Anda di halaman 1dari 17

UNIVERSITAS ISLAM

DEPARTEMEN ILMU OBSGIN


STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Presentasi
Rumah sakit
Gelombang Periode
A.

B.

Untuk Dokter Muda


Muhammad Syafiq Riski
09711034

Tanda Tangan

RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata


26 Mei 9 Agustus 2014

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. L

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 29 tahun

Alamat

: Slinga 01/01, Kaligondang, Purbalingga

Agama

: Islam

Mondok di bangsal

: VK

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tanggal masuk

: 9 Juni 2014

Nomor CM

: 564567

Nama Suami

: Tn. F

ANAMNESIS
Diberikan oleh

Pasien, di VK, 9 Juni 2014


Keluhan Utama

Keluar darah dari jalan lahir.


Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Goeteng dengan surat rujukan dari bidan Sri
Rohmatun karena perdarahan per vaginam sejak pukul 22.30 tgl 9 Juni 2014.
Sebelumnya pasien juga mengeluhkan telah mengalami perdarahan per vaginam
sejak tanggal 29 Mei 2014. Pasien membawa hasil usg tanggal 30 Mei 2014 dengan
1

hasil plasenta previa total. Saat ini pasien hamil pertama, usia kehamilan 34 +4
minggu.
Riwayat Perkawinan
Kawin

: 1x

Umur waktu kawin

: 27 tahun

Umur suami waktu kawin

: 30 tahun

Lama perkawinan

: 2 tahun (dengan suami sekarang)

Riwayat Menstruasi
Menarche

: 15 tahun

Menstruasi

: 28 hari

Jumlah darah menstruasi

: Biasa

Rasa sakit saat menstruasi

: Tidak nyeri

Perdarahan di luar siklus

: -

Riwayat Fertilitas
Anak I

: hamil saat ini

Riwayat Kehamilan Sekarang


HPM

: 10 Oktober 2013

HPL

: 17 Juli 2014

Mual-muntah

: Ada saat trimester pertama

Sesak napas

: -

Gangguan BAK/BAB

: -

Hipertensi

: (-)

Kejang

: (-)

Riwayat Keluarga Berencana


C.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik


Kesadaran

: Compos mentis (GCS E4V5M6)

Vital Sign

: Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Kepala

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

Suhu

: 36,4C (aksial)

: Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mukosa


bibir tidak kering, sianosis (-), deviasi septum hidung (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfonodi


(-), deviasi trakea (-).

Thorax

Inspeksi

: Dinding dada simetris, ictus cordis tidak tampak , retraksi di


sela iga (-), bekas luka (-), dinding dada lebih rendah dari
perut.

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat, tidak teraba thrill di area


trikuspidalis, septal, pulmonal maupun aorta,

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : Vesikuler (+/+), SI-SII reguler, Murmur (-), Gallop (-)


Abdomen
Inspeksi

:
: Cembung gravida (+), lebih tinggi dari dinding dada (+),
jaringan parut (-)

Auskultasi : Pemeriksaan DJJ 146 x/menit


Palpasi

: Pemeriksaan Leopold

Perkusi

: -

Ekstremitas

: Gangguan gerak (-), deformitas (-), edema (-).

STATUS OBSTETRI
Inspeksi

: Abdomen cembung (+), striae gravida (+)

Palpasi
Leopold I

: TFU 28 cm, teraba kepala

Leopold II

: Punggung kiri

Leopold III

: Teraba bokong
3

Leopold IV

: Floating

Auskultasi

: DJJ 146 x/menit

Vaginal Toucher :
Lain-lain

Tidak dilakukan

: His (-), PPV (+) flek-flek

Kesimpulan ANC
Periksa I
Umur Kehamilan (minggu)
TFU (cm)
Presentasi
Letak anak dan turunnya bagian bawah
Punggung
DJJ
Edema
Tekanan Darah (mmHg)
Berat Badan (Kg)
D.

34+4 minggu

28 cm
Bokong
Floating
Kiri
146 x/menit
110/80 mmHg
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laborat Darah
- Hb

11

- Leukosit

8600/l

- Hematokrit

36%

- Eritrosit

48000000/l

- Trombosit

150000/l

- Gol. Darah

AB

- CT/BT

4.30/4.0 menit

- HbsAg

(-)

Urinalisis (-)
USG
- Janin tunggal hidup, intrauteri, gerak (+), djj (+), terbawah bokong, puki, lakilaki, plasenta previa total, TBJ 1153 gr.
E.

DIAGNOSIS
4

G1P0A0 dengan usia kehamilan 34+4 minggu dengan perdarahan per vaginam et
causa plasenta previa total.
F.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam
Ad cosmeticam

: Bonam
: Dubia et bonam
: Dubia et bonam
: Dubia et bonam

TINJAUAN KEPUSTAKAAN
PLACENTA PREVIA

1.1

BATASAN
Placenta Previa adalah keadaan dimana Placenta berimplantasi pada tempat
abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh
pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal) pada kehamilan 28 minggu atau lebih. (1,3)

1.2

PATOFISIOLOGI
Perdarahan pada Placenta Previa terjadi pada kehamilan 28 minggu/lebih pada
saat itu mulai terbentuknya segmen bawah rahim

(dari bagian isthmus uteri),

sehingga bagian placenta di daerah tersebut lepas. Plasenta di segmen bawah rahim
menyebabkan bagian terendah anak tidak bisa masuk pintu atas panggul (kepala
floating/kelainan letak). Bila terjadi retensio placenta pada placenta previa (yang lahir
pervaginam) ingat akan plasenta akreta. (1,2)

1.3

KLASIFIKASI
Belum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama mengenai berapa
pembukaan jalan lahir. Oleh karena itu pembagian tidak didasarkan pada keadaan
anatomi, melainkan pada keadaan fisiologi yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi
akan berubah setiap saat. Misalkan, pada pembukaan yang masih kecil, seluruh
pembukaan ditutupi jaringan Placenta (Placenta Previa Totalis), namun pada pembukaan
yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi Placenta Previa Lateralis. Ada juga penulis
yang menganjurkan bahwa menegakkan diagnosa adalah sewaktu moment opname yaitu
tatkala penderita diperiksa.

Menurut de Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5cm : (3)

1.

Placenta Previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5cm

teraba Placenta

menutupi seluruh ostium.


6

2. Placenta Previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi
oleh Placenta, dibagi 2 :

Placenta Previa lateralis posterior : bila sebagian menutupi ostium bagian belakang.

Placenta Previa lateralis antorior : bila menutupi ostium


3.

Placenta Previa marginalis : bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi

bagian depan.

Placenta.

Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat : (3)

1. Plasenta Previa totalis : seluruh ostium ditutupi Plasenta.


2. Plasenta Previa partialis : sebagian ditutupi Placenta.
3.

Placenta letak rendah (low-lying) : tepi bawah placenta berada 3-4 cm dari oui
(orifisium urethra externa), pada pemeriksaan dalam tidak teraba.

Menurut Browne : (3)

1. Tingkat 1 = Lateral Placenta Previa :


Pinggir bawah Placenta berinsersi sampai segmen bawah rahim, namun tidak sampai
kepinggir pembukaan.
2. Tingkat 2 = Marginal Placenta Previa :
Placenta mencapai pinggir oembukaan (ostium).
3. Tingkat 3 = Complete Placenta Previa :
Placenta menutupi ostium waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir
lengkap.
7

4. Tingkat 4 = Central Placenta Previa :


Placenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.
1.4

FREKUENSI
Literatur negara barat melaporkan frekuensi Placenta Previa kira-kira 0,3-0,6%.
Di negara-negara berkembang berkisar antara

1-2,4%. Menurut jenisnya,

Eastman melaporkan Placenta Previa sentralis 20%, lateralis 30%, dan letak rendah 50%.
(3)

I.5

ETIOLOGI
Disamping masih banyak penyebab Placenta Previa yang belum diketahui atau
belum jelas, bermacam-macam teori dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya :

a.

Endometrium yang inferior

b.

Chorion leave yang persisten

c.

Korpus luteum yang bereaksi lambat


Strassmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang
kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne
menekankan bahwa faktor terpenting ialah vili khorialis persisten pada desidua
kapsularis. (3)
Faktor-faktor etiologi :

1.

Umur dan paritas


Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25
tahun.

Lebih sering pada paritas tinggi daripada paritas rendah.

2.

Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda.

3.

Endometrium cacatpada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi kuretase, dan


manual Plasenta.

4.

Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil
konsepsi.

5.

Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium.


8

6.

1.6

Kadang-kadang pada malnutrisi.

DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIS (1,3,5)


Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa
pemeriksaan :

a. Anamnesis
Perdarahan jalan lahir berwarna merah segar terutama pada

multigravida pada

kehamilan 28 minggu/lebih atau pada kehamilan lanjut (trimester III).


Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang
(recurrent).
Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan
terjadi sewaktu bangun tidur; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah.
Perdarahan cenderung berulang sebelum partus dengan volume yang lebih banyak dari
sebelumnya.
Sebab dari perdarahan ialah karena ada Placenta dan pembuluh darah yang robek karena
(a) terbentuknya segmen bawah rahim, (b) terbukanya ostium atau oleh manipulasi
intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan
banyaknya pembuluh darah yang robek dan Placenta yang lepas. Biasanya wanita
mengatakan banyaknya perdarahan dalam beberapa kain karung, berapa gelas, dan
adanya darah-darah beku (stolsel).

b. Inspeksi
Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam : banyak, sedikit, darah beku, dan

sebagainya.
Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis.
c. Palpasi abdomen

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

Sering dijumpai kesalahan letak janin.

Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang
atau terapung (floating) atau mengolak diatas pintu atas panggul.

Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah
rahim, terutama pada ibu yang kurus.
d. Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan asal perdarahan dan menyingkirkan
kemungkinan yang bukan plasenta previa (trauma, varises vagina, karsinoma porsio,
polip, endoserviks). Inspekulo dilakukan bila perdarahan sudah berhenti.
e. Ultrasonografi
Penentuan lokasi Placenta secara ultrasonografi sangat tepat dan tidak menimbulkan
bahaya radiasi terhadap ibu dan janin serta tidak menimbulkan rasa nyeri.
f.

Pemeriksaan dalam (VT)


DSU (Doubel Set-Up) yaitu VT di kamar operasi dengan persiapan operasi seksio
sesarea. Pemeriksaan ini harus dilakukan secara hati-hati, karena bahayanya sangat besar.

Bahaya pemeriksaan dalam :

Dapat menyebabkan perdarahan yang hebat

Terjadi infeksi

Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus

Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam : (1,3)

Pasang infus dan persiapkan donor darah

Kalau dapat, pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, di mana fasilitas operasi segera
telah tersedia

Pemeriksaan dilakukan secara hati-hati dan secara lembut

Jangan langsung masuk ke dalam kanalis servikalis, tetapi raba dulu bantalan antara jari
dan kepala janin pada forniks (anterior dan posterior) yang disebut uji forniks (fornices
test)

Bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-pelan

Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum : (3)


10

Menegakkan diagnosa apakah perdaran oleh Placenta Previa atau oleh sebab-sebab lain

Menentukan jenis klasifikasi Placenta Previa, supaya dapat diambil sikap dan tindakan
yang tepat

Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum : (3)

Perdarahan banyak, lebih dari 500cc

Perdarahan yang sudah berulang-ulang (recurrent)

Perdarahan sekali, banyak dan Hb dibawah 8 gr%, kecuali bila pesediaan darah ada dan
keadaan sosio-ekonomi penderita baik

His telah mulai dan janin sudah dapat hidup diluar rahim (viable)

1.7

PENGARUH PLACENTA PREVIA TERHADAP KEHAMILAN


Karena dihalangi oleh Placenta maka bagian terbawah janin tidak terfiksir ke
dalam pintu atas panggul, sehingga terjadilah kesalahan-kesalahan letak janin : letak
kepala mengapung, letak sungsang, letak lintang.
Sering terjadi partus prematurus karena adanya rangsangan koagulum darah
pada serviks. Selain itu jika banyak Placenta yang lepas, kadar progesteronturun dan
dapatterjadi his; juga lepasnya Placenta sendiri dapat merangsang his. Dapat juga karena
pemeriksaan dalam. (3,5)

1.8

PENGARUH PLACENTA PREVIA TERHADAP PARTUS (3)

a. Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik
b. Bila pada Placenta Previa lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps
funikuli
c. Sering dijumpai inersia primer
d. Perdarahan
1.9

DIAGNOSIS BANDING

(1,2)

a. Solusio Placenta
b. Kehamilan dengan :
11

Trauma pada vagina

Varises yang pecah

Ca cervik

Polip endocervik

1.10 KOMPLIKASI PLACENTA PREVIA (1,2,3)


a. Ibu :

Anemia dan syok

Retensio placenta/placenta akreta

Infeksi

Ruptura uteri
b. Janin :

Asfiksia

IUFD (Intra Uterine Fetal Death)

Prematur

1.11 PROGNOSIS
Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan
morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai

8-10% dan mortalitas

janin 50-80%.
Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan
kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama
disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian
perinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia,
prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan). (3)
1.12

PENATALAKSANAAN

Cara persalinan :
Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih

adalah :
Jenis plasenta previa
12

Perdarahan : banyak, atau sedikit tetapi berulang

Keadaan umum ibu hamil

Keadaan janin : hidup, gawat, atau meninggal

Pembukaan jalan lahir

Varitas atau jumlah anak hidup

Fasilitas penolong dan rumah sakit

1. PENANGANAN AKTIF (1,3)


Tujuan : Segera melahirkan anak (terminasi persalinan)
Cara :
1.

Langsung seksio sesarea tanpa DSU


Tanpa DSU dengan memperhatikan keadaan umum ibu. Tunggu persiapan operasi sampai
memungkinkan untuk dilakukan seksio (atas konsultasi dengan anestesi).
Tindakan ini dilakukan pada :

a. Gawat janin dengan perkiraan berat janin >1500gr


b. Perdarahan aktif dan banyak dengan evaluasi bertahap (perdarahan profuse >500cc dalam
30
c. Hb 6gr% atau kurang, bayi hidup, EFW >1500gr,

perdarahan terus

Selama operasi seksio sesarea, harus ditentukan apa diagnosis pasti, apakah :

Placenta previa totalis

Placenta previa lateralis dan berapa pembukaan serviks


2.

Double Set Up (DSU)

Dilakukan pada:

a. Kehamilan aterm
b. Kehamilan Premature dengan EFW>2000gr
c. Perawatan konservatif gagal

Yakni :
Perdarahan masih merembes ke luar vagina

13

Perdarahan bercak akan tetapi menyebabkan


pemeriksaan serial

penurunan Hb>2gr% dengan

3 kali/tiap 6 jam.

Pada DSU ditentukan :

a. Bila placenta previa totalis lakukan seksio sesarea,

dimana indikasi seksio sesarea

pada placenta previa : (4)


Semua placenta previa sentralis, janin hidup atau

meninggal; semua placenta previa

lateralis, posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.
Semua placenta previa lateralis superior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan

cara-cara yang ada.


Semua placenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan

tindakan-tindakan yang ada.


Placenta previa dengan panggul sempit, letak lintang. Perdarahan pada bekas insersi
placenta (placental bed) kadang-kadang berlebihan dan tidak dapat diatasi dengan cara

cara yang ada, jika hal ini dijumpai tindakannya adalah :


Bila anak belum ada, untuk menyelamatkan alat

reroduktif dilakukan ligasi arteria

hipogastrika.
Bila anak sudah ada dan cukup, yang paling baik adalah histerektomi.
b. Bila placenta previa lateralis lakukan amniotomi,

dimana indikasi amniotomi pada

placenta previa :

Placenta previa marginalis atau letak rendah bila

telah ada Pembukaan.

Pada primigravida dengan Placenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan

4cm atau lebih.


Placenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang sudah meninggal.
Keuntungan amniotomi adalah (a) bagian terbawah janin yang berfungsi sebagai tampon
akan menekan Placenta yang berdarah dan perdarahan berkurang atau berhenti ; (b)
partus akan berlangsung lebih cepat ; dan (c) bagian placenta yang berdarah dapat bebas
mengikuti cincin gerakan dan regangan segmen bawah rahim, sehingga tidak ada lagi
placenta yang lepas.

Setelah ketuban dipecahkan berikan oksitosin

drips 2,5-5 satuan dalam 500 cc dektrosa 5%.

14

c. Bila tidak teraba placenta saat DSU, dilakukan inspekulo untuk melihat asal perdarahan,
bila perdarahan berasal dari OUI, tetap dilakukan amniotomi (dengan anggapan
kemungkinan suatu placenta letak rendah, vasa previa yang pecah). Apabila pada
inspekulo tidak dijumpai perdarahan : lakukan pemeriksaan USG, untuk menentukan
letak placenta dan keadaan janin.
2. PERAWATAN KONSERVATIF
Tindakan ini dilakukan pada :

Bayi premature (EFW< 2000gr).

DJJ (+).

Perdarahan sedikit atau berhenti


Bila Hb rendah (anemis), tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar, pikirkan anemia
kronik.
Cara perawatan konservatif :
1.

Observasi selama 24 jam di kamar bersalin.

2.

Keadaan umum penderita diperbaiki, transfusi darah diusahakan Hb > 10gr%.

3.

Diberikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin, menjaga kemungkinan perawatan


konservatif gagal. Suntikan diberikan intra muskuler 2* selang 24 jam dengan dosis :
deksametason 16 mg/hari atau betamason 12mg/hari iv.

4. Bila perdarahan berhenti, penderita pindah ke ruang bersalin tirah baring selama 2 hari,
kemudian mobilisasi.
5. Observasi : Hb setiap hari
T/N, DJJ, perdarahan setiap 6 jam
6. Perawatan konservatif gagal bila terjadi perdarahan ulang

(= penanganan

aktif).
7.

Penderita dipulangkan bila tidak terjadi perdarahan ulang setelah

dilakukan

mobilisasi. Sebelum pulang dilakukan USG untuk memastikan letak placenta dan
inspekulo untuk menentukan kelainan pada serviks vagina.
8. Nasehat waktu pulang :

Istirahat

Dilarang koitus/manipulasi vagina


15

MRS bila terjadi perdarahan lagi

Periksa ulang (ANC) 1 minggu kemudian

Tokolytik telah banyak digunakan pada beberapa senter untuk uterus yang secara
teoritis dapat mengakibatkan pelepasan placenta dan perdarahan. Kegunaan tokolytik
pada penderita placenta previa belum dibuktikan dengan penelitian yang adekuat.

Penderita pulang dipertimbangkan pada :


Tinggal dalam jangkauan 30 menitdari rumah sakit, ada anggota keluarga yang menjaga
selama 24 jam.

Mampu mempertahankan tirah baring di rumah.

Mengerti resiko yang menyertai pada perawatan

rawat jalan.

Berdasarkan pemeriksaan USG persalinan direncanakan sebagai berikut :


Bila placenta menutup OUI, ditunggu aterm, kemudian dilakukan USG ulang. Bila hasil

tetap, maka persalinan direncanakan seksio sesarea.


Bila placenta di SBR, tapi tidak menutup OUI, ditunggu inpartu, bila perdarahan lagi

DSU.
Bila placenta letak normal ditunggu inpartu, persalinan diharapkan normal.

16

DAFTAR PUSTAKA
1. Abadi, Agus, dkk : Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPF Ilmu Kebidanan dan
Penyakit Kandungan 2004, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, 2004; 28 - 32.
2. Mansjoer, Arif, dkk : Kapita Selekta 1 Kedokteran; Edisi Ketiga jilid -1, Cetakan
Pertama, Media Acsculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta,
2001; 276 - 279.
3. Mochtar, Rustam, : Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Edisi
Kedua, EGC, Jakarta, 1998; 269 -278.
4.

Saifuddin, Abdul Bari, dkk : Buku Acuan pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal, Edisi Pertama, Cetakan Keempat, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta, 2006; 162 -166.

5. Wiknjosastro, Hanifa, dkk : Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua, Cetakan Kedelapan,


Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006; 365 - 376.

17