Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY K


DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI DENGAN DIGNOSA MEDIS DERMATITIS
KONTAK ALERGEN
DI IRNA II RSUD PATUT PATUH PATJU KAB. LOBAR, NTB
TANGGAL 16-19 APRIL 2014

I.

PENGKAJIAN
Tanggal MRS
Jam MRS
Tanggal Pengkajian
Ruang / No. Kamar
Rumah Sakit
No . RM
Diagnosa Medis

: 15 April 2014
: Pukul 09.12 WITA
: 16 April 2014
: IRNA II / 04
: RSUD PATUT PATUH PATJU KABUPATEN LOBAR, NTB
: 68-31-12
: Dermatitis Kontak Alergi

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Suku / Bangsa
Status Perkawinan
Alamat

: Ny K
: 28 tahun
: Perempuan
: Islam
: Petani
: Sasak-indonesia
: Menikah
: Janeperiya, loteng, NTB

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Suku / Bangsa
Hubungan dengan klien
Alamat

: Tn A
: 40 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Wiraswasta
: Sasak / Indonesia
: Menikah
: Janeperiya, loteng, NTB

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama MRS : Klien mengatakan merasa gatal bengkak disertai demam
pada kulit sudah 3 hari.
2. Keluhan Saat Dikaji : Klien mengatakan badannya merasa gatal di daerah lengan,
tangan, paha, dan betis . Klien mengatakan daerah yang gatal terasa menebal
disertai nyeri dan ukurannya bertambah . Klien mengatakan tubuhnya panas selama
2 hari.

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan masuk rumah sakit pada hari Rabu
15 Maret 2014 pukul 09.12 Wita dengan keluhan gatal dan bengkak di kulit yang
disertai demem sejak 2 hari sampai masuk rumah sakit. Keluarga klien mengatakan
klien tidak dapat tidur. Sehingga keluarga klien membawa klien ke UGD RSUD
Tripat, Gerung . Kemudian di UGD, klien segera dipindahkan ke IRNA II kamar
No. 4 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Klien mengatakan belum pernah dirawat dirumah
sakit sebelumnya, Klien mengatakan baru pertama dirawat di rumah sakit . Saat
sakit , klien mengatakan hanya pergi ke Puskesmas.
5. Riwayat Penyakit Keluarga :Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien
yang menderita penyakit yang sama seperti dia. Klien mengatakan memiliki 2 anak
satu adik kandung dan seorang suami yang tinggal dalam 1 rumah.
Genogram :

= perempuan
= laki-laki
= perkawinan
= pernikahan + keturunan
= pasien
C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola Respirasi
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan
pernapasan seperti sesak nafas.
Saat sakit : klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas.
2. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring
habis setiap kali makan. Klien mengatakan minum 7 gelas sehari ukuran 200
cc.

Saat sakit : Klien mengatakan nafsu makan kurang, makan tidak teratur dan
hanya menghabiskan 4 sendok makan makanan yang diberikan oleh rumah
sakit. Klien mengatakan minum dengan air hangat 3 gelas sehari ukuran 200
cc. Klien tampak terpasang infuse RL 20 tts/menit di tangan kanan.
3. Pola Eliminasi :
Sebelm sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari pada pagi hari dan BAK 57 kali sehari.
Saat sakit : Klien mengatakan BAB tidak teratur, terkadang 2 kali sehari
kadang 1 hari sekali. Klien mengatakan BAB sedikit. Klien mengatakan BAK
3-5 kali sehari .
4. Pola istirahat tidur :
Sebelum sakit : Klien mengatakan jarang tidur siang, tidur malam jam 10.
Bangun jam 04.30 pagi.
Saat sakit : Klien mengatakan sering tidur siang. Tidur siang jam 1 sampai
jam 2 sore. Klien mengatakan jarang tidur malam, tidur sekitar jam 2
sampai jam 5 pagi. Klien mengatakan nyerinya kambuh ketika malam hari.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan aktivitas seperti biasanya
masak, cuci piring, menyapu, dan mampu memenuhi kebutuhan sehari hari
secara mandiri seperti makan, minum, mandi, berganti pakaian, berdandan
dll. Klien mengatakan masih melakukan pekerjaan sebagai guru.
Saat sakit : Klien mengatakan badanya terasa lemas tidak bertenaga, kepala
terasa pusing saat melakukan aktivitas.
6. Pola Personal Hygine
Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2 kali sehari pada pagi dan sore
hari dan biasanya keramas 2 sampai 3 kali seminggu .
Saat sakit : Klien mengatakan tidak pernah mandi hanya di lap oleh
suaminya. Klien mengatakan jarang potong kuku, hanya 1 kali sejak masuk
rumah sakit dan dibantu oleh suaminya. Klien mengatakan gosok gigi 2
kali sehari pada pagi dan malam hari dibantu oleh suaminya.
7. Pola Kognitif dan Persepsi
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan
pendengaran, penciuman, pengecapan, perabaan, dan komunikasi.
Saat sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pendengaran ,
penciumn, pengecapan,dan komunikasi.

8. Pola Mekanisme Stress dan Koping :


Sebelum sakit : Klien mengatakan jarang mengalami stress jika sedang
sakit seperti batuk dan pilek.
Saat sakit : Klien mengatakan terkadang ia memikirkan tentang
penyakitnya dan kedua anaknya. Klien mengatakan yakin akan sembuh .
Klien mengatakan keluarganya selalu ada untuknya.
9. Pola Ketidaknyamanan Nyeri
Sebelum sakit : Klien mengatakan hampir tidak pernah mengalami nyeri.
Saat sakit : Klien mengatakan sering mengalami nyeri pada daerah yang
gatal jika digaruk.
10. Pola Sosial
Sebelum sakit : Klien mengatakan sering berkumpul bersama keluarga,
maupun tetangganya untuk sekedar berbincang atau bercanda. Klien
mengatakan ia sering ikut organisasi petani masyarakat di lingkungan
sekitarnya.
Saat sakit : Klien mengatakan sejak dirawat dirumah sakit, keluarga dan
teman-temannya sering datang menjenguk dan bergantian menjaganya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Klien mengatakan selalu shalat 5 waktu dan mengaji .
Saat sakit : Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit ia merasa
ibadahnya terganggu
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Status Generalis :
a. Keadaan umum : pasien terlihat lemah .
b. Kesadaran :
c. GCS:
d. Tanda tanda vital :
TD : 100/70
N : 75x/ menit
RR : 16x/ menit
Suhu : 380 C
2. Pemeriksaan Head to Toe
1. Kepala
a. Inspeksi : bentuk kepala oval, tidak ada lesi, warna rambut hitam, rambut
lembab berminyak.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
2. Wajah
a. Inspeksi : bentuk wajah simetris tidak ada lesi, klien tampak lemas.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

3. Mata
a. Inspeksi : konjungtiva anemis, skelera tidak ikaterus, pupil bulat, mata
simetris, tidak ada katarak.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada secret.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5. Mulut
a. Inspeksi : bentuk simetris, mukosa bibir kering, lidah bersih, gigi bersih,
tidak ada bau mulut.
6. Telinga
a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi atau benjolan, warna sama dengan
kulit wajah, tidak ada serumen.
7. Leher
a. Inspeksi : tidak ada lesi,tidak ada pembesaran tiroid.
8. Dada dan Thorax
a. Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, tampak retraksi dinding
dada, tidak ada lesi, tidak ada sianosis, tidak sesak nafas, nafas teratur.
b. Palpasi : fremitus kanan
c. Perkusi : sonor kiri dan kanan
d. Auskultasi : pulmo : wheezing (-)
jantung : S1 dan S2 , tidak ada suara tambahan a/ bising (-)
9. Abdomen
a. Inspeksi : bentuknya datar, tidak ada odem, tidak ada lesi.
b. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
c. Perkusi : tidak kembung, bunyinya timpani.
d. Auskultasi : bising usus 11x /menit/kuadran
10. Ekstremitas
a. Inspeksi :
Ekstremitas atas : kuku tampak kotor, kulit lengan kemerahan,
terjadi pembengkakan pada kulit lengan. Tampak terpasang infuse

RL 20 Tpm di tangan kanan.


Ekstrrremitas bawah : kulit di sekitar paha dan betis kemerahan,

terjadi pembengkakan disekitar kulit yang kemerahan.


11. Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada lesi.
E. PEMERIKSAAN LABORATOROUM (-)
F. TERAPI PEMBERIAN OBAT
Infuse RL 20 Tpm
Injeksi antihistamine
UGD
Terapi Obat Diruangan :24 jam
a. Tanggal 16 april 2014
Kompres NaCl 0,9%
Paracetamol 3x500 mg/24 jam
Kortikosteroid (Prednisone 5-10 mg 2-3 kali/24 jam)
Antihistamine Chlorpheniramine maleat 3-4 mg, 2-3 kali/24 jam
Amoksisilin 3x 500 mg / 24 jam

b. Tanggal 17 april
Kompres NaCl 0,9%
Kortikosteroid salep (Prednisone 5-10 mg 2-3 kali/24 jam)
Antihistamine Chlorpheniramine maleat 3-4 mg, 2-3 kali/24 jam
Amoksisilin 3x 500 mg / 24 jam
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisis data
No
1.

Symtom

Etiologi

Problem

DS :
1. Pasien mengatakan tidak tahu

1. Ketidak tahuan
pasien cara

cara merawat kuku.


2. Pasien mengatakan tidak mampu
memotong kuku sendiri.
3. Keluarga pasien mengatakan

Defisit perawatan
diri pada kuku .

merawat kuku.
2. Ketidak mampuan
pasien untuk

tidak boleh memotong kuku

memotong kuku

sebelum sembuh total.

sendiri .

DO :
1. Kuku tangan pasien panjangnya
lebih dari 1 cm .
2. Ujung kuku pasien terlihat kotor
terkena tanah.
3. Struktur kuku pasien tidak

3.

Ketidak tahuan
keluarga pasien
pentingnya
memotong kuku.

merata dan agak tajam di bagian


tepi.

B. Rumusan Diagnosa.
Resiko penularan penyakit melalui kuku berbuhungan dengan ketidak tahuan
pasien cara merawat kuku, ketidak mampuan pasien untuk memotong kuku sendiri ,
ketidak tahuan keluarga pasien pentingnya memotong kuku yang ditandai dengan kuku
tangan pasien panjangnya lebih dari 1 cm dan ujung kuku pasien terlihat kotor terkena
tanah serta struktur kuku pasien tidak merata dan agak tajam di bagian tepi.

III. RENCANA KEPERAWATAN


Nama
Umur
N

: Ny.K
: 28 Tahun

Tanggal

Diagnosa

No. RM

Tujuan

: 68-31-12

Intervensi

Rasional

o
1.

16 April

Defisit perawatan diri

Setelah dilakukan

2014, pukul

pada kuku ditandai

08.00 Wita

dengan :
DS :
1. Pasien mengatakan

tindakan
keperawatan selama 2

tidak tahu cara


merawat kuku.
2. Pasien mengatakan
tidak mampu
memotong kuku
sendiri.
3. Keluarga pasien
mengatakan tidak
boleh memotong
kuku sebelum
sembuh total.
DO :

x 24 jam diharapkan
tercapainya kebutuhan
klien dengan kriteria :
1. Klien mengetahui

1. Ajarkan
pasien

merupakan

pentingnya

bagian

merawat

estestika.

kuku.
2. Ajarkan

cara merawat

psien cara

kuku.
2. Klien mampu

memotong

memotong

1. Kuku

kuku yang
benar.

2. Kuku
mengambark
an kesehatan
tubuh.

kukunya sendiri.
3. Panjang kuku
pasien dari 1,5 cm
menjadi 1 cm.
4. Kuku pasien

3. Lakukan
sosialisasi
pada kelurga

terlihat transparan,

tentang

halus dan

perawatan

melengkung

kuku .

dengan baik.

3. Penularan
penyakit
oleh bakteri
pathogen
dapat juga
melalui

Paraf

1. Kuku tangan
pasien menebal

kuku.
5. Kutikula
disekelilingnya

lebih dari 0.5 mm .


2. Kuku pasien

utuh tanpa

terlihat panjang

inflamasi .

dan kotor.
3. Kuku pasien
berwarna
kemerahan.
4. Struktur kuku
pasien tidak
merata dan agak
tajam di bagian
tepi.

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Nama
Umur
N
o
1.

Tanggal

: Ny.K
: 28 Tahun
Diagnosa

16 April,

Defisit perawatan

pukul 08.00

diri pada kuku

wita

ditandai dengan :
DS :
1. Pasien

No. RM

Implementasi
1. Mengajarkan pasien

: 68-31-12

Respon hasil
1. Pasien mengatakan

pentingnya merawat

faham akan

kuku.

pentingnya merawat

2. Mengajarkan psien

mengatakan tidak

cara memotong kuku

tahu cara merawat

yang benar.

kuku.
2. Pasien mengatakan
ingin bisa memotong
kuku dengan benar.

kuku.
2. Pasien
mengatakan tidak
mampu

3. Membantu pasien
dalam hal memotong
kuku.

3. Pasien mengatakan
bisa memotong kuku
dengan benar.

memotong kuku
sendiri.
3. Keluarga pasien
mengatakan tidak
boleh memotong

4. Lakukan sosialisasi
pada kelurga tentang
perawatan kuku .

4. Keluarga pasien
mengatakan sangat
terbantu untuk
memperjelas mitos

Paraf

kuku sebelum

memotong kuku saat

sembuh total.

sakit.

DO :
1. Kuku tangan
pasien menebal
lebih dari 0.5 mm.
2. Kuku pasien
terlihat panjang
dan kotor.
3. Kuku pasien
berwarna
kemerahan.
4. Struktur kuku
pasien tidak
merata dan agak
tajam di bagian
tepi.