Anda di halaman 1dari 7

STATUS PASIEN THT

I.

IDENTITAS PASIEN:
Nama

: Ny.

Usia

: Tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Alamat

Agama

: Islam

Tanggal Pemeriksaan

: november 2015

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Hidung tersumbat sejak 3 bulan yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. datang ke RSIJ pondok kopi dengan keluhan terjatuh dari tangga 1 hari yang lalu
dengan ketinggian kira-kira 2 meter. Orangtua pasien mengatakan saat terjatuh pasien
tidak sadar, keluar darah dari hidung, telinga dan mulut disangkal, muntah disangkal.
Pada saat dirawat pasien juga mengeluh hidung tersumbat dirasakan hilang timbul
sejak 3 bulan yang lalu dan dirasakan semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu
terutama di pagi hari. Keluhan disertai dengan keluar cairan berwarna kehijauan,
tidak berbau dan tidak ada darah. Batuk berdahak (+) sejak 1 minggu yang lalu,
demam (+), sesak (-), Pasien juga mengeluh nyeri pada daerah pipi kanan kiri dan
bagian sisi hidung sampai ke mata. BAB normal,BAK normal. Nafsu makan
menurun.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

4 bulan yang lalu pasien juga pernah mengalami sakit yang sama namun os sudah
berobat dan kembali kambuh. Riwayat Asma disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat alergi,
Hipertensi, DM, Asma disangkal
5. Riwayat Pengobatan

Pasien belum mendapat pengobatan untuk keluhan saat ini.

6. Riwayat Alergi
Pasien alergi debu (+), alergi dingin, bulu binatang, makanan dan obat-obatan
disangkal.
7. Riwayat kebiasaan
Pasien sering minum-minuman dingin seperti es dan suka jajan-jajanan
chiki.

III.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Baik


Kesadaran

: Composmentis

Tanda Vital
Tekanan darah

: tidakdilakukan

Penafasan

: 22 x/menit

Nadi

: 96 x/menit

Suhu

: 36,80C

Status Generalis
1.
2.

Kepala
Mata

: Normocephal, rambut bewarna hitam, distribusi rata


: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+)

3.
4.
5.

Telinga
Hidung
Mulut

isokor
: Status lokalis
: Status lokalis
: Bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), lidah tidak kotor dan

6.
7.
8.

tidak tremor, gigi palsu (-), gigi goyang (-) dan caries dentis (-).
: Status lokalis
: Status lokalis

Tenggorok
Leher
Thorax
a. Inspeksi :
b. Palpasi
:
c. Perkusi
:
d. Auskultasi :
9. Jantung
a. Inspeksi :
b. Palpasi
:
c. Perkusi
:
d. Auskultasi :
10. Abdomen
a. Inspeksi :
b. Palpasi
:

Normochest, simetris, retraksi dinding dada (-)


Tidak ada bagian dada yang tertinggal saat nafas
Sonor pada semua lapang paru
Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Ictus cordis tidak terlihat
Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
batas jantung relatif dalam batas normal
bunyi jantung I dan II regular
Perut cembung
Nyeri tekan (-), massa (-),

c. Perkusi
: Timpani pada seluruh kuadran abdomen
d. Auskultasi : Bising usus normal
11. Ekstremitas
a. Superior

: Akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik, sianosis (-/-)

b. Inferior

: Akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik, sianosis (-/-)

A. Status lokalis THT


1. Telinga
Pemeriksaan telinga
AD
Normotia, helix sign (-),

AS
Aurikula

tragus sign (-)

Normotia, helix sign (-), tragus


sign (-)

Preaurikula
Tanda radang(-), pus(-), nyeri

Tanda radang(-), pus(-), nyeri

tekan(-), fistula(-)

tekan(-), fistula(-)
Retroaurikula

Tenang, udem(-), fistel(-),

Tenang, udem(-), fistel(-),

sikatriks(-), nyeri tekan(-)

sikatriks(-), nyeri tekan(-)

Hiperemis(-), udem(-),
sekret(-) bening, serumen(+),

MAE

serumen(+), massa(-)

massa(-)
Reflek cahaya (+), hiperemis

Hiperemis(-), udem(-), sekret(-),

Membran timpani

Reflek cahaya (+), hiperemis

(-), sikatriks (-), perforasi (-),

(-), sikatriks (-),perforasi (-),

bulging (-)

bulging (-)

Tidak dilakukkan

Uji Rinne

Tidak dilakukkan

Tidak dilakukkan

Uji Weber

Tidak dilakukkan

Tidak dilakukkan

Uji Schwabach

Tidak dilakukkan

2. Hidung
Dextra

Rhinoskopi anterior

Sinistra

Hiperemis (+)

Mukosa

Hiperemis (+)

(+)

Sekret

(+)

Hipertrofi (+)

Konka inferior

Hipertrofi (+)

Deviasi (-)

Septum

Deviasi (-)

(-)

Massa

(-)

Sinus paranasal
1) Inspeksi : Pembengkakan pada wajah (-)
2) Palpasi : Nyeri tekan pada pipi kanan kiri (+)
3. Tenggorok
Dextra

Sinistra
Mulut

Tenang
Bersih
Tenang
Karies dentis (+)
Simetris

Tenang
Bersih
Tenang
Karies dentis (+)
Simetris

Hiperemis (+)

Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle
Gigi
Uvula
Tonsil
Mukosa

T2

Besar

T2

(-)
(-)

Kripta
Detritus

(-)
(-)

Mukosa
Granula
Post nasal drip

Hiperemis(-)
(-)
(-)

Faring
Hiperemis (-)
(-)
(-)

Laringofaring (Laringoskopi indirect)


Epiglotis
Plika ariepiglotika
Plika ventrikularis
Plika vokalis
Rima glotis

Hiperemis (+)

Pasien tidak kooperatif


Pasien tidak kooperatif
Pasien tidak kooperatif
Pasien tidak kooperatif
Pasien tidak kooperatif

4. Leher
Dextra

Pemeriksaan

Sinistra

Pembesaran (-)
Pembesaran (-)

Thyroid
Kelenjar submental

Pembesaran (-)
Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Kelenjar submandibula

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)
Pembesaran (-)

Kelenjar jugularis superior


Kelenjar jugularis media

Pembesaran (-)
Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Kelenjar jugularis inferior

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Kelenjar suprasternal

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Kelenjar supraklavikularis

Pembesaran (-)

B. Resume
An. J datang ke RSIJ pondok kopi dengan keluhan terjatuh dari tangga 1 hari yang lalu
dengan ketinggian kira-kira 2 meter. Orangtua pasien mengatakan saat terjatuh pasien
tidak sadar, keluar darah dari hidung, telinga dan mulut disangkal, muntah disangkal.
Pada saat dirawat pasien juga mengeluh hidung tersumbat dirasakan hilang timbul sejak 3
bulan yang lalu dan dirasakan semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu terutama di
pagi hari. Keluhan disertai dengan keluar cairan berwarna kehijauan, tidak berbau dan
tidak ada darah. Batuk berdahak (+) sejak 1 minggu yang lalu, demam(+). Pasien juga
mengeluh nyeri pada daerah pipi kanan kiri dan bagian sisi hidung sampai ke mata. BAB
normal,BAK normal. Nafsu makan menurun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Hidung : Mukosa hiperemis +/+, sekret +/+, konka inferior hipertrofi (+).
Nyeri tekan pada pipi kanan kiri (+). Karies dentis (+), tonsil : mukosa hiperemis, T2/T2.
C. Rencana pemeriksaan penunjang
-

Foto sinus paranasal 3 posisi (AP, Lateral, Waters) (untuk sinus sinus besar sinus
maksila dan frontal

CT scan kepala (gold standard)

D. Pemeriksaan penunjang

penebalan mukosa sinus maksilaris bilateral dan ethmoidalis kanan.


Kesan : sinusitis maksilaris bilateral dan ethmoidalis kanan

E. Diagnosis
Sinusitis maksilaris bilateral dan ethmoidalis kanan
Cedera Kepala Ringan

F. Rencana penatalaksanaan
Planning terapi :

Amoxicillin 500 mg 3 x 1 selama 10-14 hari

Efedrin HCl 1 %

Paracetamol 500 mg 3 x 1

Analgetika

Planning tindakan :

Short wave diatermi

Planning edusi :

Hindari kontak dengan alergen

Selalu menggunakan masker saat bepergian / keluar rumah