Anda di halaman 1dari 26

Diabetic ketoacidosis (DKA) dan negara hiperosmolar hiperglikemik

(HHS) adalah komplikasi akut diabetes.


DKA sebelumnya dianggap sebagai ciri dari tipe 1 DM, tetapi juga
terjadi pada individu yang tidak memiliki fitur imunologi dari DM tipe
1 dan yang kadang-kadang dapat kemudian diobati dengan agen
penurun glukosa oral (orang-orang obesitas dengan DM tipe 2
sering dari Hispanik atau keturunan Afrika Amerika.
Pengelolaan awal DKA mirip. HHS terutama terlihat pada individu
dengan DM tipe 2.
Kedua gangguan yang berhubungan dengan kekurangan mutlak
atau relatif insulin, penurunan volume, dan kelainan asam basa.
DKA dan HHS ada di sepanjang kontinum hiperglikemia, dengan
atau tanpa ketosis.
Persamaan dan perbedaan metabolik di DKA dan HHS yang disorot
dalam Tabel 344-4. Kedua gangguan yang berhubungan dengan
komplikasi yang berpotensi serius jika tidak segera didiagnosis dan
diobati.
Gambaran klinis
Gejala dan tanda-tanda fisik dari DKA tercantum dalam Tabel 344-5
dan biasanya berkembang selama 24 jam.
DKA mungkin kompleks gejala awal yang mengarah ke diagnosis DM
tipe 1, tetapi lebih sering terjadi pada individu dengan diabetes
didirikan. Mual dan muntah sering menonjol, dan kehadiran mereka
di individu dengan evaluasi waran diabetes laboratorium untuk DKA.
Sakit perut bisa berat dan dapat menyerupai pankreatitis akut atau
pecah viskus.
Hiperglikemia menyebabkan glukosuria, penurunan volume, dan
takikardia. Hipotensi dapat terjadi karena penurunan volume dalam
kombinasi dengan vasodilatasi perifer.
Kussmaul pernapasan dan bau buah pada nafas pasien (sekunder
untuk asidosis metabolik dan peningkatan aseton) adalah tandatanda klasik dari gangguan tersebut.
Kelesuan dan depresi sistem saraf pusat dapat berkembang menjadi
koma dengan DKA parah tetapi juga harus evaluasi yang cepat
untuk alasan lain status berubah mental (infeksi, hipoksemia, dll).

Edema serebral, komplikasi yang sangat serius dari DKA, terlihat


paling sering pada anak-anak.
Tanda-tanda infeksi, yang dapat memicu DKA, harus dicari pada
pemeriksaan fisik, bahkan tanpa adanya demam. Jaringan iskemia
(jantung, otak) juga dapat menjadi faktor pencetus.
Penghilangan insulin karena gangguan makan kadang-kadang dapat
memicu DKA.
Hasil DKA dari kekurangan insulin relatif atau absolut
dikombinasikan dengan kelebihan counterregulatory hormon
(glukagon, katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan).
Kedua kekurangan insulin dan glukagon yang berlebihan,
khususnya, diperlukan untuk DKA untuk mengembangkan. Rasio
penurunan insulin untuk glukagon mempromosikan
glukoneogenesis, glikogenolisis, dan pembentukan tubuh keton di
hati, serta peningkatan pengiriman substrat dari lemak dan otot
(asam lemak bebas, asam amino) ke hati.
Tanda peradangan (sitokin, protein C-reaktif) meningkat pada kedua
DKA dan HHS.
Kombinasi defisiensi insulin dan hiperglikemia mengurangi tingkat
hati fruktosa-2,6-bifosfat, yang mengubah aktivitas
fosfofruktokinase dan fruktosa-1,6-bisphosphatase.
Glukagon kelebihan menurunkan aktivitas kinase piruvat,
sedangkan kekurangan insulin meningkatkan aktivitas
phosphoenolpyruvate carboxykinase.
Perubahan ini menggeser penanganan piruvat terhadap sintesis
glukosa dan jauh dari glikolisis.
Tingkat peningkatan glukagon dan katekolamin dalam menghadapi
tingkat insulin rendah mempromosikan glikogenolisis.
Defisiensi insulin juga mengurangi kadar glukosa transporter GLUT4,
yang mengganggu penyerapan glukosa ke dalam otot rangka dan
lemak dan mengurangi metabolisme glukosa intraseluler (Gbr. 3445).
Hasil ketosis dari peningkatan yang ditandai dalam asam lemak
bebas rilis dari adiposit, dengan pergeseran ke arah dihasilkan
sintesis tubuh keton dalam hati.
Kadar insulin berkurang, dalam kombinasi dengan ketinggian di
katekolamin dan hormon pertumbuhan, meningkatkan lipolisis dan
pelepasan asam lemak bebas.
Biasanya, asam lemak bebas ini dikonversi ke trigliserida atau VLDL
di hati.

Namun, dalam DKA, hyperglucagonemia mengubah metabolisme


hati untuk mendukung pembentukan tubuh keton, melalui aktivasi
enzim karnitin transferase palmitoyl- I.
Enzim ini sangat penting untuk mengatur pelabuhan asam lemak
trans dalam mitokondria, di mana oksidasi beta dan konversi ke
badan keton terjadi.
Pada pH fisiologis, badan keton ada sebagai ketoacids, yang
dinetralkan oleh bikarbonat.
Sebagai toko bikarbonat habis, asidosis metabolik terjadi kemudian.
Peningkatan produksi asam laktat juga berkontribusi asidosis.
Asam lemak bebas meningkat meningkatkan trigliserida dan VLDL
produksi.
VLDL izin juga berkurang karena aktivitas insulin sensitif lipoprotein
lipase di otot dan lemak berkurang.
Hipertrigliseridemia mungkin cukup parah untuk menyebabkan
pankreatitis.
DKA sering dipicu oleh kebutuhan insulin meningkat, seperti yang
terjadi selama penyakit bersamaan (Tabel 344-5).
Kegagalan untuk menambah terapi insulin sering senyawa masalah.
Kelalaian lengkap atau administrasi yang tidak memadai insulin oleh
tim pasien atau perawatan kesehatan (pada pasien dirawat di
rumah sakit dengan tipe 1 DM)
dapat memicu DKA.
Pasien yang menggunakan perangkat infus insulin dengan shortacting insulin dapat mengembangkan DKA, karena bahkan tion
interupsi singkat dalam pengiriman insulin (kerusakan misalnya,
mekanik) dengan cepat menyebabkan kekurangan insulin.
Hiperglikemik hiperosmolar NEGARA
Gambaran klinis
Pasien prototipikal dengan HHS adalah seorang individu tua dengan
DM tipe 2, dengan sejarah beberapa minggu poliuria, penurunan
berat badan, dan asupan oral berkurang yang berpuncak pada
kebingungan mental, lesu, atau koma.
Pemeriksaan fisik mencerminkan dehidrasi mendalam dan
hiperosmolalitas dan mengungkapkan hipotensi, kardia kecepatan,
dan perubahan status mental.

Terutama absen adalah gejala mual, muntah, dan sakit perut dan
pernapasan Kussmaul karakteristik DKA.
HHS sering dipicu oleh, penyakit bersamaan serius seperti infark
miokard atau stroke.
Sepsis, pneumonia, dan infeksi serius lainnya sering precipitants
dan harus dicari.
Selain itu, kondisi melemahkan (stroke sebelumnya atau demensia)
atau situasi sosial yang kompromi asupan air biasanya memberikan
kontribusi untuk perkembangan gangguan ini.
Defisiensi insulin relatif dan asupan cairan yang tidak memadai
adalah penyebab HHS. Kekurangan insulin meningkatkan produksi
glukosa hepatik (melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis) dan
merusak pemanfaatan glukosa di dalam otot skelet (lihat di atas
diskusi DKA).
Hiperglikemia menginduksi diuresis osmotik yang mengarah ke
penurunan volume intravaskular, yang diperburuk oleh penggantian
cairan yang tidak memadai.
Tidak adanya ketosis di HHS tidak dipahami. Agaknya, kekurangan
insulin hanya relatif dan kurang parah daripada di DKA. Tingkat yang
lebih rendah dari hormon counterregulatory dan asam lemak bebas
telah ditemukan di HHS daripada di DKA dalam beberapa studi.
Hal ini juga mungkin bahwa hati kurang mampu sintesis tubuh keton
atau rasio insulin / glukagon tidak mendukung ketogenesis

Komplikasi kronik DM mempengaruhi banyak sistem organ dan


bertanggung jawab untuk sebagian besar morbiditas dan kematian
yang terkait dengan penyakit ini.

Komplikasi kronis dapat dibagi menjadi pembuluh darah dan


komplikasi nonvascular (Tabel 344-7).
Komplikasi vaskular DM dibagi lagi menjadi mikrovaskular
(retinopati, neuropati, nefropati) dan komplikasi makrovaskular
[penyakit jantung koroner (PJK), penyakit arteri perifer (PAD),
penyakit serebrovaskular].
Komplikasi Nonvascular termasuk masalah seperti gastroparesis,
infeksi, dan perubahan kulit.
Lama diabetes mungkin terkait dengan gangguan pendengaran.
Apakah DM tipe 2 pada orang tua berhubungan dengan gangguan
fungsi mental tidak jelas.
Risiko komplikasi kronis meningkat sebagai fungsi dari durasi dan
tingkat hiperglikemia; mereka biasanya tidak menjadi nyata sampai
dekade kedua hiperglikemia.
Sejak DM tipe 2 sering memiliki periode panjang tanpa gejala
hiperglikemia, banyak individu dengan DM tipe 2 memiliki
komplikasi pada saat diagnosis.
Komplikasi mikrovaskuler dari kedua tipe 1 dan tipe 2 hasil DM dari
hiperglikemia kronik.
Besar, uji klinis acak dari individu dengan tipe 1 atau tipe 2 DM
telah meyakinkan menunjukkan bahwa pengurangan hiperglikemia
kronik mencegah atau penundaan retinopati, neuropati, dan
nefropati.
Faktor-faktor lain yang ditetapkan tidak lengkap dapat memodulasi
perkembangan komplikasi.
Sebagai contoh, meskipun DM lama, beberapa orang tidak pernah
mengembangkan nefropati atau retinopati.
Banyak dari pasien ini memiliki kontrol glikemik yang tidak dapat
dibedakan dari orang-orang yang mengalami komplikasi
mikrovaskuler, menunjukkan bahwa ada kerentanan genetik untuk
mengembangkan komplikasi tertentu.
Bukti yang melibatkan peran kausatif untuk hiperglikemia kronik
dalam pengembangan komplikasi makrovaskuler kurang
meyakinkan.

Namun, kejadian penyakit jantung koroner dan angka kematian


adalah dua sampai empat kali lebih besar pada pasien dengan DM
tipe 2.
Peristiwa ini berkorelasi dengan tingkat puasa dan glukosa plasma
postprandial serta dengan A1C tersebut. Faktor-faktor lain
(dislipidemia dan hipertensi) juga memainkan peran penting dalam
komplikasi makrovaskuler.
Meskipun hiperglikemia kronik merupakan faktor etiologi penting
yang menyebabkan komplikasi DM, mekanisme (s) dengan yang
mengarah ke disfungsi seluler dan organ seperti beragam tidak
diketahui.
Setidaknya empat teori terkemuka, yang tidak saling eksklusif,
telah diusulkan untuk menjelaskan bagaimana hiperglikemia dapat
mengakibatkan komplikasi kronik DM.
Sebuah hipotesis yang muncul adalah bahwa hiperglikemia
menyebabkan perubahan epigenetik dalam sel yang terkena.
Satu teori adalah bahwa peningkatan glukosa intraseluler mengarah
pada pembentukan produk glikosilasi akhir canggih (AGEs), yang
mengikat reseptor permukaan sel, melalui glikosilasi nonenzimatik
protein intra dan ekstraseluler.
Hasil glikosilasi nonenzimatik dari interaksi glukosa dengan
kelompok amino pada protein.
AGEs telah terbukti protein cross-link (misalnya, kolagen, protein
matriks ekstraselular), mempercepat aterosklerosis,
mempromosikan disfungsi glomerulus, mengurangi sintesis oksida
nitrat, menginduksi disfungsi endotel, dan mengubah komposisi
matriks ekstraseluler dan struktur.
Tingkat serum AGEs berkorelasi dengan tingkat glikemia, dan
produk ini menumpuk sebagai laju filtrasi glomerulus (GFR)
menurun.
Teori kedua didasarkan pada pengamatan bahwa hiperglikemia
meningkatkan metabolisme glukosa melalui jalur sorbitol.
Glukosa intraseluler dominan dimetabolisme oleh fosforilasi dan
glikolisis berikutnya, tetapi ketika meningkat, beberapa glukosa
diubah menjadi sorbitol oleh reduktase aldosa enzim.

Peningkatan konsentrasi sorbitol mengubah potensi redoks,


meningkatkan osmolalitas seluler, menghasilkan spesies oksigen
reaktif, dan kemungkinan mengarah ke jenis lain dari disfungsi
seluler.
Namun, pengujian teori ini pada manusia, menggunakan inhibitor
reduktase aldosa, belum menunjukkan efek menguntungkan yang
signifikan pada titik akhir klinis retinopati, neuropati, atau nefropati.
Sebuah hipotesis ketiga mengusulkan bahwa hiperglikemia
meningkatkan pembentukan diacylglycerol menyebabkan aktivasi
protein kinase C (PKC).
Di antara tindakan lainnya, PKC mengubah transkripsi gen untuk
fibronektin, kolagen tipe IV, protein kontraktil, dan protein matriks
ekstraseluler dalam sel endotel dan neuron.
Inhibitor PKC sedang diteliti dalam uji klinis.
Sebuah teori keempat mengusulkan bahwa hiperglikemia
meningkatkan fluks melalui jalur hexosamine, yang menghasilkan
fruktosa-6-fosfat, substrat untuk O-linked glikosilasi dan proteoglybisa produksi.
The hexosamine jalur dapat mengubah fungsi dengan glikosilasi
protein seperti endotel nitrat oksida sintase atau perubahan dalam
ekspresi gen mengubah faktor pertumbuhan (TGF-) atau
plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1).
Faktor pertumbuhan tampaknya memainkan peran penting dalam
beberapa komplikasi-DM terkait, dan produksi mereka meningkat
dengan sebagian besar jalur yang diusulkan.
Endotel vaskular faktor pertumbuhan A (VEGF-A) meningkat secara
lokal di diabetes proliferatif retinopati dan menurun setelah
photocoagulation laser.
TGF- meningkat pada nefropati diabetik dan merangsang produksi
basement membran kolagen dan fibronectin oleh sel-sel mesangial.
Faktor pertumbuhan lainnya, seperti faktor platelet-derived growth,
faktor pertumbuhan epidermal, faktor pertumbuhan insulin-seperti
saya, hormon pertumbuhan, faktor pertumbuhan fibroblast dasar,
dan bahkan insulin, telah diusulkan untuk berperan dalam
komplikasi-DM terkait.

Mekanisme pemersatu mungkin adalah bahwa hiperglikemia


menyebabkan peningkatan produksi spesies oksigen reaktif atau
superoksida di mitokondria; senyawa ini dapat mengaktifkan semua
empat dari jalur yang dijelaskan di atas.
Meskipun hiperglikemia berfungsi sebagai pemicu awal untuk
komplikasi diabetes, itu masih belum diketahui apakah proses
patofisiologis yang sama yang bekerja dalam semua komplikasi atau
apakah beberapa jalur mendominasi di organ-organ tertentu.
Kontrol glikemik DAN KOMPLIKASI
Diabetes Control dan Komplikasi Trial (DCCT) memberikan bukti
definitif bahwa pengurangan hiperglikemia kronis dapat mencegah
agar banyak komplikasi awal DM tipe 1. Uji klinis multicenter ini
besar secara acak lebih dari 1.400 individu dengan DM tipe 1 baik
manajemen diabetes intensif atau konvensional dan prospektif
mengevaluasi perkembangan retinopati, nefropati, dan neuropati.
Individu dalam kelompok manajemen diabetes yang intensif
menerima beberapa administrasi insulin setiap hari bersama
dengan dukungan pendidikan, psikologis, dan medis yang luas.
Individu dalam kelompok manajemen diabetes konvensional
menerima suntikan insulin dua kali sehari dan evaluasi gizi,
pendidikan, dan klinis triwulanan.
Tujuan di bekas kelompok itu normoglycemia; tujuan dalam
kelompok kedua adalah pencegahan gejala diabetes.
Individu dalam kelompok manajemen diabetes yang intensif
mencapai hemoglobin A1C jauh lebih rendah (7,3%) dibandingkan
individu dalam kelompok manajemen diabetes konvensional (9,1%).
DCCT menunjukkan bahwa peningkatan glikemik kendali berkurang
nonproliferative dan retinopati proliferatif (pengurangan 47%),
mikroalbuminuria (pengurangan 39%), nefropati klinis (pengurangan
54%), dan neuropati (pengurangan 60%).
Peningkatan kontrol glikemik juga memperlambat perkembangan
komplikasi diabetes awal.
Ada kecenderungan yang tidak signifikan dalam pengurangan
kejadian makrovaskular selama sidang (sebagian besar individu
masih muda dan memiliki risiko rendah penyakit kardiovaskular).
Hasil DCCT meramalkan bahwa individu dalam kelompok
manajemen diabetes yang intensif akan memperoleh 7,7 tahun

tambahan visi, 5,8 tahun tambahan bebas dari ESRD, dan 5,6 tahun
bebas dari amputasi ekstremitas bawah.
Jika semua komplikasi DM digabungkan, individu dalam kelompok
manajemen diabetes yang intensif akan mengalami 15,3 tahun lagi
hidup tanpa mikrovaskuler signifikan atau komplikasi neurologis dari
DM, dibandingkan dengan orang yang menerima terapi standar.
Hal ini berarti tambahan 5,1 tahun harapan hidup bagi individu
dalam kelompok manajemen diabetes yang intensif. Prognosis
jangka panjang untuk diabetes tipe 1 terus meningkatkan seperti
yang ditunjukkan oleh data insiden 30 tahun pada kelompok yang
ditangani secara intensif dari DCCT retinopati (21%), nefropati (9%),
dan penyakit kardiovaskular (9%).
Selama ini tindak lanjut, kurang dari 1% dari kohort telah menjadi
buta, kehilangan anggota tubuh amputasi, atau dialisis diperlukan.
Manfaat dari meningkatkan kontrol glikemik selama DCCT bertahan
bahkan setelah studi menyimpulkan dan kontrol glikemik
memburuk.
Misalnya, individu dalam kelompok manajemen diabetes yang
intensif selama rata-rata 6,5 tahun mengalami penurunan 42-57%
kejadian kardiovaskular [infark miokard nonfatal (MI), stroke, atau
kematian dari peristiwa kardiovaskular] di rata-rata tindak lanjut
dari 17 tahun, meskipun kontrol glikemik berikutnya mereka adalah
sama seperti yang di kelompok manajemen diabetes konvensional
dari tahun 6,5-17 (dibahas di bawah).
Pengurangan serupa di risiko retinopati dan nefropati juga terlihat
dalam percobaan kecil ramping Penduduk Jepang dengan DM tipe 2
secara acak baik kontrol glikemik intensif atau terapi standar
dengan insulin (studi Kumamoto).
Hasil ini menunjukkan efektivitas ditingkatkan kontrol glikemik pada
individu dari etnis yang berbeda dan, mungkin, etiologi yang
berbeda dari DM (yaitu, fenotip berbeda dari orang-orang di DCCT
dan UKPDS).
Temuan dari studi DCCT, UKPDS, dan Kumamoto sangat mendukung
gagasan bahwa hiperglikemia kronik memainkan peran kausatif
dalam patogenesis komplikasi mikrovaskular diabetes.
Studi ini tengara membuktikan nilai kontrol metabolik dan
menekankan pentingnya (1) intensif kontrol glikemik dalam segala
bentuk DM dan (2) diagnosis dini dan kontrol tekanan darah yang
ketat di DM tipe 2.

Target optimal untuk kontrol glikemik dan tekanan darah tidak


sepenuhnya jelas (lihat di bawah).
OPHTHALMOLOGIC COMPLICATIONS OF DIABETES MELLITUS
DM merupakan penyebab utama kebutaan antara usia 20 dan 74 di
Amerika Serikat. Gravitasi masalah ini disorot oleh temuan bahwa
individu dengan DM yang 25 kali lebih mungkin untuk menjadi buta
dari individu tanpa DM.
Kebutaan adalah terutama hasil dari retinopati diabetes progresif
dan clini- edema makula Cally signifikan.
Diabetic retinopathy diklasifikasikan menjadi dua tahap:
nonproliferative dan proliferasi. Retinopati diabetes nonproliferative
biasanya muncul di akhir dekade pertama atau di awal dekade
kedua penyakit dan ditandai dengan microaneurysms retina
pembuluh darah, perdarahan blot, dan bintik-bintik kapas (Gambar.
344-9).
Mild retinopati nonproliferative berkembang menjadi penyakit yang
lebih luas, yang ditandai dengan perubahan vena kaliber kapal,
kelainan mikrovaskuler intraretinal, dan lebih banyak
mikroaneurisma dan perdarahan.
Mekanisme patofisiologi dipanggil dalam retinopati nonproliferative
termasuk kehilangan pericytes retina, permeabilitas pembuluh
darah meningkat retina, perubahan dalam aliran darah retina, dan
mikrovaskulatur retina normal, semua yang menyebabkan iskemia
retina.
Munculnya neovaskularisasi dalam menanggapi hipoksemia retina
adalah ciri khas dari retinopati diabetik proliferatif (Gbr. 344-9).
Pembuluh baru dibentuk muncul di dekat saraf optik dan / atau
makula dan pecah dengan mudah, menyebabkan perdarahan
vitreous, fibrosis, dan detasemen akhirnya retina.
Tidak semua individu dengan retinopati nonproliferative
mengembangkan retinopathy proliferatif, tapi lebih parah penyakit
nonproliferative, semakin besar kesempatan evolusi untuk retinopati
proliferatif dalam waktu 5 tahun.
Hal ini menciptakan kesempatan penting untuk deteksi dini dan
pengobatan retinopati diabetes.
Edema makula klinis yang signifikan dapat terjadi ketika hanya
retinopati nonproliferative hadir.

Angiografi fluorescein berguna untuk mendeteksi edema makula,


yang berhubungan dengan kesempatan 25% dari kehilangan
penglihatan moderat selama 3 tahun ke depan.
Durasi DM dan tingkat kontrol glikemik adalah yang terbaik dictors
pra perkembangan retinopati; hipertensi juga merupakan faktor
risiko.
Retinopati nonproliferative ditemukan dalam banyak individu yang
memiliki DM selama> 20 tahun (25% kejadian dengan 5 tahun, dan
insiden 80% dengan 15 tahun DM tipe 1).
Meskipun ada kerentanan genetik untuk retinopati, itu
menganugerahkan pengaruh kurang dari baik durasi DM atau
tingkat kontrol glikemik.
Nefropati diabetik adalah penyebab utama ESRD di Amerika Serikat
dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas DM
terkait.
Kedua mikroalbuminuria dan macroalbuminuria pada individu
dengan DM yang dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit
kardiovaskular. Individu dengan nefropati diabetik umumnya
memiliki retinopati diabetik.
Seperti komplikasi mikrovaskuler lainnya, patogenesis nefropati
diabetik terkait dengan hiperglikemia kronik.
Mekanisme yang hiperglikemia kronik menyebabkan ESRD,
meskipun didefinisikan tidak lengkap, melibatkan efek faktor larut
(faktor pertumbuhan, angiotensin II, endotelin, AGEs), perubahan
hemodinamik dalam mikrosirkulasi ginjal (hiperfiltrasi glomerulus
atau hyperperfusion, peningkatan tekanan kapiler glomerulus), dan
perubahan struktural dalam glomerulus (meningkat matriks
ekstraselular, basement membran penebalan, ekspansi mesangial,
fibrosis).
Beberapa dari efek ini dapat dimediasi melalui reseptor angiotensin
II.
Merokok mempercepat penurunan fungsi ginjal.
Karena hanya 20-40% pasien dengan diabetes mengembangkan
nefropati diabetik, faktor kerentanan tambahan tetap tidak
teridentifikasi.

Salah satu faktor risiko yang diketahui adalah riwayat keluarga


nefropati diabetik.
Sejarah alam nefropati diabetik ditandai dengan urutan yang cukup
diprediksi peristiwa yang awalnya ditetapkan untuk individu dengan
DM tipe 1 namun tampaknya serupa dalam tipe 2 DM (Gbr. 344-10).
Hyperperfusion glomerulus ginjal dan hipertrofi terjadi pada tahuntahun pertama setelah onset DM dan berkaitan dengan peningkatan
GFR.
Selama 5 tahun pertama DM, penebalan membran glomerulus
basement, hipertrofi glomerulus, dan ekspansi volume mesangial
terjadi sebagai GFR kembali normal.
Setelah 5-10 tahun dari DM tipe 1, ~ 40% dari individu mulai
mengeluarkan sejumlah kecil albumin dalam urin.
Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai 30-299 mg / d dalam koleksi
24-jam atau 30-299 mg / mg kreatinin dalam koleksi spot (metode
yang disukai).
Meskipun penampilan mikroalbuminuria di DM tipe 1 merupakan
faktor risiko penting untuk perkembangan ke macroalbuminuria (>
300 mg / d atau> 300 mg / mg kreatinin), hanya ~ 50% dari
individu maju ke macroal- buminuria selama 10 tahun ke depan.
Pada beberapa individu dengan diabetes tipe 1 dan
mikroalbuminuria durasi pendek, mikroalbuminuria yang regresi.
Mikroalbuminuria merupakan faktor risiko untuk penyakit
kardiovaskular.
aOnce macroalbuminuria hadir, ada penurunan mantap dalam GFR,
dan ~ 50% dari individu mencapai ESRD dalam 7-10 tahun.
Setelah macroalbuminuria berkembang, tekanan darah naik sedikit
dan perubahan patologis mungkin ireversibel.
The nefropati yang berkembang di tipe 2 DM berbeda dari DM tipe 1
di hal berikut: (1) mikroalbuminuria atau macroalbuminuria mungkin
hadir saat DM tipe 2 didiagnosis, mencerminkan periode
asimtomatik panjang; (2) hipertensi lebih sering menyertai
mikroalbuminuria atau macroalbuminuria di DM tipe 2; dan (3)
mikroalbuminuria mungkin kurang prediktif nefropati diabetik dan
pengembangan menjadi macroalbuminuria di DM tipe 2.

Akhirnya, perlu dicatat bahwa albuminuria di DM tipe 2 mungkin


sekunder untuk faktor yang tidak terkait dengan DM, seperti
hipertensi, gagal jantung kongestif (CHF), penyakit prostat, atau
infeksi.
Nefropati diabetik dan ESRD sekunder untuk DM mengembangkan
lebih umum di Afrika Amerika, penduduk asli Amerika, dan individu
Hispanik daripada di Kaukasia dengan DM tipe 2.
Jenis IV asidosis tubulus ginjal (hyporeninemic onism hypoaldoster-)
dapat terjadi pada tipe 1 atau 2 DM.
Individu-individu mengembangkan kecenderungan untuk
hiperkalemia, yang dapat diperburuk oleh obat [terutama
angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin
receptor blocker (ARB)].
Pasien dengan DM cenderung untuk radiocontrast diinduksi
nefrotoksisitas.
Faktor risiko untuk radiocontrast diinduksi nefrotoksisitas yang
sudah ada sebelumnya nefropati dan deplesi volume.
Individu dengan DM yang menjalani prosedur radiografi dengan
pewarna kontras harus terhidrasi dengan baik sebelum dan setelah
terpapar zat warna, dan kreatinin serum harus dipantau selama 2448 jam setelah prosedur.
Neuropati diabetes terjadi pada ~ 50% dari individu dengan tipe
lama berdiri 1 dan tipe 2 DM. Ini dapat bermanifestasi sebagai
polineuropati, mononeuropati, dan / atau neuropati otonom. Seperti
dengan komplikasi lain dari DM, pengembangan neuropati
berkorelasi dengan durasi diabetes dan kontrol glikemik. Faktor
risiko tambahan yang BMI (semakin besar BMI, semakin besar risiko
neuropati) dan merokok. Adanya penyakit kardiovaskular,
peningkatan trigliserida, dan hipertensi juga terkait dengan
neuropati perifer diabetes. Kedua serabut saraf mielin dan
unmyelinated hilang. Karena fitur klinis neuropati diabetes yang
mirip dengan neuropati lainnya, diagnosis neuropati diabetes harus
dilakukan hanya setelah etiologi lain yang mungkin dikecualikan
(Bab. 384).
Bentuk yang paling umum dari neuropati diabetes adalah distal
simetris polineuropati.
Hal yang paling sering menyajikan dengan hilangnya sensori distal,
tapi hingga 50% dari pasien tidak memiliki gejala neuropati.

Hyperesthesia, paresthesia, dan dysesthesia juga dapat terjadi.


Setiap kombinasi dari gejala-gejala tersebut dapat berkembang
sebagai neuropati berlangsung.
Gejala mungkin termasuk sensasi mati rasa, kesemutan, ketajaman,
atau pembakaran yang dimulai pada kaki dan menyebar proksimal.
Nyeri neuropatik berkembang dalam beberapa individu, kadangkadang didahului oleh peningkatan kontrol glikemik mereka.
Nyeri biasanya melibatkan ekstremitas bawah, biasanya hadir pada
saat istirahat, dan memburuk pada malam hari.
Kedua akut (berlangsung <12 bulan) dan bentuk kronis neuropati
diabetes yang menyakitkan telah dijelaskan.
Sebagai neuropati diabetes berlangsung, nyeri reda dan akhirnya
menghilang, tetapi defisit sensorik di bawah ekstremitas tetap ada.
Pemeriksaan fisik mengungkapkan hilangnya sensorik, hilangnya
refleks pergelangan kaki, dan rasa posisi normal.
Poliradikulopati diabetes adalah sindrom yang ditandai dengan nyeri
melumpuhkan parah dalam distribusi dari satu atau lebih akar saraf.
Ini bisa disertai dengan kelemahan motorik. Interkostal atau
radiculopathy trunkal menyebabkan rasa sakit selama thorax atau
perut.
Keterlibatan pleksus lumbal atau saraf femoralis dapat
menyebabkan sakit parah di paha atau pinggul dan mungkin terkait
dengan kelemahan otot di fleksor pinggul atau ekstensor
(amyotrophy diabetes).
Untungnya, polyradiculopathies diabetes biasanya diri terbatas dan
menyelesaikan lebih 6-12 bulan.
Mononeuropati (disfungsi terisolasi saraf kranial atau perifer) kurang
umum daripada polineuropati di DM dan menyajikan dengan nyeri
dan motor kelemahan dalam distribusi saraf tunggal.
Sebuah etiologi vaskular telah disarankan, tetapi patogenesis tidak
diketahui.
Keterlibatan saraf kranial ketiga adalah yang paling umum dan
digembar-gemborkan oleh diplopia. Pemeriksaan fisik
mengungkapkan ptosis dan oftalmoplegia dengan konstriksi pupil
yang normal terhadap cahaya.

Kadang-kadang saraf kranial lainnya IV, VI, VII atau (Bell palsy) yang
terpengaruh. Mononeuropati perifer atau keterlibatan simultan lebih
dari satu saraf (mononeuropati multiplex) juga dapat terjadi.
Individu dengan tipe lama 1 atau 2 DM dapat mengembangkan
tanda-tanda disfungsi otonom yang melibatkan kolinergik,
noradrenergik, dan peptidergic (peptida seperti polipeptida
pankreas, substansi P, dll) sistem.
Neuropati otonom-DM terkait dapat melibatkan beberapa sistem,
termasuk kardiovaskular, gastrointestinal, urogenital, sudomotor,
dan sistem metabolisme.
Neuropati otonom yang mempengaruhi sistem kardiovaskular
menyebabkan takikardia beristirahat dan hipotensi ortostatik.
Laporan dari kematian mendadak juga telah dikaitkan dengan
neuropati otonom.
Gastroparesis dan mengosongkan kandung kemih kelainan yang
sering disebabkan oleh neuropati otonom terlihat pada DM (dibahas
di bawah).
Hiperhidrosis ekstremitas atas dan anhidrosis dari ekstremitas
bawah hasil dari disfungsi sistem saraf simpatik.
Anhidrosis kaki dapat mempromosikan kulit kering dengan retak,
yang meningkatkan risiko ulkus kaki.
Neuropati otonom dapat mengurangi pelepasan hormon
counterregulatory (terutama katekolamin), yang menyebabkan
ketidakmampuan untuk merasakan hipoglikemia tepat (hipoglikemia
ketidaksadaran;. Chap 345), dengan demikian menundukkan pasien
untuk risiko hipoglikemia berat dan rumit upaya untuk
meningkatkan kontrol glikemik.
Lama tipe 1 dan 2 DM dapat mempengaruhi motilitas dan fungsi
gastrointestinal (GI) dan sistem genitourinari.
Gejala GI paling menonjol yang tertunda pengosongan lambung
(gastroparesis) dan diubah kecil dan motilitas usus besar (konstipasi
atau diare).
Gastroparesis dapat hadir dengan gejala anoreksia, mual, muntah,
cepat kenyang, dan perut kembung.
Komplikasi mikrovaskuler (retinopati dan neuropati) biasanya hadir.

Kedokteran nuklir skintigrafi setelah konsumsi makan radiolabeled


dapat mendokumentasikan tertunda pengosongan lambung, tapi
mungkin tidak berkorelasi dengan baik dengan gejala pasien.
Noninvasif "napas tes" berikut menelan makanan radiolabeled
sedang dalam pengembangan.
Meskipun disfungsi parasimpatis sekunder terhadap hiperglikemia
kronik penting dalam pengembangan gastroparesis, hiperglikemia
sendiri juga mengganggu pengosongan lambung.
Diare nokturnal, bergantian dengan sembelit, adalah fitur dari GI
neuropati otonom-DM terkait.
Dalam tipe 1 DM, gejala ini juga harus cepat evaluasi untuk celiac
sariawan karena frekuensi meningkat.
Disfungsi esofagus di lama DM dapat terjadi tetapi biasanya tanpa
gejala.
Neuropati otonom diabetes dapat menyebabkan fungsi genitourinari
disfungsi termasuk cystopathy, disfungsi ereksi, dan disfungsi
seksual wanita (dikurangi hasrat seksual, dispareunia, mengurangi
pelumasan vagina).
Gejala cystopathy diabetes dimulai dengan ketidakmampuan untuk
merasakan kandung kemih penuh dan kegagalan untuk
membatalkan sepenuhnya.
Kandung kemih kontraktilitas memburuk, kapasitas kandung kemih
dan peningkatan residu pasca batal, yang menyebabkan gejala
keraguan kemih, penurunan frekuensi berkemih, inkontinensia, dan
infeksi saluran kemih berulang.
Evaluasi diagnostik termasuk sistometri dan studi urodinamik.
Disfungsi ereksi dan ejakulasi retrograde yang sangat umum di DM
dan mungkin salah satu dari tanda-tanda awal neuropati diabetes
(Bab. 48).
Disfungsi ereksi, yang meningkatkan frekuensi dengan usia pasien
dan durasi diabetes, dapat terjadi tanpa adanya tanda-tanda lain
dari neuropati otonom diabetes.
Penyakit kardiovaskular meningkat pada individu dengan tipe 1 atau
tipe 2 DM.

Framingham Heart Study mengungkapkan peningkatan yang


ditandai dalam PAD, CHF, PJK, MI, dan kematian mendadak
(peningkatan risiko dari satu sampai lima kali lipat) di DM. The
American Heart Association telah menyisihkan DM sebagai "setara
risiko PJK."
Pasien diabetes tipe 2 tanpa MI sebelumnya memiliki risiko yang
sama untuk acara-arteri koroner terkait sebagai individu
nondiabetes yang memiliki MI sebelumnya.
Karena prevalensi yang sangat tinggi penyakit kardiovaskular yang
mendasari pada individu dengan diabetes (terutama di DM tipe 2),
bukti penyakit vaskular aterosklerotik (misalnya, stress test jantung)
harus dicari dalam seorang individu dengan diabetes yang memiliki
gejala sugestif dari iskemia jantung atau penyakit arteri perifer atau
karotis.
Pemutaran individu tanpa gejala diabetes untuk PJK masih
kontroversial, dan studi terbaru belum menunjukkan manfaat klinis.
Tidak adanya nyeri dada ("silent ischemia") adalah umum pada
individu dengan diabetes, dan evaluasi menyeluruh jantung harus
dipertimbangkan pada individu yang menjalani prosedur
pembedahan besar.
Prognosis untuk individu dengan diabetes yang memiliki penyakit
jantung koroner atau MI lebih buruk daripada untuk pasien non
diabetes.
PJK lebih cenderung melibatkan beberapa kapal pada individu
dengan DM.
Kenaikan tingkat morbiditas dan mortalitas kardiovaskular
tampaknya berhubungan dengan sinergisme hiperglikemia dengan
faktor risiko kardiovaskular lainnya.
Misalnya, setelah mengendalikan semua faktor risiko kardiovaskular
dikenal, DM tipe 2 meningkatkan kardiovaskular dua kali lipat
tingkat kematian pada pria dan empat kali lipat pada wanita.
Faktor risiko penyakit kardiovaskular pada individu diabetes
termasuk dislipidemia, hipertensi, obesitas, aktivitas fisik berkurang,
dan merokok.
Faktor risiko tambahan lebih umum pada populasi diabetes
termasuk mikroalbuminuria, macroalbuminuria, ketinggian kreatinin
serum, dan fungsi trombosit yang abnormal.

Resistensi insulin, yang tercermin dari tingkat insulin serum,


dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi kardiovaskular pada
individu dengan dan tanpa DM.
Individu dengan resistensi insulin dan DM tipe 2 mengalami
peningkatan kadar inhibitor plasminogen activator (terutama PAI-1)
dan fibrinogen, yang meningkatkan proses koagulasi dan fibrinolisis
mengganggu, sehingga mendukung perkembangan trombosis.
Diabetes juga berhubungan dengan endotel, otot polos pembuluh
darah, dan disfungsi trombosit.
Peningkatan kontrol glikemik dimulai segera setelah diagnosis
diabetes mengurangi komplikasi kardiovaskular pada DM, tetapi
tujuan glisemik bagi individu dengan diabetes lama masih belum
jelas.
Baik dalam DCCT (diabetes tipe 1) dan UKPDS (diabetes tipe 2),
kejadian kardiovaskular tidak berkurang dengan pengobatan intensif
selama persidangan tetapi berkurang di follow-up 10-17 tahun
kemudian (efek ini telah disebut efek warisan atau memori
metabolik).
Selama DCCT, perbaikan dalam profil lipid individu dalam kelompok
yang intensif (total dan LDL kolesterol, trigliserida lebih rendah)
selama manajemen diabetes yang intensif tercatat.
Percobaan untuk menguji apakah target glikemik sangat agresif
(A1C dekat 6%) mengurangi kejadian kardiovaskular pada diabetes
tipe 2 tidak menunjukkan manfaat kelangsungan hidup mengurangi
A1C di bawah 7% (dan dalam satu percobaan, hasilnya lebih buruk).
Rekomendasi saat ini tidak menyarankan glukosa lebih agresif
menurunkan pada populasi pasien ini.
Kemungkinan potensi aterogenik insulin disarankan oleh data pada
individu non diabetes menunjukkan tingkat yang lebih tinggi serum
insulin (resistensi insulin indikasi) dalam hubungan dengan risiko
yang lebih besar dari morbiditas dan mortalitas kardiovaskular.
Namun, pengobatan dengan insulin dan sulfonilurea tampaknya
tidak meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular pada individu
dengan DM tipe 2, membantah klaim sebelumnya tentang potensi
aterogenik agen ini.
Selain PJK, penyakit serebrovaskular meningkat pada individu
dengan DM (peningkatan tiga kali lipat dalam stroke).

Individu dengan DM memiliki peningkatan insiden CHF.


Etiologi kelainan ini mungkin multifaktorial dan termasuk faktorfaktor seperti iskemia miokard dari aterosklerosis, hipertensi, dan
disfungsi sel miokard sekunder untuk hiperglikemia kronik.
Individu dislipidemia dengan DM mungkin memiliki beberapa bentuk
dislipidemia (Chap. 356).
Karena risiko kardiovaskular aditif hiperglikemia dan hiperlipidemia,
kelainan lipid harus dinilai agresif dan diperlakukan sebagai bagian
dari perawatan diabetes yang komprehensif.
Pola yang paling umum dari dislipidemia adalah hipertrigliseridemia
dan mengurangi kadar kolesterol HDL.
DM itu sendiri tidak meningkatkan kadar LDL, tetapi partikel LDL
kecil padat ditemukan di DM tipe 2 lebih aterogenik karena mereka
lebih mudah terglikasi dan rentan terhadap oksidasi.
Hampir semua studi pengobatan dislipidemia diabetes telah
dilakukan pada individu dengan DM tipe 2 karena frekuensi yang
lebih besar dari dislipidemia di bentuk diabetes.
Studi intervensi menunjukkan bahwa efek menguntungkan dari
penurunan LDL serupa di populasi diabetes dan nondiabetes.
Percobaan prospektif besar intervensi primer dan sekunder untuk
PJK telah memasukkan beberapa individu dengan DM tipe 2, dan
bagian analisis secara konsisten menemukan bahwa penurunan LDL
mengurangi kejadian kardiovaskular dan morbiditas pada individu
dengan DM.
Tidak ada studi prospektif telah membahas pertanyaan-pertanyaan
serupa pada individu dengan DM tipe 1.
Karena frekuensi penyakit kardiovaskular rendah pada anak-anak
dan orang dewasa muda dengan diabetes, penilaian risiko CV harus
dimasukkan ke dalam pedoman dibahas di bawah.
Berdasarkan pedoman yang disediakan oleh ADA dan American
Heart Association, prioritas dalam pengobatan dislipidemia adalah
sebagai berikut: (1) menurunkan kolesterol LDL, (2) meningkatkan
kolesterol HDL, dan (3) menurunkan trigliserida.
Sebuah strategi pengobatan tergantung pada pola kelainan
lipoprotein.

Terapi awal untuk semua bentuk dislipidemia harus mencakup


perubahan pola makan, serta perubahan gaya hidup yang sama
dianjurkan pada populasi non diabetes (berhenti merokok,
mengontrol tekanan darah, penurunan berat badan, meningkatkan
aktivitas fisik).
Rekomendasi diet untuk individu dengan DM adalah sama dengan
yang dianjurkan oleh Program Pendidikan Kolesterol Nasional (Bab.
356) dan mencakup peningkatan lemak tak jenuh tunggal dan
karbohidrat dan mengurangi lemak jenuh dan kolesterol.
Meskipun dianggap penting, respon terhadap perubahan diet sering
sederhana (<10% pengurangan dalam LDL).
Peningkatan kontrol glikemik akan menurunkan trigliserida dan
memiliki efek sederhana menguntungkan dengan meningkatkan
HDL.
HMG-CoA reduktase inhibitor adalah agen pilihan untuk
menurunkan LDL.
Menurut pedoman dari ADA dan American Heart Association, nilainilai sasaran lipid pada individu diabetes (usia> 40 tahun) tanpa
penyakit kardiovaskular harus sebagai berikut: LDL <2.6 mmol / L
(100 mg / dL); HDL> 1 mmol / L (40 mg / dL) pada pria dan> 1,3
mmol / L (50 mg / dL) pada wanita; dan trigliserida <1,7 mmol / L
(150 mg / dL).
Pada pasien> 40 tahun, ADA merekomendasikan penambahan
statin, terlepas dari tingkat LDL pada pasien dengan PJK dan mereka
yang tidak PJK, tetapi yang memiliki faktor risiko PJK.
Jika pasien diketahui memiliki PJK, ADA merekomendasikan tujuan
LDL dari <1,8 mmol / L (70 mg / dL) sebagai "pilihan" [sesuai
dengan bukti-bukti bahwa tujuan tersebut adalah menguntungkan
pada individu nondiabetes dengan CHD (Chap . 356)].
Studi yang lebih tua dengan fibrat diindikasikan khasiat, tetapi
percobaan terbaru belum menunjukkan manfaat dari kelas ini agen.
Terapi kombinasi dengan reduktase inhibitor HMG-CoA dan fibrat
atau agen penurun lipid lain (ezetimibe, niacin) dapat
dipertimbangkan untuk mencapai tujuan LDL, tapi statin / kombinasi
fibrate meningkatkan kemungkinan efek samping seperti miositis.
Asam nikotinat efektif meningkatkan HDL dan dapat digunakan
pada pasien dengan diabetes, tetapi dosis tinggi (> 2 g / d) dapat
memperburuk kontrol glikemik dan meningkatkan resistensi insulin.

Asam-mengikat empedu resin tidak boleh digunakan jika


hipertrigliseridemia hadir.
Hipertensi dapat mempercepat komplikasi lain dari DM, terutama
penyakit kardiovaskular dan nefropati.
Dalam menargetkan tujuan BP <130/80 mmHg, terapi pertama
harus menekankan modifikasi gaya hidup seperti penurunan berat
badan, olahraga, manajemen stres, dan pembatasan natrium.
Menyadari bahwa lebih dari satu agen biasanya diperlukan untuk
mencapai tujuan tekanan darah, ADA merekomendasikan bahwa
semua pasien dengan diabetes dan hipertensi diobati dengan ACE
inhibitor atau ARB.
Selanjutnya, agen yang mengurangi risiko kardiovaskular (beta
blocker, diuretik thiazide, dan calcium channel blockers) harus
dimasukkan ke dalam rejimen.
Sementara ACE inhibitor dan ARB cenderung setara pada
kebanyakan pasien dengan diabetes dan penyakit ginjal, catatan
ADA (1) pada pasien dengan diabetes tipe 1, hipertensi, dan mikro
atau macroalbuminuria, ACE inhibitor memperlambat progresivitas
nefropati; (2) ACE inhibitor atau ARB memperlambat perkembangan
ke macroalbuminuria pada pasien dengan diabetes tipe 2,
hipertensi, dan mikroalbuminuria; dan (3) ARB memperlambat
penurunan GFR pada pasien dengan diabetes tipe 2, hipertensi,
macroalbuminuria, dan insufisiensi ginjal.
Tempat-tempat penekanan meliputi berikut ini:
1. ACE inhibitor yang baik glukosa dan atau glukosa dan bermanfaat
lipid dan dengan demikian berdampak positif profil risiko
kardiovaskular netral-lipid. Calcium channel blockers, antagonis
adrenergik sentral, dan vasodilator yang lipid dan netral-glukosa.
2. Beta blockers dan diuretik thiazide dapat meningkatkan resistensi
insulin dan berdampak negatif terhadap profil lipid; beta blockers
dapat sedikit meningkatkan risiko pengembangan tipe 2 DM.
Ers blok-beta aman pada pasien dengan diabetes dan mengurangi
kejadian kardiovaskular.
3. inhibitor simpatis dan -adrenergic blockers dapat memperburuk
hipotensi ortostatik pada individu diabetes dengan neuropati
otonom.

4. Penurunan Setara tekanan darah oleh kelas yang berbeda dari


agen mungkin tidak diterjemahkan ke dalam perlindungan setara
dari endpoint jantung dan ginjal.
Tiazid, beta blockers, ACE inhibitor, ARB dan berdampak positif
endpoint kardiovaskular (MI atau stroke).
5. kalium serum dan fungsi ginjal harus dipantau.
Karena tingginya prevalensi penyakit aterosklerosis pada individu
dengan DM tipe 2, kemungkinan hipertensi renovaskular harus
dipertimbangkan ketika tekanan darah tidak mudah dikendalikan.
DM merupakan penyebab utama dari nontraumatic amputasi
ekstremitas bawah di Amerika Serikat. Ulkus kaki dan infeksi juga
merupakan sumber utama morbiditas pada individu dengan DM.
Alasan untuk peningkatan kejadian gangguan ini di DM melibatkan
interaksi beberapa faktor patogen: neuropati, biomekanik kaki
normal, PAD, dan penyembuhan luka yang buruk.
Neuropati sensoris perifer mengganggu mekanisme pelindung
normal dan memungkinkan pasien untuk mempertahankan trauma
minor besar atau berulang ke kaki, sering tanpa sepengetahuan
cedera.
Proprioception teratur menyebabkan bantalan berat badan normal
sambil berjalan dan pembentukan selanjutnya dari kalus atau
ulserasi. Motor dan sensorik neuropati menyebabkan mekanik otot
kaki tidak normal dan perubahan struktural di kaki (hammertoe,
cakar kaki cacat, menonjol kepala metatarsal, Charcot sendi).
Hasil otonom neuropati di anhidrosis dan aliran darah yang dangkal
berubah di kaki, yang mempromosikan pengeringan pembentukan
kulit dan fisura.
PAD dan penyembuhan luka yang buruk menghambat resolusi
istirahat kecil di kulit, yang memungkinkan mereka untuk
memperbesar dan menjadi terinfeksi.
Sekitar 15% dari individu dengan DM tipe 2 mengembangkan ulkus
kaki (toe atau MTP besar daerah yang paling umum), dan subset
signifikan pada akhirnya akan menjalani amputasi (risiko 14-24%
dengan ulkus atau ulkus berikutnya).
Faktor risiko untuk ulkus kaki atau amputasi meliputi: laki-laki seks,
diabetes> 10 tahun lamanya, neuropati perifer, struktur abnormal

kaki (kelainan tulang, kalus, kuku menebal), penyakit arteri perifer,


merokok, riwayat ulkus sebelumnya atau amputasi, dan kontrol
glikemik yang buruk.
Kapalan besar sering prekursor atau ulserasi berbaring di atas.

DM merupakan penyebab utama dari nontraumatic amputasi


ekstremitas bawah di Amerika Serikat. Ulkus kaki dan infeksi juga
merupakan sumber utama morbiditas pada individu dengan DM.
Alasan untuk peningkatan kejadian gangguan ini di DM melibatkan
interaksi beberapa faktor patogen: neuropati, biomekanik kaki
normal, PAD, dan penyembuhan luka yang buruk.
Neuropati sensoris perifer mengganggu mekanisme pelindung
normal dan memungkinkan pasien untuk mempertahankan trauma
minor besar atau berulang ke kaki, sering tanpa sepengetahuan
cedera.
Proprioception teratur menyebabkan bantalan berat badan normal
sambil berjalan dan pembentukan selanjutnya dari kalus atau
ulserasi. Motor dan sensorik neuropati menyebabkan mekanik otot
kaki tidak normal dan perubahan struktural di kaki (hammertoe,
cakar kaki cacat, menonjol kepala metatarsal, Charcot sendi).
Hasil otonom neuropati di anhidrosis dan aliran darah yang dangkal
berubah di kaki, yang mempromosikan pengeringan pembentukan
kulit dan fisura.
PAD dan penyembuhan luka yang buruk menghambat resolusi
istirahat kecil di kulit, yang memungkinkan mereka untuk
memperbesar dan menjadi terinfeksi.
Sekitar 15% dari individu dengan DM tipe 2 mengembangkan ulkus
kaki (toe atau MTP besar daerah yang paling umum), dan subset
signifikan pada akhirnya akan menjalani amputasi (risiko 14-24%
dengan ulkus atau ulkus berikutnya).
Faktor risiko untuk ulkus kaki atau amputasi meliputi: laki-laki seks,
diabetes> 10 tahun lamanya, neuropati perifer, struktur abnormal
kaki (kelainan tulang, kalus, kuku menebal), penyakit arteri perifer,
merokok, riwayat ulkus sebelumnya atau amputasi, dan kontrol
glikemik yang buruk.
Kapalan besar sering prekursor atau ulserasi berbaring di atas.

Individu dengan DM memiliki frekuensi yang lebih besar dan


beratnya infeksi. Alasan untuk ini termasuk tidak lengkap
didefinisikan kelainan pada sel-dimediasi kekebalan dan fagosit
fungsi yang terkait dengan hiperglikemia, serta vaskularisasi
berkurang.
Hiperglikemia membantu kolonisasi dan pertumbuhan berbagai
organisme (Candida dan spesies jamur lainnya).
Banyak infeksi umum lebih sering dan parah pada populasi
diabetes, sedangkan beberapa infeksi langka terlihat hampir secara
eksklusif pada populasi diabetes.
Contoh kategori yang terakhir ini termasuk mucormycosis
rhinocerebral, infeksi emphysematous dari kandung empedu dan
saluran kemih, dan "ganas" atau invasif otitis eksterna.
Invasif otitis eksterna biasanya sekunder terhadap infeksi P.
aeruginosa dalam jaringan lunak sekitar kanal auditori eksternal,
biasanya dimulai dengan rasa sakit dan debit, dan dapat dengan
cepat berkembang menjadi osteomielitis dan meningitis.
Infeksi ini harus dicari, khususnya, pada pasien dengan HHS.
Pneumonia, infeksi saluran kemih, dan kulit dan jaringan lunak
infeksi adalah semua lebih umum pada populasi diabetes.
Secara umum, organisme yang menyebabkan infeksi paru mirip
dengan yang ditemukan pada populasi non diabetes; Namun, gram
negatif organisme, S. aureus, dan Mycobacterium tuberculosis yang
lebih sering patogen.
Infeksi saluran kemih (baik lebih rendah
saluran atau pielonefritis) adalah hasil dari agen bakteri umum
seperti Escherichia coli, meskipun beberapa spesies ragi (Candida
dan Torulopsis glabrata) yang biasa terlihat.
Komplikasi infeksi saluran kemih meliputi pielonefritis
emphysematous dan sistitis emphysematous.
Bakteriuria sering terjadi pada individu dengan diabetes cystopathy.
Kerentanan terhadap furunkulosis, infeksi kandida superfisial, dan
vulvovaginitis meningkat.

Kontrol glikemik yang buruk adalah denominator umum pada orang


dengan infeksi ini. Individu diabetes memiliki tingkat peningkatan
kolonisasi S. aureus dalam lipatan kulit dan nares.
Pasien diabetes juga memiliki risiko yang lebih besar dari infeksi
luka pasca operasi.
Kontrol glikemik yang ketat mengurangi infeksi pasca operasi pada
individu diabetes yang menjalani CABG dan harus menjadi tujuan
pada semua pasien diabetes dengan infeksi.
Manifestasi kulit yang paling umum dari DM yang berlarut-larut
penyembuhan luka dan ulserasi kulit.
Dermopathy diabetes, kadang-kadang disebut papula pretibial
berpigmen, atau "bintik-bintik kulit diabetes," dimulai sebagai
daerah eritematosa dan berkembang menjadi daerah
hiperpigmentasi melingkar.
Lesi ini terjadi akibat trauma mekanis kecil di wilayah pretibial dan
lebih sering terjadi pada pria usia lanjut dengan DM.
Penyakit bulosa, seperti bulosa diabeticorum (ulserasi dangkal atau
erosi di kawasan pretibial), juga terlihat.
Nekrobiosis lipoidika diabeticorum adalah gangguan langka DM
yang didominasi mempengaruhi perempuan muda dengan tipe 1
DM, neuropati, dan retinopati.
Ini biasanya dimulai di wilayah pretibial sebagai plak eritematosa
atau papula yang secara bertahap memperbesar, gelap, dan
mengembangkan margin tidak teratur, dengan pusat-pusat atrofi
dan ulserasi sentral.
Mereka mungkin menyakitkan.
Vitiligo terjadi pada peningkatan frekuensi pada individu dengan
diabetes tipe 1. Acanthosis nigricans (plak beludru hiperpigmentasi
terlihat di permukaan leher, ketiak, atau ekstensor) kadang-kadang
fitur resistensi insulin berat dan diabetes menyertainya.
Generalized atau lokal granuloma annulare (plak eritematosa pada
ekstremitas atau trunk) dan scleredema (daerah penebalan kulit di
punggung atau leher di lokasi infeksi superfisial sebelumnya) lebih
sering terjadi pada populasi diabetes.
Lipoatrofi dan lipohipertrofi dapat terjadi pada situs injeksi insulin
tetapi sekarang tidak biasa dengan penggunaan insulin manusia.

Xerosis dan pruritus yang umum dan lega dengan pelembab kulit.