Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Yuliazra
611 11 064
Pembimbing :
dr. Jamar Hasan, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK
RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM
TAHUN 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. UW
Usia : 1 tahun 11 bulan
Alamat : Kampung Nenas, RT/RW 01/09
Kelurahan Teluk Tering,
Kec.
Batam Kota
No RM : 136172
Tgl Masuk : 30 September 2015

ANAMNESIS
(Alloanamnesa)
Keluhan utama
: Sesak nafas
Keluhan tambahan : Demam, batuk
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita
mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, naik turun, dan tidak
disertai kejang. Penderita mengalami batuk dan pilek. Batuk
berdahak tetapi sulit dikeluarkan. Batuk terus-menerus sepanjang
hari tetapi tidak sampai mengganggu tidur malam. Mual tidak ada,
muntah tidak ada, dan penderita mengalami sesak nafas. Sesak
tidak dipengaruhi cuaca, posisi maupun aktivitas. Tidak ada
riwayat biru. Buang air besar dan buang air kecil biasa, penderita
dibawa berobat ke bidan dan mendapat sirup racikan (isi tak
diketahui), namun tak ada perubahan.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami
sesak yang semakin hebat, sesak tak dipengaruhi cuaca, posisi
dan aktivitas. Penderita juga mengalami demam, naik turun, tidak
disertai menggigil dan kejang. Pilek ada, mual tidak ada, muntah

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat sering gatal dan sering pilek disangkal
Riwayat pernah sesak sebelumnya tidak ada
Riwayat pengobatan TB sebelumnya tidak ada

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


Riwayat sesak nafas dalam keluarga disangkal
Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
G1P0A 0, Aterm, partus spontan di bidan, BBL 2600gr,
langsung menangis

Riwayat Nutrisi
IMD (-), sejak lahir mendapat susu formula.
Makanan tambahan diberikan setelah usia 6bulan

Riwayat Imunisasi
BCG : (+)
Polio : (+) 1,2,3,4
DPT : (+) 1,2,3
Hepatitis B : (+) 1,2,3
Campak : (+)
Kesan : imunisasi dasar lengkap

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 125 kali/ menit, isi dan tegangan
cukup, reguler
Pernapasan: 48 kali/ menit
Suhu : 38,1 oC
Berat badan : 9 kg
Tinggi badan : 87 cm
Anemis : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada

Keadaann Spesifik:
KEPALA
Bentuk : bulat, simetris
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, refleks cahaya +/+, pupil
bulat, isokor, 3 mm
Hidung : sekret tidak ada, NCH ada
Telinga : sekret tidak ada
Mulut : mukosa mulut kering

sianosis Tenggorok
: dinding faring tidak hiperemis, T 1-T1 tidak
hiperemis
Leher : perbesaran KGB tidak ada, JVP tidak meningkat

THORAX
SIMETRIS, RETRAKSI +
Paru-paru
Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi ada (IC, SC)
Palpasi : stremfremitus kanan = kiri ()
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) menguat, ronkhi basah halus nyaring di kedua basal
paru, wheezing (-).
Jantung
Inspeksi : pulsasi, iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : thrill tidak teraba
Perkusi : jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II normal


murmur dan gallop tidak ada
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral dingin ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada

Differential Diagnosis
Bronkopneumoni
Bronkiolitis
Asma

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 30 September 2015
Darah Rutin
Hemoglobin : 11,0 g/dL (13-17 g/dL)
Leukosit : 15.700 /L(4000-10000 /L)
Hematokrit : 32 % ( 37-43 %)
Trombosit : 523000 / L( 150000-450000 /L)

Radiologi
Thorak : Cor tidak membesar.
Sinuses dan diafragma nomal
Pulmo
: Tampak infiltrat di lapangan atas perihiler dan
parakardial
kedua lapang paru

Kesan: Sugestif bronkopneumoni

Diagnosis Kerja

Bronkopneumoni

Penatalaksanaan

IVFD D5 1/4 NS 900cc/24 jam


NGT dekompresi
O2 sungkup 5 lpm
Ceftazidime Inj 450mg/hari terbagi 3
dosis
Amikasin Inj 2 x 160mg
Ranitidin Inj 2 x 10mg
Inhalasi Ventolin/ 6 jam
Puasa

FOLLOW UP
01-10-2015 (HARI 2)
S: demam + , batuk +, sesak +, muntah
O: TTV: Suhu : 37,8 oC
Nadi : 104 x/menit
RR : 46 x/menit

Kepala : Nafas cuping hidung Bibir sianosis Thorax : Paru : simetris, retraksi IC, SC +/+, ronki+/+, wheezing -/Cor : dbn
Abdomen : dbn
A : Bronkopneumonia
P : NGT dekompresi
O2 sungkup 5 lpm
IVFD D5 1/4 NS 900cc/24 jam
Ceftazidime Inj 3 x 450mg
Amikasin Inj 2 x 160mg
Ranitidin Inj 2 x 10mg
Inhalasi Ventolin/ 6 jam
Diet susu 8x60cc per NGT

FOLLOW UP
02-10-2015 (HARI 3)
S: demam - , batuk +, sesak +, muntah O: TTV: Suhu : 36,7 oC
Nadi : 120 x/menit
RR : 42 x/menit
Kepala : Nafas cuping hidung Bibir sianosis Thorax : Paru : simetris, retraksi IC SC +/+, ronki +/+, wheezing -/Cor : dbn
Abdomen : dbn
A : Bronkopneumonia
P : NGT dekompresi
O2 nasal kanul 2lpm
IVFD D5 1/4 NS 5tpm
Ceftazidime Inj 3 x 450mg
Amikasin Inj 2 x 160mg
Ranitidin Inj 2 x 10mg
Inhalasi Ventolin/ 8 jam
Diet 900kkal terdiri dari 3X ML, susu 2x per NGT, snack 2x

FOLLOW UP
03-10-2015 (HARI 4)
S: demam - , batuk +, sesak - , muntah O: TTV: Suhu : 36,7 oC
Nadi: 120 x/menit
RR : 30 x/menit
Kepala : Nafas cuping hidung Bibir sianosis Thorax : Paru : simetris, retraksi IC +/+ minimal, ronki +/+, wheezing -/Cor : dbn
Abdomen : dbn
A : Bronkopneumonia
P : NGT dekompresi
IVFD D5 1/4 NS 5tpm
Ceftazidime Inj 3 x 450mg
Amikasin Inj 2 x 160mg
Ranitidin Inj STOP
Nebulisasi STOP
Diet 900kkal terdiri dari 3X ML, susu 2x per NGT, snack 2x
Besok rencana pulang

FOLLOW UP
04-10-2015 (HARI 5)
S: demam - , batuk berkurang, sesak - , muntah O: TTV: Suhu : 36,5 oC
Nadi : 120 x/menit
RR : 30 x/menit
Kepala : Nafas cuping hidung Bibir sianosis Thorax : Paru : simetris, retraksi-/-, ronki +/+, wheezing
-/Cor : dbn
Abdomen : dbn
A : Bronkopneumonia
P : Boleh pulang
Lasal syr 3x1/2 cth
Cefixime syr 2x1/2 cth

RESUME
Seorang anak umur 1 th 11 bulan dibawa
orangtuanya ke UGD RSUD dengan keluhan sesak
nafas 1 hari SMRS, disertai demam, dan batuk
berdahak. 1 minggu yang lalu os demam, namun tidak
ada perbaikan setelah berobat di bidan. Dari
pemeriksaan didapatkan suhu 38,1C, HR 125x/i, RR
48 x/i, terdapat retraksi (IC & SC), terdengar ronkhi
(+/+) basah halus, hasil labor menunjukkan
leukositosis dan hasil rontgen thorak sugestif
bronkopneumonia.

PEMBAHASAN

BRONKOPNEUMONIA

Pembahasan

BRONKOPNEUMONIA
1.Definisi
Bronkopneumonia merupakan infeksi akut saluran nafas
bagian bawah disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu
inflamasi pada parenkim paru yang terlokalisir melibatkan
bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk
bercak-bercak (patchy distribution) yang disebabkan oleh
infeksi mikroorganisme.
(Bennete, 2013)

2. Etiologi
Bakteri
Virus
Jamur
Benda Asing

Faktor Predisposisi
Usia
Kondisi Lingkungan
Status Imunisasi
ASI tidak adekuat

Kasus : Usia,
lingkungan serta ASI
tidak adekuat

3. Patofisiologi dan Patologi


Infeksi
Mikroorganisme

Masuk ke bronkus
hingga alveoli

Peningkatan Suhu
Tubuh

Stadium I (Hiperemis)
4-12 jam pertama

Stadium II (Hepatisasi Merah)


48 jam berikutnya

Stadium III (Hepatisasi Kelabu)


3-7 hari

Stadium IV (Resolusi)
7-12 hari

Edema

Sesak

4. Manifestasi Klinis
Demam
Batuk berdahak
Takipneu / sesak
Pernafasan cuping hidung
Terlihat retraksi (IC / SC / SS)
Disertai muntah, nafsu makan
/minum menurun.

Kasus :
- Demam
- Batuk berdahak
- Sesak
- Retraksi (IC, SC)
- Pernafasan cuping
hidung

5. Diagnosis
Anamnesis (demam, batuk, sesak, sianosis)
Pemeriksaan Fisik ( Retraksi (IC, SC), takipneu,
ronkhi basah halus)
Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium (leukositosis > 10.000/uL)
- Radiologi (bercak infiltrat yang meluas hingga perifer
paru disertai peningkatan corakan peribronkial)

6. Penatalaksanaan
Dasar tatalaksana :
a. Pengobatan kausal dan suportif
b. Penanggulangan penyakit penyerta
c. Pemantauan dan mengatasi komplikasi

TATALAKSANA RAWAT JALAN:


1. Beri antibiotik
- Amoksisilin 25 mg/kgBB
- Kotrimoksazol 4 mg/kgBB

TATALAKSANA RAWAT INAP:


1. Beri antibiotik selama 7-10 hari,
jika neonatus dan bayi terapi awal
Antibiotik IV segera
- Lini 1 (beta laktam)
- Lini 2 (gentamisin, amikasin,
sefalosporin)
- Kombinasi (beta laktam +
sefalosporin)

Terapi Suportif :
O2
Nutrisi dan ASI
Sekret berlebihan = Inhalasi nebulizer

7. Pencegahan
Pemberian Imunisasi dasar lengkap
Pemberian imunisasi tambahan (influenza, PCV)
Menghindari faktor predisposisi.

8. Prognosis
Pengobatan adekuat = prognosis lebih baik.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pada pasien ini


ditegakkan diagnosis bronkopneumonia.

Dari anamnesis didapatkan keluhan utama demam sejak 1 minggu


sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun dengan suhu
bervariasi. Demam turun bila diberi obat turun panas, tetapi kemudian
naik lagi. Demam tidak disertai kejang. Penderita juga mengalami
batuk dan pilek. Batuk berdahak tetapi sulit dikeluarkan. Batuk terusmenerus sepanjang hari tetapi tidak sampai mengganggu tidur
malam. Hal ini dapat membantu menyingkirkan kemungkinan asma.
mual tidak ada, muntah tidak ada, dan penderita mengalami sesak
nafas.
Sesak pada pasien ini tidak dipengaruhi oleh posisi dan tidak ada
riwayat biru sehingga kemungkinan sesak karena kelainan jantung
dapat disingkirkan. Kelainan pada saluran napas merupakan kelainan
yang paling mungkin karena selain sesak juga didapatkan batuk
berdahak. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, posisi maupun aktivitas.
Buang air besar dan buang air kecil biasa, penderita dibawa berobat
ke bidan dan mendapat sirup racikan (isi tak diketahui), namun tak
ada perubahan.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami sesak
yang semakin hebat, sesak tak dipengaruhi cuaca, posisi dan
aktivitas. Buang air besar dan buang air kecil biasa, lalu penderita

Dari pemeriksaan fisik pada waktu pasien datang ke RS didapatkan


demam (suhu 38,10C), takipneu (RR 48 x/menit), napas cuping hidung
(+), retraksi subcostal dan interkostal. Hal ini menunjukkan adanya
kesulitan bernapas pada pasien. Pada pemeriksaan paru didapatkan
ronki pada seluruh lapang paru. Dari pemeriksaan DPL didapatkan
leukositosis. Pada pemeriksaan foto toraks AP tampak infiltrat di
lapangan atas perihiler dan parakardial kedua lapang paru dengan
kesan bronkopneumonia. Dari data-data di atas, dapat ditegakkan
diagnosis bronkopneumonia.
Tatalaksana awal pada pasien ini dipuasakan, terpasang NGT
dekompresi, O2 sungkup 5 lpm, IVFD D1/4 NS 900cc/24 jam,
Ceftazidime Inj 3 x 450mg, Amikasin Inj 2 x 160mg, Ranitidin Inj 2 x
10mg, Inhalasi Ventolin/ 6 jam, Parasetamol 90mg jika suhu >38,5 0C.
Saat ini pasien sudah tidak sesak sehingga O 2 sudah tidak diberikan
lagi.
Prognosis ad vitam pada pasien ini bonam karena pneumonia sudah
dalam perbaikan sehingga tidak mengancam nyawa. Ad functionam
dubia ad bonam karena pasien masih mengalami batuk dan pada
pemeriksaan fisik masih terdapat ronki. Ad sanactionam dubia ad
malam karena pasien tinggal di lingkungan yang padat dengan tempat
tinggal tanpa ventilasi dan sinar matahari. Selain itu, usia pasien masih
1 tahun 11 bulan dan status nutrisi pasien juga kurang sehingga pasien
rentan untuk mengalami infeksi kembali.

TERIMA KASIH