Anda di halaman 1dari 8

Kepada Yang Terhormat,

Provider JKN (Manual Order)


Di Seluruh Indonesia
Bersama ini kami kirimkan format Formulir-2 (Daftar Pengadaan Obat Berdasarkan E-catalogue Obat), yang telah kami isikan :
daftar nama obat, bentuk sediaan, kekuatan, kemasan, satuan, penyedia, distributor untuk produk kami.
Selain itu juga sudah kami kelompokkan produknya berdasarkan lembar untuk distributor rekanan kami (PT APL dan PT AAM).
Untuk penggunaan format Formulir-2 yang sudah kami isi data produk kami, maka Provider JKN cukup menambahkan :
1. Nama Kota (bila berkenan) dan Tanggal pesanan.
2. Jabatan dari Pemesan, contoh: Pejabat Pembuat Komitmen atau Kepala Instalasi Farmasi dll.
3. Pada Satuan Kerja, contoh : RS Sehat Sejahtera.
4. Nama dan tanda tangan dari Pejabat Pemesan.
5. NIP Pejabat Pemesan dll.
6. Cap resmi dari satuan kerja.
7. Volume kebutuhan (dalam unit satuan) yang ingin dipesan.
8. Harga satuan (dalam rupiah). - lihat info referensi harga
9. Jumlah harga (seharusnya sudah langsung terkalkulasi), bila belum mohon menambahkannya.
10. Hilangkan (delete) produk yang tidak dipesan, dan berikan nomor urut untuk produk yang dipesan.
11. Untuk Apotek, harus dilengkapi dengan copy lengkap Perjanjian Kerja Sama dengan BPJS yang masih berlaku.
Kami berharap dengan menggunakan format Formulir-2 ini, dapat kami proses dengan cepat karena tidak ada kesalahan lagi.
Atas perhatian dan dukungan yang diberikan tak lupa kami ucapkan banyak terima kasih.
Hormat kami,
PT Glaxo Wellcome Indonesia
PT SmithKline Beecham Pharmaceuticals

DAFTAR PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E-CATALOGUE OBAT

No

NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN

KEMASAN

DISTRIBUTOR

7
PT. Glaxo Wellcome
Indonesia

8
PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Komb. Salmeterol 50mcg dan Fluticasone Prop. 100 mcg


(Seretide Diskus 100 mcg)

Dus, Foil Strip @ 60


Dosis

Diskus

100,833

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Seretide

Komb. Salmeterol 50mcg dan Fluticasone Prop. 250 mcg


(Seretide Diskus 250 mcg)

Dus, Foil Strip @ 60


Dosis

Diskus

12

113,333

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Fluticasone Propionate Nebule 0,5mg

Dus, 2 Flow Wrap @ 5


nebule @1 Dosis (2ml)

Botol

12,917

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Dus, 4x5 Botol Plastik @


2.5ml

Botol

6,600

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Dus, Botol 200 Dosis

Botol

12

63,750

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Dus, 10 Blister @ 10
Kapsul

Kapsul

431

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Rotahaler

5,867

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Dus, 1 Blister @ 10
Tablet Salut Selaput

Tablet

4,752

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Dus, 1 Blister @ 10
Tablet Salut Selaput

Tablet

7,200

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Dus, 7 Blister @ 10
tablet

Tablet

67,200

PT. SmithKline Beecham


Pharmaceuticals

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Pfs.

241,667

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Ampul

20,000

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Dus, 5 blister @ 2 pfs 0.3


ml

Pfs.

54,144

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Dus, 5 blister @ 2 pfs 0.4


ml

Pfs.

66,640

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Dus, 5 blister @ 2 pfs 0.6


ml

Pfs.

94,962

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugerah
Pharmindo Lestari

Ventolin I
Ventolin R
Ventolin R

Nebules)
Salbutamol cairan inhalasi 0,1%
(Ventolin
Nebules)
Sabutamol inhalasi/aerosol 100mcg/dosis
(Ventolin
Inhaler)
Salbutamol serbuk inhalasi 200mcg/kapsul
(Ventolin
Rotacaps)
Salbutamol serbuk inhalasi 200mcg/kapsul+rotahaler
(Ventolin
Rotahaler)
Sefuroksim Tablet/Kapsul/Kaplet 250 mg
(Zinnat 250 mg)

Zinnat 25

Sefuroksim Tablet/Kapsul/Kaplet 500 mg


(Zinnat 500 mg)

Zinnat 50

Lapatinib tablet 250 mg


(Tykerb)

Tykerb

Fondaparinuks Injeksi 2,5mg/0,5ml


(Arixtra)

Arixtra

12

PENYEDIA

Seretide

Ventolin N

Botol

HARGA SATUAN
(Rupiah)
6

Seretide I

(Flixotide

Dus, Botol 120 Dosis

E-CATALOGUE OBAT

2
Komb. Salmeterol 25mcg dan Fluticasone Prop. 50 mcg
(Seretide Inhaler 50 mcg)

Flixotide

SATUAN

VOLUME
KEBUTUHAN
(SATUAN)

Dus, 1 Rotahaler

Dus, 2 Pfs 0,5 ml

Atrakurium injeksi 25 mg/2,5 ml


(Tracrium)

Tracrium

Nadroparin inj 9500 Axa/mL syringe 0,3 mL


Fraxiparin
Fraxiparin
Fraxiparin

(Fraxiparine
ml)
Nadroparin
inj 0.3
9500
Axa/mL syringe 0,4 mL
(Fraxiparine
ml)
Nadroparin
inj 0.4
9500
Axa/mL syringe 0,6 mL
(Fraxiparine 0.6 ml)

Dus, 5 ampul @ 2,5 ml

90,667

Bandung, 18 Maret 2015


Pejabat Pembuat Komitmen
Pada Satuan Kerja RS. Advent Bandung

( Drs. Duma Turu Allo )


NIP..

JUMLAH HARGA
(RUPIAH)

9
1,088,004
604,998
1,359,996
0
0
765,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3,817,998

Formulir 2

DAFTAR PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E-CATALOGUE OBAT

No

NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN

2
Ropinirol Tablet Salut 2 mg
hour
2 mg)
Ropinirol
Tablet Salut 4 mg

KEMASAN

3
Dus, 7 Blister @ 4 tablet
(Requip PD 24 Lepas Lambat
(Requip PD 24

hour
4 mg)
Ropinirol
Tablet Salut 8 mg
(Requip PD
24
hour 8 Kapsul
mg) Lunak 0,5mg
Dutasterid
(Avodart)
Fluticasone Furoate Intranasal Spray
(Avamys)
Adefovir Dipivoksil tablet/kaplet 10 mg
(Hepsera)

4
Tablet

VOLUME
KEBUTUHAN
(SATUAN)
5

E-CATALOGUE OBAT
HARGA SATUAN
(Rupiah)
6

JUMLAH HARGA
(RUPIAH)

PENYEDIA

DISTRIBUTOR

7
PT. Glaxo Wellcome
Indonesia

8
PT. Anugrah Argon
Medica

9
0

Dus, 7 Blister @ 4 tablet


Lepas Lambat

Tablet

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugrah Argon


Medica

Dus, 7 Blister @ 4 tablet


Lepas Lambat

Tablet

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugrah Argon


Medica

Dus, Botol Plastik @ 30


Tablet

Tablet

PT. SmithKline Beecham


Pharmaceuticals

PT. Anugrah Argon


Medica

Dus, Botol 120 Dosis


Spray

Botol

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugrah Argon


Medica

Kapsul

PT. SmithKline Beecham


Pharmaceuticals

PT. Anugrah Argon


Medica

Tablet

PT. Glaxo Wellcome


Indonesia

PT. Anugrah Argon


Medica

Dus, 3 Blister @ 10
kapsul

Melfalan tablet 2 mg
(Alkeran)

SATUAN

Dus @ 25 tablet (botol)

0
sulistyana.x.nurmawati@gsk.com
yonathan.x.yugostya@gsk.com
herman.w.triarto@gsk.com

Jakarta
jakarta
Bandung

.., ..
Pejabat Pembuat Komitmen
Pada Satuan Kerja ..

(
NIP..

Referensi Harga Satuan dari daerah (rupiah) *


* Khusus berlaku untuk daerah dimana produk kami terdaftar sebagai penyedia JKN pada periode ini

NAMA OBAT, BENTUK


SEDIAAN, KEKUATAN
Seretide Inhaler 50 mcg
Seretide Diskus 100 mcg
Seretide Diskus 250 mcg
Flixotide Nebules
Ventolin Nebules
Ventolin Inhaler
Ventolin Rotacaps
Ventolin Rotahaler
Zinnat 250 mg
Zinnat 500 mg
Tykerb
Arixtra
Tracrium
Fraxiparine 0.3 ml
Fraxiparine 0.4 ml
Fraxiparine 0.6 ml
Requip PD 2 mg
Requip PD 4 mg
Requip PD 8 mg
Avodart
Avamys
Hepsera
Alkeran

SATUAN
Botol
Diskus
Diskus
Botol
Botol
Botol
Kapsul
Rotahaler
Tablet
Tablet
Tablet
Pfs.
Ampul
Pfs.
Pfs.
Pfs.
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Botol
Kapsul
Tablet

Lampung, Banten, DKI,


Jabar, Jateng, Jogja,
Jatim, Bali
90,667
100,833
113,333
12,917
6,600
63,750
431
5,867
4,752
7,200
67,200
241,667
20,000
54,144
66,640
94,962
5,248
6,275
7,383
7,100
93,333
27,500
12,210

Sumut, Sumbar, Riau,


Jambi, Sumsel, Bengkulu,
Babel, Kepri, NTB
95,200
105,871
119,000
13,563
6,930
66,938
452
6,160
4,990
7,200
70,560
253,750
20,000
56,851
69,972
99,710
5,510
6,589
7,753
7,455
98,000
28,875
12,210

NAD, Kalut, Kalbar,


Kalteng, Kalsel, Kaltim,
Sulut, Sulsel, Sultra,
Gorontalo, Sulbar
99,733
110,917
124,667
14,208
7,260
70,125
474
6,453
5,227
7,200
70,560
265,833
20,000
59,559
73,304
104,458
5,772
6,903
8,122
7,810
102,662
30,250
12,210

NTT, Maluku, Malut,


Papua, Papua Barat
108,800
121,000
136,000
15,500
7,920
76,500
517
7,040
5,702
7,200
70,560
290,000
20,000
64,973
79,968
113,954
6,297
7,530
8,860
8,520
112,000
33,000
12,210

APL
APL
APL
APL
APL
APL
APL
APL
APL
APL
APL
APL
APL
APL
APL
APL
AAM
AAM
AAM
AAM
AAM
AAM
AAM

NAMA OBAT, BENTUK


SEDIAAN, KEKUATAN
Seretide Inhaler 50 mcg
Seretide Diskus 100 mcg
Seretide Diskus 250 mcg
Flixotide Nebules
Ventolin Nebules
Ventolin Inhaler
Ventolin Rotacaps
Ventolin Rotahaler
Zinnat 250 mg
Zinnat 500 mg
Tykerb
Arixtra
Tracrium
Fraxiparine 0.3 ml
Fraxiparine 0.4 ml
Fraxiparine 0.6 ml
Requip PD 2 mg
Requip PD 4 mg
Requip PD 8 mg
Avodart
Avamys
Hepsera
Alkeran

SATUAN
Botol
Diskus
Diskus
Botol
Botol
Botol
Kapsul
Rotahaler
Tablet
Tablet
Tablet
Pfs.
Ampul
Pfs.
Pfs.
Pfs.
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Botol
Kapsul
Tablet

Jambi,
Kalsel, Maluku,
DKI,
Sumsel, Kaltim, Malut,
Jabar,
Bengkul Sulut,
Papua,
Jateng,
u,
Sulsel,
90,667
95,200
99,733 Papua
108,800
100,833 105,871 110,917 121,000
113,333 119,000 124,667 136,000
12,917
13,563
14,208
15,500
6,600
6,930
7,260
7,920
63,750
66,938
70,125
76,500
431
452
474
517
5,867
6,160
6,453
7,040
4,752
4,990
5,227
5,702
7,200
7,200
7,200
7,200
67,200
70,560
70,560
70,560
241,667 253,750 265,833 290,000
20,000
20,000
20,000
20,000
54,144
56,851
59,559
64,973
66,640
69,972
73,304
79,968
94,962
99,710 104,458 113,954
5,248
5,510
5,772
6,297
6,275
6,589
6,903
7,530
7,383
7,753
8,122
8,860
7,100
7,455
7,810
8,520
93,333
98,000 102,662 112,000
27,500
28,875
30,250
33,000
12,210
12,210
12,210
12,210