KUISIONER

Assalamualaikum Wr. Wb.

Selamat pagi/ siang/ sore/ malam. Perkenalkan, saya Arya Ulilalbab - program
studi Ilmu dan Teknologi Pangan Universitas Brawijaya Malang. Saya ingin
mengetahui kebiasaan pola konsumsi mahasiswa Indonesia. Saya harap saudara
bisa meluangkan waktunya untuk mengisi kuisioner ini karena informasi yang
saudara berikan akan sangat berguna untuk riset dan menunjang usaha untuk
mengetahui kondisi pola konsumsi mahasiswa di Indonesia yang nantinya
diharapkan dapat memberikan solusi terbaik demi kemajuan bangsa. Segala
informasi yang masuk hanya digunakan untuk kepentingan riset. Syarat pengisian
kuisioner ini adalah mahasiswa Indonesia yang berusia antara 17-24 tahun.
Mohon diiisi dengan sebenar-benarnya. Identitas pribadi akan dirahasiakan dan
digunakan hanya untuk kepentingan riset semata.
Nama Lengkap

Umur

Nomor HP

Email

Alamat

Jenis kelamin

Program studi

Universitas

Angkatan

Tinggi badan

Berat badan

Petunjuk pengisian :

Blok tebal (BOLD) apabila ada statemen/ pilihan yang sesuai dengan saudara

Soal esai harap diisi dengan tulisan BOLD

1. Makanan yang sering saudara konsumsi sehari-hari

Nasi pecel/ lalapan/ fried chicken/ tahu telor
Lain-lain :
Apa efek + & - dari makanan yang saudara makan? (*sepengetahuan saudara)
.......................................................................................................................................
2. Minuman
Teh/ es teh/ kopi/ air mineral/ susu/ jeruk hangat/ es jeruk
Lain-lain. :
Apa efek + & - dari minuman saudara minum? (*sepengetahuan saudara)
.......................................................................................................................................
3. Makan dalam sehari
1 kali/ 2 kali/ 3 kali/ 4 kali
Lain-lain :
4. Makanan pokok yang sering saudara kosumsi untuk sarapan (makan pagi)
Nasi/ roti/ sagu/ ketela/ kentang/ daging/ sereal + susu
Lain-lain :
Apa efek + & - dari makanan yang saudara makan? (*sepengetahuan saudara)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

5. Kenapa saudara memilih makan makanan utama tersebut untuk sarapan?

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
6. Waktu sarapan
Jam 06.00/ 07.00/ 08.00/ 09.00/ tidak teratur
Lain-lain :
7. Seberapa penting sarapan (makan pagi) menurut saudara?
Tidak penting/ kurang penting/ tidak berpengaruh/ penting/ sangat penting
Alasan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
8. Di mana saudara biasa mengkonsumsi makanan?
Pedagang kaki lima/ warung rumahan/ kantin kampus/ memasak sendiri
Lain-lain :
9. Harga makanan rata-rata yang saudara konsumsi (untuk 1 porsi)
4000-5000IDR/ 5000-6000IRD/ 6000-7000IRD/ 7000-8000IRD/ lebih dari 8000IRD
Lain-lain :
10. Aktivitas olahraga
Futsal/ renang/ jogging/ fitnes/ sepak bola/ voli/ basket
Lain-lain :
11. Rata-rata berapa ml saudara mengkonsumsi susu dalam tiap minggu?
0-250ml/ 250-750ml/ 750-1500ml/ 1500-2500ml/ 2500-3750ml/ lebih dari 3750ml
12. Seberapa pentingkah mengkonsumsi susu menurut saudara?
.
13. Dalam menu harian saudara, apakah ada buah? Ya/ Tidak
14. Buah apa? .......... Kenapa memilih buah tersebut? ..
15. Apakah anda menderita penyakit terkait pencernaan? Ya/ Tidak
Kl Ya, apa? .............................. Apakah ini terkait pola konsumsi? Ya/ Tidak
16. Bagaimana menurut saudara terkait pola makan mahasiswa di Indonesia?

17. Bagaimana menurut saudara terkait kebiasaan mengkonsumsi nasi?


..
+ & - nya apabila saudara bergantung dengan nasi?
Sisi positif :
Sisi negatif : .
18. Bahan pangan alternatif apa yang bisa digunakan sebagai pengganti nasi?

Alasan : ..
19. Di Negara barat, jarang ditemui nasi. Jadi kemungkinan mahasiswa di sana
mengkonsumsi roti, susu, dsj. Bagaimana tanggapan saudara melihat kondisi
tersebut?

20. Menurut saudara, mana yg lebih baik :

a. nasi (dengan lauk sepaket semisal nasi pecel, nasi rames, nasi lalapan)
minum air putih/ teh.
b. roti seporsi (isi sosis/ beef/ keju + sayuran, saus, mayonaise) dan minum
air putih/ susu.
c. Sama baiknya/ tidak berpengaruh.
Alasan : .
.
21. Apakah saudara mau mengubah kebiasaan dari mengkonsumsi nasi menjadi
roti? (berlaku juga sebaliknya) Mau/ tidak mau
Alasan : .
Kritik : .
Saran : ..
Terimakasih atas partisipasi saudara.
Semoga kuisioner ini dapat bermanfaat untuk kemaslahatan kita bersama.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Setelah terisi semua. . .

Send to :
aga_1705@yahoo.com

TERIMAKASIH

www.nutritionandhalalfood.blogspot.com
Nutritional Counseling (facebook group)
Arya Ulilalbab
Ilmu dan Teknologi Pangan
Universitas Brawijaya
2012