Anda di halaman 1dari 11

Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID
Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
Tanziela Firdausi Thahir
1407101030119

Pembimbing :
dr. Sukristoro W, Sp. KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BLUD RUMAH SAKIT JIWA
BANDA ACEH
2015
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. MF
1

JenisKelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir

: 12 Desember 1982

Umur

: 33 Tahun

Alamat

: Desa Meunasah Kulam, Meurah Dua, Pidie Jaya

Status Pernikahan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja, sebelumnya supir truk cooler di


Malaysia

Pendidikan Terakhir : kelas 6 SD Iskandar Muda Meurah Dua


Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 23 November 2015

Tanggal Pemeriksaan: 11 Desember 2015


II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Autoanamnesis 11 Desember 2015

A. KeluhanUtama:
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh
keluarganya karena mengamuk. Pasien mengaku mengamuk karena dipancing
emosi oleh abang iparnya. Menurut pasien, abang iparnya tidak menyukainya
karena pasien tidak bekerja dan hanya tidur-tiduran dan makan saja sehari-hari
dirumah. Pasien merasa bahwa abang iparnya membencinya dan ingin merebut
harta miliknya . Saat mengamuk pasien pernah melempar piring, menendang meja
dan kursi. Kemudian pasien dibawa ke RS Sigli oleh keluarga, namun RS Sigli
tidak menyarankan untuk rawat inap sehingga keluarga pasien merasa tidak puas
dan membawa pasien ke RSJ Banda Aceh untuk dirawat inap.

Menurut pengakuan pasien, pasien mulai stress saat menetap dan bekerja
di Malaysia. Pada tahun 2000 pasien memiliki cita cita untuk membeli mobil
Carry namun tidak kesampaian karena uang tabungan sebesar 2500 ringgit
dihabiskan untuk berjudi sehingga membuat pasien stress. Pasien mulai
mengalami gangguan jiwa pada tahun 2003 akibat menggunakan shabu saat itu 6
kali dalam seminggu dan mulai berperilaku aneh sehingga dirawat di RSJ
Malaysia selama 5 hari.
Menurut pengakuan pasien, pasien menggunakan ganja sejak kelas 5 SD
dan berhenti pada tahun 2001, mengkonsumsi minuman beralkohol Camput sejak
usia 15 tahun, dan menggunakan Shabu pada tahun 2003. Pendidikan terakhir
pasien adalah kelas 6 SD, dan tidak melanjutkan sekolah karena malas. Pasien
sebelumnya bekerja di Malaysia sebagai supir truk cooler, namun sejak pulang
kampung tidak bekerja lagi.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mengalami penyakit gangguan jiwa sejak tahun 2003 sampai
sekarang sudah 13 kali masuk RSJ. Pasien juga pernah dirawat di RSJ
Malaysia pada tahun 2003 selama 5 hari akibat penggunaan Shabu.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Tidak pernah mengalami kejang-kejang dan demam tinggi.

D. Riwayat Penyakit Keluarga


Menurut pengakuan pasien, keponakan Ayahnya menderita stress akibat
tidak dapat membayar kredit.
E. Riwayat Pengobatan
Clozapine 100mg 2x1/2, Risperidone 2 mg 2x1, Trihexypenidil 2mg 3x1,
Depakote ER 500mg 1x1, Diazepam 2mg 2x1
F. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah kelas 6 SD dan tidak melanjutkan lagi


sekolah karena malas.
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien mengaku sebelum masuk RSJ pasien tinggal bersama keluarga dan
memiliki hubungan sosial yang baik dengan tetangga. Pasien juga pernah
menggunakan ganja sejak kelas 5 SD dan berhenti pada tahun 2001,
mengkonsumsi minuman beralkohol Camput sejak usia 15 tahun, dan
menggunakan Shabu pada tahun 2003.
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Pasien lahir normal dan cukup bulan
2. Riwayat masa bayi
Baik, tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi
3. Riwayat masak anak-kanak
Pasien memiliki banyak teman sepermainan namun pasien mulai
menggunakan psikotropika jenis ganja sejak kelas 5 SD
4. Masa Remaja
Pasien mulai mengkonsumsi minuman beralkohol Camput pada usia 15
tahun
5. Masa Dewasa
Pasien mulai menggunakan shabu pada tahun 2003

I. Riwayat Keluarga

(?)
Pasien Tidak Ingat Nama

Syahbuddin

Ishak

M. Isa

Adnan
Nurmi Bakhtiar
(Malaysia) (Sabang) (P. Jaya)

Ummiah Ibrahim
(P. Jaya)

Darmawati Khairiah
(P. Jaya) (P. Jaya)

M. Fadli Agustina Jamaluddin


(P. Jaya) (P. Jaya) (B. Aceh)

Keterangan:

III.

: Perempuan

: Pasien

: Laki-Laki

: Meninggal

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present

Penampakan umum : Pasien rapi, sesuai umur, perawatan diri baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi Nafas

: 19 x/i

Frekuensi Nadi

: 78 x/i

Temperatur

: 36,4 o C

b. Kepala

: Dalam batas normal

c. Leher

: Dalam batas normal

d. Paru

: Dalam batas normal

e. Jantung

: Dalam batas normal

f. Abdomen

: Dalam batas normal

g. Ekstremitas

: Dalam batas normal

h. Genetalia

: Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)


d. Mata

: Pupil bulat, isokor (+),


3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).

IV.

e. Motorik

: Dalam batas normal

f. Sensibilitas

: Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur

: Dalam batas normal

h. Gangguan khusus

: (-)

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

: Laki-laki, sesuai umur

2. Kebersihan

: Bersih

3. Kerapian

: Rapi

4. Kesadaran

: Jernih

5. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif


6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. KeadaanEmosi
1. Afek

: appropriate

2. Mood

: irritabel

3. Emosi

Arus

: Baik

Pengendalian : Baik

Stabilitas

: Stabil

Empati

: Baik

C. Pembicaraan
Arus
Kontinuitas

: Baik
: Baik

D. Pikiran
1. Proses pikir

Asosiasi longgar

: (-)

Berfikir tidak logis

: (-)

2. Bentuk pikir

Neologisme

: (-)

Inkoheren

: (-)

3. Isi pikir

Cukup ide

: (+)

Keyakinan palsu

: (-)

Waham
1) Waham bizarre

: (-)

2) Waham tersistematisasi

: (-)

3) Waham somatik

: (-)

4) Waham nihilistic

: (-)

5) Waham kemiskinan

: (+)

6) Wahamparanoid
-

Waham persekutorik

: (+)

Waham kebesaran

: (-)

Waham referensi

: (-)

Thought
- Thought withdrawal

: (-)

- Thought insertion

: (-)

- Thought broadcasting : (-)


- Thought echo
Delution

: (-)

- Delution of control

: (-)

- Delution of influence

: (-)

- Delution of passivity

: (-)

- Delution of perception : (-)


E. GangguanPersepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Halusinasi taktil
Halusinasi olfaktorik

2. Ilusi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual

: Baik

2. Daya konsentrasi

: Baik

3. Orientasi

Diri
Tempat
Waktu

: Baik
: Baik
: Baik

4. Daya ingat

Seketika
Jangka pendek
Jangka panjang

: Baik
: Baik
: Baik, pasien mengingat perjalanan hidupnya.

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian realitas

: Disfungsi karena adanya waham

H. Tilikan (Insight)
T3: Menyalahkan faktor orang lain sebagai penyebab dari penyakitnya
I. Judgement: Baik
V. RESUME
Pasien datang ke IGD rumah sakit jiwa Banda Aceh diantar oleh
keluarganya karena mengamuk. Pasien sebelumnya pernah dirawat 13 kali di RSJ.
Status mental pasien dari penampilann berjenis kelamin laki-laki, sesuai usia,
tampak rapi. Afek approriate, mood irritabel, pembicaraan spontan, arus baik, isi
pikir terdapat waham curiga & waham kemiskinan, proses pikir koheren , insight
T3, judgement baik.
V. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Skizofrenia Paranoid


EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I

: F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Tidak ada data

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Axis V

: GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

TATALAKSANA

10

a. Terapi psikofarmaka
Risperidone
2 x 2 mg
Merlopam
1 x 2 mg
b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien
tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami

perbaikan

maka

boleh

untuk

dijemput

pulang

dan

bersosialisasi lagi seperti dulu.


c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan
aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu
berusaha agar pasien tidak putus pengobatan.

VII.PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam


Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:

Support keluarga dan lingkungan yang baik.


Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan
Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

Perjalanan Penyakit sudah terlalu lama


Gejala negatif yang menonjol
Support keluarga kurang
Belum menikah
Riwayat penggunaan narkotika

11