Anda di halaman 1dari 33

CATATAN MEDIS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. P

Jenis kelamin : Perempuan


Umur

: 13 tahun

Alamat

: Tugurejo, Semarang

Pekerjaan

: Pelajar

Tanggal Periksa

: 13 november 2015

II. ANAMNESIS
Dilakukan pada tanggal 13 November 2015, pukul 10.00 WIB.
Secara autoanamnesa dan alloanamnesa di poli THT RSUD
Tugurejo Semarang
A.
B.

Keluhan utama :
Sering nyeri saat menelan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sering nyeri saat
menelan sejak 6 bulan terakhir. Keluhan tersebut terjadi
hamper setiap bulan. Keluhan biasanya timbul bila pasien
banyak minum es, kelelahan atau beraktivitas berat.
Pasien juga mengeluh jika sedang kambuh, keluhan
biasanya disertai demam, perasaan mengganjal dan gatal
disertai

adanya

lendir

di

tenggorokan.

Keluhan

ini

dirasakan pasien 3 hari sebelum ke poliklinik THT, dan


sekarang pasien merasakan ada yang mengganjal pada
tenggorokan dan batuk dengan lendir susah keluar.
Pasien juga mengeluh adanya benjolan pada leher
kanan kiri sejak 2 bulan terakhir, benjolan sebesar telor
ayam pada leher kanan dan 1/3 telor bebek pada leher kiri.
Benjolan tidak nyeri dan tidak mengganggu . Benjolan
membesar sangat cepat sejak pertama kali muncul. Pasien
1

juga merasa semlenget, nafsu makan turun dan berat


badan turun 4kg sejak benjolan muncul.
Pasien mengorok ketika tidur, tidak pernah terbangun
ketika tidur, tidak mengeluhkan suara sengau, nyeri gigi,
nyeri dan berdenging pada telinga, jantung berdebar dan
nyeri pada sendi juga tidak di rasakan pada pasien.
C.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Adenotonsilitis
: Riwayat ISPA berulang
: Riwayat ASMA
: Riwayat oprasi sebelumnya
:D.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Penyakit tenggorokan : Riwayat kanker
: ayah meninggal

E.

bulan yang lalu kanker getah bening, ibu kanker mamae


Riwayat TB
: Ibu menderita TB dan sudah
menjalani pengobatan dan di nyatakan sembuh
Riwayat Pribadi
Pasien masih bersekolah dan sering membeli jajanan pedas, jajanan
yang mengandung pewarna dan pemanis buatan serta minuman

F.

dingin.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Perekonomian keluarga dari ibu yang berprofesi
sebagai guru, yang menyekolahkan 3 anak:

perguruan tinggi, SMP dan SD


Penderita berobat di Poli THT RSUD TUGUREJO
dengan menggunakan biaya BPJS

III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalisata
Kesadaran
: Composmentis
Aktivitas
: Aktif
Kooperativitas
: Kooperatif

Status Gizi
:
Berat Badan
: 29 Kg
Tinggi Badan : 136cm
Kesan
: berat badan kurang (underweight)
Tanda Vital
Tekanan Darah: 110/70
Nafas
: 22 x / menit
Nadi
: 88 x / menit
Suhu
: Afebris
Mata
:
Conjuctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Sekret (-/-)
Jantung
: tidak dilakukan pemeriksaan
Paru
: tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen
: tidak dilakukan pemeriksaan
Ektremitas
: tidak dilakukan pemeriksaan
B. Status Lokalisata
1) Telinga
Inspeksi

Dekstra

Sinistra

Pre aurikula

Fistula (-), Hiperemis

Fistula (-), Hiperemis

Aurikula

(-), Massa (-)


Bentuk (normal dan

(-), Massa (-)


Bentuk (normal dan

simetris), hiperemis (-),

simetris), hiperemis (-),

massa (-)
Fistula (-), Hiperemis

massa (-)
Fistula (-), Hiperemis

(-), Massa (-), sulkus

(-), Massa (-), sulkus

Canalis Auditus

retroaurikula (normal)
Hiperemis (-), serumen

retroaurikula (normal)
Hiperemis (-), serumen

Externus

(+) berwarna coklat

(+) berwarna coklat

jumlah sedikit

jumlah sedikit

konsistensi lunak,

konsistensi lunak,

edema (-), corpus

edema (-), corpus

Discharge

alienum (-), massa (-)


(-)

alienum (-), massa (-)


(-)

Palpasi / perkusi
Pre aurikula

Dekstra
Nyeri tekan tragus (-),

sinistra
Nyeri tekan tragus (-),

massa (-), pembesaran

massa (-), pembesaran

KGB (-), fistel (-)

KGB (-), fistel (-)

Retro Aurikula

Retro aurikula

Nyeri tekan (-), massa

Nyeri tekan (-), massa

(-), pembesaran KGB

(-), pembesaran KGB

Mastoid

(-)
Massa (-), nyeri ketok

(-)
Massa (-), nyeri ketok

Aurikula

(-)
Nyeri tarik helix (-)

(-)
Nyari tarik helix (-)

Membran Timpani
Warna
Refleks cahaya
bentuk
Perforasi
Sekret

Dekstra
Putih mengkilat
(+)
Normal
(-)
(-)

Sinistra
Putih mengkilat
(+)
Normal
(-)
(-)

2) Hidung dan Sinus Paranasalis


Pemeriksaan Hidung Luar
Hidung
Bentuk
Deformitas
Massa
Hiperemis
Nyeri tekan

Dextra
Simetris
(-)
(-)
(-)
(-)

Sinistra
Simetris
(-)
(-)
(-)
(-)

Pemeriksaan Sinus Paranasal


Ket

Area
Sinus
Etmoid

Hiperemis
Nyeri
Tekan
Nyeri
Ketuk

(-)

Area Sinus

Area Sinus

Frontal
Sinist
Dextra
ra
(-)
(-)

maxilla
Sinsist
Dextra
ra
(-)
(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior


4

Hidung
Mukosa
Konka
Septum
Sekret
Massa
Epistaksis

Dextra
Normal
Normal
Normal
(-)
(-)
(-)

Sinistra
Normal
Normal
Normal
(-)
(-)
(-)

Dalam Batasa Normal


3) Tenggorokan
Faring
Orofaring
Palatum
: Simetris, Hiperemis (-)
Arcus faring
: Simetris, Hiperemis (-)
Uvula
: Ditengah
Mukosa dinding faring: Granular (+),

Hiperemis (-)
Post nasal drip
Tonsil

Tonsil
Ukuran
Warna
Kripte melebar
Permukaan
Detritus
Peritonsil
Massa

: (-)
Dextra
T2
Hiperemis

Sinistra
T2
Hiperemis (-)

(-)
(+)
Tidak rata
(+) minimal
Abses (-)
(-)

(+)
Tidak rata
(+) minimal
Abses (-)
(-)

Tonsil dekstra = T2, hiperemis (-), permukaan tidak rata, kripte melebar (+),detritu

Tonsil sinistra = T2, hiperemis (-), permukaan tidak rata, kripte melebar (+), detritu

Dinding Faring = Granular (+), hiperemis (-)

Nasofaring (Rinoskopi Posterior) : Tidak dilakukan.


Laringofaring
: Tidak dilakukan.
Laring (Laringoskopi Indirek)
: Tidak dilakukan.
Kepala dan Leher
Kepala
: Kesan mesocephal, trauma (-)
Leher
:
Saat palpasi, terdapat benjolan di regio jugular
superior dextra sinistra, dengan jumlah masingmasing satu, ukuran diameter 10x6x4cm pada
dextra dan 7x4x3cm pada sinstra, konsistensi
tidak kenyal, tidak mobile, batas tegas, tidak

IV.

nyeri tekan, tidak panas.


Gigi dan Mulut
Gigi dan Geligi
: caries dentis (-)
Mulut
: suara sengau (-)
Wajah
: simetris, tanda radang (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Darah Rutin
Pemeriksaan
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
Eosinofil absolute
Basofil absolute
Neutrofil absolute
Limfosit absolute
Monosit absolute
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

Hasil
9.45
4.68
10.7
34.6
73.9
22.9
30.9
559
16.1
0.04
0.02
6.45
1.73
1.21
0.4
0.2
68.3
18.3
12.8

Nilai Normal
4.5 13.5
3.8 5.8
10.8 15.6
33-45
69-93
22 34
32 36
181 521
11.5 14.5
0.045 0.44
0 0.2
1.8 8
0.9 5.2
0.16 1
2-4
01
50 70
25 50
1-6

CT + BT
Waktu pembekuan
Waktu perdarahan
ASTO

: 800
: 1 15
hasil
800

Nilai rujukan
<200

satuan
IU/ml

KUANTITATIF
V.

RESUME
Pasien datang dengan keluhan sering nyeri saat menelan
sejak 6 bulan terakhir. Keluhan tersebut terjadi hamper setiap
bulan. Keluhan biasanya timbul bila pasien banyak minum es,
kelelahan atau beraktivitas berat. Pasien juga mengeluh jika
sedang kambuh, keluhan biasanya disertai demam, perasaan
mengganjal dan gatal disertai adanya lendir di tenggorokan.
Keluhan ini dirasakan pasien 3 hari sebelum ke poliklinik THT,
dan sekarang pasien merasakan ada yang mengganjal pada
tenggorokan dan batuk dengan lendir susah keluar.
Pasien juga mengeluh adanya benjolan pada leher kanan
kiri sejak 2 bulan terakhir, benjolan sebesar telor ayam pada
leher kanan dan 1/3 telor bebek pada leher kiri. Benjolan tidak
nyeri dan tidak mengganggu . Benjolan membesar sangat
cepat sejak

pertama

kali

muncul.

Pasien juga

merasa

semlenget, nafsu makan turun dan berat badan turun 4kg


sejak benjolan muncul.
Pasien mengorok ketika tidur, tidak pernah terbangun
ketika tidur, tidak mengeluhkan suara sengau, nyeri gigi, nyeri
dan berdenging pada telinga, jantung berdebar dan nyeri
pada sendi juga tidak di rasakan pada pasienDalam riwayat
keluarga adik kandung pasien mengalami keluhan yang sama
dengan pasien saat ini. Merasa keluar cairan dari kedua teling
dan nyeri telan. Pasien merupakan perokok pasif, sering membeli

jajanan yang dijual diluar sekolah yang mengandung pewarna dan pemanis
buatan serta minuman dingin.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tonsil palatina T2-T2 dengan kripte
lebar dan permukaan tak rata, detritus minimal, dinding faring granular.
terdapat benjolan di regio jugular superior dextra sinistra,
dengan

jumlah

masing-masing satu, ukuran diameter

10x6x4cm pada dextra dan 7x4x3cm pada sinstra, konsistensi


tidak kenyal, tidak mobile, batas tegas, tidak nyeri tekan,
tidak panas
Pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan peningkatan RDW dan
Monosit, dan penurunan MCHC, Eosinofil, Limfosit. Asto : 800 IU/ml

VI.

DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Anamnesis
Mengganjal pada tenggorokan
Demam ringan (semlenget)
Gatal dan berlendir pada leher
Batuk
Benjolan pada leher
Penurunan nafsu makan
Penurunan berat badan
Riwayat Ca pada ayah dan ibu
Riw. Buruk pada kebiasaan
anak

Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
10. Tonsil T2-T2 permukaan tidak rata,
kripte melebar, detritus minimal
11. Dinding faring granular
12. benjolan di regio jugular
superior

dextra

sinistra,

dengan

jumlah

masing-

masing

satu,

diameter
dextra
sinstra,

ukuran

10x6x4cm

dan

pada

7x4x3cm

konsistensi

pada
tidak

kenyal, tidak mobile, batas


tegas, tidak nyeri tekan, tidak
panas
Pemeriksaan Penunjang
13. peningkatan RDW dan Monosit, dan
penurunan

MCHC,

Limfosit. Asto : 800 IU/ml

Eosinofil,

VII.

VIII.

IX.
X.

DIAGNOSIS BANDING:
Adenotonsilofaringitis kronis
Tonsilofaringitis akut
tumor colli duplex
Limfadenopati Colli duplex
Ca Colli Duplex
Suspek TB paru
DIAGNOSIS
Adenotonsilofaringitis kronis
tumor colli duplex
Suspek TB paru
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usulan : Biopsi, X foto thorax, X foto rasio adenoid nasofaring
RENCANA TERAPI

Terapi Non Medikamentosa


o menjaga daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makan bergizi
dan olahraga teratur.
o menghindari makan-makanan yang dapat mengiritasi tenggorok.
o menjaga kebersihan mulut.

Terapi medikamentosa:
o Amoxicilin

3x500mg

o Paracetamol

3x500mg

o Immunos

2x1 tab

o Ambroxol

3x1

o Betadine gargle

2x1 kumur

Operatif
o ATE (Adenotonsilektomi)
o Kuretase faring

XI.

PROGNOSIS
- Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
- Quo ad Sanam
: dubia ad bonam
- Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
ADENOTONSILITIS KRONIK
I. ANATOMI DAN FISIOLOGI :
A. Tonsil
Tonsil merupakan jaringan limfoid yang terletak di fosa tonsilaris
pada kanan kiri orofaring. Batas fosa tonsilaris adalah bagian depan plika
anterior yang dibentuk oleh otot-otot palatoglosus dan bagian belakang
plika posterior yang dibentuk oleh otot palatofaringeus. Berdasarkan
lokasinya, tonsil dibagi menjadi :
1) Tonsila lingualis, terletak pada radiks linguae.
2) Tonsila palatina (tonsil), terletak antara arcus glossopalatinus dan arcus
glossopharingicus.
3) Tonsila pharingica (adenoid), terletak pada dinding dorsal dari nasofaring.
4) Tonsila tubaria, terletak pada bagian lateral nasofaring di sekitar ostium
tuba auditiva.
Tonsil tersebut membentuk cincin jaringan limfe pada pintu masuk
saluran nafas dan saluran pencernaan. Cincin ini dikenal dengan nama
Cincin Waldeyer. Kumpulan jaringan ini melindungi anak terhadap infeksi
melalui udara dan makanan. Jaringan limfe pada Cincin Waldeyer menjadi
hipertrofi fisiologis pada masa kanak-kanak, adenoid pada umur 3 tahun
dan tonsil pada usia 5 tahun, yang kemudian menjadi atrofi pada masa
pubertas.

10

Gambar. Tonsil
Jaringan limfoid pada Cincin Waldeyer berperan penting pada awal
kehidupan, yaitu sebagai daya pertahanan lokal yang setiap saat berhubungan
dengan agen dari luar (makan, minum, bernafas), dan sebagai surveilen imun.
Fungsi ini didukung secara anatomis dimana di daerah faring merupakan
tikungan jalannya material yang melewatinya disamping itu bentuknya yang
tidak datar, sehingga terjadi turbulensi udara pernapasan. Dengan demikian
kesempatan kontak berbagai agen yang ikut dalam proses fisiologis tersebut
pada permukaan penyusun Cincin Waldeyer itu semakin besar.
Tonsil merupakan organ yang unik karena keterlibatannya dalam
pembentukan imunitas lokal dan pertahanan imunitas tubuh. Imunoglobulin
(Ig G, A, M, D), komponen komplemen, interferon, lisosim dan sitokin
berakumulasi di jaringan tonsillar.
B. Vaskularisasi
Mendapat vaskularisasi dari cabang dari a. carotis eksterna yaitu
rr.tonsillaris a. dorsalis linguae, a. palatina ascendens dan a. facialis. Melalui
polus cranialis : rr. tonsillaris a. pharyngica ascendens dan a. palatina minor.
Darah venous dari tonsil terutama dibawa oleh r. tonsillaris v. lingualis dan
di sekitar kapsula tonsil membentuk pleksus venosus yang mempunyai
hubungan dengan pleksus pharyngealis. Vena paratonsil dari palatum mole
menuju ke bawah menuju pleksus pharyngealis.
C. Aliran Limfe
Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah
bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah
M.Sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar thoraks dan akhirnya
menuju ductus torasikus. Tonsil hanya memiliki kelenjar getah bening eferen.
D. Innervasi

11

Innervasi terutama dilayani oleh n. IX (glossopharyngeus) dan juga oleh n.


palatina minor (cabang ganglion sphenopalatina). Pemotongan pada n. IX
menyebabkan anestesia pada semua bagian tonsil .
E.

Adenoid
Adenoid adalah kelompok jaringan limfoid yang terletak pada atap dan
dinding posterior nasofaring. Adenoid bersama tonsil dan lingual tonsil
membentuk cincin jaringan limfe pada pintu masuk saluran nafas dan saluran
pencernaan yang dikenal sebagai cincin Waldeyer. Seperti halnya jaringanjaringan limfe yang lain, jaringan limfe pada cincin Waldeyer menjadi
hipertrofi pada masa kanak-kanak dan menjadi atrofi pada masa pubertas.
Karena kumpulan jaringan ini berfungsi sebagai suatu kesatuan, maka pada
fase aktifnya, pengangkatan suatu bagian jaringan tersebut menyebabkan
hipertrofi sisa jaringan.
Ukuran adenoid kecil pada waktu lahir. Selama masa kanak-kanak akan
mengalami hipertrofi fisiologis, terjadi pada umur 3 tahun. karena adenoid
membesar, terbentuk pernafasan melalui mulut. Pada umur 5 tahun, anak mulai
sekolah dan lebih terbuka kesempatan untuk mendapatkan infeksi dari anak
yang lain. Hal ini menyebabkan pembesaran adenoid dan akan menciut setelah
usia 5 tahun. Adenoid akan mengalami atrofi dan menghilang keseluruhannya
pada usia pubertas.

12

Secara histologis, adenoid tersusun atas 3 jenis epitel pada


permukaannya: epitel kolumnar bertingkat dengan silia, epitel berlapis
skuamous dan epitel transisional. Infeksi kronik atau pembesaran adenoid
cenderung akibat peningkatan proporsi epitel berlapis skuamous (aktif
untuk proses antigen) dan berkurangnya epitel respirasi (aktif untuk
klirens mukosilier).
II.
ADENOTONSILITIS
A. Definisi
Adenotonsilitis kronis adalah infeksi yang menetap atau berulang dari
tonsil dan adenoid. Definisi adenotonsilitis kronis yang berulang terdapat
pada pasien dengan infeksi 6x atau lebih per tahun.
B. Etiologi
Penyebab yang tersering pada adenotonsilitis kronis adalah bakteri
Streptococcus hemoliticus grupA, selain karena bakteri tonsilitis dapat
disebabkan oleh virus rhinovirus, Hemofilus influensa. Kadang-kadang
tonsillitis dapat disebabkan oleh bakteri seperti spirochaeta, treponema
vincent, Pneumokokus, Stafilokokus.
C. Faktor Risiko

Rangsangan kronis (rokok, makanan)

Higiene mulut yang buruk

Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah-ubah)

Alergi (iritasi kronis dari alergen)

Keadaan umum (gizi jelek, kelelahan fisik)

Pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.

D. Patofisiologi
Adenoid merupakan kumpulan jaringan limfoid di sepanjang dinding
posterior dan nasofaring, fungsi utama dari adenoid adalah sebagai pertahanan
tubuh, dalam hal ini apabila terjadi invasi bakteri melalui hidung yang menuju
ke nasofaring, maka sering terjadi invasi sistem pertahanannya berupa sel-sel
leucosit. Apabila sering terjadi invasi kuman maka adenoid semakin lama akan
membesar karena sebagai kompensasi bagian atas maka dapat terjadi

13

hiperplasi adenoid, akibat dari hiperplasi ini akan timbul sumbatan koana dan
sumbatan tuba eustachius.
Akibat sumbatan tuba Eustachius akan terjadi otitis media akut berulang,
otitis media kronik dan akhirnya dapat terjadi otitis media supuratif kronik.
Akibat hiperplasia adenoid juga akan menimbulkan gangguan tidur, tidur
ngorok, retardasi mental dan pertumbuhan fisik berkurang. Pada tonsillitis
kronis karena proses radang yang berulang maka epitel mukosa dan jaringan
limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga
kripte melebar. Secara klinik kripte tampak diisi oleh detritus, proses ini
berjalan terus sampai menembus kapsul dan terjadi perlekatan dengan jaringan
sekitar fosa tonsilaris.
E. Diagnosis
1) Anamnesis
Gejala adenotonsilitis kronis adalah sering sakit menelan, hidung
tersumbat sehingga nafas lewat mulut, tidur sering mendengkur, sleep
apnea symptoms. Karena adenoid terlalu besar menutup torus tubarius
sehingga dapat terjadi peradangan menjadi otitis media, rhinorrhea, batukbatuk. Pasien yang datang dengan keluhan sering sakit menelan, sakit
leher, dan suara yang berubah, merupakan tanda-tanda terdapat suspek
abses peritonsiler sebagai akibat komplikasinya.
2) Pemeriksaan Fisik

Facies adenoid
Mulut terbuka,sudut alveolar atas lebih sempit, arkus palatum lebih
tinggi

Rinoskopi anterior
Untuk melihat tertahannya gerakan palatum mole pada waktu fonasi.
Apabila pada rinoskopi anterior ternyata ditemukan bahwa mukosa
hidung normal, tidak ditemukan adanya hipertrofi konka, serta
kelainan lain di hidung maka kemungkinan besar kelainan tersebut
akibat adenotonsilitis. Pemeriksaan palatal phenomen

Rinoskopi posterior
14

Untuk melihat adanya hiperplasi atau pembesaran adenoid. Pada anak


pemeriksaan rinoskopi posterior sulit dilakukan demikian juga palpasi

Pemeriksaan orofaring
Pada fase akut didapatkan ukuran tonsil palatina membesar, hiperemis,
detritus. Sedangkan fase kronis didapatkan ukuran tonsil dapat
membesar atau normal, kripte lebar, dinding faring dapat terjadi
granulasi. Sedangkan apabila didapatkan tanda kronis disertai dengan
tanda akut, dapat disebut kronik eksaserbasi akut.

3) Pemeriksaan Penunjang

Radiologi
Dengan posisi foto lateral kepala , adenoid, merupakan pemeriksaan
paling praktis untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran adenoid
pada anak.

Nasofaringoskopi

Laboratorium
Darah rutin untuk mengetahui fase akut atau atau tidak. Pada fase akut
sering disertai leukositosis, peningkatan eosinofil dan neutrofil. Untuk
persiapan operasi dapat juga dilakukan pemeriksan CT BT.

Pemeriksaan ASTO
Swab tenggorok kemudian dilakukan pemeriksaan kadar ASTO
apabila dicurigai penyebabnya adalah Streptococus B hemolitikus
Grup A

F. Tatalaksana
Manajemen

terapi

yang

dilakukan

untuk

adenotonsilitis

adalah

adenotonsilektomi. Bila terjadi eksaserbasi akut, diberikan antibiotik golongan


15

penisilin (amoksisilin 50-100 mg/kg BB) selama 5 10 hari. Proses perbaikan luka
pasca adenotonsilektomi akan terjadi dalam 4-6 minggu.
Prinsip dasar tindakan tonsiloadektomi (ATE) adalah:

Menghilangkan sumbatan nafas

Mengurangi gangguan fungsi tuba, sehingga menghindari kemungkinan


terjadinya otitis media.

Indikasi Tonsiloadenoidektomi:
1) Penyakit Infeksi:
Tonsilitis akut, rekuren yang terjadi lebih dari 6-7 episode dalam
satu tahun atau 5 episod per tahun dalam 2 tahun atau 3 episode per

tahun dalam 3 tahun


Tonsilitis akut rekuren dengan kejang demam atau penyakit katup

jantung
Tonsilitis kronis yang tidak responsif dengan terapi antibiotik

adekuat
Abses peritonsil dengan riwayat infeksi tonsil
2) Penyakit Obstruksi:
Tidur mengorok dengan bernafas lewat mulut yang kronik
Obstructive sleep apnea
Hipertrofu adenotonsilar dengan facial growth abnormality
Mononuklearis dengan obstruktif hipertrofi tonsil yang tidak
responsif dengan steroid
G. Komplikasi
Komplikasi tindakan adenoidektomi adalah perdarahan bila kuretase
adenoid kurang bersih. Bila kuretase terlalu dalam akan terjadi kerusakan
dinding belakang faring, sedangkan bila terlalu ke lateral maka torus tubarius
akan rusak dan dapat mengakibatkan oklusi tuba eustachius dan akan timbul
tuli konduktif.
Komplikasi adenoiditis kronik adalah faringitis, bronkitis, sinusitis kronik,
otitis media akut berulang, otitis media kronik, dan akhirnya terjadi otitis
media supuratif kronik. Sedangkan komplikasi tonilitis kronik rinitis kronis,
sinusitis, otitis media secara perkotinuitatum, dan komplikasi secara
hematogen atau limfogen (endokarditis, miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis,
dermatitis, furunkulosis).

16

H. Prognosis
Pasien dengan adenotonsilitis memiliki prognosis yang baik
FARINGITIS KRONIK
A. Definisi
Faringitis adalah inflamasi atau infeksi dari membran mukosa faring atau
dapat juga tonsilopalatina. Faringitis akut biasanya merupakan bagian dari
infeksi akut orofaring yaitu tonsilofaringitis akut atau bagian dari influenza
(rinofaringitis). Faringitis akut adalah infeksi pada faring yang disebabkan
oleh virus atau bakteri, yang ditandai oleh adanya nyeri tenggorokan, faring
eksudat dan hiperemis, demam, pembesaran kelenjar getah bening leher dan
malaise.
B. Etiologi
Faringitis merupakan peradangan dinding faring yang disebabkan oleh
virus (4060%), bakteri (540%), alergi, trauma, iritan, dan lain-lain.
Faringitis bisa disebabkan oleh virus maupun bakteri.
- Virus yaitu Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza, Coxsackievirus, Epstein
Barr virus, Herpes virus.
- Bakteri yaitu, Streptococcus hemolyticus group A, Chlamydia,
Corynebacterium diphtheriae, Hemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae.
- Jamur yaitu Candida jarang terjadi kecuali pada penderita imunokompromis
yaitu mereka dengan HIV dan AIDS, Iritasi makanan yang merangsang sering
merupakan faktor pencetus atau yang memperberat

C. Faktor Risiko
Faktor risiko lain penyebab faringitis akut yaitu udara yang dingin,
turunnya daya tahan tubuh yang disebabkan infeksi virus influenza, konsumsi
makanan yang kurang gizi, konsumsi alkohol yang berlebihan, merokok dan

17

seseorang yang tinggal di lingkungan kita yang menderita sakit tenggorokan


atau demam.
D. Macam
a. Faringitis kronik hiperplastik
Pada faringitis kronik hiperplastik terjadi perubahan mukosa
dinding posterior faring. Tampak kelenjar limfa di bawah mukosa
faring dan lateral hiperplasi. Pada pemeriksaan tampak mukosa
dinding posterior tidak rata, bergranular. Gejala dan tanda biasanya
pasien mengeluh mula-mula tenggorok kering dan gatal dan akhirnya
batuk yang bereak.
b. Faringitis kronik atrofi
Faringitis kronik atrofi sering timbul bersamaan dengan rhinitis
atrofi. Pada rhinitis atrofi, udara pernafasan tidak diatur suhu serta
kelembapannya sehingga menimbulkan rangsangan serta infeksi pada
faring. Gejala dan tanda biasanya pasien mengeluhkan tenggorokan
kering dan tebal serta mulut berbau. Pada pemeriksaan tampak mukosa
faring ditutupi oleh lendir yang kental dan bila diangkat tampak
mukosa kering.
E. Patofisiologi
Pada faringitis yang disebabkan infeksi, bakteri ataupun virus
dapat secara langsung menginvasi mukosa faring dan akan menyebabkan
respon inflamasi lokal. Kuman akan menginfiltrasi lapisan epitel, lalu akan
mengikis epitel sehingga jaringan limfoid superfisial bereaksi dan akan
terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear.
Pada stadium awal terdapat hiperemis, kemudian edema dan sekresi yang
meningkat. Pada awalnya eksudat bersifat serosa tapi menjadi menebal
dan kemudian cenderung menjadi kering dan dapat melekat pada dinding
faring. Dengan keadaan hiperemis, pembuluh darah dinding faring akan
melebar. Bentuk sumbatan yang berwarna kuning, putih atau abu-abu akan
didapatkan di dalam folikel atau jaringan limfoid. Tampak bahwa folikel
limfoid dan bercak-bercak pada dinding faring posterior atau yang terletak
lebih ke lateral akan menjadi meradang dan membengkak. Virus-virus

18

seperti Rhinovirus dan Coronavirus dapat menyebabkan iritasi sekunder


pada mukosa faring akibat sekresi nasal
Infeksi streptococcal memiliki karakteristik khusus yaitu invasi
lokal dan pelepasan extracelullar toxins dan protease yang dapat
menyebabkan kerusakan jaringan yang hebat karena fragmen M protein
dari Streptococcus hemolyticus group A memiliki struktur yang sama
dengan sarkolema pada miokard dan dihubungkan dengan demam
reumatik dan kerusakan katub jantung. Selain itu juga dapat menyebabkan
glomerulonefritis akut karena fungsi glomerulus terganggu akibat
terbentuknya kompleks antigen-antibodi

F. Penegakan Diagnosis
1. Anamnesis:
Secara garis besar pasien faringitis mengeluhkan lemas, anorexia,
demam, suara serak, kaku dan sakit pada otot leher. Gejala khas,
yaitu:

Faringitis kronik hiperplastik, mula-mula tenggorok kering,


gatal dan akhirnya batuk yang berdahak.

19

Faringitis kronik atrofi, umumnya tenggorokan kering dan


tebal serta mulut berbau

2. Pemeriksaan Fisik

Faringitis kronik hiperplastik, pada pemeriksaan tampak


kelenjar limfa di bawah mukosa faring dan lateral
hiperplasi. Pada pemeriksaan tampak mukosa dinding

posterior tidak rata dan bergranular (cobble stone).


Faringitis kronik atrofi, pada pemeriksaan tampak mukosa
faring ditutupi oleh lendir yang kental dan bila diangkat
tampak mukosa kering.

3. Pemeriksaan Penunjang
Faringitis didiagnosis dengan cara pemeriksaan
tenggorokan (kultur apus tenggorokan). Pemeriksaan kultur
memiliki sensitivitas 9095% dari diagnosis, sehingga lebih
diandalkan sebagai penentu penyebab faringitis yang diandalkan
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dari penyakit faringitis harus sesuai dengan
penyebabnya.

Tujuan Penatalaksanaan
Mengatasi gejala secepat mungkin, membatasi penyebaran infeksi
serta membatasi komplikasi.

Terapi Pokok
Penatalaksanaan komprehensif penyakit faringitis, yaitu:
1. Istirahat cukup
2. Minum air putih yang cukup
3. Berkumur dengan air yang hangat

20

4. Pemberian farmakoterapi:
a. Topikal
Obat kumur aspetik: terapi lokal dengan melakukan
kaustik faring dengan memakai zat kimia larutan nitras argentin
25%.
b. Oral sistemik
Pada faringitis kronik hiperplastik, jika diperlukan
dapat diberikan obat batuk antitusif atau
ekspektoran. Penyakit hidung dan sinus paranasal

harus diobati.
Faringitis kronik atrofi pengobatan ditujukan pada

rhinitis atrofi.
Untuk kasus faringitis kronik hiperplastik dilakukan
kaustik sekali sehari selama 35 hari.

H. Konseling dan Edukasi :


1. Memberitahu keluarga untuk menjaga daya tahan tubuh dengan
mengkonsumsi makan bergizi dan olahraga teratur.
2. Memberitahu keluarga untuk berhenti merokok.
3. Memberitahu keluarga untuk menghindari makan-makanan yang dapat
mengiritasi tenggorok.
4. Memberitahu keluarga dan pasien untuk selalu menjaga kebersihan
mulut.
5. Memberitahu keluarga untuk mencuci tangan secara teratur
I. Komplikasi

21

Komplikasi umum pada faringitis adalah sinusitis, otitis media,


epiglottitis, mastoiditis, dan pneumonia. Faringitis yang disebabkan oleh
infeksi Streptococcus jika tidak segera diobati dapat menyebabkan
peritonsillar abses, demam reumatik akut, toxic shock syndrome,
peritonsillar sellulitis, abses

retrofaringeal

dan obstruksi

saluran

pernasafan akibat dari pembengkakan laring. Demam reumatik akut


dilaporkan terjadi pada satu dari 400 infeksi GABHS yang tidak diobati
dengan baik

LIMFADENOPATI COLLI
A. Anatomi dan Fisiologi
Pembesaran KGB dapat dibedakan menjadi pembesaran KGB local
(limfadenopati lokalisata) dan pembesaran KGB umum (limfadenopati
generalisata). Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran
KGB hanya pada satu daerah saja, sedangkan limfadenopati generalisata
apabila pembesaran KGB pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan
simetris. Ada sekitar 300 KGB di daerah kepala dan leher, gambaran lokasi
terdapatnya KGB pada daerah kepala dan leher adalah sebagai berikut:

22

Secara anatomi aliran getah bening aferen masuk ke dalam KGB melalui
simpai (kapsul) dan membawa cairan getah bening dari jaringan sekitarnya dan
aliran getah bening eferen keluar dari KGB melalui hilus. Cairan getah bening
masuk kedalam kelenjar melalui lobang-lobang di simpai. Di dalam kelenjar,
cairan getah bening mengalir dibawah simpai di dalam ruangan yang disebut sinus
perifer yang dilapisi oleh sel endotel.
Jaringan

ikat

trabekula

terentang

melalui

sinus-sinus

yang

menghubungkan simpai dengan kerangka retikuler dari bagian dalam kelenjar dan
merupakan alur untuk pembuluh darah dan syaraf.

23

Dari bagian pinggir cairan getah bening menyusup kedalam sinus


penetrating yang juga dilapisi sel endotel. Pada waktu cairan getah bening di
dalam sinus penetrating melalui hilus, sinus ini menempati ruangan yang lebih
luas dan disebut sinus meduleri. Dari hilus cairan ini selanjutnya menuju aliran
getah bening eferen.

Pada dasarnya limfosit mempunyai dua bentuk, yang berasal dari sel T (thymus)
dan sel B (bursa) atau sumsum tulang. Fungsi dari limfosit B dan sel-sel
turunanya seperti sel plasma, imunoglobulin, yang berhubungan dengan humoral
immunity, sedangkan T limfosit berperan terutama pada cell-mediated immunity.
Terdapat tiga daerah pada KGB yang berbeda: korteks, medula,
parakorteks, ketiganya berlokasinya antara kapsul dan hilus. Korteks dan medulla
merupakan daerah yang mengandung sel B, sedangkan daerah parakorteks
mengandung sel T.
Dalam korteks banyak mengandung nodul limfatik (folikel), pada masa
postnatal, biasanya berisi germinal center. Akibatnya terjadi stimulasi antigen, sel

24

B didalam germinal centers berubah menjadi sel yang besar, inti bulat dan anak
inti menonjol. Yang sebelumnya dikenal sebagai sel retikulum, sel-selnya besar
yang ditunjukan oleh Lukes dan Collins (1974) sebagai sel noncleaved besar, dan
sel noncleaved kecil. Sel noncleaved yang besar berperan pada limphopoiesis atau
berubah menjadi immunoblas, diluar germinal center, dan berkembang didalam
sel plasma
B. Fungsi Kelenjar Getah Bening
Fungsi utama KGB adalah sebagai penyaring (filtrasi) dari berbagai
mikroorganisme asing dan partikel-partikel akibat hasil dari degradasi sel-sel atau
metabolism
C. Epidemiologi
Insiden limfadenopati belum diketahui dengan pasti. Sekitar 38% sampai
45% pada anak normal memiliki KGB daerah servikal yang teraba. Limfadenopati
adalah salah satu masalah klinis pada anak-anak. Pada umumnya limfadenopati
pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila disebabkan infeksi virus.
Studi yang dilakukan di Amerika Serikat, pada umumnya infeksi virus
ataupun bakteri merupakan penyebab utama limfadenopati. Infeksi mononukeosis
dan cytomegalovirus (CMV) merupakan etiologi yang penting, tetapi kebanyakan
disebabkan infeksi saluran pernafasan bagian atas. Limfadenitis lokalisata lebih
banyak disebabkan infeksi Staphilococcus dan Streptococcus beta-hemoliticus.
Dari studi yang dilakukan di Belanda, ditemukan 2.556 kasus
limadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 10% kasus diantaranya
dirujuk ke subspesialis, 3,2% kasus membutuhkan biopsi dan 1.1% merupakan
suatu keganasan.
D. Etiologi
Penyebab yang paling sering limfadenopati adalah:

25

Infeksi

Keganasan seperti leukemia, neuroblastoma, rhabdomyo-sarkoma dan


limfoma juga dapat menyebabkan limfadenopati. Diagnosis defenitif suatu
limfoma membutuhkan tindakan biopsi eksisi, oleh karena itu diagnosis
subtipe limfoma dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum halus masih
merupakan kontroversi. Metastasis karsinoma merupakan penyebab yang
lebih umum dari limfadenopati dibandingkan dengan limfoma, khususnya
pada penderita usia lebih dari 50 tahun. Dengan teknik biopsi aspirasi
jarum halus lebih mudah mendiagnosis suatu metastasis karsinoma
daripada limfoma

26

Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati adalah


penyakit Kawasaki, penyakit Kimura, penyakit Kikuchi, penyakit Kolagen,
penyakit Cat-scratch, penyakit Castleman, Sarcoidosis, Rhematoid
arthritis dan Sisestemic lupus erythematosus (SLE)

Obat-obatan

dapat

menyebabkan

limfadenopati

generalisata.

Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin


dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril,
carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine,
quinidine, sulfonamida, sulindac)

Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limfadenopati di daerah


leher, seperti setelah imunisasi DPT, polio atau tifoid. Meskipun demikian,
masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan hanya dari pembesaran
KGB

saja,

melainkan

dari

gejala-gejala

lainnya

yangmenyertai

pembesaran KGB tersebut

E. Diagnosis
I.
Anamnesis

Lokasi
Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak

biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas.


Pada infeksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya
satu sisi saja. Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi
oleh

Mikobakterium,

Toksoplasma,

Ebstein

Barr

Virus

atau

Citomegalovirus.

Gejala penyerta
Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab

infeksi saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan

27

penurunan berat badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis atau


keganasan. Demam yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri
sendi meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit
serum (serum sickness), ditambah adanya riwayat pemakaian obat-obatan
atau produk darah

Riwayat penyakit
Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan

tonsil sebelumnya, mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka


lecet pada wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan
penyebab infeksi Staphilococcus; dan adanya infeksi gigi dan gusi juga
dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah
sebelumnya dapat mengarahkan kepada Citomegalovirus, Epstein Barr
Virus atau HIV.

Riwayat pemakaian obat


Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah

pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya


seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas,
hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac.
Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati
generalisata).

Riwayat pekerjaan
Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang

dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau


tuberculosis turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati.
Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah
di Afrika dapat mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis, orang yang
bekerja dalam hutan dapat terkena Tularemia.
II.

Pemeriksaan fisik

28

Secara umum malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat


mengarahkan kepada penyakit kronik seperti tuberkulosis, keganasan atau
gangguan system kekebalan tubuh.
Karakteristik dari KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan.
KGB harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada
tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas
digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi
apakah keras atau kenyal.

Ukuran: normal bila diameter 0,5 cm dan lipat paha >1,5 cm

dikatakan abnormal.
Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses

perdarahan.
Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan,
padat

seperti

karet

mengarahkan

kepada

limfoma;

lunak

mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah


terjadinya abses/pernanahan
Penempelan/bergerombol: beberapa KGB yang menempel dan
bergerak bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis,
sarkoidosis atau keganasan.
Pembesaran KGB leher bagian posterior biasanya terdapat pada
infeksi rubela dan mononukleosis. Supraklavikula atau KGB leher bagian
belakang memiliki risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran
KGB bagian anterior.
Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga sering
disebabkan oleh infeksi virus. Keganasan, obat-obatan, penyakit kolagen
umumnya dikaitkan degnan pembesaran KGB generalisata.
Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, umumnya bilateral lunak
dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya
nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan
dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya
mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya
abses. Bila limfadenopati disebabkan keganasan tanda-tanda peradangan
29

tidak ada, KGB keras dan tidak dapat digerakkan oleh karena terikat
dengan jaringan di bawahnya.
Pada infeksi oleh mikobakterium, pembesaran kelenjar berjalan
berminggu-minggu sampai berbulan-bulan, walaupun dapat mendadak, KGB
menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan
terbentuk jembatan-jembatan kulit di atasnya.
Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil,
bintikbintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri
streptokokus. Adanya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit
yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan
lunak leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri.
Faringitis, ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi
Epstein Barr Virus (EBV).
Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan
kepada campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang
tidak hilang dengan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan
pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia. Demam panjang
yang tidak berespon dengan obat demam, kemerahan pada mata, peradangan
pada tenggorok, strawberry tongue, perubahan pada tangan dan kaki
(bengkak, kemerahan pada telapak tangan dan kaki) dan limfadenopati satu
sisi (unilateral) mengarahkan kepada penyakit Kawasaki.
F. Pemeriksaan Penunjang
I.

Ultrasonografi (USG)
USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk

mendiagnosis

limfadenopati

servikalis.

Penggunaan

USG

untuk

mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran mikronodular,


nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi.

30

USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk


mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan
nilai sensitivitas 98% dan spesivisitas 95%.
II.

CT Scan
CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan

diameter 5 mm atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi


limfadenopati supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer
menunjukkan tidak ada perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan
pemeriksaan menggunakan USG atau CT scan.
G. Pengobatan
Pengobatan limfadenopati KGB leher didasarkan kepada penyebabnya.
Banyak kasus dari pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan
tidak membutuhkan pengobatan apapun selain observasi.
Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi
untuk dilaksanakan biopsi KGB. Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda
dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan. KGB yang menetap atau
bertambah besar walau dengan pengobatan yang adekuat mengindikasikan
diagnosis yang belum tepat.
Antibiotik perlu diberikan apabila terjadi limfadenitis supuratif yang
biasa disebabkan oleh Staphyilococcus. aureus dan Streptococcus pyogenes
(group A). Pemberian antibiotik dalam 10-14 hari dan organisme ini akan
memberikan respon positif dalam 72 jam. Kegagalan terapi menuntut untuk
dipertimbangkan kembali diagnosis dan penanganannya.
Pembedahan mungkin diperlukan bila dijumpai adanya abses dan
evaluasi dengan menggunakan USG diperlukan untuk menangani pasien ini.

31

DAFTAR PUSTAKA
1. Gotlieb, J, The Future Risk Of Child Hood Sleep Disordered Breathing,
2.

SLEEP, vol 28, No.7, 2005.


Supardi, E.A., Iskandar, N, Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung

Tenggorok Kepala Leher, ed. 6, Balai FKUI, Jakarta, 2007, hal : 221.
3. Bambang, H.S, Ilmu Penyakit THT FK UNDIP, Semarang, 1991, hal 90.
4. Adams, George L., dkk, BOEIS, Buku Ajar Penyakit THT, ed. 6, 1997,
EGC, Jakarta.
5. Mansjoer Arief,dkk.,2001, Tonsilitis Kronis, dalam Kapita Selekta
Kedokteran. Media Aeskulapius, FKUI,Jakarta,halaman :120-121.

32

6. Pletcher A. Higler,MD. BOIES Buku ajar penyakit THT. Jakarta : Penerbit


buku kedokteran EGC. 2012
7. Robbins KT, Clayman G, Levine PA,

Medina J, Sessions R. Neck

dissetionclasification update. Revision proposed by the American Head


and NeckSociety and the American Academy of Otolaryngology-Head
and NeckSurgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:751-8.
8. Leung AKC, Robson WLM. Childhood Cervical Lymphadenopathy.
Diakses darihttp://www.medscape.com/viewarticle/467025
9. Peters TR, Edwards KM. Cervical Lymphadenopathy and Adenitis.
Pediatrics inReview (21);12.2000
10. Bazemore A,
Am

Smucker DR. Lymphadenopathy and Malignancy.

FamPhysician

2002;66:2103-10.

darihttp://www.aafp.org/afp/20021201/2103.html29

33

Diakses