Anda di halaman 1dari 43

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Anestesi Regional
2.1.1. Definisi
Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara
pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir
untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau
seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar ( .
2.2. Klasifikasi Anestesi Regional
Klasifikasi anestesia regional terbagi menjadi dua bagian yaitu blok sentral
dan blok perifer (Latief, et al., 2001). Blok sentral (blok neuroaksial) yang meliputi :
a. Blok spinal atau anestesi spinal
Anestesi spinal adalah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang
subarachnoid. Teknik ini sederhana, cukup efektif dan mudah dikerjakan.
b. Blok epidural atau anestesi epidural
Anestesi epidural ialah blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang
epidural dan bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak di bagian lateral.
Kerja anestesi epidural lebih lambat dibandingkan anestesi spinal, begitu pula kualitas
blokade sensori-motoriknya lebih lemah.
c. Blok kaudal atau anetesi kaudal
Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, hal ini karena kanalis
kaudalis merupakan perpanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang
kaudal melalui hiatus sakralis.
Sedangkan blok perifer meliputi:
a. Anestesi topikal
Anestesi topikal atau analgesia permukaan ialah obat analgetik dioleskan atau
disemprot di atas selaput mukosa seperti hidung, mata, dan faring.
b. Infiltrasi lokal
2

Infiltrasi topikal adalah penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan di


sekitar tempat lesi, luka, atau insisi.
c. Blok lapangan (field block)
Infiltrasi sekitar lapangan operasi (untuk exterpasi tumor kecil, dan sebagainya).
d. Analgesia regional intravena
Penyuntikan larutan analgetik lokal intra vena. Ekstremitas di eksinguasi dan
diisosiasi bagian proksimalnya dengan torniket pneumatic dari sirkulasi sistemik.
2.3. Keuntungan Anestesia Regional
a.
Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.
b.
Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency, lambung
penuh) karena penderita sadar.
Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.
Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.
Perawatan post operasi lebih ringan.

c.
d.
e.

D. Kerugian Anestesia Regional


1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.
2.

Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.

3.

Sulit diterapkan pada anak-anak.

4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.


5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.
E. Persiapan Anestesi Regional
Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum karena
untuk mengantisipasi terjadinya reaksi toksik sistemik yg bisa berakibat fatal,
perlu persiapan resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke
pembuluh darah kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk
mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dg anestesi
umum.

e. Persiapan Anetesi Regional


Persiapan anestesi regional yang biasa dilakukan pada persiapan preoperative
ialah (Kristanto, 2004):
a. Kunjungan preoperative, hal ini dilakukan untuk menilai keadaan umum
pasien serta menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.
b. Penderita yang akan menjalani operasi elektif dipuasakan selama 6 jam.
c. Premedikasi
Premedikasi berguna untuk menenangkan pasien, misalnya pemberian
pethidin 1 mg/kg BB, atau valium 0,1-0,2 mg/kg IM. Premedikasi dapat pula
diberikan secara oral, misalnya valium tablet 5-10 mg.

f. Pembahasan Blok Sentral


2.4.1. Blok spinal atau anestesi spinal
a. Definisi anestesi spinal
Anestesi spinal adalah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang
subarachnoid. Teknik ini sederhana, cukup efektif dan mudah dikerjakan
(Kristanto, 2004). Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan
anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Penyuntikkan anestetik lokal
dilakukan di regio antara lumbal 2 dan 3, lumbal 3 dan 4, lumbal 4 dan 5
(Latief,et al., 2001).
Medula spinalis terletak di dalam kanalis spinalis yang dikelilingi oleh
cairan serebrospinal, dibungkus oleh meningens. Pada dewasa, medula
spinalis berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3. Oleh karena
itu, anestesi spinal pada dewasa dilakukan di ruang subarachnoid di daerah
antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5. Untuk mencapai cairan
serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis, subkutis, ligamentum
Supraspinosum, ligamentum Interspinosum, ligamentum Flavum, ruang
epidural, durameter, ruang subarachnoid. (Latief, et al., 2001).
b. Indikasi Anestesi Spinal

Penggunaan atau indikasi digunakannya anestesi spinal dapat dilakukan


pada keadaan seperti bedah ekstremitas bawah, bedah panggul, tindakan
sekitar rektum perineum, bedah obstetrik-ginekologi, bedah urologi, bedah
abdomen bawah, pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya
dikombinasikan dengan anestesi umum ringan (Latief, et al., 2001).
c. Kontra Indikasi Anestesi Spinal
Metode anestesi spinal memiliki beberapa kontra indikasi baik absolut
amupun relatif di antaranya (Latief,et al., 2004; Kleinman and Mikhail,2013):
Kontra indikasi absolut:
1) Pasien menolak
2) Infeksi pada tempat suntikan
3) Hipovolemia berat (syok), sebagai akibat kehilangan darah atau
dehidrasi. Pasien-pasien semacam ini cenderung mengalami penurunan
curah jantung yang berat karena hilangnya respons vasokonstriksi
kompensatorik
4) Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
5) Peningkatan tekanan intrakranial
6) Fasilitas resusitasi minim
7) Operator kurang berpengalaman atau tanpa didampingi konsultan
anestesia
Kontraindikasi relatif:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Sepsis
infeksi di area suntikan
Pasien tidak kooperatif
Kelainan neurologis
Kelainan psikis
Waktu pembedahan lama
Penyakit jantung
Hipovolemia ringan
Nyeri punggung kronik

d. Peralatan Anestesi Spinal

Peralatan yang digunakan pada anestesi spinal antara lain (Latief, et al.,
2001):
1) Peralatan monitor
Tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dan EKG.
2) Peralatan resusitasi atau peralatan anestesi umum
3) Jarum spinal
Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/quinckeBabcock), jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point,Whitecare)
atau jarum spinal dengan lubang jarum memanjang (Sprotte)(Kleinman
and Mikhail,2013).

A.

B.

C.

Gambar 2.1. Jenis Jarum Spinal, (A)Jarum tajam


(QuinckeBabcock), (B) Jarum pinsil (whitecare), (C) Sprotte.
e. Obat-Obatan Anestesi Spinal
Banyak anestetik lokal yang digunakan pada masa dahulu, namun saat ini
hanya beberapa anestetik lokal yang digunakan. Larutan anestetik lokal yang
digunakan

hanya

yang

bebas

dari

bahan

pengawet.

Penambahan

vasokonstriktor seperti epinefrin dapat memperlama durasi anestesi spinal


(Kleinman and Mikhail,2013).

Tabel 2.1.Dosis obat anetesi spinal


Obat

Sediaan

Procain

10%
solution
0,75% in
8,25%
dextrose
1%
solution in
10%
glucose
5% in
7,5%
glucose

Bupivacai
n
Tetracain

Lidokain

Dosis (mg)
Abdomen
bawah

Abdomen
atas

75

125

200

45

60

4-10

12-14

12-18

90-120

100-150

4-8

10-12

10-16

90-120

120-240

25-50

50-75

75-100

60-75

60-90

Perineum,
tungkai
bawah

Durasi (menit)
Murni
Epinefrin

f. Teknik Anestesi Spinal


Teknik anestesi spinal biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa
dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien.Perubahan
posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya
obat. Posisi yang paling sering digunakan adalah posisi duduk atau posisi tidur
lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah (Latief, et al., 2001).
Berikut merupakan teknik anestesi spinal:
1) Setelah dimonitor, pasien diposisikan tidur, misal dalam posisi lateral
dekubitus. Kepala diberi bantal kepala, selain nyaman untuk pasien juga
agar tulang belakang stabil. Pasien dibuat membungkuk maksimal (fleksi)
agar processus spinosus mudah teraba dan celah tusukan menjadi lebih
lebar. Posisi lain yang dapat digunakan adalah posisi duduk.

A
.

B
.

Gambar 2.2. Posisi pasien dalam anestesi spinal, (A) posisi lateral dekubitus, (B) posisi
duduk.

2) Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka,


misal L2-L3, L3-L4, L4-L5 dipastikan dan ditandai. Tusukan pada L1-L2
atau di atasnya berisiko trauma terhadap medula spinalis.
3) Tempat tusukan disterilkan dengan betadine atau alkohol.
4) Anestesi lokal dapat diberikan pada tempat tusukan, misalnya dengan
lidokain 1-2% sebanyak 2-3 ml.
5) Tusukan dilakukan dengan cara tusukan median atau paramedian. Untuk
jarum spinal besar 22G, 23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan
untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum
yaitu jarum suntik biasa semprit 10 cc. Penuntun jarumditusukkan
sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian jarum spinal
dimasukkanberikut

mandrinnya

ke

lubang

jarum

tersebut.

Jika

menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus


sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel
mengarah ke atas atau ke bawah, untuk menghindari kebocoran likuor
yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah
resistensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor,
pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan
(0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi
jarum tetap baik. Kalau yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar

dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90 biasanya likuor keluar.
Untuk analgesia spinal secara kontinyu dapat dimasukan kateter.
6) Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah
hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit ligamentum
flavum dewasa 6cm.
g. Faktor yang Mempengaruhi Blok Analgesia Spinal
Beberapa faktor yang dapat memngaruhi blok anelgesia spinal adalah
(Kristanto, 2004):
1). Berat jenis larutan: hiper, isoatau hipobarik.
2). Posisi pasien, posisi saat pennyuntikan ataupun posisi segera saat
penyuntikan
3). Dosis obat
4). Tempat pungsi: pengaruhnya besar, pada L4-5 obat hiperbarik
cenderung berkumpul ke kaudal (saddle block) pungsi L2-3 atau L34 obat lebih mudah menyebar ke kranial.Volume obat analgetik lokal:
makin besar makin tinggi daerah analgesi
5). Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan
batas daerah analgetik
6). Kecepatan: Penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia
yang tinggi. Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1
ml larutan.
7). Manuvervalsaava:

mengejan

meninggikan

tekanan

likuor

serebrospinalis dengan akibat batas analgesia bertambah tinggi.


8). Tekanan abdominal yang meninggi dengan dosis yang sama didapat
batas analgesia yang lebih tinggi
9). Tinggi pasien:makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis,
makin besar dosis yang diperlukan.
10).
Waktu: Setelah 15 menit dari saat penyuntikan, umumnya
larutan analgetik sudah menetap (tidak berubah) sehingga batas
analgesia tidak dapat diubah lagi dengan mengubah posisi pasien.
h. Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal

1) Komplikasi Sirkulasi
Hipotensi terjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, makin
tinggi blok makin berat hipotensi. Pencegahan hipotensi dilakukan
dengan memberikan infus cairan kristaloid (NaCl, Ringer Laktat ) secara
cepat 10-15 ml /kgb BB dalam 10 menit segera setelah penyuntikan
analgesia spinal. Bila dengan cairan infus cepat tersebut masih terjadi
hipotensi dapat diberikan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak
10 mg diulang tiap 3-4 menit sampai tercapai tekanan darah yang
dikehendaki. Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik
berkurang, atau karena blok simpatis T1-4. Hal ini diatasi dapat dengan
pemberian sulfas atropine 1/8-1/4 mg intra vena (Kristanto, 2004).
2) Komplikasi Respirasi
a) Bila fungsi paru-paru normal, analisa gas darah cukup
memuaskan pada blok spinal tinggi
b) Penderita PPOM/COPD (penyakit

paru-paru

obstruktir

menahun), merupakan kontraindikasi untuk blok spinal tinggi.


c) Apnea: dapat disebabkan karena blok spinal yang lebih tinggi
atau karena hipotensi berat dan iskemia medulla.
d) Kesulitan bicara, batuk kering yang persisten, sesak nafas,
merupakan tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu
segera ditangani dengan oksigen dan nafas buatan.
3) Komplikasi Gastrointestinal
Nausea dan muntah, pusing pasca pungsi lumbal (post lumbal
puncture headache) merupakan nyeri kepala dengan ciri khas: terasa
lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak/duduk. Mulai
terasa 24-48 jam pasca pungsi lumbal, dengan kekerapan yang bervariasi
(kurang dari 10% dengan jarum no.22). Pada usia tua lebih jarang, dan
pada kehamilan meningkat (Kristanto, 2004).
2.4.2 Anestesia Epidural
a. Definisi Anestesia Epidural

10

Anestesi epidural merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, di


mana penggunaannya lebih luas dari pada anestesia spinal. Epidural blok dapat
dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servikal atau sacral (lazim disebut
blok caudal). Teknik epidural sangat luas penggunaannya pada anestesia
operatif, analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk
penanggulangan nyeri kronis. Ruang epidural berada di luar selaput dura.
Radiks saraf berjalan di dalam ruang epidural ini setelah keluar dari bagian
lateral medula spinalis, dan selanjutnya menuju kearah luar.Onset dari epidural
anestesia (10-20 menit) lebih lambat dibandingkan dengan anestesi spinal.
Dengan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang relatif lebih encer
dan dikombinasi dengan obat-obat golongan opioid, serat simpatis dan serat
motorik

lebih sedikit diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok

motorik. Hal ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan
analgesia post operasi (Morgan, 2006).
1) Lumbal epidural
Lumbal epidural merupakan daerah anatomis yang paling sering
menjadi tempat insersi atau tempat memasukkan epidural anestesia dan
analgesia. Pendekatan median atau paramedian dapat dikerjakan pada tempat
ini. Anestesia lumbal epidural dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan
dibawah diafragma. Oleh karena medula spinalis berakhir pada level L1,
keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatakan aman, terutama
apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura.
2) Torakal epidural
Secara teknik lebih sulit dibandingkan teknik lumbal epidural, demikian
juga risiko cedera pada medula spinalis lebih besar. Pendekatan median dan
paramedian dapat dipergunakan. Teknik torakal epidural lebih banyak
digunakan untuk intra atau post operatif analgesia.
3) Cervikal epidural

11

Teknik ini biasanya dikerjakan dengan posisi pasien duduk, leher


ditekuk dan menggunakan pendekatan median. Secara klinis digunakan
terutama untuk penanganan nyeri (Visser L, 2001).
b. Indikasi anestesi epidural
1) Bedah daerah panggul dan lutut
Anestesi epidural untuk pembedahan daerah panggul dan lutut
berhubungan dengan rendahnya kejadian trombosis vena dalam. Perdarahan
juga minimal apabila dilakukan pembedahan dengan teknik anestesi
epidural.
2) Revaskularisasi ekstremitas bawah
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit
pembuluh darah perifer yang dioperasi dengan teknik anestesi epidural aliran
darah ke distal lebih besar dan oklusi pembuluh darah post operatif juga
menunjukkan angka yang lebih kecil dibandingkan dengan anestesi umum.
3) Persalinan
Pada proses persalinan yang sulit, apabila dilakukan dengan teknik
epidural anestesi menyebabkan stress peripartum berkurang. Hal ini
berhubungan dengan menurunnya produksi katekolamin.
4) Post operatif manajemen
Pasien dengan gangguan cadangan paru, misalnya PPOK menunjukkan
maintenance fungsi paru lebih bagus dengan teknik epidural anestesi
dibandingkan dengan general anestesi. Post operatif pun, pasien lebih
kooperatif dan lebih cepat dipindahkan dari recovery room(Morgan, 2006).
c. Kontra indikasi
Tabel 2.2. Kontra indikasi anestesi epidural
No
1

Kontra indikasi relatif

Kontra indikasi absolut

Neuropati perifer

Sepsis

12

mini-dose heparin

Bakteremia

Demensia atau psikosis

Infeksi kulit pada lokasi injeksi

Hipovolemia berat

Aspirin atau pengobatan anti platelet


lainnya
Penyakit demielisasi system saraf pusat

Stenosis aorta

Pasien tidak kooperatif

Dalam
pengobatan
dengan
antikoagulan
Peningkatan tekanan intra cranial

Koagulopati

Pasien menolak

d. Teknik Anestesi Epidural


Dengan menggunakan pendekatan median atau paramedian, jarum epidural
dimasukan melalui kulit sampai menembus ligamentum flavum. Dua teknik
yang ada untuk mengetahui apakah ujung jarum telah mencapai ruang epidural
adalah teknik loss of resistance dan hanging drop.

Gambar 2.3. Tempat injeksi epidural


Teknik loss of resistance lebih banyak dipilih oleh para klinisi. Jarum
epidural dimasukkan menembus jaringan subkutan dengan stilet masih
terpasang sampai mencapai ligamentum interspinosum yang ditandai dengan
meningkatnya resistensi jaringan. Kemudian stilet atau introducer dilepaskan
dan spuit gelas yang terisi 2 cc cairan disambungkan ke jarum epidural tadi.
Bila ujung jarum masih berada pada ligamentum, suntikan secara lembut akan
13

mengalami hambatan dan suntikan tidak bisa dilakukan. Jarum kemudian


ditusukan secara perlahan, milimeter demi milimeter sambil terus atau secara
kontinyu melakukan suntikan. Apabila ujung jarum telah mesuk ke ruang
epidural, secara tiba-tiba akan terasa adanya loss of resistance dan injeksi akan
mudah dilakukan (Latief SA, 2002).
e. Obat-obat anestesi epidural
Obat-obat epidural dipilih berdasarkan efek klinis yang diharapkan, apakah
akan digunakan sebagai obat anestesi primer, untuk suplementasi pada anestesi
umum, atau untuk lokal analgesia. Antisipasi terhadap lamanya prosedur akan
memerlukan suntikan tunggal short atau long acting anestesi atau
membutuhkan pemasangan kateter. Umumnya penggunaan obat dengan durasi
kerja pendek sampai sedang pada anestesi menggunakan lidokain 1,5-2%, 3%
kloroprokain, dan 2% mevipakain. Obat dengan durasi kerja lama termasuk
bupivakain 0,5-0,75%, ropivakain 0,5-1%, dan etidokain. Hanya obat-obat
anestesi lokal yang bebas preservatif atau yang telah diberi label khusus untuk
epidural atau kaudal saja yang dianjurkan(Morgan, 2006).
Sesuai dengan kaidah bolus 1-2 mL per segmen, dosis ulangan melalui
kateter epidural dikerjakan dalam waktu yang tetap, berdasarkan pengalaman
praktisi terhadap penggunaan obat tersebut, atau apabila telah menunjukan
regresi blok. Waktu regresi dua segmen sesuai dengan karakteristik masingmasing obat anestesi lokal dan didefinisikan sebagai waktu yang dibutuhkan
untuk terjadinya penurunan level sensoris sebanyak dua level dermatom. Bila
telah terjadi regresi dua segmen, boleh diberikan suntikan ulang sebanyak
sepertiga sampai setengah dari dosis inisial(Morgan, 2006).
Harus dicatat bahwa kloroprokain, suatu ester dengan onset yang cepat,
durasi yang pendek, dan toksisitas yang rendah, akan mungkin bertumpang
tindih dengan efek efek epidural dari opiat. Dulunya formulasi dari
kloroprokain dengan preservatif bisulfit dan EDTA tampaknya menjadi suatu

14

permasalahan. Preparat bisulfit menimbulkan neurotoksik bila disuntikan


intratekal

dengan

volume

yang

besar.

Sedangkan

formulasi

EDTA

menimbulkan nyeri pinggang yang berat (diperkirakan karena terjadinya


hipokalemia lokal). Saat ini preparat kloroprokain sudah bebas preservatif dan
tidak menimbulkan komplikasi tersebut(Morgan, 2006).
Bupivakain, yang merupakan salah satu anestesi lokal golongan amide
dengan onset yang lambat dan durasi kerja yang panjang, mempunyai potensi
menimbulkan toksisitas sistemik. Anestesi untuk pembedahan diijinkan untuk
menggunakan formulasi 0,5 % dan 0,75 %. Konsentrasi 0,75 % tidak
dianjurkan pada anestesi obstetri. Penggunaannya pada masa lalu dilaporkan
menimbulkan cardiac arrest sebagai akibat injeksi kedalam intravena.
Kasulitan dalam melakukan resusitasi dan tingginya angka kematian sebagai
akibat ikatan dengan protein yang sangat tinggi dan kelarutan bupivakain dalam
lemak, mengakibatkan akumulasi dalam sistim hantaran jantung sehingga
timbul refractory re-entrant arrhythmias. Konsentrasi yang sangat encer dari
bupivakain (misal 0,0625%) sering dikombinasi dengan fentanil dan digunakan
untuk analgesia untuk persalinan dan nyeri pasca operasi. S-enantiomer dari
bupivakain: levobupivakain, tampaknya berefek anestesi lokal pada konduksi
saraf tetapi tidak menimbulkan efek toksik secara sistemik. Ropivakain, kurang
toksik dibandingkan bupivakain, potensi, onset, durasi dan kualitas blok sama
dengan bupivakain(Morgan, 2006).

f. Kegagalan Blok Epidural


Tidak seperti anestesi spinal, yang mana hasil akhirnya sangat jelas, dan
secara teknis tingkat keberhasilannya tinggi, anestesi epidural sangat tergantung
pada subyektifitas deteksi dari loss of resistance (atau hanging drop). Juga,
lebih bervariasinya anatomi dari ruang epidural dan kurang terprediksinya

15

penyebaran obat anestesi lokal, karenanya membuat anestesia epidural kurang


dapat diprediksi.
Kesalahan tempat penyuntikan obat anestesi lokal dapat terjadi dalam
sejumlah situasi. Pada beberapa dewasa muda, ligamentum spinalis lembut dan
perubahan resistensi yang baik tidak bisa dirasakan, dengan kata lain kekeliruan
dari loss of resistance tidak bisa dipungkiri. Demikian juga bila masuk ke
muskulus paraspinosus dapat menimbulkan kekeliruan loss of resistance.
Penyebab lain kegagalan anestesi epidural seperti injeksi intratekal, subdural,
dan injeksi intravena. Walaupun dengan konsentrasi dan volume yang adekuat
dari obat anestesi lokal telah dimasukkan kedalam ruang epidural, dan waktu
yang dibutuhkan telah mencukupi, beberapa blok epidural tidak berhasil.
Blok unilateral dapat terjadi bila obat diberikan lewat kateter yang keluar
dari ruang epidural. Bila blok unilateral terjadi, masalah tersebut dapat diatasi
dengan menarik kateter 1-2 cm dan disuntikan ulang dimana pasien diposisikan
dengan bagian yang belum terblok berada disisi bawah. Bisa juga pasien
mengeluh akibat nyeri viseral pada blok epidural yang bagus. Pada beberapa
kasus (tarikan pada ligamentum inguinale dan tarikan spermatic cord), yang
lainnya seperti tarikan peritoneum. Pada keadaan ini diperlukan pemberian
suplementasi opioid intravena. Serat aferen visceral yang berjalan bersama
nervus vagus mengakibatkan semua hal ini(Morgan, 2006).
g. Komplikasi Anestesi Epidural
Komplikasi anestesi epidural hampir sama dengan komplikasi anestesi
spinal. Hal yang membedakannya hanya tingkat kehebatannya dan insidennya
(Fischer, 2009). Dosis anestesi lokal dibutuhkan lebih besar untuk anestesi
epidural dibandingkan anestesi subaraknoid spinalis. Kadarnya dalam darah
dapat menjadi tinggi dan dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung dan
pengurangan curah jantung pada penderita yang lanjut usia dengan keadaan otot
jantung yang tidak sempurna. Jarum atau kateter pada anestesi subaraknoid

16

dapat memasuki pembuluh darah dan suntikan sistemik sehingga dapat


menyebabkan hipotensi yang tiba-tiba. Jika dura ditembus secara tidak sengaja,
tetapi tidak diketahui, maka dosis anestesi lokal yang disuntikkan berkali-kali
pada anestesi spinalis subaraknoid dapat menyebabkan blok spinal menyeluruh,
hipotensi, ketidaksadaran, dan apnue. Dura yang dapat ditembus oleh jarum
besar untuk kateterisasi dapat menyebabkan kebocoran LCS sehingga terjadi
nyeri kepala spinalis (Boulton TB, 1994).
Nyeri punggung kadang dilaporkan setelah dilakukan tindakan anestesi
epidural atau spinal. Hal ini dikaitkan dengan beberapa faktor seperti yang
terlihat pada table dibawah ini.
Tabel 2.3. Faktor penyebab nyeri punggung post anestesi epidural/spinal
Faktor penyebab

Keterangan

Nyeri bekas suntikan

Terlokalisir dan bersifat sementara

Posisi

Posisi yang berlebihan saat operasi


atau melahirkan

Obat-obatan

2-Chloroprocaine and EDTA

Abses atau hematoma epidural

Jarang tetapi penting untuk diterapi

Rekurensi
nyeri
sebelumnya

punggung

(Sumber: Fischer HBJ, 2009)

2.4.3 Anestesi Kaudal


Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis
kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang
kaudal

melalui

hiatus

sakralis.

Hiatus

sakralis

ditutup

oleh

ligamentum

sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum

17

supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Ruang kaudal


berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura (Latief, et al.,
2001).
a. Indikasi dan Kontraindikasi Anestesi Kaudal
Indikasi anestesi kaudal antara lain bedah daerah sekitar perineum,
anorektal misalnya hemoroid, fistula paraanal. Sedangkan kontraindikasi
anestesi kaudal seperti analgesia spinal dan analgesia epidural.
b. Teknik Analgesia Kaudal
1) Posisi pasien telungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala
lebih rendah dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama pada wanita
hamil.

Gambar 2.4. Posisi untuk analgesia kaudal


2) Dapat digunakan jarum suntik biasa atau jarum kateter vena (venocath,
abocath) ukuran 20-22 pada penderita dewasa.
3) Pada dewasa biasanya ditusuk pada L5-S1 dengan dosis 1-2 ml/segmen
(12-25 ml).
4) Pada anak prosedur lebih mudah
5) Identifikasi hiatus sakralis diperoleh dengan menemukan kornu sakralis kanan
dan kiri yang sangat mudah teraba pada penderita kurus dan spina iliaka superior
posterior, dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut diperoleh hiatus
sakralis.

18

Gambar 2.5. Blok Epidural Kaudal


6) Setelah dilakukan tindakan aseptik pada daerah hiatus sakralis, tusukan jarum
mula-mula 90 terhadap kulit. Setelah diyakini masuk kanalis sakralis, arah
jarum dirubah 45 - 60 dan jarum didorong sedalam 1 2 cm. Setelah itu,
suntikan NaCl sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada
pembengkakan dikulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di
kanais kaudalis (Latief SA, 2009).
2.4.4. Anestesi Spinal Total
Anestesi spinal total adalah anestesi spinal intratekal atau epidural yang naik
sampai diatas daerah servikal. Anestesia ini biasanya tidak disengaja, pasien batukbatuk, dosis obat berlebihan, terutama pada analgesia epidural dengan posisi pasien
yang tidak menguntungkan.
Tanda-tanda klinis anestesia spinal total adalah pasien merasa tanganya
kesemutan, lidahnya kesemutan, nafas berat, mengantuk kemudian tidak sadar, terjadi
bradikardi dan hipotensi berat, henti nafas dan pupil mata sangat melebar (midriasis).
Walaupun saraf frenikus mungkin terkena blokade, namun henti nafas ini lebih
disebabkan hipoperfusi pusat kendali nafas. Kejadian ini timbul segera setelah
tindakan atau setelah 30-45 menit kemudian. Kejadian ini sebenarnya bersifat

19

sementara, tetapi jika tidak segera ditanggulangi akan disusul oleh henti jantung yang
akan merenggut nyawa pasien. Pengenalan dini anestesia spinal total ini amat penting
supaya pertolongan dapat segera dilakukan.
Tindakan terhadap anestesia spinal total pada pasien dewasa dengan menaikkan
curah jantung, infus cairan koloid 2-3 liter, menaikkan kedua tungkai, kendalikan
pernafasan dengan O2 100%, jika perlu intubasi trakea dan intubasi ini dapat
dikerjakan dengan sangat mudah karena terjadi relaksasi otot maksimal, beri atropin
untuk melawan bradikardi dan efedrin untuk melawan hipotensi (Latief SA, 2009).
2.5. Pembahasan Blok Perifer
a. Definisi
Dilakukan dengan menyuntikkan obat anestesi di area tertentu dimana
saraf yang mempersarafinya diblok agar rangsang nyeri tidak dilanjutkan.Jadi
dengan teknik blok, anestesi dilakukan di proksimal daerah operasi. Pada
daerah operasinya dapat juga ditambahkan anestesi infiltrasi.Blok saraf perifer
merupakan teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial pada
ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer adalah tidak menganggu kesadaran
dan refleks saluran napas atas. Teknik ini menguntungkan bagi pasien penyakit
pulmoner kronik, gangguan jantung berat, atau gangguan fungsi ginjal. Akan
tetapi pencapaian efek anestetik yang adekuat pada teknik ini kurang dapat
diprediksi sehingga dapat mempengaruhi jalannya operasi. Keberhasilan teknik
blok ini sangat dipengaruhi oleh keterampilan petugas/dokternya. Pasien juga
harus kooperatif untuk mendapatkan hasil blok saraf perifer yang efektif. Blok
saraf perifer selain untuk anestesi, dapat digunakan untuk analgesia setelah
operasi dan tatalaksana nyeri kronik. Pada saat evaluasi preoperatif perlu
diperiksa dengan teliti adanya infeksi kulit di lokasi blok, selain itu perlu
memastikan fungsi koagulasi yang normal (Stoelting RK et.al, 2007).
b. Keuntungan dan Kerugian
1) Keuntungan
- Keberhasilan cukup tinggi
20

Area yang teranestesi relatif bisa lebih luas dibandingkan dengan

anestesi infiltrasi
- Obat yang dipakai lebih sedikit sehingga menurunkan toksisitas
2) Kerugian
- Teknik lebih rumit
- Penyuntikan tergantung daerah operasi
- Tidak semua daerah operasi dapat dilakukan tindakan anestesi blok
- Cedera saraf permanen
c. Persiapan
Pasien dievaluasi seperti halnya teknik anestesi lainnya dan pemberian obat
berguna untuk mengurangi rasa sakit selama jarum dimasukkan untuk
melakukan blok saraf perifer. Ruang tempat melakukan blok harus terdapat
monitor, alat, dan obat jika terdapat reaksi obat anestesi lokal yang tidak
diinginkan (adverse reactions). Selain itu kateter intravena harus terpasang
sebelum melakukan blok. Obat-obatan sedasi atau anestesi umum dapat
disiapkan, jika sewaktu-waktu perlu digunakan. Pemilihan obat anestetik local
untuk blok saraf perifer tergantung pada onset, durasi, dan derajat blok
konduksi. Lidokain dan mepivakain, 1-1,5% untuk operasi 10-20 menit dan 2-3
jam, sedangkan ropivakain 0,5% dan bupivakain 0,375-0,5% memiliki onset
lebih lambat dan kurang memblok sistem motorik, akan tetapi efek anestesi
dapat bertahan 6-8 jam. Pemberian epinefrin 1:200.000 (5g/ml) intravena
dapat meningkatkan durasi blok konduksi1, beberapa klinisi menggunakan
dosis 3 ml anestesi local dengan 1:200.000 (5g/mL) atau 1:400.000
(2,5g/mL) epinefrin untuk mendeteksi letak intravaskular jarum atau kateter.
Peningkatan denyut jantung lebih dari 20% dari keadaan awal menunjukkan
injeksi ke intravaskular. Setiap pemberian 5 ml obat anestesi local dilakukan
aspirasi untuk meminimalkan risiko injeksi intravascular (Morganet.al, 2006).

21

Gambar 2.6. Pelengkapan blok saraf perifer


Keterangan:
A. Penggaris dan pulpen untuk mengukur dan menentukan lokasi dan titik injeksi;
B. Alkohol usap dan 1% lidokain siring 25G untuk anestesi kulit;
C. Khlorheksidin glukonat sebagai antimikroba kulit;
D. Siring untuk sedasi (5mg midazolam dan 250g fentanyl untuk sedasi);
E.

Anestesi lokal;

F.

Stimulator saraf perifer;

G. Jarum stimulator;
H. Sarung tangan steril
Keberhasilan anestesi perifer berdasarkan posisi yang tepat dari ujung
jarum di selubung perineural. Dahulu pengerjaan ini dengan membuat
parestesia dengan ujung jarum atau menggunakan pendekatan transarterial.
Karena adanya risiko kerusakan arteri atau saraf permanen, maka berkembang
suatu teknologi baru berupa alat stimulasi saraf untuk membantu menentukan
letak ujung jarum. Penggunaan alat stimulasi saraf ini memiliki risiko
meningkatkan morbiditas, sehingga dilakukan pengembangan alat baru yang
lebih optimal, seperti ultrasonografi , Doppler, dan stimulasi saraf sensorik.
Saat ini cara terbaik menentukan letak ujung jarum berdasarkan respon motorik
terhadap stimulasi saraf. Respon motorik pada 0,5 mA/0,1 ms menunjukkan
bahwa ujung jarum berada pada letak yang tepat dan anestesi lokal dapat
diinjeksi(Morganet.al, 2006).
Gambaran ultrasonografi dengan resolusi tinggi akan menghasilkan
visualisasi saraf perifer, letak jarum blok, dan distribusi larutan anestesi lokal
sehingga meningkatkan keberhasilan blok dan meminimalkan pemberian obat
22

anestesi lokal. Selain itu ultrasonografi dapat mengetahui letak pembuluh darah
agar dapat mengurangi risiko komplikasi. Ultrasonografi frekuensi tinggi
menghasilkan gambaran yang bagus akan tetapi penetrasi ke dalam jaringan
jelek (Stoelting RK et.al, 2007).
Kontraindikasi blok saraf perifer adalah pasien tidak kooperatif (anak-anak,
demensia, dan pasien memberontak), kecenderungan perdarahan (antikoagulan,
hemofilia, dan koagulasi intravaskular diseminata), infeksi di lokasi blok,
toksisitas anestesi lokal, dan neuropati perifer(Morganet.al, 2006).
d. Obat-obatan Anastesi Lokal
Berikut ini merupakan tabel pilihan obat-obatan anestesi local berdasarkan
teknik anestesi dan efek farmakologi yang diharapkan.

Tabel 2.4 Penggunaan anestesi lokal


Blok

Infiltrasi

Prokain

Kloroprokain

Tetrakain
Amida

Lidokain

Etidokain

Prilokain

Mepivacain

Bupivacain

Ropivacain

Levobupivacain

Saraf

ARIV Epidural

Spinal

Topikal

Intratekal

Ester

23

Tabel 2.5 Efek farmakologi dan penggunaan klinis anestesi lokal


Obat

Ester / Mula

Lama

Penggunaan

Properties

Procaine

amida
Ester

Kerja
Singkat

Klinis
- Terbatas

-Vasodilatasi

- Vascular spam

- Alergenik

Kerja
Lambat

- Diagnostik
Amethocaine

Ester

Cepat

Singkat

prosedure
- Topical

- Toksisitas sistemik

anesthesia

kuat

- Spinal
Chloroprocai

Ester

Cepat

Singkat

ne

anesthesia
- Peripheral

-Toksisitas sistemik

anesthesia

rendah

- Obstetric
Mepivacaine

Prilocaine

Bupivacaine

Amida

Amida

Amida

Cepat

Cepat

Sedang

Sedang

Sedang

Lama

extradural block
- Infiltration

-Versatile, dilatasi

- Peripheral

sedang

nerve blocks
- Infiltration

- Intravenous

Methaemoglobinane

anesthesia

mia pada dosis tinggi

- Peripheral

- Sedikit toksisitas

nerve blocks
- Infiltration

amida
-Pemisahan blockade

- Intravenous

sensoris dan motorik

regional
anesthesia
- Extradural
∓ spinal
Etidocaine

Amida

Cepat

Lama

blocks
- Infiltration

- Blokade motorik
24

Obat

Ester / Mula

Lama

Penggunaan

Properties

amida

Kerja

Klinis
- Intravenous

yang snagat besar

Kerja

regional
anesthesia
- Extradural
Lignocaine

Amida

Cepat

Sedang

blocks
- Infiltration /

- Agen paling

topical

serbaguna

- Intravenous

- Vasodilatasi sedang

regional
anesthesia
- Extradural
&spinal blocks
- Peripheral
nerve blocks
Anestesi topikal biasanya digunakan pada daerah mukosa seperti hidung,
mulut, tenggorok, percabangan trakeobronkial, esofagus, kandung kemih.
Anestesi topikal ini akan diserap ke dalam sirkulasi darah sehingga dapat
menimbulkan efek samping yang toksik. Oleh karena itu, sangat penting untuk
memperhatikan jumlah maksimum yang boleh digunakan pada suatu area yang
akan di anestesi. Formula topikal ini tidak boleh digunakan untuk daerah
mukosa dan luka terbuka, karena akan terjadi penyerapan yang cepat oleh tubuh
dan dapat menyebabkan keracunan sistemik.
Tabel 2.6 Anestesi lokal yang di gunakan secara topikal

25

Penggunaan pada

Tetrakain
Benoksinat

+
+

+
-

+
-

+
-

+
-

+
-

Kokain
Pramoksin

+
-

+
-

+
+

Diklonin

Benzokain

Lidokain
Lidokain
HCL
Dibuakin

Mat
a
-

Keterangan

Hidun
g
+

Nama obat

Telinga

Tenggorok

Uretra

Rektum

Kulit

+
Tidak
menyebabkan
midriasis
Sda
Ester asam
benzoat. Dosis
1-2 tetes
larutan 0,4%
Bentuk
lotion,larutan,
krim dan Gel
1%
Bentuk larutan
0,5-1%. Mula
kerja dan
masa kerja
mirip prokain

Obat ini
diberikan
sebagai
larutan
minyak,salep
atau
supositoria
Ket : ( - ) tidak dianjurkan atau tidak efektif, ( + ) biasa digunakan

e. Teknik Blok Perifer


1) Blok Pleksus Servikalis
Pleksus ini dibentuk oleh empat saraf servikal pertama. Kepala pasien
dimiringkan ke sisi berlawanan sehingga pleksus servikal superfi sial dapat
diblok dengan infi ltrasi obat anestesi lokal sedalam muskulus platysma

26

dan

di

titik

tengah

dari

batas

lateral

posterior

muskulus

sternokleidomastoideus.Penggunaan blok ini untuk operasi didaerah leher


seperti endarterektomi karotis.Penggunaan blok ini kurang efektif jika
tidakdikombinasikan dengan blok pleksus servikalisprofunda(Stoelting RK
et.al, 2007; Morganet.al, 2006).

Gambar 2.7. Lokasi blok saraf servikal superfisial


2) Blok Pleksus Brakialis
Pleksus brakialis dibentuk oleh rami anterior C5-C8 dan T1. Rami
tersebut akan bergabung membentuk tiga trunkus di rongga antara muskulus
skalene anterior dan media kemudian melewati kosta pertama dan berjalan di
bawah klavikula untuk memasuki daerah aksila. Trunkus akan membentuk
divisi anterior dan posterior lalu akan membentuk tiga fasikulus (cord) dan
akhirnya akan membentuk cabang terminal yang mempersarafi sensorik dan
motorik seluruh ekstremitas superior kecuali bagian bahu yang dipersarafi
oleh pleksus servikalis dan lengan atas medial dipersarafi oleh nervus
interkostobrakial dan kutaneus brakial medial(Stoelting RK et.al, 2007;
Morganet.al, 2006; Meier et.al., 2004).

27

Gambar 2.8. Persarafan pleksus brakialis


3) Blok Interskalene
Blok ini dilakukan dengan memberikan 25-40 ml anestetik lokal ke celah
interskalene yang berdekatan dengan prosesus transversus C6 (area vena
jugularis eksterna). Lokasi ini terletak di lateral dari kartilago krikoid yang
berpotongan dengan celah interskalene setinggi C6. Respon motoric
stimulator saraf ekstremitas superior dapat dibangkitkan sebelum pemberian
anestesi lokal, dan perlu diingat bahwa pleksus brakialis berada di superfisial
(1-2 cm dari kulit). Pemberian 40 ml anestesi lokal akan memblok pleksus

28

servikal

dan

brakial

sehingga

dapat

dilakukan

operasi

daerah

akromioklavikular walaupun saraf yang mempersarafi daerah ulna (C8-T1,


trunkus inferior) mungkin tidak terblok(Stoelting RK et.al, 2007;
Morganet.al, 2006; Meier et.al., 2004).
Pneumotoraks jika pasien batuk atau nyeri dada saat mencari pleksus
brakialis dan blok saraf phrenikus ipsilateral (hemiparesis diafragma)
merupakan efek samping blok ini karena nervus phrenikus berada di
muskulus skalene anterior. Pasien normal dapat mentoleransi paralisis
unilateral diafragma tanpa gejala (asimptomatik), akan tetapi berbahaya bagi
penderita insufi siensi respirasi atau kelumpuhan kontralateral nervus
phrenikus. Blok nervus laryngeal rekuren jarang terjadi, dapat menyebabkan
obstruksi total jalan napas pada pasien dengan kelumpuhan pita suara
kontralateral (vocal cord palsy). Riwayat preoperatif sesak napas atau
operasi daerah leher perlu diperhatikan(Stoelting RK et.al, 2007;
Morganet.al, 2006; Meier et.al., 2004).

Gambar 2.9. Blok Interskalene

Gambar 2.10. Blok Supraklavikula

4) Blok Supraklavikular
Keuntungan blok ini adalah dapat dilakukanpada berbagai posisi lengan.
Blok ini dapatdilakukan dengan cara pasien berbaringtelentang, lengan
ipsilateral blok di sisisamping, dan leher mengarah ke sisiberlawanan. Jarum
dimasukkan di sisi lateralmuskulus sternokleidomastoideus yangberbatasan
29

dengan klavikula dari anterior keposterior hingga menemukan trunkus


pleksusbrakialis yang berada di antara muskulusskalene anterior dan media
dan berada diatas arteri subklavia. Blok dilakukan dengan25-40 ml anestesi
lokal.

Komplikasi

terseringblok

ini

adalah

pneumotoraks

dengan

gejalabatuk, dispnea, dan nyeri dada. Paralisisnervus phrenikus dapat terjadi


(50% tindakan)meskipun tidak menunjukkan gejala klinisbermakna, oleh
karena

itu

blok

supraklavikularbilateral

tidak

direkomendasikan,

terutamapada pasien penyakit paru obstruktif kronik(Stoelting RK et.al,


2007; Morganet.al, 2006).
5) Blok Infraklavikular
Blok ini dilakukan dengan posisi lenganbebas; lengan abduksi dapat
mempermudahmenentukan

lokasi

anatomi

dan

menggunakanmarker

prosesus coracoid. Lokasi blok 2 cmmedial dari prosesus coracoid lalu 2


cmkaudal, jarum 18-22G dimasukkan tegak lurus kulit hingga tercapai
respon

motorik.

Pleksusbrakialis

berada

di

atas

arteri

aksilaris.

Setelahteridentifi kasi, kecilkan stimulasi < 0,5 mAdan repson motorik


berkurang, lalu aspirasi,jika tidak ada darah maka masukkan 30-40ml
anestesi lokal. Adanya aktivitas nervusmuskulokutaneus (kontraksi bisep
ataubrakialis)

menandakan

blok

tidak

sempurna,karena

nervus

muskulokutaneus dapatbercabang lebih awal dari pleksus brakialis(Stoelting


RK et.al, 2007; Morganet.al, 2006).

30

Gambar 2.11 Blok infraklavikular

6) Blok Aksilaris
Blok ini dapat digunakan untuk anestesitangan, lengan, dan bahu. Pasien
posisiberbaring, lengan abduksi 90, rotasi eksternal,dan siku fl eksi 90.
Identifi

kasi

arteri

aksilarisdan

muskulus

coracobrachialis,

lalu

tusukkanjarum paralel di celah dua marker tersebut, diatas arteri aksilaris ke


arah proksimal dengansudut 30-40 dari kulit, kedalaman jarum kirakira2,53,75 cm. Risiko blok ini jika jarum terlaludalam akan mengenai arteri
aksilaris, Tarikjarum perlahan hingga darah tidak teraspirasilagi. Hal ini
menunjukkan bahwa posisi jarumberada superfi sial dari arteri aksilaris
danmasih berada di dalam selubung saraf, lalumasukkan larutan anestesi
local (Stoelting RK et.al, 2007; Morganet.al, 2006; Meier et.al., 2004).

Gambar 2.12 Blok axilaris


7) Blok Saraf Medianus
Nervus medianus mempersarafi sensorikterbanyak di telapak tangan. Di
pergelangantangan nervus medianus diblok denganmemberi 3-5 ml anestesi

31

lokal antara tendonpalmaris longus dan fl eksor karpi radialis (Stoelting RK


et.al, 2007; Morganet.al, 2006; Meier et.al., 2004).

8) Blok Saraf Ulnaris


Blok saraf ini dilakukan dengan memasukkan jarum 3-4 cm ke arah
medial antara tendon fl eksor karpi ulnaris dan arteri ulnaris 3-5 ml anestetik
local (Stoelting RK et.al, 2007; Morganet.al, 2006; Meier et.al., 2004).
9) Blok Saraf Radialis
Banyak pasien dominan sensasi nervus radialis di daerah dorsal tangan,
oleh karena itu blok nervus radialis dapat dilakukan dengan infiltrasi
subkutan 3-5 cm proksimal sendi pergelangan tangan.1,4 Selain dengan
infiltrasi subkutan, dapat dilakukan blok cabang sensorik ke arah sisi lateral
ibu jari yang berada di antara arteri radialis dan tendon fleksor karpi radialis.
Kemudian masukkan 1-2 ml anestetik lokal di daerah tersebut, pada
beberapa orang nervus ini dapat terpalpasi dari volar ke dorsal, maka dapat
diberikan 2-3 ml anestetik local langsung ke nervus di lateral radius.
Anestesi ini akan memblok punggung tangan 3 jari lateral (Morgan et.al,
2006).

32

Gambar 2.13. Anestesi blok saraf radialis


10) Blok Saraf Interkostal
Blok ini dapat dilakukan dalam berbagai posisi, akan tetapi lebih
optimal dalam posisi pronasi. Masing-masing kostae yang akan diblok,
dipalpasi terlebih dahulu, dan diberi tanda 5-7 cm dari midline punggung.
Kostae 6 hingga 11 dapat mudah dipalpasi, sedangkan kostae di atasnya
terhalang skapula dan muskulus paraspinous. Jarum ditusukkan dengan
sudut 80 hingga mengenai kostae, lalu jarum diarahkan ke kaudal sehingga
berada di sisi inferior kostae. Kedalaman jarum 3-5 mm dan diberikan 3-5
ml anestetik local (Stoelting RK et.al, 2007; Morganet.al, 2006).

Gambar 2.14 Blok saraf interkosta (kanan) dan Saraf Ilioinguinal


Iliohipogastrik (kiri)

33

11) Blok Saraf Ilioinguinal dan Iliohipogastrik


Blok ini digunakan untuk operasi daerah inguinal dan genital, seperti
herniorafi inguinal atau orchidopexy. Nervus ini merupakan cabang akhir
pleksus lumbal L1 dan beberapacabang dari T12. Lokasi blok ini 2 cm
medial diatas spina iliaka anterior superior dantusuk tegak lurus hingga di
bawah fasia, lalu masukkan 10-20 ml anestetik lokal. Cabang genital nervus
genitofemoral diblok dengan2-3 ml anestetik lokal lateral dari tuberkel pubis
dan cabang femoral dapat diblok dengan 3-5ml anestetik lokal subkutan di
bawah ligament inguinal (Stoelting RK et.al, 2007; Morganet.al, 2006).
12) Blok Saraf Ekstremitas Inferior
Ekstremitas bawah dipersarafi oleh pleksus lumbal dan sakral yang
berdistribusi luas ketika memasuki daerah femoral. Oleh karena itu pada
operasi ekstremitas bawah perlu dilakukan beberapa blok saraf perifer
(Stoelting RK et.al, 2007; Morganet.al, 2006; Meier et.al., 2004).
13) Blok Saraf Femoral
Blok ini mempengaruhi bagian anterior dan medial tungkai atas.
Ligamen inguinal diidentifi kasi lalu membuat garis antara spina iliaka
anterior superior dan tuberkel pubis. Di pertengahan garis tersebut arteri
femoralis diidentifikasi dengan palpasi, lokasi penusukan tegak lurus kulit di
2 cm lateral dari arteri femoralis dan 2 cm distal dari garis ligamen inguinal
dengan kedalaman 2-3 cm. Identifikasi kontraksi muskulus kuadriseps atau
patellar snap, lalu turunkan < 0,5 mA, lalu injeksi 20-30 ml anestetik lokal
(Stoelting RK et.al, 2007; Morganet.al, 2006).

34

Gambar 2.15 Blok saraf femoral


14) Blok Saraf Safenus
Saraf ini merupakan cabang nervus femoralis yang mempersarafi tungkai
di bawah lutut. Saraf ini berjalan bersamaan dengan vena safenus di medial
tungkai. Lokasi blok di sekitar vena safenus setinggi tuberositas tibia. Vena
ini sulit dipalpasi, dapat dibantu dengan ultrasonografi . Blok ini biasanya
dikombinasi dengan blok saraf poplitea. Dilakukan dengan infiltrasi
subkutan 7-10 ml anestetik lokal mulai dari tuberositas tibia dan menuju
medial hingga mendekati bagian posterior tungkai (Stoelting RK et.al, 2007;
Morganet.al, 2006).
15) Blok Saraf Kutaneus Femoral Lateral
Saraf ini merupakan saraf sensorik yang mempersarafi bagian lateral
femur, memiliki banyak percabangan dan bervariasi tiap individu. Blok
dilakukan dengan menginfi ltrasi 5-10 ml anestetik lokal di 2 cm medial dan
2 cm distal dari spina iliaka anterior superior. Blok ini untuk anestesi operasi
superfi sial, seperti biopsi dan dapat membantu blok lain untuk operasi di
atas lutut. Blok saraf femoral dengan jumlah anestetik lokal yang banyak,
dapat memblok saraf ini(Stoelting RK et.al, 2007; Morganet.al, 2006)

35

Gambar 2.16 Blok saraf femoral lateral


16) Blok Saraf Obturator
Saraf ini dapat bervariasi mempersarafi femur,ada yang sisi medial
(20%), posterior (23%),atau tidak mempersarafi (57%). Blok saraf ini
dengan menusukkan jarum 1-2 cm lateral dan distal dari tuberkel pubis. Jika
telah menyentuh tulang, jarum diarahkan ke lateral dan kaudal dengan
kedalaman 2-4 cm memasuki foamen obturator sehingga terdapat respon
motoric aduktor. Setelah itu menurunkan stimulator <0,5 mA dan aspirasi
untuk memastikan tidak mengenai vaskular, lalu masukkan 10-20 ml
anestetik local (Morganet.al, 2006)
17) Blok Saraf Skiatik
Pleksus sakralis (L4-5, S1-3) membentuk saraf skiatik, sekitar 2 cm
lebarnya ketika keluar dari pelvis. Pasien diposisikan lateral dekubitus (Sims
position) ke arah berlawanan dengan saraf yang akan diblok. Batasan yang
digunakan adalah trokanter mayor, spina iliaka posterior superior, dan hiatus
sakral. Garis pertama dibuat dari trokanter mayor dan spina iliaka posterior
superior dan garis kedua dari trokanter mayor dan hiatus sakral. Titik tengah
dari garis trokanter mayor dan spina iliaka posterior superior diberi tanda
dan dibuat garis tegak lurus dengan titik tengah itu ke arah kaudal hingga
bersilangan dengan garis trokanter mayor dan hiatus sakral (kurang lebih 5
cm), titik persilangan itu merupakan lokasi blok. Jarum dimasukkan tegak
lurus hingga terdapat respon motorik muskulus gluteal, pergelangan kaki,
kaki, dan jari kaki. Setelahsemua respon motorik didapat, turunkan

36

stimulator hingga < 0,5 mA, lalu masukkan 20-30 ml anestetik local
(Morganet.al, 2006)

Gambar 2.17 Blok saraf skiatik


18) Blok Saraf Poplitea
Blok saraf poplitea memberi anestesi daerah proksimal sebelum saraf
skiatik bercabang menjadi nervus peroneus komunis dan tibialis di fosa
poplitea. Blok ini dapat dilakukan dari lateral ataupun posterior. Keuntungan
blok dari lateral adalah pasien tetap dalam posisi supinasi, sedangkan jika
dari posterior pasien posisi pronasi atau lateral dekubitus. Pada blok dari
lateral, palpasi celah intertendinous antara muskulus vastus lateralis dan
biseps femoris, kurang lebih 10-12 cm dari proksimal patela, kemudian
jarum ditusukkan dengan sudut distal 20-30 dan sudut posterior 30-45
hingga ditemukan respon motoric pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki
(kedalaman 6-9 cm), lalu masukkan 30-40 ml anestetik lokal.2,4 Blok saraf
poplitea dari posterior dengan mengidentifi kasi fosa poplitea sebagai
segitiga dengan batas lateral muskulus biseps femoris,batas medial muskulus
37

semitendinous dansemimembranous, dan batas inferior garis poplitea. Pada


titik tengah garis popliteal tarik garis tegak lurus hingga bersilangan pada
ujung segitiga poplitea (8-10 cm), kemudian lokasi jarum 1 cm dari ujung
dan 1 cm ke lateral dengan sudut posterior 30- 45, kedalaman 4-6 cm
hingga menemukan kontraksi pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki, lalu
berikan 30-40 ml anestetik local (Morganet.al, 2006; Meier et.al., 2004).
19) Blok Saraf Pergelangan Kaki
Saraf perifer yang mempersarafi kaki ada lima dan semuanya dapat
diblok setinggi maleolus. Nervus tibialis merupakan saraf utama telapak
kaki, terletak di posterior arteri tibialis posterior dan diblok dengan infi ltrasi
5-8 ml anestetik lokal. Nervus suralis mempersarafi bagian lateral kaki dan
diblok dengan 5-8 ml anestetik lokal di celah antara maleolus lateralis dan
kalkaneus. Nervus peroneus profunda mempersarafi jari kaki pertama dan
kedua, diblok dengan identifi kasi celah proksimal antara tendon ekstensor
halikus longus dan tendon ekstensor digitorum longus, lalu injeksi subkutan
5-8 ml anestetik lokal hingga mengenai periosteum. Kemudian dari lokasi ini
infi ltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal ke arah maleolus lateralis untuk
memblok nervus peroneus superfi sialis yang mempersarafi dorsum kaki.
Setelah itu, dari lokasi yang sama arahkan jarum ke maleolus medialis infi
ltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal untuk memblok nervus safenus yang
mempersarafi bagian medial kaki (Morganet.al, 2006)
2.6. Anestesi Lokal
2.6.1. Infiltrasi Lokal
Larutan anestesi lokal dituntikkan di sekitar ujung-ujung saraf terminal sehingga
efek anestesi hanya terbatas pada tempat difusi cairan anestesi tepat pada area yang
akan dilakukan instrumentasi. Teknik ini terbatas hanya untuk anestesi jaringan
lunakSuntikan dilakukan di daerah subkutis. Setelah seluruh pinggir

38

area diinfiltrasi, area tepat diatas insisi diinfiltrasi lagi. Jarak antara
pinggir daerah yang diinfiltrasi dengan target operasi tidak melebihi
2 cm. Jika lebih maka kemungkinan masih ada impuls saraf yang
tidak terblok. Jika memang masa yang akan operasi cukup besar,
kemungkinan diperlukan infiltrasi beberapa lingkaran, agar area
yang diinfiltrasi menjadi luas. Kedalaman infiltrasi tergantung dari
jenis operasi. Jika masa yang diambil cukup dalam, maka perlu juga
dilakukan

infiltrasi

lebih

dalam,

bahkan

sampai

otot

atau

periosteum. Adapun teknik anestesi infiltrasi dapat dilakukan menurut langkah


berikut ini (Kapteu, 2013).
1.

Masukan jarum di salah satu sudut area operasi.

2.

Arahkan ke area kanan, aspirasi, jarum dicabut (tetapi tidak sampai lepas dari
kulit) sambil obat dikeluarkan.

3.

Jarum dibelokan ke arah kiri, aspirasi, jarum dicabut sambil obat dikeluarkan.

4.

Masukan jarum di sudut yang bersebrangan dengan sudut tadi

5.

Arahkan ke area kanan, aspirasi, jarum dicabut (tetapi tidak sampai lepas dari
kulit) sambil obat dikeluarkan

6.

Jarum dibelokan ke arah kiri, aspirasi, jarumdicabut sambil obat dikeluarkan.

7.

Lanjutkan penyuntikan ketiga tepat diatas garis yang akan diinsisi

8.

Masase

9.

Cek dengan menjepitkan pinset

2.18. Teknik Penyuntikan infiltrasi lokal

39

2.7. Teknik Field Block


Larutan anestesi lokal disuntikkan pada atau disekitar cabang saraf terminal
dengan tujuan untuk memblokir semua persarafan sebelah distal dari tempat injeksi
cairan anestesi. Efek anestesi meliputi darah yang terbatas (tidak seluas pada teknik
nerve block). Anestesi regional teknik blok lapangan yang sering digunakan dalam
bedah umum adalah reseksi iga yang biasanya dibutuhkan saat tindakan drainase
empiema, pemasangan Waterseal Drainage (WSD) dan sebagainya. Sepanjang garis
insisi yang akan dibuat disuntikkan anestetik local secara infiltrasi intrakutan dan
subkutan (Losley, 2010). Selain pada reseksi iga, field block juga digunakan dalam
anetesi regional mediana tinggi pada laparotomi, dimana disuntikkan infiltrasi
sepanjang garis insisi yang akan dibuat kira-kira 15-20 menit sebelum dilakukan
insisi.

Gambar 2.19 Pola penyuntikkan nerve block dan field block berdasarkan jalur saraf
2.8. Analgesia Permukaan (Topikal)
40

Teknik ini dilakukan dengan cara mengoleskan larutan anestesi pada permukaan
mukosa atau kulit dengan tujuan untuk meniadakan stimulasi pada ujung-ujung saraf
bebas (free nerve endings). Anestesi topikal dapat digunakan pada tempat yang akan
diinjeksi untuk mengurangi rasa sakit akibat insersi jarum. Bentuk anestesi dapat
berupa gel, salep maupun spray.

2.9. Analgesia Regional Intravena (Bier Block)


Bier Block adalah teknik anastesi regional melalui rute intravena. Bier block
membutuhkan 3 mg/kg agen anestesi local low-concentration short-acting seperti
0.5% prilocaine atau lidocain tanpa epinefrin. Bier block sebaiknya menghindari
penggunaaan bupivacaine secara intravena karena erat hubungannya dengan
toksisitas anestesi local hingga kematian. Penambahan obat-obatan long-acting
amide seperti tramadol, ketorolac atau klonidin sebaiknya dilakukan untuk
memperpanjang blockade dan analgesia setelah pelepasan tourniquet Bier block
dapat digunakan baik untuk ekstremitas atas maupun bawah.
2.10. Komplikasi Tindakan Anestesi Lokal
a. Hematom
Terjadi karena pecahnya pembuluh darah ketika anestesi yang kemudian
darah berkumpul di submukosa sehingga menimbulkan benjolan. Hematom
ini dapat terus membesar atau berhenti tergantung dari besarnya pembuluh
darah yang terkena. Pada pembuluh darah kecil biasanya hematom tidak
membesar karena platelet plug sudah cukup untuk menghentikan kebocoran
tadi. Jika terjadi hematom, kita evaluasi beberapa saat apakah hematom itu
terus membesar atau tetap. Jika terus membesar, kita harus berusaha mencari
pembuluh darah yang pecah dan mengikatnya kemudian membuang bekuan
darah yang terkumpul. Tetapi jika hematom tidak membesar

hanya

diperlukan membuang masa hematomnya saja.

41

b. Edema
Edema disebabkan terlalu banyaknya obat anestesi yang diberikan
sehingga obat tersebut berkumpul dalam jaringan ikat longgar mukosa dan
sub mukosa. Hal ini akan mempersulit ketika melakukan penjahitan. Udem
akibat anestesi ini diabsorpsi dalam 24 jam.

c. Syok Anafilaktik
Syok anafilaksis disebabkan oleh reaksi hipersensitifitas type I. Terjadi
vasodilatasi perifer sehingga terjadi pengumpulan darah di perifer. Akibatnya
terjadi penurunan venous return sehingga cardiac output pun menurun, dengan
tanda dan gejala:

Nadi cepat dan kecil

Penurunan tekanan darah

Keringat dingin

Lemas

Badan terasa melayang

Mual
Penatalaksanaan: syok anafilaktik:

a. Letakkan pasien dalam posisi trendelenburg.


b. Berikan oksigen lembab 3 - 5 l/menit.
c. Suntikan segera adrenalin 1:1000 sebanyak 0,3-0,4 ml im , sebaiknyna
otot deltoid, atau subcutan (sc) dan segera dimasase, ulangi pemberian
0,3-0,4 ml adrenalin tiap 5-10 menit sampai tekanan sistolik mencapai 90100 mmHg dan denyut jantung/nadi tidak melebihi 120x/menit.
d. Suntikan:
e. Antihistamin difenhidramin 10-20 mg
f. Kortikosteroid-hidrokortison 100-250 mg iv

42

g. Bila ada spasme bronchial, Aminofilin 200-500 mg i.v perlahan lahan.(1


ml mengandung 24 mg aminofilin)
h. Bila terjadi henti nafas, berikan nafas buatan, bila disertai henti jantung
lakukan RJP.
i. Bersamaan dengan pemberian adrenalin, lakukan pernafasan buatan dan
kompresi jantung, pemasangan infus dengan kristalolid (NaCl, ringer
laktat) dengan tetesan secepat mungkin (diguyur) sampai nadi teraba.
j. Observasi dengan seksama sampai tanda-tanda vital stabil.
2.11. Efek Fisiologis Neuroaxial Block
1. Efek Kardiovaskuler

Akibat dari adanya blok secara simpatis maka menyebabkan penurunan


tekanan darah. Efek simpatektomi tergantung dari tinggi blok, dimana pada
spinal terjadi pada 2-6 dermatom diatas level blok sensoris, dan pada epidural
terjadi pada level yang sama

Terjadi vasodilatasi arteri dan vena sehingga akan hipotensi. Pencegahan


dapat dilakukan dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk mengurangi
hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural
anestesi. Terapi lain dapat dilakukan pemberian cairan dan vasopressor
(efedrin)

Bila terjadi high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1-T4) maka
selanjutnya dapat terjadi bardikardia sampai cardiac arrest.

2. Efek Respirasi
Bila terjadi spinal tinggi (blok lebih dari dermatom T5) maka akan terjadi
hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak sehingga memicu respiratory arrest.

43

Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus yang akan mengganggu gerakan
diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.
3. Efek Gastrointestinal
Mual muntah akibat blok neuroaksial dapat terjadi sebesar 20% kasus hal ini
dikarenakan hiperperistaltik GI oleh aktivitas parasimpatis vagal yang unopposed
oleh simpatis yg terblok. Menguntungkan pada operasi abdomen karena kontraksi
usus dapat menciptakan kondisi operasi maksimal.Mual muntah juga bisa akibat
hipotensi karena terjadi hipoksia otak yg merangsang pusat muntah di CTZ (dasar
ventrikel ke IV).

44