal dari ibunya. Prognosis bagi pengidap sehat adalah
membaik (anti HBe positif) sebesar 10% setiap tahun, menderita sirosis
pada umur diatas 30 tahun sebesar 1% dan menderita karsinoma hati
kurang dari 1%.2

Gambar 3 : Keadaan hati pada hepatitis yang menjadi kronis

2.1.7

Diagnosis
Dasar diagnosis hepatitis B adalah diagnosis klinis dan serologis. Pada

saat awal infeksi HBV terjadi toleransi imunologis, dimana virus masuk
kedalam sel hati melalui aliran darah. Dan dapat melakukan replikasi tanpa
adanya kerusakan jaringan hati dan tanpa gejala klinis. Pada saat ini DNA HBV,
HBsAg, HBeAg, dan anti-HBc terdeteksi dalam serum. Keadaan ini
berlangsung selama bertahun-tahun terutama pada neonatus dan anak yang
dinamakan sebagai pengidap sehat. Pada tahap selanjutnya terjadi reaksi
imunologis dengan akibat kerusukan sel hati yang terinfeksi. Pada akhirnya
penderita dapat sembuh atau berkembang menjadi hepatitis kronis.2

Antigen

Interpretasi

Bentuk Klinis

HBsAg

Sedang infeksi (aktif)

Hepatitis akut, hepatitis


kronis,
penanda
kronis

HBeAg

Proses replikasi dan sangat Hepatitis akut, hepatitis


menular
kronis

Anti-HBs
Anti- HBc Total

Resolusi infeksi

Kekebalan

Sedang infeksi atau infeksi Hepatitis akut, hepatitis


kronis yang kambuh
kronis,
penanda
kronis, kekebalan

IgM anti-HBc

Infeksi akut atau infeksi Hepatitis akut, hepatitis


kronis yang kambuh
kronis

Anti-HBe

Penurunan
aktivitas Penanda kronis, kekebalan
replikasi (resolusi)

PCR DNA HBV

Infeksi HBV

Hibridisasi
HBV
2.1.8

Hepatitis akut, hepatitis


kronis,
penanda
kronis

DNA Replikasi aktif dan sangat Hepatitis akut, hepatitis


menular
kronis

Penatalaksanaan
Pada hepatitis virus akut, sebagian besar kasus akan sembuh dan

sebagian kecil menjadi kronis. Prinsipnya adalah suportif dan pemantauan


gejala penyakit. Pasien dirawat bila ada dehidrasi berat dengan kesulitan
masukan per oral, kadar SGOT-SGPT >10 kali nilai normal atau bila ada
kecurigaan hepatitis fulminan. Namun tidak demikian pada neonatus, bayi, dan
anak dibawah 3 tahun dimana infeksi HBV tidak menimbulkan gejala klinis
hepatitis akut dan sebagian besar (80%) akan menjadi kronis. Pengobatan
hepatitis B kronis merupakan masalah yang sulit dan sampai saat ini hasilnya
tidak memuaskan, terutama pada anak. Tujuan pengobatan hepatitis B kronis
adalah penyembuhan total dari infeksi HBV sehingga infeksi tersebut
dieliminasi dari tubuh dan kerusakan yang ditimbulkan oleh reaksi imunologis
didalam hati terutama sirosis serta komplikasinya dapat dicegah. Hanya
penderita dengan replikasi aktif (ditandai dengan HBeAg dan DNA HBV serum
positif) dan hepatitis kronis dengan peningkatan kadar aminotransferase serum
yang akan memberikan hasil baik terhadap pengobatan.
1. Interferon Alfa
Pengobatan dengan interferon-alfa 2b (IFN-2b) adalah pengobatan
standar untuk penderita hepatitis B kronis dengan gejala dekompensasi hati
(asites, ensefalopati, koagulopati, dan hipoalbuminemia) dengan penanda
replikasi

aktif

aminotransferase

(HBeAg
serum.

dan

DNA

HBV)

Kontraindikasi

serta

penggunaan

peningkatan

kadar

interferon

adalah

neutropenia, trombositopenia, gangguan jiwa, adiksi terhadap alkohol, dan


penyalahgunaan obat. Dosis interferon adalah 3 MU/m2 secara subkutan tiga
9

kali dalam seminggu, diberikan selama 16 minggu. Efek samping interferon


dapat berupa efek sistemik, autoimun, hematologis, imunologis, neurologis, dan
psikologis.
Efek sistemik dapat berupa lelah, panas, nyeri kepala, nyeri otot, nyeri
sendi, anoreksia, penurunan berat badan, mual, muntah, diare, nyeri perut, dan
rambut rontok.
Efek auto imun ditandai dengan timbulnya auto antibodi, antibody
anti-interferon, hipertiroidisme, hipotiroidisme, diabetes, anemia hemolitik, dan
purpura trombositopenik.
Efek hematologis berupa penurunan jumlah trombosit, jumlah sel darah
putih dan kadar hemoglobin.
Efek imunologis berupa mudah terkena infeksi bakrerial seperti
bronchitis, sinusitis, abses kulit, infeksi saluran kemih, peritonitis, dan sepsis.
Efek neurologis berupa kesulitan konsentrasi, kurang motivasi,
gangguan tidur, delirium dan disorientasi, kejang, koma,

penurunan

pendengaran, tinnitus, vertigo, penurunan pengelihatan, dan perdarahan retina.


Sedangkan efek psikologis berupa gelisah, iritabel, depresi, paranoid,
penurunan libido, dan usaha bunuh diri.
2. Analog nukleosida
Lamivudin, famsiklovir, dan adefovir adalah golongan analog
nukleosida yang menghambat replikasi HBV. Lamivudin efektif dan kurang
menimbulkan efek samping daripada interferon: dosisnya 3mg/kgBB sekali
sehari selama 52 minggu atau 1 tahun. Terjadi perbaikan gambaran histologis
pada 52-67% kasus, sedangkan hilangnya HBeAg dan timbulnya anti-HBe
sebesar 17-18%. Penelitian pada anak menunjukkan serokonversi HBeAg
menjadi anti-HBe sebesar 23%. Pada penderita dekompensasi hati, lamivudin
memperbaiki skor Child-Pugh.
Lamivudin adalah obat utama untuk penderita dengan replikasi aktif
dan

peningkatan

kadar

aminotransferase

serum

dengan

spesifikasi:

kontraindikasi penggunaan interferon terutama penderita yang mengalami


dekompensasi hati. Penderta dengan mutasi pre-core HBV mendapat
imunosupresif dalam jangka lama dan kemoterapi. Pada penderita yang
mengalami kegagalan pengobatan dengan interferon dapat diberikan lamivudin.
Apabila dengan pemberian lamivudin terjadi mutasi YMDD pada HBV, maka
dapat diberikan adefovir atau gansiklovir. Penggunaan lamivudin pada anak
selama 52 minggu dengan dosis 3mg/kgBB memberi respons yang signifikan

10

terhadap virus. Kombinasi terapi antara interferon dengan lamivudin tidak lebih
baik dibanding pengobatan lamivudin saja. 2
2.1.9

Pencegahan

Imunisasi Pada Bayi


Bayi yang dilahirkan oleh wanita yang HBsAg positif harus mendapat
vaksin pada saat lahir, umur 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan. Dosis pertama harus
diseertai dengan pemberian 0,5 ml immunoglobulin hepatitis B (IGHB)
sesegera mungkin sesudah lahir (12 jam) karena efektivitasnya berkurang
dengan cepat dengan bertambahnya waktu sesudah lahir. AAP (American
Academy of Pediatrics) merekomendasikan bahwa bayi yang dilahirkan dari ibu
yang HBsAg negative mendapat dosis vaksin pertama pada saat lahir, kedua
pada umur 1-2 bulan, dan ketiga
Indonesia adalah Negara dengan angka prevalensi HB berkisar antara
5-20% termasuk Negara dengan endemisitas sedang sampai dengan tinggi,
dengan transmisi verikal 48%. Oleh karena itu, strategi yang paling tepat untuk
Indonesia adalah vaksinasi bayi secepat mungkin setelah dilahirkan.
Pemberian vaksinasi bertujuan untuk merangsang system imun agar
membentuk kekebalan humoral (antigen-spesifik humoral antibody) dan
kekebalan seluler. Tidak seperti kekebalan pasif yang berlangsung sementara,
maka kekebalan aktif biasanya bertahan untuk beberapa tahun. Vaksin akan
berinteraksi dengan system imun dan umumnya menghasilkan respons imun
yang sama dengan yang dihasilkan oleh infeksi alami, tetapi penerima vaksin
tidak menjadi sakit atau terserang komplikasi. Vaksin juga menimbulkan
immunologic memory yang serupa dengan yang didapat dari infeksi alami.4
Banyak faktor yang mempengaruhi imun respons terhadap vaksinasi,
antara lain adanya antibodi maternal, sifat dan dosis antigen, cara pemberian
dan adanya adjuvant. Faktor penerima vaksin juga berpengaruh antara lain,
umur, status nutrisi, genetik, dan penyakit yang sedang diderita.3,4
Vaksin HB ternasuk vaksin inactivated, yaitu vaksin yang terdiri dari
bagian dari virus dan tidak mengandung virus hidup. Oleh karena itu, vaksin
HB tidak menyebabkan replikasi virus hepatitis dan tidak menyebabkan
penyakit. Ia juga tidak dapat bermutasi kearah lebih pathogen. Vaksin HB
merupakan HBsAg murni yang terikat dengan adjuvant alum. HBsAg adalah

11

glikoprotein yang membentuk selubung (envelope) luar dari virus HB. HBsAg
bisa berasal dari proses pemurnian plasma pengidap (plasma derived vaccine)
atau diproduksi dalam yeast atau sel mamalia menggunakan teknologi
rekombinan (recombinant vaccine).3,4
Dosis vaksin yang direkomendasikan dapat berbeda tergantung dari
umur penerima vaksin, kondisi tertentu, dan tipe vaksin5
Kelompok
Recombivax

Vaksin
Engerix-B

Bio Farma/KGCC

HB

Dosis (ml)

Dosis (ml)

Dosis (ml)
Bayi + anak < 11 5 g (0,5)

10 g (0,5)

10 g (0,5)

tahun
Anak 11-19 tahun
Dewasa > 20 tahun

10 g (0,5)
20 g (1,0)

20 g (1,0)
20 g (1,0)

5 g (0,5)
10 g (1,0)

Penyuntikan yang dianjurkan adalah intramuscular pada musculus


deltoideus untuk anak besar dan orang dewasa, sedangkan pada bayi sebaiknya
pada bagian anterolateral paha. Penyuntikan orang dewasa di bokong akan
mengurangi imunogenisitas vaksin.
Antibody yang ditimbulkan karena vaksinasi akan menurun dengan
waktu, tetapi immune memory akan menetap sampai kira-kira 13 tahun setelah
imunisasi, sehingga baik anak maupun dewasa denagn antibody yang menurun
ini masih terlindung terhadap infeksi HBV yang serius (klinis, antigenemia,
kelainan fungsi HB). Paparan dengan HBV akan menimbulkan respons
anamnestik anti-HBs yang akan mencegah timbulnya gejala klinis infeksi.

12