Anda di halaman 1dari 77

SEORANG PASIEN DENGAN

NEFROLITIASIS DAN HIDRONEFROSIS


OLEH :
Jessica Philbertha
406138080

PEMBIMBING :
dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp. Rad
NIP : 19731208 200604 2 002

Latar Belakang
Ilmu kedokteran radiologi semakin lama
semakin berkembang.
Terdiri atas bagian radio diagnostik dan
radio terapi.
Beberapa contoh pemeriksaan radiologi
adalah foto X-ray, USG, CT scan, MRI, dan
masih banyak lagi.
Penyakit hidronefrosis dan nefrolitiasis
dapat dideteksi menggunakan
pemeriksaan radiologi.

Tujuan
Mengetahui dan memahami anatomi traktus
urinarius.
Mengetahui dan memahami fisiologi traktus
urinarius.
Mengetahui dan memahami hidronefrosis
dan nefrolitiasis (definisi, epidemiologi,
etiologi, faktor resiko, tanda dan gejala,
patofisiologi, diagnosis, pemeriksaan
penunjang, tatalaksana, prognosis,
komplikasi, pencegahan, diagnosis banding).

Manfaat
Dengan penulisan laporan kasus ini
diharapkan dapat dijadikan sebagai
media belajar bagi mahasiswa klinik
sehingga dapat mendiagnosis
terutama secara radiologis dan
mengelola pasien dengan
permasalahan seperti pada pasien ini
secara komprehensif.

Anatomi Traktus Urinarius


Sistem traktus urinarius memegang peranan
dalam pembentukan, penampungan
sementara, dan pengeluaran urin.
Organ-organnya terdiri dari :
Ren (ginjal), yang membentuk urin.
Ureter, yang mengalirkan urin dari ginjal ke
kandung kemih.
Vesica urinaria, yang menampung air kemih
(urin) untuk sementara.
Uretra, saluran yang mengluarkan urin.

Ginjal

Ureter

Vesica Urinaria

Uretra

Fisiologi Traktus Urinarius


Fungsi spesifik dari ginjal adalah :
Mempertahankan keseimbangan H2O dalam
tubuh.
Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian
besar ion CES termasuk Na+, K+, Cl-, HCO3-, Ca 2+,
Mg2+, SO42-, PO43-, dan H+.
Memelihara volume plasma yang sesuai,
sehingga sangat berperan dalam pengaturan
jangka panjang tekanan darah arteri. Fungsi ini
dilaksanakan melalui peran ginjal sebagai
pengatur keseimbangan garam dan H2O.

Membantu memelihara keseimbangan asam


basa tubuh.
Memelihara osmolaritas.
Mengekskresikan produk sisa dari metabolisme
seperti ures, asam urat, dan kreatinin.
Mengekskresikan banyak senyawa asing,
misalnya obat, pestisida, dll.
Mensekresikan eritropoietin untuk merangsang
pembentukan sel darah merah.
Mensekresikan renin, suatu hormon enzimatik
yang memicu reaksi berantai yang penting
dalam proses konservasi garam oleh ginjal.
Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya.

Tahap Pembentukan Urine


Filtrasi
Reabsorpsi
Sekresi

Nefrolitiasis
Batu di dalam saluran kemih adalah
massa keras seperti batu yang terbentuk
di sepanjang saluran kemih dan bisa
menyebabkan nyeri, perdarahan,
penyumbatan aliran urin, atau infeksi.
Menurut lokasinya :
nefrolitiasis (ginjal),
ureterolitiasis (ureter),
vesikolitiasis (kandung kemih),
uretrolitiasis (uretra).

Etiologi

Gangguan aliran urin


Gangguan metabolik
Infeksi saluran kemih
Dehidrasi
Idiopatik

Faktor Resiko
Intrinsik

Herediter
Umur
Jenis kelamin

Ekstrinsik

Geografis
Iklim
Asupan air
Diet
Pekerjaan

Patofisiologi
Kristal organik dan anorganik presipitasi
nukleasi menempel pada epitel saluran
kemih pengendapan bahan-bahan lain
cukup untuk menyebabkan obstruksi.
Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu,
pH larutan, adanya koloid di dalam urin,
konsentrasi solut di dalam urin, laju aliran
urin di dalam saluran kemih, atau adanya
korpus alienum di dalam saluran kemih yang
bertindak sebagai inti batu.

Kalsium biasanya berikatan dengan oksalat


maupun fosfat.
Batu asam urat terbentuk pada susana
asam.
Batu magnesium amonium fosfat terbentuk
pada suasana basa.
Ion magnesium dan sitrat akan berikatan
dengan oksalah sehingga menghambat
pembentukan batu kalsium oksalat.
Penghambat lain : glikosaminoglikan, protein
Tamm Horsfall atau uromukoid, nefrokalsin,
dan osteopontin.

Jenis Batu

Batu kalsium
Batu struvit
Batu asam urat
Lainnya

Batu Ginjal dan Batu Ureter


Keluhan tergantung pada posisi dan
letak batu, besar batu, dan penyulit.
Keluhan yang sering :
Nyeri pada pinggang (kolik, non kolik)
Hematuria
Demam

PF : nyeri ketok CVA (+)

Pemeriksaan Laboratorium
Sedimen urine : leukosuria, hematuria, dan
dijumpai kristal-kristal pembentuk batu.
Kultur : mungkin ada pertumbuhan kuman
pemecah urea.
Pemeriksaan faal ginjal berfungsi untuk
mempersiapkan pasien yang akan
menjalani pemeriksaan IVU.
Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang
diduga sebagai faktor penyebab timbulnya
batu saluran kemih.

Pemeriksaan Radiologis
FPA
Bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu
radioopak di saluran kemih.

IVP
Menilai anatomi dan fungsi ginjal.
Dapat mendeteksi batu opak dan semiopak.
Jika tidak bisa RPG.

USG
Dapat untuk pasien alergi, hamil, penurunan fungsi
ginjal.
Dapat menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli,
hidronefrosis, pielonefrosis, atau pengerutan ginjal.

Tatalaksana
Indikasi untuk melakukan tindakan pada
batu saluran kemih adalah jika batu telah
menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus
diambil karena sesuatu indikasi sosial.
Pilihan tatalaksana :
Medikamentosa
ESWL
Endourologi
Laparoskopi
Bedah terbuka

Pencegahan
Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan
diusahakan produksi urine sebanyak 2-3 liter per
hari.
Diet untuk mengurangi kadar zat kompetem
pembentuk batu (diet rendah purin, protein, dan
garam).
Aktivitas harian yang cukup.
Hindari vitamin C dan kalsium berlebih, terutama
yang berasal dari suplemen.
Konsumsi obat seperti thiazides, potasium sitrat,
magnesium sitrat, dan allopurinol tergantung dari
jenis batunya.

Hidronefrosis
Hidronefrosis adalah distensi dari
kalix renal dan pelvis renal yang
disebabkan oleh obstruksi aliran
urine di distal dari pelvis renal.
Hidronefrosis dapat merupakan
kejadian akut maupun kronik,
unilateral maupun bilateral.
Komplikasi : gagal ginjal, infeksi,
kalkukus, sepsis, azotemia,
hipertensi.

Etiologi
Ureter : striktur UVJ, obstruksi UVJ,
VUR, neurogenic bladder, dll.
Kandung kemih : karsinoma kandung
kemih, VUR, dll.
Uretra : striktur uretra, BPH, kanker
prostat, dll.

Patofisiologi
Gangguan anatomi atau fisiologi dari
traktus urinarius yang dapat
menyebabkan gangguan pasase
urine dari ginjal.
Dibagi 2 : akut dan kronik.

Tanda dan Gejala

Nyeri
Disuria hingga anuria
Demam
Hematuria
Jika kedua ginjal terkena, maka akan muncul
tanda dan gejala gagal ginjal seperti
hipertensi, gagal jantung kongesif,
perikarditis, pruritis, anoreksia, mual
muntah, dan lain sebagainya).
PF : nyeri ketok CVA (+), ballotement (+).

Derajat Hidronefrosis
Derajat keparahan dari hidronefrosis
dilihat dengan USG :
Mild : separasi kecil pada pola kaliks, echo
normal, ketebalan parenkim normal.
Moderate : ballooning pada kaliks mayor
dan minor, hipoekoik, ketebalan parenkim
normal atau sedikit menipis.
Severe : dilatasi masif dari pelvis renal dan
kaliks dengan penipisan korteks ginjal,
hipoekoik.

Ada 4 derajat hidronefrosis menurut IVP :


1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks. Kaliks
berbentuk blunting (tumpul).
2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliks
berbentuk flattening (datar).
3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks
minor, tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks
berbentuk clubbing (menonjol).
4. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan minor,
serta adanya penipisan korteks. Kaliks
berbentuk balloning (mengembung).

Pemeriksaan Laboratorium
Urinalisis : infeksi.
Hematuria mengindikasikan keberadaan
batu atau tumor.
CBC ditemukan leukositosis : infeksi
akut.
Kimia darah : BUN dan kadar kreatinin
pada hidronefrosis bilateral.
Jika terjadi hiperkalemia menunjukkan
suatu kondisi yang mengancam nyawa.

Pemeriksaan Radiologis
USG
Pemeriksaan untuk mengetahui obstruksi dari
traktus urinarius.
Tidak ada resiko alergi dan toksik.

CT scan
Dilakukan jika hasil USG equivocal, ginjal tidak
dapat divisualisasikan dengan baik, ataupun jika
penyebab obstruksi tidak dapat
diidentifikasikan.
Adekuat untuk mendiagnosis lebih dari 90%
kasus.

IVP
Memiliki kelebihan jika dibandingkan dengan USG.
False positif sangat rendah dan dapat mengidentifikasi
letak obstruksi, juga dapat membantu mendeteksi
kondisi terkait seperti nekrosis papila atau
penumpulan kaliks renal karena infeksi.
Namun, IVP memerlukan kontras (efek samping
alergi).
IVP dapat membantu membedakan kalkulus staghorn
dengan kista multipel renal atau parapelvik yang
seringkali tidak terdeketksi dengan menggunakan USG
atau CT scan.

Tatalaksana
Tujuan : mengidentifikasi dan
memperbaiki penyebab obstruksi,
menangani infeksi, dan mempertahankan
serta melindungi fungsi ginjal.
Beberapa pilihan tatalaksana :
Nefrostomi
Antimikroba
Bedah
Nefrektomi

GAMBARAN RADIOLOGI PADA


NEFROLITIASIS DAN HIDRONEFROSIS

Nefrolitiasis (FPA)
Kelebihan menggunakan BNO :
Relatif murah
Cepat
Dapat menemtukan posisi batu
Memberikan gambaran abdomen dan pelvis
secara lengkap

Kekurangan menggunakan BNO :


Tidak dapat mendeteksi batu radiolusen
Tidak dapat membedakan batu radioopak
atau kalsifikasi

Nefrolitiasis (FPA)
Persiapan untuk BNO :
Tidak merokok
Minum laksan saat malam sebelum
pemeriksaan
Puasa minimal 8 jam sebelum pemeriksaan
Makan rendah serat 3 hari sebelum
pemeriksaan
Telah BAB di rumah pada pagi sebelum
pemeriksaan

Nefrolitiasis (FPA)
Normal

Batu

Nefrolotiasis (USG)
Kelebihan menggunakan USG :
Tidak ada kontraindikasi
Dapat melihat semua jenis batu beserta ukurannya
Relatif murah
Dapat digunakan oleh pasien hamil atau alergi kontras
Dapat menentukan hidronefrosis sebagai akibat dari
obstruksi batu

Kekurangan menggunakan USG :


Operator dependant
Tidak dapat menilai batu di ureter
Tidak dapat membedakan batu radioopak atau radiolusen
Sulit menunjukkan batu yang ukurannya sangat kecil

Nefrolotiasis (USG)
Persiapan :
Puasa minimal 6 jam
Sebelum pemeriksaan minum air putih
yang banyak dan menahan kencing agar
vesica urinaria dapat dilihat pada USG
abdomen

Nefrolotiasis (USG)
Normal

Batu

Nefrolitiasis (IVP)
IVP merupakan pemeriksaan
radiografi pada sistem urinaria
dengan menyuntikkan zat kontras
melalui pembuluh darah vena.
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk
mendapatkan gambaran radiologis
dari letak anatomi dan fisiologi serta
mendeteksi kelainan patologis dari
ginjal, ureter, dan kandung kemih.

Nefrolitiasis (IVP)
Indikasi
Batu saluran kemih
Kecurigaan
tumor/keganasan
traktus urinarius
Infeksi traktus
urinarius berulang
setelah terapi
antibiotik yang
adekuat
Hidronefrosis

Kontraindikasi
Alergi terhadap media
kontras
Pasien dengan riwayat atau
dalam serangan jantung
Multiple mieloma
Neonatus
DM tidak terkontrol
Pasien yang sedang dalam
keadaan kolik
Hasil ureum dan kreatinin
tidak normal

Nefrolitiasis (IVP)
Persiapan :
Kadar ureum kreatinin darah harus normal
Malam sebelumnya diberi laksan (12 jam sebelum
pemeriksaan)
Makan rendah serat dan tekstur lunak selama 3 hari
sebelum pemeriksaan
Tidak minum sejak jam 22.00 untuk mendapatkan kondisi
dehidrasi ringan
Mengurangi rokok
Memastikan tidak alergi kontras dengan melakukan skin
test
Sebelum pemeriksaan pasien disuruh berkemih untuk
memastikan pengosongan traktus urinarius

Nefrolitiasis (IVP)
NORMAL
5 menit (Nefrogram)

15 menit (Pielogram)

Nefrolitiasis (IVP)
NORMAL
30 menit (Sistogram)

Post Voiding

Nefrolitiasis (IVP)
Normal

Batu

Nefrolitiasis (CT Scan)


Pada kasus batu ginjal, CT scan non
kontras memiliki sensitivitas 95-100% dan
spesifisitas 94-96%.
Kelebihannya adalah paling definitif dan
spesifik, juga memberikan informasi
tentang kondisi selain sistem
genitourinarius.
Kerugiannya adalah mahal dan kurang
terjangkau, tidak mengukur fungsi ginjal,
dan adanya radiasi.

Nefrolitiasis (CT Scan)


Persiapannya adalah minum
laksansia saat malam sebelum
pemeriksaan, puasa minimal 8 jam,
makan rendah serat 3 hari sebelum
pemeriksaan, telah BAB di rumah
pagi sebelum pemeriksaan.

Nefrolitiasis (CT Scan)


Normal

Nefrolitiasis

Hidronefrosis (USG)
Mild

Moderate

Hidronefrosis (USG)
Severe

Hidronefrosis (IVP)

Hidronefrosis (CT Scan)


Stadium dini : gambaran
kalik-kalik yang
mendatar (flattening).
Perubahan ini reversibel.
Stadium lanjut : kalikkalik yang berbentuk
tongkat (clubbing).
Stadium yang lebih
parah lagi terjadi
destruksi parenkim dan
pembesaran saluran
kemih.

Laporan Kasus

Anamnesa
Identitas

Nama
: Ny. D. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia
: 65 tahun
Tanggal Lahir : 6 Maret 1949
Alamat
: Pucang Adi IV No. 4
Pekerjaan
: Pensiunan PNS (Guru
SD)
Pendidikan
: D2
Agama
: Islam
Status Pernikahan : Menikah
No. Reg. CM : 247588
Tanggal Periksa : 6 Mei 2014

Keluhan Utama: Nyeri pinggang sebelah kanan


Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah RSUD Kota Semarang pada hari


Senin, 5 Mei 2014 dengan keluhan nyeri pinggang sebelah
kanan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri tidak dirasakan terusmenerus, diperberat jika berdiri terlalu lama, dan nyeri
biasanya hilang pada saat berbaring. Riwayat buang air
kecil lancar dan tidak ada penurunan frekuensi. Namun
menurut pasien, beberapa bulan lalu ia sempat melakukan
pemeriksaan urine di laboratorium dan hasilnya urine
berwarna keruh. Tidak ada gangguan pada riwayat buang
air besar. Keluhan tambahan lain seperti demam, mual,
muntah, disuria, dan sakit perut disangkal. Terdapat riwayat
kebiasaan jarang minum dan suka mengkonsumsi
gorengan. Setelah berobat di poli bedah, pasien dianjurkan
untuk melakukan memeriksaan USG abdomen dan
diberikan obat Na diklofenak 50 mg dan omeprazole untuk
mengurangi rasa nyeri pada pinggang kanan pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pada tahun 1998, pasien pernah mengalami keluhan


yang sama berupa nyeri pinggang sebelah kanan.
Pasien kemudian menjalani pemeriksaan USG dan
didiagnosis mengalami nefrolithiasis. Setelah
mengkonsumsi obat minum (pasien tidak
mengetahui nama obatnya), gejala nyeri pinggang
sebelah kanan hilang.
Pasien memiliki riwayat sakit maag yang terkadang
kambuh (biasanya diobati dengan omeprazole).
Pada sekitar bulan Maret 2014, pasien menderita
demam tifoid dan sekarang telah sembuh.
Hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia yang
hingga kini diobati dengan simvastatin 10 mg satu
kali sehari malam hari.
Riwayat penyakit hipertensi, stroke, DM dan alergi
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami


keluhan serupa maupun menderita
nefrolitiasis dan hidronefrosis. Tidak ada
riwayat hipertensi, stroke, maupun DM pada
keluarga.
Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien telah menikah dan memiliki 2 orang


anak dan 2 orang cucu. Saat ini pasien tinggal
bersama suaminya. Pasien merupakan
pensiunan PNS yang dulu merupakan guru
SD. Suami pasien merupakan guru SMA.
Pasien berobat dengan menggunakan BPJS.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Kesadaran kompos mentis, GCS E4 V5 M6 (15),
tampak sakit ringan.
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 68 x/menit, reguler, isi cukup
Laju nafas: 16 x/menit, reguler
Suhu: 36,5 0C

Data antropometri :
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 20,8 (normoweight)

Pemeriksaan sistematis semua


dalam batas normal kecuali :
Ballotement teraba (+).
Nyeri ketuk kostovertebra kanan (+).

Laboratorium
Saat ini belum dilakukan
pemeriksaan laboratorium lagi
seperti ureum kreatinin. Namun,
menurut pasien beberapa bulan yang
lalu pasien sempat melakukan
pemeriksaan laboratorium dengan
hasil kolesterol dan trigliserida di
atas batas nilai normal dan
pemeriksaan urine menunjukkan
hasil yang keruh.

Pemeriksaan Radiologi
Interpretasi hasil USG abdomen :

HEPAR ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen,


ekogenisitas normal, tepi rata, sudut tajam, tak tampak nodul, V.
Porta dan V. Hepatika tak melebar.
VESIKA FELLEA tak membesar, dinding tak menebal, tak
tampak batu.
LIEN ukuran normal, parenkim homogen, V. Lienalis tak
melebar, tak tampak nodul.
PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus
pankreatikus tak melebar.
GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, parenkim mulai
tipis, PCS melebar, tampak batu multiple ukuran terbesar 1,37
cm, tak tampak massa.

GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, batas


kortikomeduler jelas, PCS tak melebar, tak tampak batu,
tak tampak massa.
AORTA tak tampak melebar.
Tak tampak pembesaran noduli limfatici paraaorta.
VESIKA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tak
tampak batu/massa.
Tak tampak efusi pleura.
Tak tampak cairan bebas intraabdomen.

KESAN :
Moderate to severe hidronefrosis dekstra e.c batu
multiple pada pelvis ukuran terbesar 1,37 cm.
Tak tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen
pada sonografi abdomen di atas.

Resume
Telah diperiksa seorang wanita 65 tahun
dengan :
Nyeri pinggang kanan sejak 1 bulan
yang lalu. Nyeri bersifat hilang timbul
dan diperberat jika berdiri terlalu lama.
Riwayat kebiasaan jarang minum dan
suka mengkonsumsi gorengan. Pernah
mengalami gejala serupa pada tahun
1998 dan telah sembuh setelah diobati.
Terdapat riwayat penyakit
hiperkolesterolemia dan

Pemeriksaan fisik dalam batas normal


kecuali pada pemeriksaan abdomen
terdapat nyeri ketuk kostovertebra
kanan.
Pemeriksaan laboratorium saat ini
belum dilakukan namun terdapat
riwayat hiperkolesterolemia dan
hipertrigliseridemia.
Pemeriksaan radiologi (USG abdomen)
menunjukkan moderate to severe
hidronefrosis dekstra e.c batu multiple
pada pelvis ukuran terbesar 1,37 cm.

DIAGNOSIS
Ballooning Hidronefrosis e.c Nefrolithiasis
Dextra.

TATALAKSANA
Saat ini, pasien diberikan obat Na diklofenak 50 mg
dan omeprazole untuk mengurangi rasa nyeri pada
pinggang kanan pasien.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad malam: dubia ad bonam

Daftar Pustaka
Harjadi Widjaja I. 2011. Anatomi Pelvis.
Jakarta : EGC. Hal 51-93.
Sherwood L. 2001. Fisiologi Manusia dari
Sel ke Sistem. Jakarta : EGC. Hal 462-502
Guyton. 2000. Fisiologi Kedokteran.
Jakarta : EGC. Page 307-347.
Netter FH. 2006. Atlas of Human Anatomy.
4th ed. US : Saunders. Page 563-622.
Rasad S. 2008. Radiologi Diagnostik.
Jakarta : Badan Penerbit FKUI. Hal 283289, 297-299, 494-504.

Purnomo B. 2011. Dasar-dasar Urologi. Jakarta : Sagung


Seto. Hal 85-99.
Sidarta H. 2006. Atlas Ultrasonografi Abdomen &
Beberapa Organ Penting Edisi 3. Jakarta : Badan Penerbit
FKUI.
Medscape. Hydronefrosis and Hydroureter.
http://emedicine.medscape.com/article/436259 .
Sudoyo AW. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta : FKUI. Hal 1025-1031.
Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL, Loscalzo J. 2008. Harrisons Principle od
Internal Medicine 17th edition. New York : McGraw-Hill.
Chapter 287.