Anda di halaman 1dari 16

Kasus VI

Tn. Zm adalah salah seorang pasien RS X di bangsal bedah. Ia berusia 63 tahun,


beragama Protestan, bersuku Batak, memiliki empat orang anak dan istrinya sudah meninggal
dua tahun lalu. Tn Zm didiagnosis moderate cholangitis. 2 HMRS ia menjalani operasi
cholangitis eksterna drainase atau pengangkatan kantung empedu. Berdasarkan hasil CT scan
pasien, terlihat jelas adanya batu di saluran empedunya. Pasien mengaku pada saat masih muda
sering menahan BAK karena malas ke toilet dan menjadi kebiasaannya hingga sekarang.
Sebelum MRS pasien mengalami mual, pusing, lemas, sakit bagian abdomen, demam dan
menggigil sepanjang hari sehingga dibawa ke RS tersebut. Setelah ditinggal istrinya, pasien
setiap harinya selalu mengkonsumsi mie instan, fast food, gorengan dan kopi. Berdasarkan hasil
food recall 24 jam sebelum operasi, asupan energi pasien hanya 1005 kal, protein 25,14 gr,
lemak 15,3 gr, dan karbohidrat 259 gr. Saat dilakukan food recall, pasien tidak menghabiskan
makanan dari RS akibat mual dan lemas sehingga hanya makan nasi tim dan buah pisang saja.
TB pasien 156 cm dan BB nya tidak diukur karena kondisinya yang lemah tidak mampu bangun
dari tempat tidurnya. Namun secara fisik pasien terlihat kurus dan lemah. Hasil pemeriksaan
laboratorium pasien : bilirubin total=22,87 mg/dl, albumin=2,21 gr/dl, leukosit=31,711 /l, GDP
sesaat=78 mg/dl, Hct=27,8%, Hb=9,5 gr/dl. Data perkembangan fisik/klinis pasien : TD=120/86,
suhu=380C, nadi=88x/menit, RR=20 x/menit.

BAGIAN 1
ASSESSMEN
A.

CLIENT HISTORY
Kategori Data

Data

Standar
Pembanding

Client History
(CH)

CH-1.1.1 (Age = 63 tahun)


CH-1.1.2 (Gender = laki-laki)
CH-1.1.3 (Ethnicity = Suku Batak)
CH-1.1.7 (Role in family = Bapak
dari empat orang anak
dan istrinya sudah
meninggal dua tahun lalu)
CH-1.1.10 (Mobility = tidak mampu
bangun dari tempat tidur)
CH-2.1.1 (Chief Nutrition = Mual,
pusing, lemas, sakit
bagian abdomen, demam,
dan mengigil sepanjang
hari)
CH-2.1.5(Gastrointestinal

moderate cholangitis , ada


batu

pada

saluran

empedu, pada saat muda


sering menahan BAK)
CH-2.2 ( Treatment/Therapy = 2
HMRS menjalani operasi
cholangitis eksterna
drainase)
2

CH-3.1.7 (Religion = Beragama


Protestan)
CH-3.1.8 ( History of recent crisis =
istrinya meninggal dua
tahun yang lalu)
Kesimpulan :
1. Pasien berinisial Tn. Zm berusia 63 tahun. Pasien didiagnosis moderate cholangitis
namun sudah menjalani operasi cholangitis eksterna drainase.
2. Keluhan yang dialami pasien adalah mual, pusing, lemah, sakit bagian abdomen, demam,
dan mengigil sepanjang hari.
3. Riwayat pasien 2 HMRS menjalani operasi cholangitis eksterna drainase.Hasil CT scan
B.

terlihat adanya batu di saluran empedu.


ANTROPOMETRI
Data berdasarkan penimbangan terakhir pasien.
Kategori Data
Anthropometric

Data
AD-1.1.1 (Height = 156 cm)

Standar Pembanding

Measurement (AD)
Kesimpulan :
1. Hanya diperoleh data TB pasien= 156 cm sedangkan BB pasien tidak diukur karena
kondisi pasien yang lemah dan tidak mampu bangun dari tempat tidurnya namun secara
C.

fisik pasien terlihat kurus.


PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Kategori Data
Biochemical
Data (BD)

Data

Standar Pembanding
Pria Normal = 0,3 -1,9 mg/dl

BD-1.4.6 (Bilirubin total = 22,87

(Kemenkes, 2011)

mg/dl (tinggi))
Dewasa : 3,5-5,0 g/dl
BD-1.11.1 (Albumin= 2,21 gr/dl

(Kemenkes, 2011)

(rendah))
Leukosit normal = 4.000 BD-1.11.7 (Antibody level
=31,711 /l (tinggi)
BD-1.5.1 (GDP sesaat= 78 mg/dl
(rendah))
3

10.000

sel/ul

(Kemenkes,

2011)
Normal = 110 126 mg/dl
(Kemenkes, 2011)

BD-1.10.2 (Hematocrit= 27,8 % Pria Normal = 40,7% (rendah))


50,3% (Kemenkes, 2011)
BD-1.10.1(Hemoglobin= 9.5 g/dL Pria Normal = 12.4-14.9 g/dl
(rendah))

(Kemenkes, 2011)

Kesimpulan :
1. Hemoglobin dan Hematokrit pasien yang rendah (anemia) ditandai dengan pasien
mengalami lemas dan lemah hingga tidak mampu bangun dari tempat tidurnya.
2. Albumin pasien rendah karena terjadi penurunan produksi albumin, yang disebabkan oleh
albumin tidak bisa berikatan dengan bilirubin karena adanya penyempitan pada saluran
empedu sehingga banyak bilirubin yang tersumbat dan mengendap, sedangkan nilai
leukosit pasien tinggi disebabkan sebagai reaksi tubuh terhadap proses luka setelah
operasi.
3. Nilai bilirubin pasien tinggi menandakan adanya penyumbatan/penyempitan saluran
empedu sehingga mempengaruhi jumlah bilirubin.
4. Kadar GDP (Gula Darah Puasa) pasien rendah disebabakan karena adanya gangguan
aliran amilase ke saluran cerna pada penderita batu empedu dan pasca bedah operasi
cholangitis eksterna drainase.
D. PEMERIKSAAN FISIK
Kategori Data
Focused

Data
PD-1.1.4 (Extremities, muscles and

Physical

bones = lemas, lemah

Finding (PD)

dan mengigil sepanjang

Standar Pembanding

hari )
PD-1.1.5 (Digestive system= mual,
sakit bagian abdomen)
PD-1.1.6 ( Head and Eyes =
pusing)
PD-1.1.9 (Vital Signs

Menurut Almatsier, 2005


nilai normal :
nadi 80 kali/ment
respirasi 16

nadi 88x/menit (tinggi)

Respirasi 20x/menit (tinggi)

tekanan

darah

120/86
4

kali/menit
Tensi <120/ 80

mmHg
Suhu 37oC

mmHg (normal)

suhu 38C (tinggi)

Kesimpulan :
1. Pasien mengalami beberapa gejala yang dirasakan diantaranya adalah lemas, lemah,
mengigil sepanjang hari, pusing, mual, dan sakit di bagian abdomen akibat pasca
bedah operasi cholangitis eksterna drainase.
2. Selain itu data pasien menunjukkan tekanan darah normal dengan nadi dan respirasi
yang tinggi yang disebabkan oleh nyeri bagian abdomen menyebabkan pola nafas
lebih cepat , serta memiliki suhu diatas normal dan dapat dikategorikan demam yang
disebabkan karena infeksi yang bermuara di kantong empedu sehingga menyebabkan
E.

peradangan lokal.
ASUPAN GIZI
Kategori Data
Food History

Data
FH -1.1.1(Total energy intake
=1005 kal)

Standar Pembanding
Menurut
perhitungan
kebutuhan energi dengan
rumus Mifflin:

FH-1.2.1.1 (Oral fluids = kopi)


FH-1.2.2.5 (Food variety=
komsumsi mie instan,
fast food,dan
gorengan)
FH-1.5.2.1 (Total protein intake =
25,14 gram
FH-1.5.1.1 (Total fat intake = 15,3
gram)
FH-1.5.3.1(Total carbohydrate
intake = 259 gram
5

Energi = 1947,12 kkal


Protein = 75,6 gram
Lemak = 43,26 gram
Karbohidrat = 313,8 gram

Kesimpulan:
1. Asupan makan pasien secara keseluruhan kurang dari kebutuhan ditandai dengan asupan
energi 1005 kkal, protein 25,14 gram, lemak sebesar 15,3 gram sedangkan asupan
karbohidrat sebesar 259 gram.
2. Variasi makanan yang dikonsumsi pasien diantaranya adalah mie instan ,fast food,dan
makanan yg digoreng kopi, sedangkan variasi minuman yang sering dikonsumsi pasien
adalah kopi.

Pembahasan
Tn. Zm adalah salah seorang pasien RS X di bangsal bedah. Ia berusia 63 tahun,
beragama Protestan, bersuku Batak, memiliki empat orang anak dan istrinya sudah
meninggal dua tahun lalu. Tn Zm didiagnosis moderate cholangitis. Cholangitis akut adalah
infeksi bakterial akut dari saluran empedu yang tersumbat, baik secara parsial atau total.
Sumbatan dapat disebabkan oleh penyebab dari dalam lumen saluran empedu misalnya batu
koledokus, askaris yang memasuki duktus koledokus atau dari luar lumen misalnya
karsinoma caput pankreas yang menekan duktus koledokus, atau dari dinding saluran
empedu misalnya kolangio-karsinoma atau striktur saluran empedu (Connors, 1991).
Data antropometri Tn. ZM hanya diperoleh data tinggi badan pasien 156 cm
sedangkan BB pasien tidak diukur karena kondisi pasien yang lemah dan tidak mampu
bangun dari tempat tidurnya namun secara fisik pasien terlihat kurus. Kondisi pasien yang
tidak dapat bangun dari tempat tidur karena pasien yang lemah akibat dari efek anastesi
setelah pembedahan. mengeluh nyeri bagian abdomen. Pasien masih merasakan nyeri bagian
abdomen kemungkinan karena infeksi pasca bedah operasi di bagian abdomen.
Data biokimia Tn. ZM menunjukkan Hemoglobin dan Hematokrit rendah
menandakan pasien mengalami anemia. Albumin rendah karena terjadi penurunan intake
protein serta akibat dari adanya inflamasi setelah operasi. Sedangkan nilai leukosit pasien
tinggi, hal ini dapat terjadi sebagai reaksi tubuh terhadap proses luka, dapat juga merupakan
kompensasi akibat pasien kehilangan sel darah merah dalam jumlah yang banyak akibat
luka. Nilai bilirubin pasien tinggi menandakan adanya penyumbatan/penyempitan saluran
empedu sehingga mempengaruhi jumlah bilirubin. Kadar GDP (Gula Darah Puasa) pasien
rendah disebabkan karena adanya gangguan aliran amilase ke saluran cerna pada penderita
batu empedu dan pasca bedah operasi cholangitis eksterna drainase.
Data fisik pasien, pasien mengalami beberapa gejala yang dirasakan diantaranya
adalah lemas, lemah, mengigil sepanjang hari, pusing, dan sakit di bagian abdomen
diakibatkan dari peradangan setelah pasien mengalami pembedahan saluran empedu yang
mengakibatkan demam serta adanya infeksi luka setelah operasi moderate cholangitis.
7

Selain itu, luka bekas jahitan operasi juga dapat mempengaruhi keadaan fisik pasien yang
menjadi lemah dan lemas.
Selain itu data pasien menunjukkan tekanan darah normal dengan nadi dan respirasi
yang tinggi yang disebabkan oleh nyeri bagian abdomen dan menyebabkan pola nafas lebih
cepat, serta memiliki suhu diatas normal dan dapat dikategorikan demam yang disebabkan
karena peradangan lokal akibat pembedahan setelah operasi sehingga terjadi reaksi demam
dan mengakibatkan respiratori pasien meningkat (Ahmed A, 2000).
Hasil food recall 24 jam sebelum operasi, asupan energi pasien hanya 1005 kal,
protein 25,14 gr, lemak 15,3 gr, dan karbohidrat 259 gr. Saat dilakukan food recall, pasien
tidak menghabiskan makanan dari RS akibat mual dan lemas sehingga hanya makan nasi tim
dan buah pisang saja. Mual pasien berkaitan gangguan metabolism lemak ditandai dengan
sekresi cairan empedu yang terganggu sehingga asupan pasien menurun dan terjadi
inadekuat oral intake. Empedu diperlukan dalam memecah makanan yang berlemak
sehingga dapat diserap oleh usus kedalam tubuh. Semakin banyak mengonsumsi makanan
yang berlemak maka semakin banyak juga empedu yang dibutuhkan. Namun, setelah
dilakukan pengangkatan batu empedu, dapat terjadi iritasi mukosa empedu dan terjadi
gangguan metabolism lemak, empedu tidak optimal dalam mencerna lemak ke usus halus
sehingga ada kemungkinan terjadi peningkatan metabolik setelah operasi. Kurangnya
monitoring diri pasien berkaitan dengan tidak siap merubah pola hidup setelah pasien
ditinggal istrinya ditandai dengan setiap hari selalu mengkonsumsi makanan tinggi lemak
seperti mie instan, fast food, gorengan dan minum kopi yang dapat memperberat kerja
kantung empedu sehingga dapat merubah konsentrasi empedu yang dikeluarkan dan
memperparan terjadinya peradangan (Ahmed A, 2000).

Integrasi Data

Sering
mengonsumsi fast
food, mie instan ,
kopi, gorengan.

Moderate
cholengitis

Infeksi saluran
empedu

Peningkatan
intraluminal

Obstruksi
saluran bilier

Tidak
merubah
hidup

siap
pola

Pengangkatan batu
empedu

Post op Moderate
Cholengitis

Deficit monitoring
diri

Hipermetabolisme

Membantu
Proses
penyembuhan

Sekresi cairan
empedu terganggu

Gangguan
metabolisme
lemak

Abdominal distensi

Sering menahan
BAK
9

Perubahan
struktur dan fungsi
gastrointestinal

BAGIAN II
Diagnosis
Problem

Etiologi

(NI-5.1) Peningkatan Berkaitan


Kebutuhan Energi

dengan

Symptoms
infeksi

Ditandai dengan mual dan muntah

saluran gastrointestinal

NI-5.1
Peningkatan Kebutuhan Energi berkaitan dengan infeksi saluran gastrointestinal ditandai
dengan mual dan muntah.
(NC-1.4 )

Perubahan dalam struktur Ditandai dengan abdominal distensi.


saluran pencernaan
dan
fungsi
fungsi

Perubahan
gastrointestinal
terkait gizi
NC-1.4

Perubahan fungsi gastrointestinal terkait gizi berkaitan dengan perubahan dalam struktur
saluran pencernaan dan fungsi ditandai dengan abdominal distensi.
(NB-1.4)
Deficit

Berkaitan dengan tidak siap Ditandai dengan kebiasaan konsumsi


monitoring merubah pola hidup

makanan fast food, instan, gorengan

diri

dan kopi

NB-1.4
Deficit monitoring diri berkaitan dengan tidak siap merubah pola hidup ditandai dengan
kebiasaan konsumsi makanan fast food, mie instan, gorengan dan mengonsumsi kopi.

10

Bagian III
Intervensi Gizi
1. Perencanaan
a. Terapi Diet
Jenis diet
Bentuk makanan
Frekuensi pemberian

: TETP
: Saring
: Pemberian makan 3 kali makanan pokok 3 kali
selingan
: Oral

Cara pemberian
b. Tujuan Diet
1. Memenuhi kebutuhan energi dan zat gizi pasien.
2. Memepercepat penyembuhan luka setelah operasi.
c. Syarat dan Prinsip Diet
1. Energi diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Protein yang diberikan tinggi yaitu 1,5 gr/kg BB untuk membantu proses
penyembuhan luka pasca operasi (Depkes, 1996).
3. Lemak diberikan normal 20% dari total kebutuhan energi digunakan sebagai
sumber energi (Fung, 2000).
4. Menghindari makanan yang merangsang (pedas, asam, dan berbumbu tajam).
5. Menghindari makanan yang terlalu berlemak, gorengan, dan makanan yang
menimbulkan gas.
b. Perhitungan Kebutuhan Gizi
TB = 156 cm
BBI

= (TB-100)-(TB-100) x 10 %
= (156-100) (156-100) x 0,1
= 56 (56 x 0,1)
= 56 5,6
= 50,4 kg

REE = 10 (BB) + 6,25 (TB) 5 (usia) + 5


= 10 (50,4) + 6,25 (156) 5 (63) + 5
= 504 + 975 315 + 5
= 1159 kkal/hari
TEE = REE FS AF
= 1159 1,4 1,2
= 1947,12 kkal
11

Kebutuhan protein = 1,5 x 50,4 kg


= 75,6 gram x 4
= 302,4 kkal
Kebutuhan lemak =
= 43,26 gram
= 389,42 kkal
Kebutuhan karbohidrat = kebutuhan energi kebutuhan protein kebutuhan
lemak = 1947,12 302,5 389,42
=

gram

12

c. Rencana Konseling
1. Tema
: Tatalaksana gizi untuk pasien post op moderate cholangitis
2. Media
: Leaflet makanan yang dianjurkan dilaranng untuk pasien serta
makanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien post op
Moderate Cholangitis
3. Sasaran : Pasien dan Keluarga
4. Tempat
: Ruang inap pasien
5. Waktu
: 15 menit
6. Metode : Tanya jawab dan motivasi
7. Isi materi : Penjelasan mengenai kebutuhan energi pada pasien post op
Moderate Cholangitis serta penjelasan makanan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan pola makan yang baik untuk
pasien.
d. Rencana Monitoring Evaluasi
Anamnesis
Asupan

Yang diukur
Sisa makanan

Pengukuran
Setiap hari
75

Evaluasi
% makanan

dikonsumsi
Pemeriksaan

Fisik

mual, Setiap hari

Rasa
pusing

dan

lemas

(Muwarni, 2001)
Berkurang
NHBPEP (2003)

Suhu

Tekanan darah

Nadi

Respirasi

Normal
Suhu 37oC

Tensi <120/
80 mmHg

Bonewit-Wst,
(2011)

Normal
nadi 80

kali/ment
Normal
respirasi 16
kali/menit,

13

2. Implementasi
a. Rekomendasi diet
Implementasi

Energi (kal)

Rekomendasi

1806

Protein (gr)

Lemak (gr)

KH (gr)

70,7

44

283

43,26

313,8

101,7%

90,4%

diet
Kebutuhan

1947,12

75,6

% Asupan

92,75%

93,51%

b. Bentuk Menu beserta kandungan Gizi dan bahan


Waktu
Pagi

Menu
Bubur
ikan pepes
tahu bumbu
semur

Bahan
Beras giling
Ikan mas

Tahu
Minyak kelapa
sawit
Kecap
sop jagung
Jagung kuning
wortel
pipil baru
Wortel
Gula pasir
Minyak kelapa
sawit
Mangga
Buah
harumanis
Sub Total
Snack

susu skim

Siang

Bubur
ayam bumbu
kecap

Brt

Energi

(g)
20
100

Kal
72
86
34

2,5
8

LMK HA

Hwn
Nbt
0 1,36
16
0

2,3

0,8

22,55
3,68

0
0
0 0,46

2,5
0,1

0
0,7

35
40
5

107,45
16,8
18,2

0 2,77
0 0,48
0
0

1,2
0,1
0

22
3,7
4,7

0,5

4,51

0,5

50

23
388,19

0 0,2
16 9,16

0,1
9

6
54

200
8
100
10

72
29,12
248
23,9
301,02

7
0
0
0
0
8
0 0,05
0 8,05

0,2
0
1,2
0,1
1,3

10
7,5
50
6,5
64

Beras giling

20

180

0 1,36

0,1

16

Ayam
Kecap

50
8

151
3,68

9,1
0
0 0,46

13
0,1

0
0,7

14

(gr) (gr)
0,1 16
2
0

3,9

Susu skim
Gula pasir
Roti selai
Roti putih
Jam Sale
Sub Total

50

Protein (g)

Minyak kelapa
sawit
oseng kacang
Kacang
panjang
panjang
Wortel
Tomat masak
Minyak kelapa
sawit
tempe bumbu
Tempe kedele
kuning
murni
Buah
Pisang ambon
Sub Total
Snack

bubur kacang
ijo

Kacang ijo
Gula aren

2,5

22,55

50
30
20

22
12,6
4

2,5

22,55

50
75

2,5

0 1,35
0 0,36
0 0,2

0,2
0,1
0,1

3,9
2,8
0,8

2,5

74,5
74,25
567,13

0 9,15
0 0,9
9,1 13,8

2
0,2
20

6,4
19
50

25
8

86,25
29,44
29,44
58,88

0 5,55
0
0
0
0
0
0

0,3
0
0
0

16
7,6
7,6
15

20
50

72
81

0 1,36
6,4
0

0,1
5,8

16
0,4

35
35
10
50

9,1
14,7
2
34

0 0,21
0 0,42
0 0,1
0 3,9

0
0,1
0
2,3

2,3
3,3
0,4
0,8

2,5
100

22,55
45
280,35

0
0
0 0,9
6,4 6,89

2,5
0,2
11

0
11
34

200
8
40

72
29,12
183,2
212,32

7
0
0
0
0 2,76
0 2,76

0,2
0
5,8
5,8

10
7,5
30
38

Sub Total
Mlm

Bubur
telur rebus
bening labu
siam wortel

Beras giling
Telur ayam

Labu siam
Wortel
Tomat masak
tahu tumis
Tahu
Minyak kelapa
sawit
buah jeruk
Jeruk manis
Sub Total
Snack

susu skim
Biskuit

Susu skim
Gula pasir
Biscuit
Sub Total

Total
Standar Kebutuhan

1807,9 72,137
1947,1
75,6

47 255
43
313

DAFTAR PUSTAKA
Bonewit-West K. 2011. Clinical procedures for medical assistens, ed 8, St, Louis. Saunders.
Brunner and Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Editor:
Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. Jakarta: EGC.
15

Connors, P.J., and Carr-Locke, D.L. 1991. Endoscopic Retrograde Cholangiography - Findings
and Endoscopic Sphincterotomy for Cholangitis and Pancreatitis, dari Gastrointestinal
Endoscopy Clinics of North America, 1-1: 27-50, W.B. Saunders, Philadelphia
Kemenkes RI. 2011. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1995/Menkes/SK/XII/2010 ptentang standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak.
Kemenkes. 2011. Pedoman Pemeriksaan Biokimia. Kemenkes. Jakarta.
Heird WC. 1995. Aminoacid and energy needs of pediatric patients requiring parenteral
nutrition. Pediatr Clin North Am.
Murwani. R. 2001. Penentuan Sisa Makanan Pasien Rawat Inap Dengan Metode Taksiran Visual
Comstock di RSUP Dr. Sardjito. Tesis. Yogyakarta : UGM.
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta.
Schofield W. 1985. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work.
Human nutrition clinical nutrition;Supp 1:5-41.
Soedarmo, Sumarmo S.Soedarmo, Herry Garna, dan Sri Rezeki S. Hadinegoro(penyunting).
2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatrik Tropis. Edisi 2.Jakarta: Ikatan Dokter Anak
Indonesia (IDAI).

16