Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS SINDROM NEFRITIK

AKUT

Siti Pratiwi Tuna


10542 0243 10
PEMBIMBING
dr. Hj. ANDI TENRISANNA, Sp.A

Kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit


dalam
Fakultas kedokteran
Universitas muhammadiyah makassar
2015

IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. Rh

No. Register RS

: 39.75.13

Tanggal Lahir

: 01 Oktober 2008

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Tanggal MRS

Ruangan

: 6 Tahun 8 Bulan
: Laki-laki

: Bonto Ala
: 17 Juni - 2015
: Perawatan II kelas III D

ANAMNESIS
Keluhan

utama : Bengkak pada wajah dan


palpebra sejak 5 hari yang lalu

Riwayat

penyakit sekarang : Seorang anak


laki-laki berumur 6 tahun 8 bulan, masuk
rumah sakit dengan keluhan bengkak pada
wajah dan palpebra yang sudah dialami sejak
5 hari yang lalu yang lalu. Bengkak disertai
muntah sejak 1 hari yang lalu, berisi air,
frekuensi 3-4x. Buang air kecil berwarna coklat
seperti teh sejak kemarin. Anak malas makan,
minum kuat. BAB : baik, dalam batas normal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan

Umum : Composmentis / Sakit


sedang / Gizi Baik
Status Gizi
: Baik
Berat Badan : 22 kg kurangi 10% karena
udem palpebral = 20 kg
Tinggi Badan : 117 cm
Umur : 6 Tahun 8 bulan
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Pernafasan : 36 x/mnt
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36.9 oC

Kepala

Kesan Normocephal, rambut hitam, tidak


mudah dicabut

Muka

Tampak bengkak

Mata

Edema palpebra (+)/(+)

Telinga

Otorea (-)

Hidung

Rinorea (-)

Tenggorokan

Hiperemis (-)

Bibir

Bibir kering, tidak ada sianosis dan


stomatitis, lidah tidak kotor

Leher

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar


getah bening, tenggorok tidak hiperemis,
tonsil T1/T1

Thoraks / CV

Abdomen

Anggota gerak

Alat Kelamin

Inspeksi : tampak simetris kanan dan kiri


Auskultasi : bunyi pernafasan vesicular, ronkhi -/wheezing -/bunyi jantung I/II murni regular
Palpasi : massa tumor (-)
Batas jantung kiri : linea midclavicularis sinistra
Batas jantung kanan : linea parasternalis kanan
Perkusi : sonor
Inspeksi : datar, mengikuti gerakan napas
Auskultasi : peristaltik (+) Kesan normal, Ascites
(-)
Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
massa (-)
Perkusi : timpani
Scoliosis (-), Gibbus (-)
Akral hangat
Reflex tendon patella (KPR) : N/N
Reflex tendon Achilles (APR) : N/N
Reflex patologis : Babinski (-), Chadok (-)
Edema Pretibial (+)
Tidak ada kelainan

Diagnosis

kerja : sindroma nefritik akut

Diagnosis

banding : sindrom nefrotik

Penatalaksanaan

IVFD Asering
Furosemide 25 mg/12 jam/iv
Captopril 12.5 mg 2x1/2 tab
Tampung urin 24 jam
Follow up TTV / 4 jam
Pemeriksaan

penunjang

Urin Rutin
Darah Rutin
Ureum, Kreatinin, Albumin darah

Tanggal
17 / 06 / 2015
Perawatan hari ke 1

Perjalanan penyakit
Subjektif :
Anak laki-laki masuk rumah
sakit dengan keluhan
bengkak pada wajah dan
palpebra yang sudah dialami
sejak 5 hari yang lalu yang
lalu disertai muntah sejak 1
hari yang lalu, berisi air,
frekuensi 3-4x. Buang air
kecil berwarna coklat seperti
teh sejak kemarin. Anak
malas makan, minum kuat.
BAB : belum hari ini.
Objektif :
KU : Lemah
TTV : TD = 130/80 mmHg
N = 92 x/menit
P = 36 x/menit
S = 36.9c

Paru : BP : Vesiculer
BT : Rh -/-, Wh -/CV : BJ I/II Murni reguler
Bising (-)
Abd : Peristaltik (+) kesan
normal
Ascites (-)
Met : udem palpebra (+),
udem pretibial (+)

Instruksi dokter
IVFD Asering
Furosemide 25 mg/12
jam/iv
Captopril 12.5 mg
2x1/2 tab
Tampung urin 24 jam
Follow up TTV / 4 jam
Awasi tanda-tanda
ensefalopati (kejang,
sakit kepala,
kesadaran menurun)

Tanggal
18 / 06 / 2015
Perawatan hari ke 2
TTV / 4 Jam
00.00 TD 130/70
mmHg
N 86x/m
P 32x/m
S 36.8c
04.00 TD 130/70
mmHg
N 82x/m
P
24x/m
S
34c
08.00 TD 130/70
mmHg
N 84x/m
P 28x/m
S 36c

Perjalan penyakit

Instruksi dokter
Subjektif :
IVFD Dextrose 5% 6
Bengkak pada wajah (+)
tpm
Demam (-) Menggigil (-)
Furosemide 25 mg/12
Kejang (-) Mual (-) Muntah
jam/iv
(-) Sakit kepala (-) Flu (-)
Captopril 12.5 mg
Sesak (-) Batuk (-)
2x1/2 tab
Anak malas makan,
Tirah baring
minum kuat.
BAB : belum 2 hari
Makanan rendah garam
BAK : warna coklat teh,
Follow up TTV / 6 jam
volume 700 cc / 24 jam

Objektif :
TTV : TD = 130/70 mmHg
N = 84 x/menit
P = 28 x/menit
S = 36c
Paru : BP : Vesiculer
BT : Rh -/-, Wh -/CV : BJ I/II Murni reguler
Bising (-)
Abd : Peristaltik (+) kesan
normal
Ascites (-)
Met : udem palpebra (+),
udem pretibial (+)

Tanggal
19 / 06 / 2015
Perawatan hari ke 3
TTV / 6 Jam
18.00 TD 120/70
mmHg
N 82x/m
P 24x/m
S 36c
00.00 TD 130/70
mmHg
N 84x/m
P 30x/m
S 36c
06.00 TD 140/70
mmHg
N 80x/m
P 24x/m
S 35.7c

Perjalanan penyakit

instruksi dokter
Subjektif :
IVFD Dextrose 5% 250
Bengkak pada wajah (+) cc / 24 jam
Demam (-) Menggigil
Furosemide 30 mg/12
(-) Kejang (-) Mual (-)
jam/iv
Muntah (-) Sakit kepala
Captopril 12.5 mg
(-) Flu (-) Sesak (-) Batuk
2x3/4 tab
(-)
B.comp / Vit. C
Anak malas makan,
Tirah baring
minum kuat.
BAB : baik
Makanan rendah
BAK : warna coklat teh,
garam
volume 750 cc / 24 jam Follow up TTV / 6 jam
Objektif :
Awasi tanda
TTV : TD = 140/70
ensefalopati
mmHg

N = 80 x/menit
P = 24 x/menit
S = 35,7c
Paru : BP : Vesiculer
BT : Rh -/-, Wh -/CV : BJ I/II Murni reguler
Bising (-)
Abd : Peristaltik (+)
kesan normal
Ascites (-)

Tanggal
20 / 06 / 2015
Perawatan hari ke 4
TTV / 6 Jam
18.00 TD 150/90
mmHg
N 90x/m
P 24x/m
S 36.3c
00.00 TD 150/80
mmHg
N 96x/m
P 24x/m
S 36c
06.00 TD 150/100
mmHg
N 98x/m
P 26x/m
S 36.8c

Perjalan penyakit

Instruksi dokter
Subjektif :
IVFD Dextrose 5% 250
Bengkak pada wajah (+) cc / 24 jam
Demam (-) Menggigil
Furosemide 30 mg/12
(-) Kejang (-) Mual (-)
jam/iv
Muntah (-) Sakit kepala
Captopril 12.5 mg
(+) Flu (-) Sesak (-) Batuk
2x3/4 tab
(-)
B.comp / Vit. C
Anak malas makan,
Tirah baring
minum kuat.
Anak malas makan,
Makanan rendah
minum kuat.
garam
BAB : baik
Follow up TTV / 6 jam
BAK : warna coklat teh,
volume 750 cc / 24 jam
Objektif :
TTV : TD = 150/100
mmHg
N = 98 x/menit
P = 26 x/menit
S = 36.8c
Paru : BP : Vesiculer
BT : Rh -/-, Wh -/CV : BJ I/II Murni reguler
Bising (-)
Abd : Peristaltik (+)
kesan normal

Tanggal
21 / 06 / 2015
Perawatan hari ke 5

Perjalanan penyakit
Subjektif :
Bengkak pada wajah (+)
Demam (-) Menggigil (-)
Kejang (-) Mual (-) Muntah
(-) Sakit kepala (+) Flu (-)
Sesak (-) Batuk (-). Anak
malas makan dan minum.
BAB : Baik. BAK : warna
coklat teh, volume 750
cc / 24 jam
Objektif :
TTV : TD = 130/100
mmHg
N = 56 x/menit
P = 26 x/menit
S = 36.5c
Paru : BP : Vesiculer. BT :
Rh -/-, Wh -/CV : BJ I/II Murni reguler
Bising (-)
Abd : Peristaltik (+) kesan
normal
Ascites (-)
Met : udem palpebra (+)
, udem pretibial (-)

Instruksi dokter

Tanggal
22 / 06 / 2015
Perawatan hari ke 6
TTV / 6 Jam
18.00 TD 150/90 mmHg
N 96x/m
P 24x/m
S 36.3c
00.00 TD 140/90 mmHg
N 90x/m
P 24x/m
S 36c
06.00 TD 130/100 mmHg
N 56x/m
P 26x/m
S 36.8c
12.00 TD 130/90 mmHg
N 80x/m
P 24x/m
S 36.3c
18.00 TD 110/80 mmHg
N 88x/m
P 24x/m
S 37.3c
00.00 TD 120/80 mmHg
N 90x/m
P 23x/m
S 36.5c

Perjalanan penyakit
06.00 TD
N
P
S

100/70 mmHg
100x/m
24x/m
36.4c

Subjektif :
Bengkak pada wajah (+)
Demam (-) Menggigil (-)
Kejang (-) Mual (-) Sakit
kepala (-) sakit bagian leher
(-) Flu (-) Sesak (-) Batuk (-)
Muntah (+) bila setelah
makan.
Anak malas makan, minum
kuat.
BAB : belum hari ini
BAK : warna merah, volume
700 cc / 24 jam
Objektif :
TTV : TD = 100/70 mmHg
N = 100 x/menit
P = 24 x/menit
S = 36.4c
Paru : BP : Vesiculer. BT : Rh
-/-, Wh -/CV : BJ I/II Murni reguler
Bising (-)
Abd : Peristaltik (+) kesan
normal
Ascites (-)

Instruksi dokter
Stop infus
Furosemide 2x3/4 tab
Captopril 12.5 mg
2x3/4 tab
B.comp / Vit. C
Tirah baring
Diet rendah garam
Kontrol urin rutin

Tanggal
23 / 06 / 2015
Perawatan hari ke 7

Perjalanan penyakit
Subjektif :
Bengkak pada wajah (-)
Demam (-) Menggigil (-)
Kejang (-) Mual (-)
Muntah (-) Sakit kepala
(-) sakit bagian leher (-)
Flu (-) Sesak (-) Batuk (-)
tangan & kaki terasa
kram (+)
Anak malas makan,
minum kuat.
BAB : belum hari ini
BAK : warna merah,
volume 700 cc / 24 jam
Objektif :
TTV : TD = 100/70
mmHg
N = 84 x/menit
P = 24 x/menit
S = 36.3c
Paru : BP : Vesiculer. BT :
Rh -/-, Wh -/CV : BJ I/II Murni reguler
Bising (-)
Abd : Peristaltik (+)
kesan normal

Instruksi dokter
Obat Oral Lanjut
Boleh pulang
Kontrol poli anak

PEMERIKSAAN LAB

Pemeriksaan darah rutin, 17 Juni 2015


Hasil
WBC
LYM

11.1 103/mm3
2.8

Nilai Normal
4.0 12.0

1.0 5.0

0.1 1.0

10 /mm

MON

0.9

10 /mm

GRA

7.4

LYM%

25.5

25.0 50.0

MON%

7.7

2.0 10.0

GRA%

66.8

50.0 80.0

RBC

4.00 106/mm3

4.00 6.20

HGB

11.1

11.0 17.0

HCT

32.1

35.0 55.0

MCV

80.3

m3

80.0 100.0

MCH

22.3 pg

26.0 34.0

MCHC

27.8

31.0 35.5

RDW

34.6 %

PLT

311

103/mm3

150 400

MPV

7.6

m3

7.0 11.0

PCT

0.236 %

0.200 0.500

PDW

14.2 %

10.0 18.0

2.1 8.0

g/dl

g/dl

10.5 16.0

Pemeriksaan urin rutin, 17 Juni 2015


Protein

++

Eritrosit

+++

Pemeriksaan kimia darah, 17 Juni 2015


Ureum

59

0-50 mg/dl

Kreatinin

0.4

Lk. <1.3, P <1.1 mg/dl

Albumin

3.27

3.8-5.1 mg/dl

Pemeriksaan urin rutin, 22 Juni 2015


Protein

++

Eritrosit

+++

Leukosit

+ (15 cell/uL)

PEMBAHASAN
Sindrom

Nefritik Akut (SNA)


merupakan kumpulan kelainan
klinis yang timbul mendadak
berupa oliguria, edema,
hipertensi yang disertai adanya
kelainan urinalisis (proteinuria <
2 gram/hari, hematuria serta
silinder eritrosit).

ETIOLOGI
Etiologi dari SNA antara lain :
1) Faktor Infeksi: GNAPS, Nefritis yang
berhubungan dengan infeksi sistemik
lain misal endokarditis bakterialis
subakut.
2) Penyakit multisistemik antara lain :
Lupus eritematosus sistemik, purpura
Henoch Schnolein, vaskulitis,
3) Penyakit Ginjal Primer : Nefropati IgA,
nefritis herediter (Sindrom Alport). 2.9

MANIFESTASI KLINIK
Hematuria

baik secara makroskopik maupun


mikroskopik.
Oliguria
Edema (perifer atau periorbital), 85% ditemukan
pada anak-anak; edema bisa ditemukan sedang
sampai berat.
Sakit kepala, jika disertai dengan hipertensi.
Dyspnea, jika terjadi gagal jantung atau edema
pulmo; biasanya jarang.
Kadang disertai dengan gejala spesifik; mual dan
muntah, purpura pada Henoch- Schoenlein,
artralgia yang berbuhungan dengan Systemic
Lupus Erythematosus (SLE).

Diagnosis
Kriteria

Klinik
Laboratorium
Radiologi

Penatalaksanaan
Tirah baring

Diet

Medikamentosa :
Antibiotik
Anti Hipertensi

Prognosis
Penyembuhan

sempurna muncul
pada lebih dari 95% anak-anak
dengan sindrom nefritik akut.
Kematian pada fase akut dapat
dihindarkan dengan manajemen
pengobatan yang baik dan tepat.

TERIMA KASIH