Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Di negara maju, kanker payudara merupakan karsinoma yang terbanyak dan
sekaligus penyebab kematian terutama pada wanita. 1 Di Amerika Serikat (AS) kanker
payudara merupakan keganasan yang paling sering terjadi pada wanita
dewasa.Diperkirakan 180.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara setiap
tahunnya yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita, dan 46.000
orang meninggal setiap tahunnya. Society memperkirakan kanker payudara di Amerika
akan mencapai 2 juta wanita dan 460.000 di antaranya meninggal antara tahun 19902000. Di Indonesia kanker payudara meupakan kanker terbanyak kedua pada wanita
sesudah kanker leher rahim4.
Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker
payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya hidup, lingkungan,
dan adanya riwayat tumor jinak. Separuh dari orang yang memiliki berbagai faktor-faktor
di atas akan menderita kanker payudara. Penduduk di negara maju (Amerika Serikat dan
negara Barat), sedikit lebih banyak pada wanita kulit putih Status ekonomi tinggi hingga
menengah.
Gejala kanker payudara sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor, dan ciri
pertumbuhannya. Berbagai gejala yang biasanya mendorong pasien untuk datang ke
dokter antara lain adanya benjolan di payudara yang tidak nyeri (66%); nyeri usik pada
payudara unilateral maupun bilateral; nyeri lokal di salah satu payudara; retraksi kulit
atau puting; keluarnya cairan dari puting; eksim, radang, atau ulserasi puting susu;
benjolan ketiak serta edema lengan.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi
Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit. Batas payudara yang normal terletak
antara iga di superior dan iga 6 di inferior (pada usia tua atau mamma yang besar bisa
mencapai iga 7) serta antara taut sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di
lateral. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah
aksila; disebut penonjolan Spence* atau ekor payudara. Dua pertiga bagian atas mammae
terletak di atas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bagian bawahnya terletak
diatas otot seratus anterior, ototoblikus eksternus abdominis dan rektus abdominis.
Setiap payudara terdiri atas 12 sampai lobules kelenjar. Masing-masing
mempunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla mammae
(nipple aerola complex NAC) di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis juga di antara
kulit dan kelenjar tersebut terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus terdapat jaringan
ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi kerangka untuk payudara.
Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes anterior dari arteri
mamaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris, dan
beberapa arteri interkostalis.

Gambar 1 anatomi

Payudara sisi superior dipersarafi oleh nervus supraklavikula yang berasal dari
cabang ke 3 dan ke 4 pleksus servikal. Payudara sisi medial dipersarafi oleh cabang
kutaneus anterior dari nervus interkostals 2-7. Papilla mamma terutama dipersarafi oleh
cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri
dipersarfi oleh saraf smpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan
dengan timbulnya penyulit berupa paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni nervus
interkostobrakialis dan nervus kutaneus brakius medialis, yang mengurus sensibilitas
daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat
mungkin dipertahankan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.
Nervus pektoralis yang mengurus otot pektoralis mayor dan minor, nervus
torakodorsalis yang mengurus otot latisimus dorsi dan nervus torakalis longus yang
mengurus otot seratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan
diseksi aksila.
Terdapat enam kelompok kelenjar limfatik yang dikenali oleh ahli bedah yaitu
kelompok limfatik vena aksilaris, mamaria eksterna, scapular, sentral subklavikular, dan
interpektoral (rotters group). Sekitar 75% aliran limfatik payudara mengalir ke kelompok
limfatik aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal (mamaria interna) terutama dari
bagian sentral dan medial dank e kelenjar interpektoralis. Pada aksila, terdapat rata-rata
50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang
arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok
anterior aksila, kelompok sentral aksila, dan kelenjar aksila bagian dalam, yang melalui
sepanjang vena aksilaris dan berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagaian kaudal
dalam di fossa supraklavikuler.
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke
kelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna juga menuju ke aksila kontralatera, ke otot
rektus abdominis melalui ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura dan payudara
kotralateral.
Untuk standarisasi luasnya diseksi aksila, kelenjar aksila dibagi menjadi tiga
level. Level Berg I terletak di sebelah lateral otot pektoralis minor. Level Berg II terletak
di balik otot pektoralis minor. Level Berg III mencakup kelenjar limfatik subklavikula di
sebelah medial otot pektoralis minor.

Gambar 2
3.2 Fisiologi
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone.
Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu masa
fertilitas sampai klimakterium, hingga menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan
progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormone hipofisis menyebabkan
berkembangnya duktus dan timbulnya asinus
Perubahan selanjutnya terjadi sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke 8 haid,
payudara membesar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutya terjadi pembesaran
maksimal. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari
menjelang haid, payudara menegang dan nyeri sehingga pemeriksaaan fisik terutama
palpasi sulit dilakukan. Pada waktu itu, mamografi menjadi rancu karena kontras kelenjar
terlalu besar. Begitu haid dimuali semua hal diatas berkurang.
Perubahan terakhir terjadi pada masa kehamilan dan menyusui. Pada kehamilan
payudara membesar karena epitel duktus lobul dan duktus alveoulus berproliferasi dan
tumbuh duktus baru.
Sekresi hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi
oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu
yang dipicu oleh oksitosin.

3.3 Insidens dan epidemiologi


Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (22% dari semua
kasus baru kanker pada perempuan) dan menjadi penyebab utama kematian akibat kanker
di dunia (14% dari semua kematian kanker perempuan). Insidens tertinggi dijumpai di
negara-negara maju seperti Amerika Utara, Eropa Barat dan Utara, dan Australia, kecuali
Jepang. Insidens tinggi kanker payudara pada perempuan juga diamati di Amerika
Selatan, terutama Uruguay dan Argentina.
Saat Ini, terjadi peningkatan insidens kanker payudara di negara-negara yang
sebelumnya memiliki Insidens rendah, seperti di Jepang dan Cina. Selain disebabkan oleh
perubahan yang signifikan dalam gaya hidup masyarakat Asia, peningkatan ini juga turut
terjadi berkat kemajuan teknologi diagnosis tumor ganas payudara.
3.4 Definisi
Ca mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen yang
menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara
Ca mmae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa
tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada
payudara.
3.5 Etiologi
Menurut brunner dan suddarth (2002) tidak ada satupun penyebab spesifik dari ca
mammae: sebaliknya serangkaian factor genetic, hormonal dan kemungkinan kejadian
lingkungan dapat menunjang kanker ini. Sedangkan menurut moningkey dan kodim
penyebab spesifik dari ca mammae masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak factor
yang diperkirakan mempunya pengaruh terhadap terjadinya ca mammae.
3.6 Faktor risiko
Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker
payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya hidup, lingkungan,
dan adanya riwayat tumor jinak (lihat Tabel 1 ). Separuh dari orang yang memiliki
berbagai faktor-faktor di atas akan menderita kanker payudara.

3.6.1

Usia

Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara. Dengan


semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara akan meningkat Satu
dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia di bawah 45
tahun. Dua dari tiga keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun.
Pada perempuan, besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap 10 tahun, tetapi
kemudian akan menurun drastis setelah masa menopause.
3.6.2

Genetik dan familial

Selain faktor usia, faktor adanya riwayat kanker payudara dalam keluarga juga
turut andil. Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat adanya predisposisi genetik
terhadap kelainan ini.
Tabel 1
Faktor risiko dan kelompok yang berisiko tinggi menderita kanker payudara
DEMOGRAFI
Usia lanjut
Penduduk di negara maju (Amerika Serikat dan negara Barat), sedikit lebih banyak pada
wanita kulit putih Status ekonomi tinggi hingga menengah.
GENETIK DAN FAMILIAL

Mutasi genetik BRCA1, BRCA2, chkCHEK2, pp53, ATM, NBS1; LKB1


Riwayat kanker payudara pada anggota keluarga yang berusia; muda (<40

tahun)
Riwayat menderita hiperplasia atipik
Riwayat menderita kanker pada salah satu payudara
Riwayat kanker payudara pada laki-laki
Riwayat kanker ovarium

REPRODUKSI DAN HORMONAL

Usia menarche <10 tahun


Usia menopause >55 tahun
Usia kehamilan pertama >35 tahun
Hormon eksogen:
Sedang menggunakan kontrasepsi oral
Menjalani tetapi sulih hormon >10 tahun
Menggunakan dietilstilbestroi (DES) pada masa kehamilan Menyusui <27
mingou seumur hidupnya.

GAYA HIDUP

Asupan lemak jenuh Berat badan:


Pramenopause, BMI <35
6

Pascamenopause, BMI>35
Konsumsi alkohol yang berlebihan Merokok

LINGKUNGAN
Riwayat menjaiani radiasi pengion >10 tahun Pajanan DDT, cadmium.
Seseorang dicurigai mempunyai faktor predisposisi genetik herediter sebagai
penyebab kanker payudara yang dideritanya jika (1) menderita kanker payudara sewaktu
berusia kurang dari 40 tahun, dengan atau tanpa riwayat keluarga; (2) menderita kanker
payudara sebelum berusia 50 tahun, dan satu atau lebih kerabat tingkat pertamanya
menderita kanker payudara atau kanker ovarium; (3) menderita kanker payudara bilateral;
(4) menderita kanker payudara pada usia berapapun, dan dua atau lebih kerabat tingkat
pertamanya menderita kanker payudara; serta (5) laki-laki yang menderita kanker
payudara.
Risiko seseorang yang satu anggota keluarga tingkat pertamanya (ibu, anak,
kakak atau adik kandung, dan anak) menderita kanker payudara, meningkat dua kali lipat,
dan meningkat lima kali lipat bila ada dua anggota keluarga tingkat pertama yang
menderita kanker payudara.
Walaupun faktor familial merupakan faktor risiko kanker payudara yang
signifikan, 70-80% kanker payudara timbul secara sporadis.
Berdasarkan hasil pemetaan gen yang dilakukan baru-baru ini, mutasi germline
pada gen BRCA1 dan BRCA2 pada kromosom 17 dan 13 ditetapkan sebagai gen
predisosisi kanker payudara dan kanker ovarium herediter. Gen BRCA1 terutama
menimbulkan kanker payudara ER(-). BRCA2 juga banyak ditemukan pada penderita
kanker payudara laki-laki.
Gen ATM merupakan gen yang mengatur perbaikan DNA. Penderita kanker payudara
familial cenderung mengalami mutasi gen ini.
Mutasi pada gen CHEK2 meningkatkan risiko kanker payudara hingga dua kali
lipat. Pada wanita yang mengalami mutasi CHEK2 dan beberapa familinya menderita
keganasan payudara, risiko wanita tersebut terkena kanker payudara jauh lebih meningkat
lagi, dan pada laki-laki bisa 10 kali lipat bilamana ada delesi pada CHEK2 dari gen
regulator siklus sel ini.
Mutasi pada gen supresor tumor p53 meningkatkan risiko terkena kanker
payudara dan juga kanker lainnya seperti leukemia, tumor otak, dan sarkoma.

3.6.3

Reproduksi dan hormonal

Faktor reproduksi dan hormonal juga berperanan besar menimbulkan kelainan


ini. Usia menarche yang lebih dini, yakni di bawah 12 tahun, meningkatkan risiko kanker
payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause yang lebih lambat, yakni di atas 55
tahun, meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 2 kali. Perempuan yang
melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya pada usia di atas 35 tahun mempunyai
risiko tertinggi mengidap terkena kanker payudara. Selain itu, penggunaan kontrasepsi
hormonal eksogcn juga turut meningkatkan risiko kanker payudaranya; penggunaan
kontrasepsi oral meningkatkan risikonya sebesar 1,24 kali; penggunaan terapi sulihhormon pascamenopause meningkatkan risiko sebesar 1,35 kali bila digunakan lebih dari
10 tahun; dan penggunaan estrogen penguat kandungan selama kehamilan meningkatkan
risiko sebesar dua kali lipat. Sebaliknya, menyusui bayi menurunkan risiko terkena
kanker payudara terutama jika masa menyusui dilakukan selama 27-52 minggu.
Penurunan risiko ini diperkirakan karena masa menyusui mengurangi masa menstruasi
seseorang.
3.6.4

Gaya hidup

Berat badan. Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan risiko kanker


payudara; sebaliknya, obesitas pramenopause justru menurunkan risikonya. Hal ini
disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda terhadap kadar hormon endogen.
Walaupun menurunkan kadar hormon seks terikat-globulin dan menurunkan pajanan
terhadap estrogen, obesitas pramenopause meningkatkan kejadian anovulasi sehingga
menurunkan pajanan payudara terhadap progesteron. Pada masa pascamenopause,
penurunan risiko kanker payudara yang disebabkan oleh obesitas pramenopause secara
bertahap menghilang, dan peningkatan bioavailabilitas estrogen yang terjadi pada masa
ini akan meningkatkan risiko kanker payudara. Aktivitas fisik. Olahraga selama 4 jam
setiap minggu menurunkan risiko sebesar 30%. Olahraga rutin pada masa
pascamenopause juga menurunkan risiko sebesar 30-40%. Untuk mengurangi risiko
terkena kanker payudara, American Cancer Society merekomendasikan olahraga selama
45-60 menit setiap harinya. Merokok. Merokok terbukti meningkatkan risiko kanker
payudara.
Alkohol. Lebih dari 50 penelitian membuktikan bahwa konsumsi alkohol secara
berlebihan meningkatkan risiko kanker payudara. Alkohol meningkatkan kadar estrogen
endogen sehingga memengaruhi responsivitas tumor terhadap hormon.
Kumpulan analisis terakhir membuktikan bahwa risiko relatif kanker payudara meningkat

dari 7% kin) menjadi 10% untuk setiap drink* tambahan per harinya, dan keduanya
berbanding lurus. Walaupun tidak semua data konaisten, konsumsi alkohol lebih
berkorelasi kuat dengan kanker payudara ER (estrogen receptor) dan PR (progesterone
receptor) positif sesuai dengan perkiraan.
3.6.5

Lingkungan

Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya pernah menjalani terapi
penyinaran pada daerah dada, biasanya keganasan limfoma Hodgkin maupun
nonHodgkin, mereka berisiko menderita keganasan payudara secara signifikan. Risiko
keganasan payudara terutama meningkat jika terapi penyinaran dilakukan pada usia
dewasa muda saat payudara sedang berkembang.
Pajanan eksogen dari lingkungan hidup dan tempat kerja juga berisiko
menginduksi timbulnya kanker payudara. Salah satu zat kimia tersebut yaitu pestisida
atau DDT yang sering kali mencemari bahan makanan sehari-hari. Jenis pekerjaan lain
yang berisiko mendapat pajanan karsinogenik terhadap timbulnya kanker payudara antara
lain, penata kecantikan kuku yang tiap harinya menghirup uap pewarna kuku, penata
radiologi, dan tukang cat yang sering menghirup cadmium dari larutan catnya.
3.7 Patogenesis
Tumorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapnya
berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor.
Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa; sel mioepitel dan sel
sekretorik lumen.
Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam
perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel
poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling
bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering menjadi tanda awal
kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas
selnya tidak jelas dan secara sitologis jinak. Perubahan dari hiperplasia ke
hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak
tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker
payudara.
Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in situ,
baik karsinoma duktal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proliferasi sel yang
memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut
belum menginvasi stroma dan menembus membran basal.

Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara


(bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan.
Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat
mengalami klasifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam.
Setelah sel-sel tumor menembus membran basal dan menginvasi stroma, tumor
menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan
metastasis.
Karsinoma duktal invasif
Karsinoma duktal invasif merupakan bentuk keganasan payudara yang

paling

sering ditemukan. Metastasis makro-maupun mikroskopik ke kelenjar aksila terjadi pada


60% kasus. Keganasan ini paling sering timbul pada wanita perimenopause dan
pascamenopause pada usia dekade kelima dan keenam, sebagai massa tunggal yang
padat.
Tabel 2
Klasifikasi keganasan primer payudara
Kanker epithelial noninvasive
Ductal cardcinoma in situ (DCIS) atau karsinoma intraduktal jenis papiler, kribiformis,
solid, dan komedo.
Lobular carcinoma in situ (LCIS)
Karsinoma duktal invasit
Karsinoma duktal invasit, NOS* (50-70%)
Karsinoma tubular (2-3%)
Karsinoma musinosus atau koloid (2-3%)
Karsinoma medular (5%)
Karsinoma kribiformis invasit (1-3%)
Karsinoma papiler invasit (1-2%)
Karsinoma sistik adenoid (1%)
Karsinoma metaplastik (1%)
Karsinoma lobular invasit (10-15%)
Keganasan campuran jaringan epitel dan jaringan ikat
Tumor filoides ganas
Karsinosarkoma

10

Angiosarkoma
NOS : Not otherwise specified
Penyakit Paget. Penyakit Paget pada puting tampak sebagai erupsi ekzematosa
kronik yang berkembang menjadi tilkus basah. Penyakit Paget berkaitan erat dengan
DCIS ekstensif yang menjadi keganasan yang invasif. Biopsi jaringan puting akan
menunjukkan populasi sel DCIS yang seragam dan adanya sel Paget yaitu sel besar,
pucat, dan bervakuol pada lapisan Malphigi kulitnya. Terapi bedah penyakit Paget berupa
lumpektomi dengan mengikutkan kompleks puting-aerola, mastektomi simpul atau
mastektomi radikal dimodifikasi, bergantung pada luasnya penyebaran kanker invasif
tersebut.
Karsinoma medular. Karsinoma medular kerap merupakan keganasan payudara
yang dikaitkan dengan BRCA-1 (1,9% pada kasus kanker payudara BRCA). Pada
pemeriksaan fisik, karsinoma jenis ini biasanya berukuran besar dan terletak jauh di
dalam payudara.
Kanker ini teraba lunak dan bersifat hemoragik. Pembesaran cepat ukuran tumor
mungkin berasal dari nekrosis dan perdarahan dalam massa tumor. Sekitar 50%
karsinoma medular berkaitan dengan DCIS pada tepi tumornya. Hanya 10% sel
karsinoma medular payudara yang memiliki reseptor hormon. Penderita karsinoma
medular memiliki angka harapan hidup 5 tahun yang lebih baik dibanding penderita
karsinoma duktal invasif atau karsinoma lobular invasif. Karsinoma musinosus.
Karsinoma musinosus atau disebut juga sebagai karsinoma koloid, merupakan jenis
kanker payudara yang biasanya timbul pada orang lanjut usia berupa massa yang cukup
besar. Tumor ini berupa kumpulan musin ekstraselular yang didalamnya terdapat sel-sel
kanker grade rendah. Kadang terjadi fibrosis dalam massa tumor sehingga tumor
teraba sebagai massa yang agak kenyal. Sekitar ,66% tumor ini memiliki reseptor
hormon. Metastasis nodus limf terjadi pada 33% kasus, dan rata-rata harapan hidup 5 dan
10 tahunnya adalah 73% dan 59%.
Karsinoma ;Papiler. Karsinoma papilar merupakan jenis kanker - payudara yang
biasanya muncul pada wanita berusia 70 tahun dan banyak ditemui pada wanita nonkaukasia. Karsinoma papilar biasanya kecil dan diameternya tidak lebih dari 3 cm.
Metastasis ke kelenjar aksila jarang terjadi. Angka harapan hidup 5 tahun dan 10 tahun
penderita karsinoma papilar payudara setara dengan karsinoma tubular dan musinosus.
Karsinoma tubular.:- Karsinoma tubular ditemukan pada 20% wanita yang

11

menjalani mamografi. Skrining pada periode perimenopause dan awal pascamenopause.


Pada 10% penderita karsinoma tubuler atau kribiformis
Invasif jenis kanker payudara yang berkerabat dekatdengan karsinoma

tubular,;

ditemukan metastasis aksila yang biasanya terbatas di kelenjar limf paling bawah (level
I), namun adanya metastasis pada level II dan III tidak memperburuk angka harapan
hidup. Metastasis jauh jarang terjadi pada karsinoma tubular dan kribiformis.
Karsinoma tabular invasif
Karsinoma lobular invasif yang berasal dari epithelial lob us: payudara ini merupakan
10% ; dari seluruh keganasan >payudara. Gambaran

histopatologinya berupasel kecil

dan nuklei yang bulat, nukleoli yang tidak jelas, dan sitoplasma yang sedikit. Pewarnaan
khusus mengonfirmasi adanya musin intrasitoplasma yang menggantikan nukleus
(signet-ring cell carcinoma). Gambaran klinis karsinoma lobular invasif bervariasi mulai
dari asimtomatik hingga berupa massa yang sangat besar. Biasanya massa tumor bersifat
multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang ganas dan gambaran
mamografinya, sering menunjukkan lesi tumor yang lebih kecil

dari yang sebenarnya,

karsinoma lobular invasif kadang sulit dideteksi.


Angiosarkoma
Keganasan payudara ini berasal dari pembuluh darah dan limf. kadang angiosarkoma
timbul 5-10 tahun setelah radioterapi pasca,astektomi keganasan payudara sebelumnya.
Tidak seperti hemangimoa, angisosarkoma cenderung mengalami nekrosis sentral.
Gambaran klinis angiosarkoma berupa ruam merah hingga ungu pada kulit yang
diradiasi. Pada derajat tinggi, angiosarkoma dapat menonjol keluar ke permukaan kulit.
Metastasis ke kelenjar limf regional jarang terjadi sehingga diseksi aksila jarang
diperlukan, namun metastasis hematogen dapat terjadi dan paling seting menyebar ke
paru. Jika tidak ada metastasis, reseksi bedah harus mencapai margin bebas sel tumor.
Kemoterapi tidak banyak memberi manfaat. Rata-rata harapan hidup penderita
angiosarkoma dengan metastasis sekitar dua tahun.
3.8 Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Gejala kanker payudara sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor, dan ciri
pertumbuhannya. Berbagai gejala yang biasanya mendorong pasien untuk datang ke

12

dokter antara lain adanya benjolan di payudara yang tidak nyeri (66%); nyeri usik pada
payudara unilateral maupun bilateral; nyeri lokal di salah satu payudara; retraksi kulit
atau puting; keluarnya cairan dari puting; eksim, radang, atau ulserasi puting susu;
benjolan ketiak serta edema lengan.
Pada inspeksi, pasien dapat diminta untuk duduk tegak dan berbarig. Kemudian
inspeksi dilakukan terhadap bentuk kedua payudara, warna kulit, lekukan, retraksi papilla
adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk ulkus, dan benjolan. Cekungan kulit (dimpling)
akan terlihat lebih jelas bila pasien diminta untuk mengangkat lengannya lurus ke atas.
Pada palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis
di punggung sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan ruas pertama
jari telunjuk, tengah dan manis, yang digerakkan perlahan-lahan tanpa tekanan pada
setiap kuadran payudara dengan alur melingkar atau zigzag. Pada sikap duduk benjolan
yang akan teraba ketika penderita berbarig kadang lebih ditemukan. Perabaan aksila pun
lebih mudah dilakukan pada posisi duduk. Palpasi juga dilakukan guna menentukan
apakah benjolan melekat ke kulit dan atau dinding dada.
Dengan memijat halus putting susu, dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, berupa
adarah atau bukan. Pengeluaran darah dari putting payudara di luar masa laktasi dapat
disebabkan oleh berbagai kelainan , seperti karsinoma papiloma di salah satu duktus, dan
kelainan yang disertai ektasia duktus.
Benjolan yang berukuran kurang dari 1 cm biasanya tidak tampak maupun teraba.
Benjolan superficial biasanya dapat terpalpasi, sementara benjolan yang terletak lebih
dalam lebih sulit dirasakan.
Fiksasi tumor pada kulit yang menimbulkan retraksi kulit (dimpling), dan retraksi
puting yang tidak dapat dijelaskan, dapat menjadi tanda awal kanker payudara. Jika
kanker payudara menginfiltrasi otot pektoralis, retraksi. kulit akan jelas terlihat ketika
otot pektoralis dikontraksikan.
Limfangitis karsinomatosa dapat tampak sebagai inflamasi infeksius (nyeri,
bengkak, merah, demam, dan malaise). Kelainan ini disebabkan oleh obstruksi pembuluh
limf kulit dan jaringan subkutan oleh sel-sel tumor sehingga menimbulkan retraksi kulit
yang disebut peau dorange (kulit jeruk). Gambaran klinis, limfangitis karsinomatosa
menggambarkan perburukan dan metastasis yang cepat. Sinonim limfangitis karsinomatosa yaitu karsinoma inflamatorik atau mastitis karsinomanisa.
Nyeri usik pada satu atau kedua payudara, yang lumayan sering terjadi, biasanya
berkaitan dengan siklus menstruasi. Jika terdapat nyeri usik, kemungkinan keganasan

13

lebih kecil, walaupun masih mungkin. Nyeri lokal payudara unilateral mengindikasikan
suatu kelainan jinak maupun ganas sehingga wajib dievaluasi lebih lanjut. Tumor yang
teraba biasanya merupakan kista atau tumor solid (jinak atau keras). Pada perempuan
muda yang berusia di bawah 30 tahun, nodul pada payudara biasanya merupakan
kelainan jinak. Namun, seiring bertambahnya usia, terutama di atas 45 tahun, risiko
karsinoma meningkat.
Keluarnya cairan dari puting unilateral secara spontan biasanya hanya bersifat
sementara. Jika menetap, keluarnya cairan ini mungkin disebabkan oleh ektasia atau
papiloma duktus payudara dan karsinoma. Keluarnya cairan puting dari kedua payudara
mengarahkan kita pada kecurigaan akan adanya kehamilan.
Terkadang, keluarnya cairan dari puting secara spontan disebabkan oleh
penggunaan obat atau akibat tumor hipofisis.
3.9 Pemeriksaan penunjang
Untuk mendukung pemeriksaan klinis, mamografi dan ultrasonografi dapat
membantu deteksi kanker payudara. Pemeriksaan radiodiagnostik untuk staging yaitu
dengan Rontgen toraks, USG abdomen (hepar), dan bone scanning. Sedangkan
pemeriksaan radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magnetic
resonance imaging (MRI), CT scan, PET scan, dan bone survey.
a. Mamografi
Mamografi merupakan metode pilihan deteksi kanker payudara pada kasus
kecurigaan keganasan maupun kasus kanker payudara kecil yang tidak terpalpasi (lesi
samar). Indikasi mamografi antara lain kecurigaan klinis adanya kanker payudara,
sebagai tindak lanjut pascamastektomi (deteksi tumor primer kedua dan rekurensi di
payudara kontralateral), dan pasca-breast conserving therapy (BCT) untuk mendeteksi
kambuhnya tumor primer kedua (walaupun lebih sering dengan MRI), adanya
adenokarsinoma metastatik dari tumor primer yang tidak diketahui asalnya, dan sebagai
program skrining. Mamograf perempuan berusia di bawah 35 tahun sering sulit
diinterpretasi karena padatnya jaringan kelenjar payudara. Mamograf perempuan
pascamenopause lebih mudah diinterpretasi karena jaringan kelenjar payudaranya sudah
mengalami regresi. Oleh karena itu, mamografi digunakan sebagai metode deteksi dalam
program skrining perempuan menopause. Temuan mamograf yang menunjukkan kelainan
yang mengarah ke keganasan antara lain tumor berbentuk spikula, distorsi atau
iregularitas, mikrokalsifikasi (karsinoma intraduktal), kadang disertai pembesaran

14

kelenjar limfe.
Hasil mamografi dikonfirmasi lebih lanjut dengan FNAB, core biopsy, atau biopsi bedah.
Kategori
1

Pemeriksaan
Negatif

Rekomendasi
Skrining rutin

Temuan jinak

Skrining rutin tahunan

Suspek temuan jinak

Follow-up jangka pendek 4-6 bulan

Abnormal

5
6

yang

Jika kemungkinan ganas, lakukan biopsi

mencurigakan

Kemungkinan besar kanker, tetapi sesuai

Sangat curiga keganasan

algoritma

Hasil

Terapi sesuai algoritma

biopsi

positif

keganasan
Tabel 3
Klasifikasi BI-RAD* abnormalitis pada mamografi
b. Duktografi.
Indikasi utama dilakukannya duktografi adalah adanya luah dari puting

yangbersifat hemoragik. Media kontras radioopak disuntikkan ke duktus utama lalu


dilakukan mamografi tanpa kompresi. Keganasan tampak sebagai massa ireguler atau
adanya multiple filling defect intralumen.
c. Ultrasonografi
Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista
dengan tumor solid. Sedangkan, diagnosis kelainan payudaranya dapat dipastikan dengan
melakukan pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus (FNAB), core biopsy, biopsi
terbuka, atau sentinel mode biopsy.
d. MRI
MRI dilakukan pada (1) pasien usia muda, karena gambaran mamografi yang
kurang jelas pada payudara wanita muda, (2) untuk mendeteksi adanya rekurensi pascaBCT, (3) mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara yang dari pemeriksaan
fisik dan penunjang lainnya kurang jelas.
e. Imunohistokimia
Pemeriksaan imunohistokimia yang dilakukan untuk membantu terapi target,

15

antara lain pemeriksaan status ER (estrogen receptor), PR (progesterone receptor), cerbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (bergantung situasi), Ki 67, dan Bcl2.
Seperti sel payudara normal, beberapa sel kanker payudara juga memiliki
reseptor hormon estrogen dan/ atau progesteron atau tidak memiliki reseptor hormon
sama sekali. Kanker payudara yang memiliki reseptor estrogen disebut ER(+) atau
memiliki reseptor progesteron disebut PR(+), cenderung memiliki prognosis yang lebih
baik karena masih peka terhadap terapi hormonal. Dua dari tiga kanker payudara
setidaknya memiliki satu reseptor hormon ini.
Satu dari lima kanker payudara memiliki sejenis protein pemicu pertumbuhan
yang disebut HER2/ neu (disingkat HER2). Penderita kanker payudara HER2(+)
memiliki gen HER2/neu diekspresikan secara berlebihan. Kanker payudara yang
memiliki status ER(-), PR(-), dan HER2/neu(-), yang disebut sebagai tripel negatif,
cenderung agresif dan prognosisnya buruk.
f.

Biopsi
Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mamogram, biopsi harus selalu

dilakukan. Jenis biopsi dapat dilakukan yaitu biopsi jarum halus (fine needle aspiration
biopsy, FNAB), core biopsy (jarum besar), dan biopsi bedah. FNAB hanya
memungkinkan evaluasi sitologi, sedangkan biopsi jarum besar dan biospi bedah
memungkinkan analisis arsitektur jaringan payudara sehingga ahli patologi dapat
menentukan apakah tumor bersifat invasif atau tidak.
1. FNAB
Dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu
diperiksa di bawah mikroskop. Jika lokasi tumor terpalpasi dengan mudah, FNAB dapat
dilakukan sambil mempalpasi tumor. Namun, jika benjolan tidak terpalpasi dengan jelas,
ultrasonografi dapat digunakan untuk memandu arah jarum. Ada juga metode yang
disebut biopsi jarum stereotaktik. Berdasarkan dua mamogram dalam posisi yang
berbeda, komputer akan menentukan letak tumor dengan tepat.
Walaupun paling mudah dilakukan, spesimen FNAB kadang tidak dapat
menentukan grade tumor dan kadang tidak memberi diagnosis yang jelas sehingga
dibutuhkan biopsi lainnya.
2. Core biopsy
Biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar sehingga dapat

16

diperoleh spesimen silinder jaringan tumor yang tentu saja lebih bermakna dibanding
FNAB. Core biopsy dapat dilakukan sambil memfiksasi massa dengan palpasi, ataupun
dipandu dengan ultrasonografi, mamografi, ataupun MRI. Core biopsy dapat
membedakan tumor yang noninvasif dengan yang invasif serta grade tumor, tetapi sekitar
10% core biopsy memberi hasil yang inkonklusif oleh karenanya memerlukan biopsi
terbuka untuk memberi diagnosis definitifnya.
Core biopsy dapat digunakan untuk membiopsi kelainan yang tidak dapat
dipalpasi, tetapi terlihat pada mamografi.
3. Biopsi terbuka
Biopsi terbuka dilakukan bila pada mamografi terlihat adanya kelainan yang
mengarah ke tumor maligna, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan. Bila hasil
mamografi positif tetapi FNAB negatif (hanya terlihat sel normal), biopsi terbuka perlu
dilakukan. Bila hasil mamografi negatif (tidak terlihat adanya kelainan) namun
manifestasi klinis pasien mengarah ke kanker payudara, biopsi terbuka wajib dilakukan.
Biopsi eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan menyertakan
sedikit jaringan sehat disekitar massa tumor, dan biopsi insisional hanya mengambil
sebagian massa tumor untuk kemudian dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. Pada
kanker payudara inflamatori, biopsi insisional dapat menyertakan sedikit biopsi kulit
(skin punch biopsy).
Needle localization excisional biopsy (NLB) adalah biopsy eksisional yang
dilakukan dengan panduan jarum dan kawat yang diletakkan dalam jaringan payudara
pada lokasi lesi berdasarkan hasil mamografi. Berdasarkan mamografi sebagai petanya,
lesi payudara beserta kawat diangkat secara en bloc.

Diagnosis FNA
Maligna

Tata laksana
Terapi definitif

Curiga ganas

Biopsi terbuka

Atipia

Biopsi terbuka

Jinak

Observasi

Nondiagnostik

Ulangi FNAB, core biopsy, atau lakukan


biopsi terbuka.

17

Tabel 4 Tata laksana massa payudara berdasarkan temuan FNA


Sentinel node biopsy
Biopsi ini dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limf aksila dan
parasternal (internal mammary chain) dengan cara pemetaan limfatik, Prosedur ini
menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan pewarna biru (lihat Gambar 27-7).
Apabila tidak dijumpai adanya sentinel node, diseksi kelenjar limf aksila tidak perlu
dilakukan. Sebaliknya, jika sentinel node positif sel tumor, diseksi kelenjar limf aksila
harus dilakukan, walaupun nodus yang ditemukan hanya berupa sel tumor terisolasi
dengan ukuran kurang dari 0,2 mm (dapat diartikan sebagai NO). Indikasi prosedur ini
terutama adalah yang klinis NO.
Prosedur pemetaan limfatik sentinel ini terdiri atas 3 pelacak, yaitu (1) pencitraan
limfoskintigraf preoperatif baik fase statik maupun fase dinamik; (2) injeksi blue dye
preoperatif 5-10 menit (intratumor, peritumor, periareolar, dan subkutan) pada sisi tumor;
(3) pemetaan dengan probe gamma detector intraoperatif dan nilai konkordansi masingmasing pelacak.
Prosedur ini bermanfaat untuk (1) staging nodus, (2) penentuan/prediksi terapi
adjuvan sistemik, dan (3) penentuan tindakan diseksi regional.
3.9 Grading
Keganasan payudara dibagi menjadi tiga grade berdasarkan derajat

diferensiasinya.

Gambaran sitologi nukleus sel tumor dibandingkan dengan nucleus sel epitel payudara
normal. Grade I artinya berdiferensiasi buruk, grade II diferensiasi sedang, dan grade III
diferensiasinya baik.
Grading histologi (disebut juga Bloom-Richardson grade) menilai formasi
tubulus, hiperkromatik nucleus, dan derajat mitosis sel tumor dibandingkan dengan
histologi normal sel-sel payudara. Grade histologi ini juga dibagi tiga namun dengan
urutan yang terbalik dibanding grade nuklear yaitu, Grade I berdiferensiasi baik, grade II
berdiferensiasi sedang, dan grade III berdiferensiasi buruk.
3.10 Staging
AJCC (American Joint Committee on Cancer) menyusun panduan penentuan stadium dan
derajat tumor ganas payudara menurut sistemTNM
Tumor primer (T)

Varian

Keterangan

18

Tx

Tumor primer tidak dapat dinilai

To

Tidak ada bukti tumor primer

Ts

Karsinoma in situ
Tis (DCIS)

Karsinoma dukta in situ

Tis (LCIS)

Karsinoma lebular in situ

Tis (Paget)

Penyakit paget pada putting payudara tanpa


tumor.
Catatan penyakit paget yang berhubungan dengan
tumor diklasifikasi berdasarkan ukuran tumor
Diameter terbesar tumor <2 cm
Diameter terbesar mikroinvasi <0,1 cm

T1

T1 mic

Diameter terbesar tumor >0,1 cm tetapi <0,5 cm

T1a

Diameter terbesar tumor >0,5 cm tetapi <1 cm

T1b

Diameter terbesar tumor >1 cm tetapi <2 cm

T1c
Diameter terbesar tumor >2 cm tetapi < 5 cm
T2

Diameter terbesar tumor > 5 cm

T3
Tumor
T4

berukuran apapun dengan ekstensi

langsung ke (a) dinding dada atau (b) kulit.


Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk
T4a

m.pektoralis.
Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi

T4b

kulit payudara, atau nodul satelit di kulit payudara


yang sama
Gabungan T4a dan T4b

T4c

Karsinoma inflamatorik

T4d
.
Tabel. 5 Tumor primer (T)
KGB

Varian

Metastasis ke KGB

regional

19

(N)
Nx

KGB regional tidak dapat dinilai (mis sudah

No

diangkat)

N1

Tidak ada metastatis ke KGB regional


PN1 ml

KGB aksila ipsilateral yang masih dapat digerakkan

PN1a

Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm

PN1b

1-3 KGB aksila


Mikrometastasis

ke

KGB

mamaria

interna

(berdasarkan sentinel node biopsy, karena tidak


PN1c

terlihat secara klinis)


Mikrometastasis ke 1 sampai 3 KGB aksila dan KGB
mamaria interna (berdasarkan sentinel node biopsy,
karena tidak terlihat secara klinis)
KGB aksila ipsilateral yang terfiksasi, atau
KGB aksila ipsilateral yang terdeteksi secara klinis

N2

dan tidak terdapat metastasis KGB aksila secara


N2a

klinis
KGB aksila ipsilateral yang terfiksasi satu sama lain
PN2a

N2b

atau terfiksasi ke struktur lain


4-9 KGB aksila
KGB mamaria interna yang hanya terdeteksi secara
klinis dan tidak terdapat metastasis KGB aksila
secara klinis

PN2b

KGB mamaria yang hanya terdeteksi secara klinis


dan tidak terdapat metastasis KGB aksila
KGB infraklavikal ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila; atau
KGB mamaria interna yang terdeteksi secara klinis*
dan terdapat metastasis KGB aksila secara klinis;
atau

N3

KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa


N3a

keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna


PN3a

N3b

KGB infraklavikula ipsilateral


> 10 KGB aksila atau infraklavikula

20

PN3b
N3c

KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila


KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan
KGB

aksila,

dengan

KGB

aksila,

atau

mikrometastasis ke > 3 KGB aksila dan mamaria


interna (melalui sentinel node biopsy, karena tidak
PN3c

terlihat secara klinis)


KGB supraklavikula ipsilateral

KGB suprakvikula
Tabel 6 Kelenjar getah bening (KGB) regional (N)

Metastasis (M)
Mx

Metastasis tidak dapat dinilai

Mo

Tidak terdapat metastasis

M1

metastasis
Tabel 7

Stadium

Persentase
Harapan
Hidup 5

Tis

N0

M0

Tahun*
100%

T1*

N0

M0

100%

IIA

T0

N1

M0

92%

T1*

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1*

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

IIB
IIIA

IIIB

81%
67%

54%

21

T4

N2

M0

IIIC

T apapun

N3

M0

IV

T apapun

N apapun

M1

20%

Tabel 8 Stadium kanker payudara

3.11 Tata laksana


Tata laksana kanker payudara meliputi tindakan operasi, kemoterapi, radioterapi,
terapi hormon, targeting therapy, terapi rehabilitasi medik, serta terapi paliatif.
a.Pembedahan
Pembedahan dapat bersifat kuratif maupun paliatif. Indikasi pembedahan yaitu
tumor stageTis-3, NO-2, dan MO. Jenis pembedahan kuratif yang dapat dilakukan adalah
breast conserving treatment (BCT), mastektomi radikal klasik, mastektomi radikal
dimodifikasi, areola-skin-sparing mastectomy, mastektomi radikal extended, mastektomi
simpel, atau lumpektomi (lihat Tabel). Pembedahan kanker payudara kini makin lama
makin minimal dan peran terapi kombinasi/adjuvan makin meningkat.

Mastektomi radikal klasik. Pembedahan radikal klasik menurut Halsted* ini


meliputi pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan sebagian besar kulitnya,
otot pektoralis mayor dan minor, dan seluruh kelenjar limf level I, II, dan III.
Pembedahan ini merupakan prosedur baku hingga tahun lima puluhan.
Mastektomi radikal dimodifikasi. Sejak tahun enam puluhan, mastektomi radikal
mulai dimodifikasi oleh Patey* dan Madden, yaitu dengan mempertahankan otot
pektoralis mayor dan minor seandainya jelas otot-otot tersebut bebas dari tumor,
sehingga hanya kelenjar limf level I dan II yang terangkat.

Mastektomi radikal dimodifikasi ini selalu diikuti dengan diseksi aksila dan
merupakan terapi bedah baku kanker payudara. Namun, kini pembedahan radikal
semakin lebih jarang dilakukan karena deteksi keganasan yang lebih dini.
Indikasi absolut dilakukannya mastektomi yaitu pasien sedang hamil trimester
pertama dan kedua, tumor difus, sudah pernah menjalani radioterapi di dada,
tidak ada fasilitas radioterapi

22

Mastektomi simpel. Seluruh kelenjar payudara diangkat termasuk puting, namun


tidak menyertakan kelenjar limf aksila dan otot pektoralis. Mastektomi simpel
atau disebut juga mastektomi total hanya dilakukan bila dipastikan tidak ada
penyebaran ke kelenjar aksila. Pada tumor yang kecil, kini makin sering
dilakukan skin-sparing mastectomy yaitu membuang seluruh kelenjar payudara
dan hanya membuang puting dan kompleks areolanya. Mastektomi simpel ini
biasa dilakukan untuk mastektomi profilaktif pada kelompok berisiko tinggi dan
pada keganasan in situ yang rekuren atau tidak dapat diterapi dengann BCT.

Breast conserving treatment. BCT bertujuan untuk membuang massa dan


jaringan payudara yang mungkin terkena tumor namun dengan semaksimal
mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara. Yang merupakan indikasi absolut
mastektomi merupakan kontraindikasi BCT. BCT paling sering dilakukan pada
tumor stage Tis, T1, dan T2 yang penampangnya 53cm. Kontraindikasi absolut
BCT antara lain multisentrisitas (fokus tumor terdapat pada lebih dari satu
kuadran), mikrokalsifikasi maligna luas atau di atas 3 cm, margin positif luas
(extensive intraductal component, EIC) pascaeksisi ulang, ada riwayat radiasi
payudara, dan pasien memilih mastektomi karena merasa lebih tuntas. Pada BCT,
hanya tumor dan jaringan payudara sehat di sekitarnya yang dibuang, oleh karena
itu BCT sering juga disebut sebagai lumpektomi. BCT hampir selalu dilanjurkan
dengan radioterapi, sehingga pada lumpektomi biasanya diletakkan sebuah klip
logam sebagai penanda lokasi radioterapi. BCT juga dapat berarti mastektomi
parsial (segmental) atau kuadranektomi yang sama seperti lumpektomi namun
lebih banyak menyertakan jaringan sehat payudara. Sebelum memulai BCT,
dilakukan konsultasi dan koevaluasi bersama radioterapis. Buruknya kosmetik
hasil BCT dipengaruhi oleh besarnya rasio ukuran tumor bila dibandingkan
dengan payudara, volume eksisi yang luas, lokasi karsinoma pada kuadran
bawah, dan dosis radioterapi yang tinggi.

Rekonstruksi segera. Rekonstruksi segera terbukti tidak mengganggu deteksi


rekurensi tumor dan tidak mempengaruhi onset kemoterapi, asalkan tidak ada
kontraindikasi secara onkologis untuk melakukan prosedur ini (lihat Bab 27-7-1
Rekonstruksi pasca-mastektomi atau pascatrauma).

Bedah paliatif. Bedah paliatif pada kanker payudara jarang dilakukan. Lesi tumor

23

lokoregional residif yang soliter kadang dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya
saja tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan
tumor residif tersebut sering tidak berguna. Kadang dilakukan amputasi kelenjar
mamma pada tumor yang tadinya tak mampu angkat karena ukurannya kemudian
telah diperkecil oleh radioterapi. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif, kadang
ada yang menghasilkan angka harapan hidup yang lama.
Prosedur
Radikal klasik

T
+

M
+

P
+

A
++

S
++

X
-

R
+

Radikal dimodifikasi

Simple atau total

Lumpektomi/BCS
+
T = pengangkatan tumor = lumpektomi*

M = pengangkatan seluruh kelenjar payudara


P = pengangkatan otot pektoralis mayor dan minor
A = pengangkatan kelenjar limf aksila
S = kompleks areola dan kulit mamma
X = penyinaran megavolt mamma
R = tindak bedah rekonstruksi atau prestasi
Tabel 9 Prosedur bedah kuratof kanker payudara

b. Radioterapi
Radioterapi kanker payudara dapat digunakan sebagai terapi adjuvan yang kuratif
pada pembedahan BCT, mastektomi simpel, mastektomi radikal dimodifikasi, serta
sebagai terapi paliatif. Radioterapi juga dapat diberikan sebagai terapi paliatif pada
pasien pascamastektomi, penyakit rekuren, dan keadaan metastasis tulang dan otak.
Radiasi harus selalu dipertimbangkan pada karsinoma mamma yang tak mampu angkat
atau jika ada metastasis.
Radioterapi dapat diberikan setelah BCT untuk tumor invasif in situ, stage I, dan
stage II. Sebagai terapi adjuvan, radioterapi diberikan pascamastektomi tumor stage I dan
II, dan sebagai sandwich therapy (pembedahan dikombinasi dengan penyinaran pra- dan
pascabedah) pada tumor stage III (lihat tabel 27-14).
Radioterapi dapat diberikan dengan dua cara yaitu penyinaran dari luar dan dari
dalam. Radiasi dari luar, seperti yang lazim dilakukan, luasnya daerah penyinaran

24

bergantung pada jenis prosedur bedah yang dilakukan dan ada tidaknya keterlibatan
kelenjar getah bening. Jika prosedur bedah yang dilakukan adalah lumpektomi, seluruh
payudara disinar dan ditambah dengan ekstra penyinaran pada daerah lesi kanker. Jika
terdapat penyebaran luas kelanjar getah bening, biasanya seluruh payudara dan kelenjar
aksila dan supraklavikula diradiasi. Penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena
limfudem akibat rusaknya kelenjar limf ketiak supraklavikula. Jika direncanakan untuk
dilakukan pascabedah, biasanya radioterapi dilakukan sebulan kemudian setelah luka
operasi menyembuh. Jika kemoterapi direncanakan diberikan juga, biasanya radioterapi
baru dilakukan setelah kemoterapi selesai.
Radiasi dari dalam atau disebut juga dengan braki-terapi, adalah menanam bahan
radioaktif di jaringan payudara sekitar lesi. Brakiterapi ini kadang juga digunakan sebagai
penambah radioterapi ekstema.
c. Terapi sistemik
Pada dasarnya terapi sistemik dapat berfungsi sebagai terapi kuratif-paliatif,
namun dapat juga sebagai terapi adjuvan, maupun neoadjuvanpaliatif. Pengobatan
sistemik kanker payudara meliputi terapi hormonal, kemoterapi dengan zat sitotoksik, dan
terapi biologi.

Terapi hormonal.
Terapi hormonal terdiri dari obat-obatan anti-estrogen (tamoksifen, toremifen),

analog LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol, letrozol), agen progestasional


(megesterol asetat), agen androgen, dan prosedur ooforektomi. Terapi hormonal
standar yang berperan sebagai terapi adjuvan adalah tamoksifen selama 5 tahun untuk
pasien pra-menopause dan penghambat aromatase untuk pasien pascamenopause.
Tamoksifen ini hanya berguna jika status reseptor ER dan PR tumor (+).

Kemoterapi.
Kemoterapi pada kanker payudara dapat terdiri atas kemoterapi adjuvan atau

paliatif. Kemoterapi adjuvan adalah kemoterapi yang diberikan pascamastektomi


untuk membunuh sel-sel tumor yang walaupun asimtomatik mungkin tertinggal atau
menyebar secara mikroskopik. Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang
diberikan sebelum pembedahan untuk memperkecil besar tumor sehingga dapat
diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi simpel. Respons kanker terhadap
kemoterapi juga menjadi dapat dinilai. Kemoterapi adjuvan paling baik dimulai
dalam empat minggu pascabedah. Regimen, kemoterapi yang paling sering

25

digunakan yaitu CMF (siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil), FAC


(siklofosfamid, adriamisin, 5-fluorourasil), AC (adriamisin dan siklofosfamid), CEF
(siklofosfamid,

epirubisin, dan 5-fluorourasil). Jika terapi harus ditunda karena

terjadi leukopenia, harus dipertimbangkan penambahan G-CSF. Sebagai terapi


paliatif, terapi sistemik diberikan jika terdapat metastasis yang jelas secara klinis atau
jika pemeriksaan berulang setiap 6-8 minggu menunjukkan adanya progresivitas.
Regimen kemoterapi paliatif yang dapat diberikan antara lain CMF, FAC (5fluorourasil, adriamisin, siklofosfamid), atau FEC (5-fluorourasil, epirubisin,
siklofosfamid). sebaiknya dilakukan jika ER dan/atau PR tumor (-), terutama pada
perempuan pramenopause, interval bebas penyakit yang pendek terutama pada
perempuan pramenopause, pertumbuhan tumor yang cepat dan progresif, metastasis
hati atau limfangitis karsinomatosa paru, kegagalan terapi hormonal sebelumnya
(lihat tabel 27-15 dan 27-16). Terapi biologi. Terapi biologi berupa terapi antiekspresi HER2/neu menggunakan pemberian trastuzumab. Penentuan ekspresi
HER2/neu pada semua kasus baru kanker payudara kini direkomendasikan, karena
Status HER2/neu berguna untuk menentukan prognosis. Kombinasi trastuzumab
dengan kemoterapi dapat menurunkan risiko relatif mortalitas sebesar 20%, namun
jika dikombinasi dengan adriamisin menjadi bersifat kardiotoksik. Trastuzumab
diberikan setiap 3 minggu selama 1 tahun pada pasien dengan reseptor Her2/neu yang
positif 3 bersamaan dengan kemoterapi adjuvan.
3.12 Prognosis
Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh angka
harapan hidup atau interval bebas penyakit. Prognosis penderita keganasan payudara
diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita kanker payudara bilateral, mengalami
mutasi genetik, dan adanya tripple negative yaitu grade tumor tinggi dan seragam,
reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor permukaan sel HER-2 juga negatif.
Persentase harapan hidup lima tahun penderita kanker payudara dapat dilihat
pada tabel 8.
Kelompok pasien
Pramenopause

Risiko rendah*
Tidak
ada

Risiko sedang*
Tamoksifen
+

Risiko tinggi*
Kemoterapi

ER atau PR (+)

/tamoksifen

kemoterapi

tamoksifen

ER dan PR (-)

tidak tersedis

Tidak tersedia

Kemterapi

saja

26

Pascamenapause

Tidak

ada

Tamoksifen

Tamoksifen

ER atau PR (+)

/tamoksifen

kemoterapi

kemoterapi

ER dan PR (-)

Tidak tersedia

Tidak tersedia

Kemoterapi

Lanjut

usia (>70

thn)

Tamoksifen

kemoterapi

ER atau PR (+)

Pertimbangkan

ER dan PR (-)

kemoterapi

Tamoksifen
Tidak tersedia
Pertimbangkan
kemoterapi

Tabel 10 Panduan terapi sistemik adjuvan kanker payudara KGB negatif (N-)

3.13 Pencegahan dan skrining


Karsinoma payudara dapat dicegah dengan memahami faktor risiko dan kemudian
menghindarinya. Seorang wanita yang memiliki riwayat keluarga menderita kanker
payudara atau ovarium, sebaiknya melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)
sebulan sekali sekitar hari ke-8 menstruasi baik untuk dilakukan sejak usia 18 tahun dan
mamografi setiap tahunnya sejak usia 25 tahun.
Kelompok pasien
Pramenopause

Terapi
Kemoterapi + tamoxifen

ER atau PR (+)

Kemoterapi

ER dan PR (-)

Tamoxifen/aromatase inhibitor

Pascamenapause

+ kemoterapi

ER atau PR (+)

Kemoterapi

ER dan PR (-)

Tamoxifen kemoterapi

Lanjut usia (>70 thn)

Pertimbangkan kemoterapi

ER atau PR (+)
ER dan PR (-)
Tabel 11 Panduan terapi sistemik adjuvan kanker payudara KGB positif (N+)
Gejala dan tanda serta adanya faktor risiko yang mengarah ke terjadinya
karsinoma payudara, khususnya usia di bawah 35 tahun, sebaiknya dikenali sejak dini
sehingga dapat dilakukan pengobatan kuratif.
Obat profilaksis yang sampai saat ini diakui sebagai profilaksis keganasan
27

payudara adalah tamoksifen. Sebagai antagonis estrogen, tamoksifen sebagai terapi


adjuvan kanker payudara terbukti dapat menurunkan insidens kanker payudara primer
kedua pada payudara kontralateral. Walaupun terbatas pada kanker payudara yang ER+,
tamoksifen sebagai profilaksis juga menurunkan insidens perkembangan menjadi kanker
payudara yang invasif pada LCIS, kelainan duktal atipik, dan hiperplasia lobular.
Profilaksis lain yang sedang diteliti adalah raloksifen.
Mamografi dapat digunakan sebagai skrining kanker payudara, terutama pada
perempuan yang berada dalam masa pascamenopause atau 50 tahun ke atas terbukti
menurunkan 33% angka mortalitas kanker payudara. Jika terjadi peningkatan densitas
payudara pada mamografi, risiko kanker payudara meningkat.
Seseorang yang berisiko tinggi menderita kanker payudara karena memiliki
riwayat familial dan genetik serta mutasi gen supresor tumor (BRCA1, BRCA2, atau
CHEK) dapat dipertimbangkan untuk menjalani mastektomi bilateral dan salfingoooforektomi bilateral preventif, meskipun penderita tidak menunjukkan gejala.

3.14 Keadaan khusus


Karsinoma payudara pada kehamilan
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh stadium penyakit ketika mulai ditangani dan
bukan oleh ada/ tidaknya kehamilan. Oleh karena mamma membesar sewaktu hamil,
diagnosis mungkin tertunda sebab tumor kecil sukar diraba. Akan tetapi, pertumbuhan
dan perkembangannya tidak dipercepat atau diperlambat oleh kehamilan.
Rekomendasi

Faktor risiko
Faktor

risiko

mamografi

skrining

Tindak preventif

sedang

hingga tinggi
Usia > 60 tahun
Hiperplasia

(duktal

Tiap tahun

Biasanya tidak ada anjuran

Tiap tahun sejak terdiagnosis

Tamoksifen, 20 mg/hari x 5 tahun

Tiap tahun sejak terdiagnosis

Tamoksifen, 20 mg/hari x 5 tahun

Tiap tahun sejak terdiagnosis

Tidak ada usaha preventif khusus

maupun lobular)
LCIS
Riwayat
menderita

pribadi
DCIS

atau

kanker payudara invasif,

yang

direkomendasikan

tatalaksana standar

28

pasca

usia >40 tahun.


Riwayat seorang anggota

Tiap tahun sejak usia 40 tahun

Konseling genetik

Tiap tahun, dimulai 10 tahun

Tidak ada usaha preventif khusus

daerah toraks (usia <30

setelah

yang

tahun)

tersebut

pascatatalaksana standar

Tiap tahun sejak terdiagnosis

Tidak ada usaha preventif khusus

keluarga inti atau dua


orang

famili

sedarah

menderita

kanker

payudara, usia <50 tahun


Faktor

risiko

sangat

tinggi
Radiasi

terapeutik

Riwayat

di

pribadi

menderita

DCIS

keganasan

terapi

penyinaran

atau

direkomendasikan

yang

payudara

direkomendasikan

pascatatalaksana standar

invasif, usia <40 tahun


Riwayat anggota keluarga

Tiap tahun sejak usia 34-40

tingkat pertama menderita

tahun

Konseling genetik

kanker payudara sebelum


usia 50 tahun
Riwayat anggota keluarga

Tiap tahun sejak usia 34-40

tingkat pertama menderita

tahun

kanker

payudara

Konseling genetik

dan

ovarium
Sebagai

karier

mutasi

Tiap tahun sejak usia 25,

Pemeriksaan

BRCA1 atau BRCA2 atau

pertimbangkan

seluruh anggota keluarga, berikan

memiliki

pemeriksaan MRI tiap tahun

anggota

keluarga tingkat pertama


yang

memiliki

juga

anjuran

genetic

mastektomi

untuk
profilkatif

atau ooforektomi kepada karier.

mutasi

tersebut.
Tabel 12 Faktor risiko yang signifikan untuk kanker payudara dan rekomendasi
preventifnya
Pemeriksaan ekografi mamma untuk menyingkirkan ; kemungkinan kista dapat

29

dilakukan. Mamografi pun dapat dibuat asal dipakai sarana canggih untuk melindungi
janin dari sinar rontgen walaupun mamogram umumnya sukar dinilai karena densitas
mamma besar pada kehamilan.
Penanganan kuratif dapat dikerjakan seperti biasa, baik berupa pembedahan yang
disusul penyinaran bila ada indikasi maupun kemoterapi adjuvan. Pembedahan radikal
yang dimodifikasi atau yang mempertahankan payudara disusul dengan penyinaran
mammal dapat diadakan seperti lazimnya. Anestesia dapat dilakukan seperti biasa, hanya
jangka pemberian radioterapi dan kemoterapi harus disesuaikan.

Pada tiga bulan

pertama, kemoterapi maupun radiasi tidak dapat diberikan karena berefek teratogenik
untuk janin. Sebaiknya kemoterapi pada tiga bulan terakhir juga ditunda sampai
pascapartus. Kemoterapi dapat masuk kejanin melalui air susu. Siklofosfamid dan
metotreksat dapat mengakibatkan neutropenia pada bayi sehingga jangan digunakan.
Setelah penanganan karsinoma mamma, umumnya dianjurkan untuk menunda
konsepsi baru selama dua tahun jika kanker tersebut berada pada tingkat Tl, NO, MO
karena prognosis relatif baik. Akan tetapi, setiap dokter tahu bahwa tidak ada jaminan
pasti bahwa kanker tidak akan kambuh dalam sepuluh tahun. Bila kanker berada pada
stadium T2 atau T3, prognosis jauh lebih buruk sehingga ada kecenderungan memberi
nasihat untuk tidak hamil lagi berdasarkan alasan sosial-etis, bukan alasan medis.
Penggunaan pil. KB dapat dibenarkan tanpa batas waktu.
Keadaan lain. Pada

penderita karsinoma

mamma yang residif dan

bermetastasis biasanya tidak dikerjakan lagi pembedahan, kecuali biopsi, mengingat


radioterapi lapai digunakan pada penanganan setempat, dan kemoterapi atau obat
hormonal memberikan efek paliasi sistemik.
Karsinoma mamma yang lanjut (T4) dapat menjalani radioterapi dulu, lalu
beberapa minggu kemudian dapat dilakukan mastektomi sekunder bila memang dapat
diangkat dan terapi hormon atau kemoterapi tidak dapat diteruskan.
Karsinoma inflamasi yang berupa gambaran kulit memerah dengan bintik panas
dan nyeri, yang disebut mastitis karsinomatosa, prognosishya amat buruk. Jika dilakukan
radiasi sinar ortovolt, bagian yang meradang akan membasah dan nyeri sekali sehingga
mengganggu kehidupan pasien. Kemoterapi kombinasi yang diikuti radiasi dapat
memberikan efek paliasi yang lumayan.
Karsinoma mamma pada wanita lanjut usia pada pokoknya sama dengan
penderita lebih muda. Kemoterapi pada orang sangat lanjut usia dibatasi karena
rendahnya cadangan faal had, ginjal, dan jantung. Dari segi kosmetik tentu pertimbangan

30

jenis dan cara terapi tidak berbeda dengan wanita umur lebih muda.
Reaksi psikologis yang cukup besar bisa ditemukan pada penderita kanker
payudara. Biasanya mereka khawatir tentang dua hal, yakni prognosis penyakitnya dan
kehilangan payudara. Penjelasan teliti tentang prognosis, kemungkinan sembuh, dan cara
penanganan sangat diperlukan. Penderita harus mengetahui rencana terapi. Peranan
keluarga, terutama suami amatlah penting. Cacat mastektomi sangat berat dirasakan oleh
penderita. Suamilah yang harus sadar akan perannya dan harus mendampingi isterinya.
Dari pihak dokter atau perawat diharapkan petunjuk untuk memperoleh prostesis mamma
yang memadai

DAFTAR PUSTAKA
Sjamsuhidajat, de Jong. Payudara. In: Sjamsuhidajat,R et al,editors.Buku Ajar
Ilmu Bedah . Edisi 3. Jakarta. EGC:2010.p.471-497
Saika,k, sobue t. Epidemiology of Breast Cancer in Japan and US.
JMAJ.January/February.2009.Vol 52 No1.
Opeyemi, A Jnr Ganiy, Adebisi, R Ganiyu. Epidemiology of Breast Cancer in
Europe and Africa. Hindawi Publishing Corporation Journal of Cancer
Epidemiology.Volume 2012.p;5
Financial support for AJCC 7th Edition Staging Posters provided by the
American Cancer Society Breast
Guidelines for management of breast cancer/by WHO Regional Office for the
Eastern Mediterranean. p. (EMRO Technical Publications Series ; 31)

31