Anda di halaman 1dari 13

Endophthalmitis endogen karena jamur: faktor

risiko gejala klinis, dan hasil pengobatan pada


infeksi mold dan yeast
Jayanth Sridhar *, Harry W Flynn Jr, Ajay E Kuriyan, Darlene Miller and Thomas
Albini

Abstrak
Latar Belakang: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis faktor-faktor risiko,
gejala klinis, dan pengobatanhasil pada pasien dengan endophthalmitis endogen jamur
dengan infeksi yeast dan mold. Untuk retrospektif berturut-turut kasus seri ini,
mikrobiologis dan catatan klinis ditinjau untuk mengidentifikasi semua pasien dengan
kultur intraokular endophthalmitis endogen karena jamur dirawat di sebuah lembaga
tunggal antara 1 Januari 1990 dan 31 Desember 2011.

Hasil: Enam puluh tujuh mata dari 53 pasien yang teridentifikasi; 51 mata dari 39 pasien
memiliki kultur positif untuk yeast dan16 mata dari 14 pasien memiliki kultur positif untuk
mold. Pasien dengan mold sebagai organisme penyebab yang secara signifikan memiliki
durasi gejala yang lebih singkat pada diagnosis (mold 3,8 hari, yeast 21,0 hari, p = 0,002),
yang lebih memungkinkan menerima imunosupresi iatrogenik (mold 57,1%, yeast 7,7%, p
= 0,001), memiliki sejarah seluruh organ transplantasi (mold 35,7%, yeast 2,6%, p
= 0,001), dan lebih memungkinkan untuk memiliki hypopyon pada saat diagnosis (mold
37,5%, yeast 6,0%, p = 0,001). Pasien dengan endophthalmitis endogen disebabkan oleh
jamur memiliki ketajaman visual yang lebih buruk pada saat diagnosis (logMAR ketajaman
Journal Reading

visual mold 1.80, yeast 1,15, p = 0,008) dan pada kunjungan terakhir (logMAR ketajaman
visual mold 1,97, yeast 1,05, p = 0,005) dibandingkan dengan pasien dengan yeast sebagai
organisme penyebab. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat ablasi retina
antara kedua kelompok (mold 12,5%, 30,6% yeast, p = 0,201). Pasien dengan kultur positif
pada mold lebih mungkin untuk menjalani enukleasi (mold 25,0%, yeast 0%, p <0,001).

Kesimpulan: Faktor risiko sistemik pada pasien dengan endophthalmitis endogen karena
jamur disebabkan oleh mold yang imunosupresi iatrogenik dan riwayat transplantasi
seluruh organ. Durasi gejala yang lebih singkat dari sebelum diagnosis dan hypopyon lebih
tinggi terjadi dalam kasus-kasus mold. Sementara endophthalmitis endogen jamur adalah
umumnya terkait dengan hasil ketajaman visual yang buruk, infeksi dengan mold dikaitkan
dengan ketajaman yang buruk pada awal dan pada akhir tindak lanjut daripada infeksi
dengan yeast. Timgkat enukleasi jauh lebih tinggi dalam kasus-kasus mold.

Kata kunci: Infeksi endophthalmitis; Infeksi mata karena jamur; Candida; Aspergillus

Journal Reading

I.

Latar belakang
Endophthalmitis endogen karena jamur adalah kondisi mata serius yang berhubungan
dengan hasil visual yang buruk. Kebanyakan pasien dengan kondisi ini telah predisposisi
faktor risiko sistemik, meskipun mungkin jarang terjadi pada individu yang sistem
kekebalannya sehat. Dalam laporan sebelumnya, organisme yang paling umum yang
menyebabkan endophthalmitis endogen karena jamur adalah spesies yeast Candida
albicans , diikuti oleh mold seperti spesies Aspergillus.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis dan menginformasikan
perbedaan faktor risiko, gejala klinis, dan hasil pengobatan antara pasien dengan
endophthalmitis endogen karena jamur yang disebabkan oleh yeast dan pasien
endophthalmitis endogen karena jamur yang disebabkan oleh mold.
The Institutional Review Board disetujui oleh the University of Miami Miller, School
of Medicine Sciences Subcommittee for the Protection of Human Subjects. Sebuah
pencarian dari database departemen mikrobiologi okular dilakukan untuk mengidentifikasi
semua pasien dengan vitreous tap dan vitrectomy spesimen kultur positif untuk spesies
jamur antara 1 Januari 1990 dan 31 Desember2011. Catatan medis yang kemudian dikaji
termasuk pasien dengan perjalanan klinis yang konsisten dengan endophthalmitis endogen
karena jamur. Termasuk catatan medis pasien ditinjau untuk menyajikan gejala klinis,
riwayat penyakit dahulu pasien yang relevan lalu, dan hasil pengobatan. Beberapa pasien
termasuk dalam penelitian sebelumnya dilaporkan tanpa perbedaan statistik dalam
rangkaian yang diterbitkan oleh Lingappan dkk. Kultur jamur dan identifikasi dilakukan
seperti sebelumnya dijelaskan dalam seri tersebut. Hasil kultur jamur dianggap positif
ketika ada pertumbuhan organisme yang sama pada dua atau lebih media padat di lokasi
Journal Reading

inokulasi, atau ketika organism tumbuh pada satu media kultur dan tercatat pada smear
patri (gram, Giemsa, atau Gomori methenamine silver). Pengobatan dan manajemen
keputusan dibuat oleh individu yang diobati dokter tanpa ditetapkan protokol penelitian.
Untuk analisis statistik, ketajaman visual Snellen (VA) dikonversi ke logaritma sudut
minimal resolution (logMAR) setara dan VA jari hitung, gerakan tangan, persepsi cahaya,
dan tidak ada persepsi cahaya ditugaskan nilai logMAR 1,85, 2,3, 2,7, dan 3,0, masingmasing, seperti yang dijelaskan sebelumnya. The logMAR VA disajikan sebagai mean
standar deviasi. Awal dan terakhir VA dibandingkan antara kelompok yeast dan mold
menggunakan Students uji t. Perbedaan dalam awal VA dan terakhir VA juga dibandingkan
antara dua kelompok menggunakan Students uji t. Pearson chi-square test digunakan untuk
membandingkan menyajikan gejala / tanda-tanda, faktor risiko, perawatan awal, enukleasi,
dan komplikasi antara kedua kelompok. Nilai p <0.05 dipertimbangkan secara statistik
signifikan.

II.

Hasil
Selama masa studi 22 tahun, 67 mata dari 53 pasien diidentifikasi memiliki kultur

positif dan diagnosis klinis endophthalmitis endogen karena jamur. Dari jumlah tersebut,
51 mata 39 pasien memiliki spesies yeast dan 16 mata dari 14 pasien memiliki spesies
mold (Tabel 1). Usia rata-rata pasien yang dimasukkan adalah 50,0 tahun (kisaran 3 bulan
sampai 92 tahun). Rata-rata tindak lanjut adalah 16,4 bulan untuk kasus yeast (kisaran
0,25-180 bulan) dan 9,6 bulan (kisaran 0,25-34 bulan). Kasus ditunjukkan pada
gambar 1 dan 2.

Journal Reading

Gambar 1. Endophthalmitis endogen karena jamur yang disebabkan oleh yeast. Seorang wanita
dengan HIV-positif berusia 34 tahun dengan visus 20/25 visi pada mata kiri. Pemeriksaan
funduskopi menunjukkan lesi fokal di retina inferotemporal pada saraf optik di mata kiri. Pasien
menjalani vitreous paracentesis di mata kiri dengan membiakan kultur Candida albicans. Pasien
menerima tiga suntikan amfoterisin B intravitreal. Ketajaman visual pada akhir tindak lanjut adalah
20/25

Journal Reading

Gambar 2 Endophthalmitis endogen karena jamur yang disebabkan oleh mold. Seorang pria 39
tahun dengan riwayat penggunaan narkoba IV didapakan dengan kemerahan dan visus HM di mata
kanan. Pemeriksaan fundus mengungkapkan vitritis dan retinitis berpusat di makula (atas
kiri). Pasien menjalani parsplana vitrectomy dengan suntikan amfoterisin B intravitreal. Parsplana
vitrectomy spesimen positif untuk Aspergillus glaucus. Ketajaman visual pada akhir tindak lanjut
adalah 4/200 (kanan atas).

Perbandingan pasien dengan faktor risiko antara kedua kelompok ditunjukkan pada
tabel 2. Pasien dengan infeksi spesies mold secara signifikan lebih mungkin menerima
imunosupresi iatrogenik, termasuk kemoterapi (mold 57,1%, yeast 7,7%, p = 0,001) dan
memiliki riwayat transplantasi seluruh organ, termasuk transplantasi jantung dan hati (mold
35,7%, yeast 2,6%, p = 0,001). Kultur positif pada mold juga secara signifikan terkait
dengan memiliki indwelling venous line atau kateter (p = 0.010). Tidak ada perbedaan yang
signifikan antara kelompok pasien rawat inap yang baru (p = 0,872) atau kultur sistemik
yang positif (mold 14,3%, 25,6% yeast, p = 0,384). Pasien dengan endophthalmitis
endogen disebabkan oleh mold didiagnosis secara signifikan lebih dekat dengan timbulnya
gejala (Tabel 3, p = 0,002). Sementara tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kelompok yang mengalami peradangan intraokular yang dicatat oleh dokter yang merawat

Journal Reading

dari awal, pasien dengan kultur mold positif yang secara signifikan lebih cenderung
memiliki hypopyon pada saat diagnosis.
Pasien dengan endophthalmitis endogen disebabkan oleh mold lebih mungkin untuk
menerima terapi fungal sistemik (Tabel 4, p = 0,035), khususnya terapi antijamur intravena
(p = 0,011). Agen intravena sistemik termasuk amfoterisin B, flukonazol, ketokonazol, dan
vorikonazol. Agen oral sistemik termasuk vorikonazol dan flukonazol. Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara dua kelompok pada pasien menjalani vitreous tap (p =
0,536) atau parsplana vitrectomy (mold 50%, yeast 56,9%, p = 0,630) sebagai strategi
manajemen awal.
Agen antijamur intravitreal digunakan termasuk amfoterisin B (5 ug / 0,1 ml) dan
vorikonazol (50 ug / 0,1 ml). Disana tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua
kelompok dalam jumlah mata yang

membutuhkan beberapa suntikan intravitreal

antifungal (mold 50%, yeast 33%, p = 0,229).

Journal Reading

Journal Reading

Hasil pengobatan dirangkum dalam Tabel 5. Pasien dengan endophthalmitis


endogen disebabkan oleh mold memiliki ketajaman visual secara signifikan lebih buruk
pada awal (p =0,008) dan pada akhir tindak lanjut (p = 0,005). Tidak ada perbedaan yang
signifikan antara kelompok dalam perubahan visual ketajaman dari awal sampai akhir
tindak lanjut (p = 0,384) dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat ablasi
retinal antara kelompok (p = 0,201). Pasien dengan endophthalmitis endogen disebabkan
oleh mold menjalani enukleasi lebih sering (mold 25%, yeast 0%,p <0,001). Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara subkelompok mold dan yeast pada kematian pasien (mold
7,1%, yeast 5,1%, p = 0.780).

Journal Reading

III.

Diskusi
Diagnosis klinis endophthalmitis endogenmitis karena jamur telah dijelaskan dengan

baik dalam serangkaian kasus sebelumnya dan laporan kasus. Meskipun ada perbedaan
deskripsi dari antara pasien dengan infeksi yeast dan pasien dengan infeksi mold, tidak
besar perbedaan statistik dari kasus hasil kultur pada informasi sebelumnya.
Dalam penelitian ini, endophthalmitis endogen disebabkan oleh mold, terutama
terdiri dari spesies Aspergillus, secara frekuensi terkait dengan riwayat immunosupresi
iatrogenik dan transplantasi organ. Pada model invasif aspergillosis gangguan fungsi
neutrofil telah terbukti memainkan peran utama dalam pengembangan infeksi, dan
Journal Reading

10

penggunaan steroid berkepanjangan atau imunosupresi lainnya mungkin menekan fungsi


neutrophil. Riddell dkk. sebelumnya melaporkan dalam tinjauan literatur bahwa 43%
pasien dengan endophthalmitis endogen karena Aspergillus telah menerima pengobatan
sebelumnya dengan kortikosteroid. Studi saat ini juga menunjukkan secara signifikan
durasi lebih pendek dari gejala pada pasien dengan endophthalmitis endogen disebabkan
oleh mold. Mata yang terinfeksi juga lebih cenderung memiliki hypopyon. Aspergillus yang
telah ditunjukkan dalam spesimen histopatologi hingga menyerang melalui dinding
pembuluh darah di koroid menyebabkan nekrosis dan keterlibatannya lebih cepat di
vitreous. Dengan demikian, infeksi dengan organisme mold lebih ganas ditunjukkan pada
literatur untuk menghubungkan dengan hasil ketajaman visual yang buruk dan tingkat
enukleasi yang lebih tinggi, seperti yang terjadi pada saat penelitian. Mengingat saja
fulminan infeksi mold, pasien sering membutuhkan terapi antijamur sistemik, seperti yang
diperlihatkan dalam penelitian ini. Sebaliknya, pasien dengan endophthalmitis endogen
disebabkan oleh yeast didapatkan lebih baik dan dengan ketajaman visual yang lebih baik,
pencocokan deskripsi dalam literature. Shen et al. sebelumnya dilaporkan 29 mata dengan
endophthalmitis endogenous karena jamur, dan tidak ada kasus mold mencapai ketajaman
visual akhir dari 20/200 atau lebih baik, sebaliknya, 53% dari kasus Candida dicapai hasil
tersebut. Karena riwayat pasien yang jelas kurang dan nonspesifik temuan pemeriksaan
seperti uveitis, misdiagnosis Candida endophthalmitis telah dilaporkan mendekati
50%. Jadi, sangat penting untuk menyelidiki faktor risiko seperti baru rawat inap, baru
operasi, dan penggunaan obat intravena dan mengmikirkan diagnosis endophthalmitis
jamur ketika mendapati pasien uveitis dengan tanda-tanda dan gejala yang progresif. Ablasi
retina adalah peristiwa yang sering pada tindak lanjut untuk pasien pada kedua

Journal Reading

11

kelompok. Ablasi retina dikaitkan dengan hasil visual yang buruk dan potensi komplikasi
vitrectomy untuk endophthalmitis
Salah satu mekanisme yang diusulkan adalah pasca-operasi kontraksi vitreous
perifer mendorong istirahat retina . Namun, pada Endophthalmitis Vitrectomy Study, tidak
ada perbedaan signifikan di tingkat ablasi retina antara pasien yang menjalani needle tap
dan vitrectomy biopsy. Baru-baru ini dikemukakan bahwa vitrectomy awal pada
endophthalmitis endogen disebabkan oleh yeast bisa mengurangi insiden dari ablasi
retina. Sallam et al. telah mengulas 44 mata dengan Candida endophthalmitis dan
melaporkan bahwa mata yang menjalani vitrectomy dalam waktu seminggu awal
menghasilkan tingkat ablasi retina 8% dibandingkan 41% dimata dengan vitrectomy
tertunda. Pars plana vitrectomy sering dimanfaatkan sebagai awal strategi manajemen
untuk pasien pada kedua kelompok dari penelitian ini. Ia telah mengemukakan bahwa
vitrectomy dini disukai untuk pasien ini sejak paracentesis vitreous mungkin tidak
mendapatkan sampel vitreous yang memadai dari infeksi lokal. Endophthalmitis endogen
karena jamur secara klasik dimulai dengan menyerang choroidal dan akhirnya menyerang
rongga vitreous. Pada seri ini, yang paling umum mengisolasi adalah C. albicans diikuti
oleh Aspergillus fumigatus.
Hal ini sesuai dengan hasil yang dilaporkan sebelumnya.. Dari catatan, polymerase
chain reaction (PCR) dari pengujian telah terbukti lebih cepat dan sensitif dibandingkan
kultur mikologi tradisional dalam mendiagnosis endophthalmitis jamur dan sekarang
banyak di pusat kesehatan. Pada pasien dengan dicurigai infeksi, diagnosis vitrectomy
dapat dianggap awalnya. Terapi intravitreal dapat secara khusus ditargetkan sejak tanda dan
hasil kultur diperoleh. Terapi antijamur oral juga dianggap, biasanya flukonazol atau

Journal Reading

12

vorikonazol. Tergantung pada respon klinis hingga pengobatan awal, suntikan intravitreal
dapat diberikan sampai proses infeksi berubah. Pasien dapat dimonitor untuk ablasi
retina. Meskipun ada laporan awal penggunaan kortikosteroid intravitreal sebagai
tambahan, percobaan tidak dirancang dengan baik, percobaan membandingkan membahas
hal ini dan steroid intravitreal tidak dianjurkan mengingat resiko menghambat respon host
imun. Penelitian ini dibatasi oleh desain retrospektif serta jumlah yang relatif kecil dari
pasien. Pengujian rapid dan sensitif PCR tidak tersedia untuk penggunaan klinis dilembaga
kami selama masa penelitian. Pasien telah cukup untuk variabel tindak lanjut dan data bisa
hilang dari tinjauan grafik. Pasien diidentifikasi berdasarkan kultur intraokular positif dan
dengan demikian kasus dugaan endophthalmitis endogen dimana kultur tidak diperoleh
mungkin dikeluarkan. Meskipun dengan keterbatasan ini, penelitian ini menunjukkan dan
memperkuat perbedaan utama antara endophthalmitis endogen disebabkan oleh mold
dibandingkan dengan yeast.

IV.

Kesimpulan
Pasien dengan endophthalmitis endogen disebabkan oleh mold lebih mungkin untuk

menerima imunosupresi iatrogenik dan memiliki riwayat seluruh transplantasi organ


dibandingkan pasien dengan endogen endophthalmitis disebabkan oleh yeast. Durasi yang
lebih singkat dari gejala sebelum diagnosis dan tingkat yang lebih tinggi terjadi hypopyon
pada kasus mold. Sementara endogen endophthalmitis karena jamur umumnya dikaitkan
denganhasil ketajaman visual yang buruk, infeksi dengan spesies mold dikaitkan dengan
ketajaman visual yang lebih buruk pada awal dan pada akhir tindak lanjut dari infeksi
dengan spesies yeast. Enukleasi yang jauh lebih tinggi dalam kasus-kasus mold.

Journal Reading

13