Anda di halaman 1dari 47

Oleh :

Achsanul Kubri , S.Ked

Pembimbing : dr. Juwanto, SpPD


KKV.FINASIM
BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROFINSI RIAU

PENDAHULUAN
Trombolitik bertujuan untuk melarutkan
trombus yang sudah terbentuk, berbeda
dengan antikoagulan yang mencegah
terbentuknya tromboemboli.

Streptokinase

Urokinase

t-PA

TROMBOLITIK

Mekanisme Trombolitik

Indikasi
infark miokard akut
trombosis vena dalam dan emboli paru

tromboemboli arteri
melarutkan pembekuan darah

pada katup jantung buatan dan kateter


intravena

X Kontra Indikasi
X TD diatas 200/120 mmHg
X Riwayat perdarahan otak
X perdarahan organ dalam
X diseksi aorta
X trauma kepala yang baru
X neoplasma intracranial
X retinopati diabetik hemorargik
X kehamilan

Efek Samping

fibrigenolisis
sistemik dan
lisis sumbatan
hemostatik
normal

perdarahan
(katerisasi,
GIT tract ,
otak)

bradikardia
dan aritmia,
mual dan
muntah,
reaksi

Monitoring Terapi
Hentikan penggunaan heparin
Lakukan pemeriksaan koagulasi PT dan

APTT, hematokrit , kadar trombosit dan


fibrinogen untuk menilai adanya
perdarahan Hasil pemeriksaan PT APTT
harus kurang dari 2x nilai normal pada saat
awal terapi

Streptokinase

berasal dari Streptococcus C. Hemolyticus


mengaktivasi

plasminogen dengan cara tidak


langsung yaitu bergabung dengan plasminogen
terlebih dahulu dan kemudian membentuk
kompleks aktivator Komleks aktivator sebagai
katalis pada perubahan plasminogen menjadi
plasmin
Pada kebanyakan pasien memiliki antibodi
terhadap streptokinase sebagai akibat dari
infeksi mikroorganisme streptokokus

Farmakokinetik
Masa paruh streptokinase adalah bifasik
Fase cepatnya adalah lebih kurang selama 11
13 menit
fase lambatnya adalah sekitar 23 menit.

Dosis
melalui intravena
IMA 1,5 juta IU selama 1 jam
trombosis vena akut , emboli paru,

trombosis arteri akut atau emboli 250.000


IU selama 30 menit dan diikuti dengan
100.000 IU/Jam selama 24 jam
trombosis arteri dapat diberikan selama 2472 jam
trombosis vena dalamhingga 72 jam

Urokinase

diisiolasi dari urin manusia.

langsung mengaktifkan plasminogen,


dapat menimbulkan lisis sistemik
Penggunaan

yang bersamaan dengan heparin


dapat menyebabkan resiko perdarahan yang
lebih besar sekitar 50%

Urokinase dapat digunakan untuk


kasus
tromboemboli
arteri

dan

tromboemboli vena
X riwayat penyakit kardiopulmonal
X gangguan hemostasis berat
X pasien emboli paru yang berusia lebih dari
50 tahun

Farmakokinetik

Urokinase dapat diberikan secara IV, bila


diberikan secara IV urokinase akan mengalami
klirens yang cepat oleh hati. Masa paruhnya
adalah sekitar 20 menit. Sejumlah kecil
urokinase akan diekskresikan dalam empedu
dan urin.
Dosis
Dosis Urokinase yang dianjurkan dalah
dosis muat 1.000 4.500 IU/kgBB diberikan
secara IV yang selanjutnya diberikan 4.400
IU/kgBB dengan infus.

keracunan urokinase dapat digunakan


asam aminokaporta.
Pemberian asam aminokaporta diberikan
secara oral atau IV dengan dosis awal 5 g,
diikuti dengan 1,25 g tiap jam hingga
perdarahan teratasi. Dosis asam aminokaporta
tidak boleh melebihi 30 g dalam 24 jam.
Pemberian secara IV dapat menimbulkan
hipotensi bradikardia dan aritmia.

Tissue plasminogen activator (t-PA)

t-PA
obat trombolitik yang paling sering
digunakan terutama untuk gumpalan darah di
koroner dan pembuluh darah serebral, karena
kekhususannya mengaktifkan plasminogen
yang terikat di fibrin.

Mekanisme
tPA
menghancurkan
gumpalan yaitu tPA terikat ke fibrin di
permukaan gumpalan darah, mengaktivasi
plasminogen yang terikat ke fibrin. Plasmin
dilepaskan dari plasminogen yang terikat
fibrin, kemudian molekul fibrin dihancurkan
oleh plasmin dan gumpalan terlarut.

Farmakokinetik

Masa paruh t-PA adalah berkisar 5-10


menit. t-PA mengalami metabolisme di hari
dan kadar plasma bervariasi karena aliran
darah ke hati yang bervariasi
Dosis
Alteplase diberikan secara infus IV
sejumlah 60 mg selama jam pertama dan
selanjutnya 40 mg diberikan dengan kecepatan
20 mg/jam.

Trombolitik pada IMA

Terapi Fibrinolitik
Terapi fibrinolitik lebih baik diberikan dalam 30
menit sejak masuk (door to needle time < 30
menit) bila tidak terdapat kontraindikasi.
Tujuan utamanya adalah merestorasi patensi
arteri koroner dengan cepat

Indikasi terapi fibrinolitik menurut


ACCF-AHA 2013
Kelas I
Jika tidak ada kontraindikasi, terapi
fibrinolitik harus dilakukan pada pasien
STEMI dengan onset gejala < 12 jam dan
elevasi ST > 0,1 mV pada minimal 2
sandapan prekordial atau 2 sandapan
ekstremitas
Jika tidak ada kontraindikasi, terapi
fibrinolitik diberikan pada pasien STEMI
dengan onset gejala < 12 jam dan LBBB baru
atau diduga baru.

Kelas II a
Jika tidak ada kontraindikasi, dipertimbangkan terapi
fibrinolitik pada pasien STEMI dengan onset gejala < 12
jam dan EKG 12 sandapan konsisten dengan infark
miokard posterior.
Jika tidak ada kontraindikasi, dipertimbangkan terapi
fibrinolitik pada pasien STEMI dengan onset mulai dari
< 12 jam sampai 24 jam yang mengalami gejala iskemi
yang terus berlanjut dan elevasi ST 0,1 mV pada
sekurang-kurangnya 2 sandapan prekordial yang
berdampingan atau minimal 2 sandapan ekstremitas.

Kontraindikasi absolut
pemberian terapi fibrinolitik :
1.perdarahan intrakranial kapanpun
2.stroke iskemik kurang dari 3 bulan dan lebih dari 3
jam
3. kecurigaan diseksi aorta
4. tumor intrakranial
5. adanya kelainan struktur vaskular serebral (AVM)
6.perdarahan internal aktif atau gangguan sistem
pembekuan darah
7. cedera kepala tertutup atau cedera wajah dalam 3
bulan terakhir

Kontraindikasi relatif pemberian


terapi fibrinolitik adalah :
1. Tekanan darah yang tidak terkontrol
2.TD sistolik >180mmHg, TD diastolik >110mmHg
3.riwayat stroke iskemik >3bulan, demensia
4.Trauma atau RJP lama (>10menit) atau operasi besar < 3bulan

5.Perdarahan internal dalam 2-4minggu


6.Penusukan pembuluh darah yang sulit dilakukan penekanan.
7.Pernah mendapat streptokinase/anistreplase dalam 5 hari yang
lalu atau lebih, atau riwayat alergi terhadap obat tersebut.

8. Hamil
9. ulkus peptikum aktif
10.sedang menggunakan antikoagulan dengan INR tinggi

ILUSTRASI KASUS

Identitas
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agaa
Alamat

: Tn. R
: Laki-laki
: 47 tahun
: Islam
: Jl. Bandar Baru Teluk Pulau
ROHIL

Autoanamnesis
Keluhan Utama : nyeri dada sebelah kiri sejak 7 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
7 hari SMRS
nyeri dada sebelah kiri mendadak saat sedang beraktifitas
,dirasakan seperti ditusuk jarum, nyeri menjalar hingga ke
pungung yang berlangsung lebih kurang 1 jam. Nyeri
berkurang ketika dibawa beristirahat. Nyeri dada disertai
keringat dingin.
5 hari SMRS
nyeri dada sebelah kiri semakin berat pada saat pasien
beristirahat, nyeri masih menjalar ke punggung.Pasien dibawa
ke Puskesmas dan dirujuk ke RSUD ROHIL dan diberikan obat
lalu dirujuk ke RSUD Arifin Ahmad. Saat dibawa ke RSUD AA
pasien mengaku nyerinya sudah hilang.

Anamnesis

Sambungan anamnesis
Riwayat Penyakit
Dahulu dan
Pengobatan
Keluhan sama (-)
Pasien sudah
berobat ke RSUD
setempat dan
mendapatkan
streptase 1,5 juta
unit (berdasarkan
surat rujukan)
Hipertensi (-)
DM (-)
Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit
Keluarga

R. pekerjaan, Sosek,
kebiasaan

Keluhan sama (-)


Hipertensi (-)
DM (-)
Penyakit Jantung (-)

Pasien nelayan
Merokok dengan IB
: 360 (sedang)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang


: Composmentis

Tanda Vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Frekwensi nadi
: 84x/menit (reguler, kuat
angkat )
Nafas
: 16 x/i (napas cuping
hidung (-), retraksi (-), otot bantu napas (-)
Suhu
: 36,0o celcius

Pemeriksaan Fisik
Kepala Leher

Mata : konjungtiva anemis (-/-), didapatkan mata


tidak cekung, sklera tidak ikterik. tidak ada
edema pada preorbital. Pupil bulat, isokhor
3mm/3mm,
Hidung : cuping hidung (-), perdarahan (-)
Telinga : perdarahan (-)
Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-), bibir pucat ()
Leher : JVP 5-2 cmH20

Pemeriksaan Fisik
(Paru)
Gerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan, otot napas tambahan (-)
Vokal fremitus simetris kiri dan kanan
Sonor pada kedua lapang paru
Vesikuler +/+, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik
(Jantung)
ictus kordis tidak terlihat
ictus kordis teraba SIK V Linea midclavicular
sinistra
perkusi batas jantung kanan linea sternalis
dextra. Batas jantung kiri linea midclavicula
sinistra
Bunyi jantung I dan II normal, reguler,
Murmur sistolik (+) dominan pada SIK 2 linea
sternalis dextra, gallop S3(+).

Pemeriksaan Fisik
(Abdomen)
Perut datar, Venektasi (-) Scar (-)
bising usus (+) normal
defans muskular (-) nyeri tekan (-) hepar
dan lien tidak teraba. .

timpani di seluruh abdomen.

Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas

Akral hangat
Crt <2 detik
Sianosis (-)
Clubbing finger (-)
Edema (-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin

Kimia Darah

Hb 13,7 gr/dl

Glu 125 mg/dL

Ht 40,4 %,

Ur 34,8 mg/dL

RBC 4.560.000 /uL

Cre 1,03 mg/dL

WBC 9.600 /uL,

AST 32,6 U/L

PLT 266.000 /uL.

ALT 36 U/L

CHOR 250 mg/Dl


HDL 26,9 mg/dL
TGB 212 mg/dL

UR 5,00 mg/dL
ALB 4,18 g/dL
LDL CHOL 181 mg/dL

enzim troponin I 2,16 ug/l

Pemeriksaan Penunjang
EKG

Irama: sinus
HR : 75
x/menit
Axis :
normoaxis
PR interval
0,12 s
QRS duration
0,6 s
Segmen ST :
ST Elevasi V1V5
Kesan :
STEMI
Anterior

Permasalahan
1. Akut STEMI (ST
Elevasi Miokard Infark)
Anterior
2. Dislipidemia

Rencana Pemeriksaan
penunjang

Echocardiography

Penatalaksanaan
Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm
Clopidogrel 1 x 75 mg
ISDN 3 x 5 mg
Aspilet 1 x 100 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg

Non medikamentosa

Bedrest

Pasien diposisikan
semi flowler

Pembahasan
Anamnesis

Pemeriksaan
Fisik

Pemeriksaan
Penunjang

Anamnesis
nyeri dada kiri yang muncul tiba-tiba

dirasakan seperti tertusuk jarum


menjalar ke punggung kiri
berlangsung selama lebih kurang 1 jam

Pasien juga mengeluhkan keringat dingin saat nyeri

berlangsung
Hal ini sesuai dengan salah satu kriteria infark miokard
akut yaitu nyeri dada yang bersifat substernal dengan
durasi nyeri lebih dari 20 menit, disertai penjalaran, dan
keringat dingin

riwayat

merokok selama 30 tahun dengan IB


: 360 kategori perokok sedang.

faktor resiko yang dapat dirubah yang dapat


menyebabkan terbentuknya plak di arteri
koroner.

Sebelum

dirujuk ke RSUD Arifin Ahmad pasien


sebelumnya telah mendapat terapi fibrinolitik
berupa streptase 1,5 juta unit 1 hari sebelum
dirujuk. Pertimbangan pemberian terapi
fibrinolitik pada pasien ini diperikirakan telah
memenuhi indikasi dan tidak terdapat
kontraindikasi. Namun dari rujukan yang
diberikan tidak disertai hasil pemeriksaan EKG
sebelum dan sesudah terapi sehingga tidak
dapat dinilai tergolong kedalam kategori
indikasi yang lebih spesifik.

Laboratorium
enzim jantung meningkat (troponin I)
peningkatan dari Kolestrol, Penurunan HDL,

Peningkatan Trigliserida dan LDL yang


menunjukkan bahwa pasien juga terdapat
dislipidemia yang merupakan salah satu
faktor resiko IMA yang dapat dirubah
EKG ditemukan adanya ST elevasi pada lead
V1-V5 yang menandakan adanya infark di
bagian anterior.

Penatalaksanaan
Pada pasien selanjutnya di ruang rawat
inap adalah pasien diposisikan semi fowler dan
diberikan Oksigen 3 liter. Pasang IVFD Ringer
laktat 20 tpm, diberikan ISDN 3x5 mg,
Clopidogrel 1 x 75 mg, Aspilet 1 x 100 mg,
Atorvastatin 1 x 20 mg. Selanjutnya pasien
direncakan untuk dilakukan pemeriksaan
echocardiography

TERIMA KASIH