Anda di halaman 1dari 17

PRAKTIK KETRAMPILAN KEPERAWATAN 2 (PKK 2)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat

Tanggal Pengkajian

:..

Jam pengkajian

:..

1. Biodata :
a. Pasien
Nama

: ........

Umur

: ........

Agama

: ........

Pendidikan

: ........

Pekerjaan

: ........

Status Pernikahan

: ........

Alamat

: ........

Tanggal Masuk RS

: ........

Jam MRS

: ........

Diagnosa Medis

: ........

b. Penanggung Jawab
Nama

: ........

Umur

: ........

Agama

: ........

Pendidikan

: ........

Pekerjaan

: ........

Status Pernikahan

: ........

Alamat

: ........

Hubungan dengan

: ........

klien
2. Keluhan utama :

..
1

3. Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Penyakit Sekarang :

..
2) Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a.

Kanak-kanak

b. Kecelaakan

c.

Pernah dirawat

d. Operasi

2) Alergi

3) Imunisasi

4) Kebiasaan

5) Obat-obatan
a.

Lamanya

b. Macam

:
:

3) Riwayat Penyakit Keluarga :

..
Genogram

4. Basic Promoting physiology of Health


1.

Aktivitas dan latihan


1) Sebelum Sakit
DS

2) Selama Sakit
DS

DO

2.

Tidur dan istirahat


a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

3.

Kenyamanan dan nyeri


a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit

Data Subyektif
P

Data Obyektif :

4.

Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

1.

Cairan, Elektrolit dan Asam Basa


a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

1.

Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

1.

Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

1.

Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

1.

Sensori, persepsi dan kognitif


a. Sebelum Sakit
DS

b. Selama Sakit
DS

DO

5. Pemeriksaan Fisik :
1) Keadaan Umum :
Kesadaran

GCS

Vital Sign

: TD
Nadi

: mmHg
: Frekuensi

: x/mnt

Irama

Kekuatan/isi :
Respirasi

: Frekuensi

: x/mnt

Irama

Suhu

: .oC

2) Kepala :
Kulit Kepala :
Rambut

Muka

Mata

Hidung

Mulut

Telinga

3) Leher

4) Dada
a) Pulmo

: Bentuk

: Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :

b) Cor

: Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :

5) Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :


Auskultasi :
6) Genetalia

DS

DO

7) Rectum

DS

DO

8) Ektremitas
DS

:
:

DO

6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :


Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :

...........
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
...........
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
...........
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
...........
cara mengatasinya :............
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
...................................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: ................
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: .............
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari...........
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :............
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:
...........
7. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :, Jam :..
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Harga Normal

Satuan

Interpretasi hasil

Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :


Tanggal :, Jam :..
Jenis Pemeriksaan

Hasil Bacaan

Kesan

Interpretasi hasil

8. Terapi Medis :
Jenis Terapi

Nama Obat

Dosis

Cairan IV
Obat parenteral
Obat peroral
Obat Topikal

10

Rute

Implikasi Keperawatan

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA
Nama klien

: ...

No. Register

Umur

Diagnosa Medis :...

Ruang Rawat :
TGL/JAM

Alamat

DATA FOKUS

:...

:
ETIOLOGI

11

PROBLEM

TGL/JAM

DATA FOKUS

ETIOLOGI

12

PROBLEM

TGL/JAM

DATA FOKUS

ETIOLOGI

13

PROBLEM

PRIORITAS DIAGNOSA

14

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN
Nama klien
Umur
Ruang
No

Diagnosa

:
:
:
Tujuan & Kriteria Hasil

No. Register:..
Diagnosa Medis:..
Alamat :.
Intervensi

Keperawatan

15

Rasionalisasi

Nama/TTD

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien
Umur
Ruang

No Dx

:
:
:

Tanggal

Jam

Implementasi

16

No. Register :..


Diagnosa Medis: ..
Alamat
:..

Evaluasi

Nama/TTD

17