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FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE PRENATAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..............................
DENGAN......................................................................................
DI POLI............................................
RS...............................................................
TANGGAL.....................................
A. PENGKAJIAN
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
: ........
Pendidikan : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Status perkawinan
: ...........................
Agama
: .......................................
Suku
: .......................................
Alamat
: .......................................
No. CM
: ........................................
Tanggal MRS
: .......................................
Tanggal pengkajian : .......................................
Sumber informasi
: .......................................

PENANGGUNG/ SUAMI
Nama
: ...............
Umur
: ................
Pendidikan
: ...............
Pekerjaan
: ...............
Alamat
: ...............

II. ALASAN KUNJUNGAN


Keluhan Utama/ alasan ke poli
................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche
: umur ..........
Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya
: ...................
Lamanya: .............................
Keluhan
: ...................
HPHT
: ...................
B. Riwayat pernikahan :
Menikah: .......... kali

Lama

: .......... tahun

C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :


Anak ke
No

Tahun

Kehamilan
Umur
kehamilan

Penyulit

Persalinan
Jenis

Penolong

Komplikasi nifas
Penyulit

Laserasi

Infeksi

Perdarahan

Anak
Jenis
kelamin

D. Riwayat Kehamilan Saat ini:


Status Obstetrikus :
G....P....A........
UK
: .............minggu
TP
: .............
ANC kehamilan ini: ................................ (Tuliskan riwayat ANC nya)
E. Riwayat Keluarga Berencana :
Akseptor KB
: jenis .............
Masalah
: ......................
(tuliskan riwayat penggunaan kontrasepsi)

Lama

: .............

BB

Pj

F. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga


.
IV.

POLA FUNGSIONAL KESEHATAN


1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
....................................................................................................................
2. Nutrisi/ metabolic
....................................................................................................................
3. Pola eliminasi
.....................................................................................................................
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.
5. Oksigenasi: ....................................................................................................................
6. Pola tidur dan istirahat
.....................................................................................................................
7. Pola perseptual
....................................................................................................................
8. Pola persepsi diri
....................................................................................................................
9. Pola seksual dan reproduksi
.....................................................................................................................
10.Pola peran-hubungan
.....................................................................................................................
11. Pola manajemen koping stress
.....................................................................................................................
12.Sistem nilai dan keyakinan
.....................................................................................................................
V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:
GCS
: ................................................
Tingkat kesadaran
: ................................................
Tanda-tanda vital
: TD.................. N.......... RR..........
T..........
BB
: ....................... TB : ..........
LILA :........
Head to toe:
Kepala Wajah :
Inspeksi
Palpasi

: ......................................................
: ......................................................

Mata:
Inspeksi
Palpasi

: ......................................................
: ......................................................

Leher :
Inspeksi
Palpasi

: ......................................................
: ......................................................

Dada:.

Payudara

Jantung

Paru

Abdomen :
Inspeksi

Inspeksi

:
Areola............. Puting : (menonjol/tidak)
Tanda dimpling/ retraksi : ...........................
Palpasi : Pengeluaran ASI...........................Adanya nodul:
Perkusi : .....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
: Linea : ................
Striae : .................
Pembesaran sesuai UK : ..................
Gerakan janin
: ...................... Kontraksi: ...............
Luka bekas operasi
: ..........................

Auskultasi

Palpasi
Ballotement
Leopold I
Leopold II

: DJJ : ..................

Bising Usus

: .......................

:
: ....................
: TFU : ...............
: Kanan : .
Kiri
: .
Leopold III
: ..
Leopold IV
: ..
Penurunan kepala : ............ (penurunan bag. Terbawah dng metode lima jari)
Kontraksi
: .................
Perkusi
: ..................

Genetalia dan perineum:


Kebersihan
: ....................................................
Keputihan
: .................................... Karakteristik: .....................
VT
: (jika ada)
Anus:
Hemoroid

: ....................................................

Ektremitas:
- Atas :
Oedema
Varises
CRT
Kekuatan Otot
Tonus

: ........................
: ........................
: ........................
: ........................
: ........................

- Bawah :
Oedema
Varises
CRT
Refleks
Kekuatan Otot
Tonus

: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: ........................
: ........................

VI. DATA PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan USG

: ..........................
: ..........................

VII. Diagnosa medis


VIII.
Pengobatan
B. ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DO:
DS:
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN
NO

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL

D. IMPLEMENTASI
TANGGA
L/JAM

NO
DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI/
RESPON
KLIEN

PARAF/
NAMA

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN


TGL/
JAM

NO
DIAGNOSA

EVALUASI
S :
O :
A :
P :

Denpasar, ............................ 201


Mengetahui,
Preceptor klinik/ CI

Mahasiswa

(........................................)
NIP.

(............................................)
NIM.
Preceptor Akademik/ CT
(...............................................)
NIP.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS


PERIODE INTRANATAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..............................
DENGAN......................................................................................
DI RUANG............................................
RS...............................................................
TANGGAL........................................

1.A. PENGKAJIAN KALA I


I. IDENTITAS PASIEN
PENANGGUNG/ SUAMI
Nama
:
Nama
: ...............
Umur
: ........
Umur
: ...............
Pendidikan : ........................................
Pendidikan
: ...............
Pekerjaan : ........................................
Pekerjaan
: ...............
Status perkawinan
: ..........................
Alamat
: ...............
Agama
: .......................................
Suku
: .......................................
Alamat
: .......................................
No. CM
: ........................................
Tanggal MRS
: .......................................
Tanggal pengkajian : .......................................
Sumber informasi
: .......................................
II. ALASAN DIRAWAT
Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang)
..................................................................................................................................
Riwayat Kehamilan Sekarang
..................................................................................................................................
III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche
: umur ..........
Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya
: ...................
Lamanya: .............................
Keluhan
: ...................
HPHT
: ...................
B. Riwayat pernikahan :
Menikah: .......... kali

Lama

: .......... tahun

C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :


Anak ke
No

Tahun

Kehamilan
Umur
kehami
lan

Penyu
lit

Persalinan
Jenis

Penolong

D.Riwayat Kehamilan Saat ini:


Status Obstetrikus :
G....P....A....H....
TP
: .............

Komplikasi nifas
Penyulit

Laserasi

Infeksi

UK

Anak

Perdarahan

Jenis
kelam
in

BB

: .............minggu

Pj

ANC kehamilan sekarang : .............. (tuliskan riwayat ANC pd kehamilan sekarang)

E. Riwayat Keluarga Berencana :


Akseptor KB
: jenis .............
Masalah
: ......................

Lama

: .............

F. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga


.
IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
13.Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
.....................................................................................................................
14.Nutrisi/ metabolic
.....................................................................................................................
15.Pola eliminasi
...................................................................................................................
16.Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

17.Oksigenasi: .................................................................................................................
18. Pola tidur dan istirahat .................................................................................................................
19.Pola perceptual ................................................................................................................
20. Pola persepsi diri ................................................................................................................
21. Pola seksual dan reproduksi .....................................................................................................................
22. Pola peran-hubungan .....................................................................................................................
23. Pola manajemen koping stress ....................................................................................................................
24. Sistem nilai dan keyakinan ....................................................................................................................
V.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
GCS
: ................................................
Tingkat kesadaran
: ................................................
Tanda-tanda vital
: TD.................. N.......... RR..........
T..........
BB
: ....................... TB : ..........
LILA : ..........
Head to toe
Kepala Wajah :
Inspeksi
Palpasi

: ......................................................
: ......................................................

Mata:
Inspeksi
Palpasi

: ......................................................
: ......................................................

Leher :
Inspeksi
Palpasi

: ......................................................
: ......................................................

Dada:
Payudara

Inspeksi :
Areola............. Puting : (menonjol/tidak)
Tanda dimpling/ retraksi : ...........................

Jantung

Paru

Palpasi : Pengeluaran ASI...........................Adanya nodul:


Perkusi : .....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................

Abdomen :
Inspeksi

: Linea : ............ Striae : ............. Luka bekas operasi:


Kontraksi
: .
Pembesaran sesuai UK : .................. Gerakan janin : .................
Auskultasi
: DJJ : ..................
Palpasi
:
Leopold I
: .
TFU : ...............
Leopold II
: Kanan :
Kiri
:
Leopold III
: ..
Leopold IV
: ..
Penurunan kepala : ............ (penurunan bag. Terbawah dng metode lima jari)
Kontraksi
: .................X/ 10 menit
Durasi :
Perkusi
: ...........................

Genetalia dan perineum:


Kebersihan : ....................................................
Bloody show : ....................................................
VT
: ....................................................
Anus:
Hemoroid

: ....................................................

Ektremitas:
- Atas :
Oedema
Varises
CRT
Kekuatan Otot
Tonus

: ........................
: ........................
: ........................
: ........................
: ........................

- Bawah :
Oedema
Varises
CRT
Refleks
Kekuatan Otot
Tonus

: .......................
: .......................
: .......................
:
: ........................
: ........................

VI.

DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan USG
DLL

: .........................
: .........................
: .........................

Lampirkan Partograf

VII. DIAGNOSA MEDIS


VIII. PENGOBATAN
B. ANALISA DATA KALA I
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DO:
DS:
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA I
NO

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL

D. IMPLEMENTASI KALA I
TANGGAL
/JAM

NO
DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI/ RESPON
KLIEN

PARAF/
NAMA

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN KALA I


TGL./
JAM

NO.
DIAGNOS
A

EVALUASI
S :
O :
A :
P :

2. PENGKAJIAN KALA II
A. PENGKAJIAN DATA FOKUS
..
B. ANALISA DATA KALA II
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DO:
DS:
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II
NO

DIAGNOSA
TUJUAN

RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL

D. IMPLEMENTASI KALA II
TANGGAL
/JAM

NO
DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI/ RESPON
KLIEN

PARAF/
NAMA

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN KALA II


TGL./
JAM

NO.
DIAGNOS
A

EVALUASI
S :
O :
A :
P :

3. PENGKAJIAN KALA III


A. PENGKAJIAN DATA FOKUS
..
B. ANALISA DATA KALA III
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DO:
DS:
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III
NO

DIAGNOSA
TUJUAN

RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL

D. IMPLEMENTASI KALA III


TANGGAL
/JAM

NO
DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI/ RESPON
KLIEN

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN KALA III


TGL./
JAM

NO.
DIAGNOS
A

EVALUASI
S :
O :
A :
P :

PARAF/
NAMA

4. PENGKAJIAN KALA IV
A. PENGKAJIAN DATA FOKUS
..
B. ANALISA DATA KALA IV
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DO:
DS:
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV
NO

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASION
AL

D. IMPLEMENTASI KALA IV
TANGGAL
/JAM

NO
DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI/ RESPON
KLIEN

PARAF/
NAMA

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV


TGL./
JAM

NO.
DIAGNOS
A

EVALUASI
S :
O :
A :
P :

Denpasar, ............................ 201..


Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI
(........................................)
NIP.

Mahasiswa
(...........................................)
NIM.
Clinical Teacher/ CT
(...............................................)
NIP.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS


BAYI BARU LAHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA By .........................................
DENGAN ....................................................................................................
DI RUANG ............................................
RS ........................................
TANGGAL ............................................
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: ..........................................
Umur
: ..........................................
Jenis kelamin
: ..........................................
Nama orang tua
: ..........................................
Tanggal MRS
: ..........................................
Tanggal pengkajian : ..........................................
Sumber Informasi
: ..........................................
No. CM
: ..........................................
II. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
No

Tahun kelahiran

Sex

BB Lahir

Keadaan
bayi

Komplikasi

Jenis
persalinan

Ket

III. RIWAYAT PERSALINAN


BB/ TB ibu : .........kg/ ...........cm
Persalinan di .........................
Keadaan umum ibu .......................................... Tanda vital ..........................
Jenis persalinan ............................................... Proses persalinan ......................
Kala I .......................jam
Indikasi ................................. Kala II ...........menit
Komplikasi persalinan: Ibu ............................. Janin ........................
Lamanya ketuban pecah .................................. Kondisi ketuban ......................
IV. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal
: ...........................jam ....................... sex ....................
Kelahiran
: tunggal/ gemeli
Nilai APGAR
Tanda
Denyut jantung
Usaha nafas
Tonus otot
Iritabilitas
reflek
Warna kulit

0
Tidak ada
Tidak ada
Lumpuh
Tidak bereaksi
Biru/ pucat

V. PEGKAJIAN FISIK

Nilai
1

< 100
Lambat
Ekstremitas
fleksi sedikit
Gerakan sedikit

> 100
Menangis kuat
Gerakan aktif

Tubuh
kemerahan,
tangan dan kaki
biru

Kemerahan

Reaksi melawan

Jumlah

Berat badan
Panjang badan
Suhu
Lingkar kepala
Lingkar dada
Lingkar perut
Tubuh :
- Warna
- Lanugo
- Vernix

: .......................
: .......................
: .......................

Head to Toe
Kepala :
- Inspeksi
- Palpasi
Mata
Telinga
Hidung
Mulut

: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................

Leher :
- Inspeksi
- Palpasi

: .......................
: .......................

Dada:
Payudara

: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................

Jantung

Paru

Inspeksi : .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................

Abdomen :
- Inspeksi : .......................
- Auskultasi : .......................
- Palpasi
: .......................
- Perkusi
: .......................
- Keadaan tali pusat : ........................
Punggung :
- Keadaan punggung
- Fleksibilitas
- Tulang punggung
- Kelainan

: .......................
: .......................
: .......................
: .......................

Genetalia dan anus :


- Mekonium
: ........................
- Kelainan
: .......................
Ekstremitas :
- Atas
: ........................
- Bawah
: ........................
- Kelainan : ........................
- Pergerakan : ........................
VI. STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan refleks:
- Refleks moro
: ....................

- Ballard score

: ....................................

- Rooting refleks
: ....................
- Sucking refleks
: ....................
Dll refleks primitif pada bayi baru lahir
VII.NUTRISI
ASI/ PASI/ dll : ......................
VIII. ELIMINASI
BAB pertama, tanggal...................jam..............
BAK pertama, tanggal...................jam..............
IX. DATA PENUNJANG
Laboratorium : .............................
Radiologik : ............................
X. Diagnosa medik
XI. Pengobatan
B. ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DO:
DS:
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN
NO

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI

RASION
AL

D. IMPLEMENTASI
TANGGA
L/JAM

NO
DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI/
RESPON
KLIEN

PARAF/
NAMA

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN


TGL/
JAM

NO
DIAGNOSA

EVALUASI
S :
O :
A :
P :

Denpasar, ............................ 201..


Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI

Mahasiswa

(........................................)
NIP.

(............................................)
NIM.
Clinical Teacher/ CT

(...............................................)
NIP.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
POST NATAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..............................
DENGAN......................................................................................
DI RUANG............................................
RS...............................................................
TANGGAL...........................................
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
: ........
Pendidikan
: ........................................
Pekerjaan
: ........................................
Status perkawinan
: ........................................
Agama
: .......................................
Suku
: .......................................
Alamat
: .......................................
No. CM
: ........................................
Tanggal MRS
: .......................................
Tanggal pengkajian : .......................................
Sumber informasi
: .......................................

PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ...............
Umur : ...............
Pendidikan : ...............
Pekerjaan : ...............
Alamat : ...............
Hub. Dgn Klien: ...............

II. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT


Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang)
.................................................................................................................................
Riwayat persalinan sekarang
..................................................................................................................................
Keadaan bayi sekarang
BB .................... lingkar kepala ............................ lingkar dada .......................... Lingkar perut...........................
dll ................................
III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche
: umur ..........
Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya
: ...................
Lamanya: .............................
Keluhan
: ...................
B. Riwayat pernikahan :
Menikah: .......... kali

Lama

: .......... tahun

C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :


Anak ke
No

Tahun

Kehamilan
Umur
kehamilan

Penyulit

Persalinan
Jenis

Penolong

D. Riwayat Keluarga Berencana :


Akseptor KB
: jenis .............
Masalah
: ......................

Komplikasi nifas
Penyulit

Laserasi

Infeksi

Lama

Perdarahan

: .............

Anak
Jenis
kelamin

BB

Pj

Rencana KB

: ......................

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN


1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
.....................................................................................................................
2. Nutrisi/ metabolic
...................................................................................................................
3. Pola eliminasi
.....................................................................................................................
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

5. Oksigenasi: .....................................................................................................................
6. Pola tidur dan istirahat .....................................................................................................................
7. Pola perceptual ..................................................................................................................
8. Pola persepsi diri ...................................................................................................................
9. Pola seksual dan reproduksi .....................................................................................................................
10.Pola peran-hubungan .....................................................................................................................
11. Pola manajemen koping stress ...................................................................................................................
12. Sistem nilai dan keyakinan
....................................................................................................................
V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
GCS
: ................................................
Tingkat kesadaran
: ................................................
Tanda-tanda vital
: TD.................. N.......... RR..........
BB
: ....................... TB : ..........
LILA :........
Head to toe
Kepala Wajah :
Inspeksi
Palpasi

: ......................................................
: ......................................................

Mata:
Inspeksi
Palpasi

: ......................................................
: ......................................................

Leher :
Inspeksi
Palpasi

: ......................................................
: ......................................................

Dada:
Payudara

Jantung

Paru

Inspeksi

T..........

:
Areola............. Puting : (menonjol/tidak)
Tanda dimpling/ retraksi : ...........................
Palpasi : Pengeluaran ASI...........................Adanya nodul:
Perkusi : .....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Inspeksi: .....................................................

Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi

: Linea : ................
Striae : .................
: Bising Usus
: .......................

Luka SC: .

Palpasi
:
TFU
: .................
Kontraksi
: .................
Diastasis rectus abdominis : ..........................
Perkusi
: ......................................................

Genetalia dan Perineum:


Kebersihan : ....................................................
Lokhea
: .................................................... Karakteristik: ......................
Perineum
: REEDA.......................................
Anus :
Hemoroid

: ....................................................

Ekstremitas:
- Atas :
Oedema
Varises
CRT
Kekuatan Otot
Tonus

: ........................
: ........................
: ........................
: .......................
: .......................

- Bawah :
Oedema
: .......................
Varises
: .......................
CRT
: .......................
Tanda homan
: .......................
Pemeriksaan Reflek : .....................
Kekuatan Otot : .......................
Tonus
: .......................
VI. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
: ................................

Pemeriksaan Radiologik : ...................................


VII. DIAGNOSA MEDIS
VIII. PENGOBATAN
B. ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DO:
DS:
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN
NO

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONA
L

D. IMPLEMENTASI
TANG
GAL/
JAM

NO
DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI/ RESPON
KLIEN

PARAF/
NAMA

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN


TGL./
JAM

NO.
DIAGNOSA

EVALUASI
S :
O :
A :
P :

Denpasar, ............................ 201..


Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI

Mahasiswa

(........................................)
NIP.

(............................................)
NIM.
Clinical Teacher/ CT

(...............................................)
NIP.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS


GINEKOLOGI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..............................
DENGAN......................................................................................
DI RUANG............................................
RS...............................................................
TANGGAL...........................
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
: ........
Pendidikan
: ........................................
Pekerjaan
: ........................................
Status perkawinan
: ........................................
Agama
: .......................................
Suku
: .......................................
Alamat
: .......................................
No. CM
: ........................................
Tanggal MRS
: .......................................
Tanggal pengkajian : .......................................
Sumber informasi
: .......................................

PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ...............
Umur : ...............
Pendidikan : ...............
Pekerjaan : ...............
Alamat : ...............
Hub. Dgn klien: ...............

II. RIWAYAT PENYAKIT


Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang)
..................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang
.................................................................................................................................
III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche
: umur ..........
Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya
: ...................
Lamanya: .............................
Keluhan : ...................
HPHT : ...................
B. Riwayat pernikahan :
Menikah: .......... kali

Lama

: .......... tahun

C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :


Anak ke
No

Tahun

Kehamilan
Umur
kehamil
an

Penyulit

Persalinan
Jenis

Penol
ong

Komplikasi nifas
Peny
ulit

D. Riwayat Keluarga Berencana :


Akseptor KB
: jenis .............
Masalah
: ......................

Laserasi

Infeksi

Anak

Perdarahan

Lama

Jenis
kelamin

: .............

BB

Pj

E. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga


.
IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
.....................................................................................................................
2. Nutrisi/ metabolic .....................................................................................................................
3. Pola eliminasi .....................................................................................................................
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Oksigenasi: ...................................................................................................................
Pola tidur dan istirahat ...................................................................................................................
Pola perceptual ...................................................................................................................
Pola persepsi diri
....................................................................................................................
Pola seksual dan reproduksi .....................................................................................................................
Pola peran-hubungan .....................................................................................................................
Pola manajemen koping stress .....................................................................................................................
Sistem nilai dan keyakinan .....................................................................................................................

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
GCS
: ................................................
Tingkat kesadaran : ................................................
Tanda-tanda vital : TD.................. N.......... RR..........
T..........
BB
: ....................... TB : ..........
LILA :........
Head to toe
Kepala Wajah :
Inspeksi
Palpasi

: ......................................................
: ......................................................

Mata:
Inspeksi
Palpasi

: ......................................................
: ......................................................

Leher :
Inspeksi
Palpasi

: ......................................................
: ......................................................

Dada:
Payudara

Jantung

Inspeksi

:
Areola............. Puting : (menonjol/tidak)
Tanda dimpling/ retraksi : ...........................
Palpasi : Pengeluaran ASI...........................Adanya nodul:
Perkusi : .....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................

Paru

Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................

Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Genetalia dan perineum:
Kebersihan
Keputihan
Hemoroid
Perdarahan

: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ....................................................
:........................................Karakteristik: ........................
: ....................................................
:

Ektremitas:
- Atas :
Oedema
Varises
CRT
Kekuatan Otot
Tonus

: ........................
: ........................
: ........................
: .......................
: .......................

- Bawah :
Oedema
Varises
CRT
Refleks
Kekuatan Otot
Tonus

: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................

VI. DATA PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Radiologik :

VII. Diagnosa medis


VIII. Pengobatan
B. ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DO:
DS:

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:


1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN
NO

DIAGNOSA
TUJUAN

RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL

D. IMPLEMENTASI
TANGGAL/
JAM

NO. DX

IMPLEMENTASI

RESPON KLIEN/
EVALUASI

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN


TGL./
JAM

NO.
DIAGNOSA

EVALUASI
S :
O :
A :
P :

Denpasar, ............................ 201..


Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI

Mahasiswa

(........................................)
NIP.

(............................................)
NIM.
Clinical Teacher/ CT

(...............................................)
NIP.

PARAF/
NAMA