Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN JAGA

(RABU,11 FEBRUARI 2015)

Tim Jaga :
Senior: DM RIZKI
Junior: DM YOSEF, DM CHINTYA

An. M. F.A / 4 bulan

Keluhan Utama: Kejang


Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengalami kejang 3 jam yang lalu kurang lebih 30 menit, kejang
bukan yang pertama kali, kejang bersifat umum tonik-klonik, kejang terjadi
dengan frekuensi 3-8 kali / hari, kejang tidak didahului dengan demam, sebelum
kejang pasien sadar, saat kejang pasien mengalami penurunan kesadaran dan
wajah tampak biru, setelah kejang pasien sadar kembali dan tidak tampak biru.
Pasien mengalami kejang sejak usia 2 bulan. Awalnya kejang hanya terjadi 5
menit dan juga tidak didahului demam.
Pasien tidak dikeluhkan mengalami muntah dan juga diare. BAK (+) kuning
jernih, jumlah dan frekuensi normal. BAB (-) sejak 1 hari yang lalu. Palatoskisis
(+).
2

H1 SMRS :
Pasien mengalami kejang, terakhir kejang sore hari, kejang
bersifat umum tonik-klonik, kejang selama 30 menit. kejang tidak
didahului dengan demam, sebelum kejang pasien sadar, saat kejang
pasien mengalami penurunan kesadaran dan wajah tampak biru,
setelah kejang pasien sadar kembali dan tidak tampak biru. Lalu
pasien dibawa ke rumah sakit Situbondo.

HMRS :
Pasien dirujuk ke RSD.dr. Soebandi, sampai di Ruang
Anak sore pukul 18.00. Pasien tampak lemah, kesadaran
composmentis, pasien tidak demam, terakhir kejang 3 jam yang
lalu di ambulan, kejang terjadi selama 30 menit, bersifat umum,
muntah(-), pasien belum BAB sejak 1 hari yang lalu.

RPD

Tidak ada riwayat kejang demam


Riwayat kejang sejak umur 2 bulan
RPK :
Nenek dan Kakek pasien dari Ibu memiliki riwayat kejang
demam
Epilepsi disangkal
RPO : -

12/17/15

H1 SMRS

H MRS
(RSD dr.Soebandi)

Kejang (+) selama 30 menit, demam (-),

Kejang terakhir sore hari selama 30


menit,
Demam (-)

BAK (+) Normal, BAB (+)


Muntah (-), diare(-)

BAK (+) Normal, BAB (-)


Muntah (-), diare(-)

Sesak nafas (-)

Sesak nafas (-)

12/17/15

Pemeriksaan fisik
1.Keadaan umum : lemah
2.Kesadaran : compos mentis
3.TTV:
N:138 x/menit, kuat angkat,
reguler
RR: 40 x/menit, cepat
reguler
Tax : 35,3 0C,
4.Kepala /leher:anemia (-), ikterus
(-), cyanosis (-) dispneu (-), pch (-)
5.Thorax:
Simetris, Retraksi (-), KG (-)
Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-

12/17/15

6. Abdomen:

cembung BU (+) Normal, tympani,


soepel,
nyeri
tekan
(-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
7. Ekstremitas:
Atas: Akral hangat: +/+, oedema: -/Bawah: Akral hangat: +/+, oedema:
-/Status Gizi
BBS: 12.5 kg
PB: 55cm
SG : Gizi Baik
7

Pemeriksaan fisik neurologi


1.GCS : 4-5-6
2.Meningeal Sign
Kaku Kuduk (sde), Kernig
Sign(sde) Brudzinki I (sde),
Brudzinki II (sde)
Laseque (sde)
3.Nervus Cranialis :
NIII: Isokor, RC+/+, 3mm/3mm
VII: Diam/Gerak: Sim/sde
XII: Diam/Gerak: sde/sde
4.Motorik
Kekuatan Otot :sde sde
sde sde
Tonus : N N
N N
12/17/15

RF: Bisep N
Trisep N
Knee
N
Archiles N

N RP: Hofmann - N
Tromner - N
Babinski - N
Chadock - Oppenheim - 5. Sensorik:sde
Gordon - Gonda - 6. Autonom:
Schuffer - BAK(+), BAB(-)
7. Cervical Vertebrae:sde

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan
KIMIA KLINIK
-Gula Darah Acak (GDA)
FAAL GINJAL
-Creatinin
-BUN
FAAL HATI
-SGOT
-SGPT
ELEKTROLIT
-Natrium (Na)
-Kalium(K)
-Chlorida
-Calsium Total

Nilai

Satuan

Nilai Normal

165

mg/dL

<150

0.69
9.8

mg/dL
mg/dL

L=0.7-1.4, P=0.6-1.2
10-20mg/dL

U/I
U/I

L=< 35, P= <31


L=<40, P=<31

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

135-145
3.5-5.5
96-106
2.2-2.9

38
26
144
4.3
86
3.55

Kumpulan Data

Diagnosis
/
Etiologis

Diagnos
is
Banding

Rencan
a
Diagno
sis

Rencana Terapi

Kejang (+)
Demam (-)
Penurunan Kesadaran
(-)
Muntah (-)
Cyanosis (+)
Sesak (-)
Hipoglikemia (-)
Hipernatremia (-)
Hiponatremia (-)
Hipokalsemia (-)

Epilepsi +
(Labiopalat
oschisis)

Susp.
Meningiti
s

DL
GDA
Elektrolit
LP

Inf.D5 NS 20tpm (mikro)


Inj. Ceftriaxone 2x100mg
Inj. Ranitidin 2x4mg
Inj. Antrain 40mg (kalo
perlu)
Inj. Diazepam 0.2cc (kalo
perlu)
Inj. Phenytoin 2x10mg

DIAGNOSIS KERJA :
Generalized Epilepsi dd Susp. Meningitis

12/17/15

11

RENCANA TATALAKSANA
Rencana Diagnosis :
DL, serum elektrolit, LP, EEG
Rencana Monitoring
-TTV
Rencana terapi
Inf.D5 NS 20tpm (mikro)
Inj. Ceftriaxone 2x100mg
Inj. Ranitidin 2x4mg
Inj. Antrain 40mg (kalo perlu)
Inj. Diazepam 0.2cc (kalo perlu)
Inj. Phenytoin 2x10mg

12/17/15

12

KEBUTUHAN
Kebutuhan Cairan: 1250 cc/hari
Kebutuhan kalori: 1250 kkal/hari
Kebutuhan protein: 31gr/hari

12/17/15

13

EDUKASI

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien saat


ini, yang menderita Epilepsi dan, tindakan yang akan dilakukan,
dan terapi yang diberikan kepada pasien.

12/17/15

14

TERIMA KASIH
TERIMA KASIH

12/17/15

15