Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Sabtu / 4 April 2015 / Kolestasis Intrahepatik
ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CARE
Nama Mahasiswa

: Nanda Cendikia

NIM

: 112014228

Dr. Pembimbing

: Dr. Marshell Tendean Sp.PD

Tanda Tangan
.........................

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn.H

Jenis kelamin : Laki- laki

Tempat / tanggal lahir : Serang, 15 Agustus 1969

Suku bangsa : Sunda

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Perum Metro Residen Bogor

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 31 Maret 2015 Jam: 12.00
Keluhan utama :
Demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien demam 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), demam bersifat terus
menerus sepanjang hari dan menggigil, pasien mengaku belum mengukur suhu tubuhnya. Pasien
juga mengeluh nyeri kepala ringan, mual, muntah dan tidak nafsu makan sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit.
Dua hari SMRS pasien masih demam dengan karakteristik yang sama. Keluhan mual,
muntah dan tidak nafsu makan juga masih tetap dirasakan, namun nyeri kepala dirasakan
bertambah berat. Pasien juga mengeluh adanya nyeri otot di daerah betis sehingga pasien sukar
berjalan. Karena dirasakan keadaanya semakin memburuk pasien meminum obat parasetamol
(sanmol) tablet dengan dosis 3x 500 mg.
Satu hari SMRS keadaan pasien semakin memburuk dengan gejala yang sama dan pasien
menjadi kuning.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat berpegian ke daerah rawa, sungai, maupun
hutan. Namun pasien mengatakan bahwa tempat di mana ia bekerja sedang terjadi banjir,
sehingga kerap kali ia berjalan di genangan air untuk bisa sampai ke kantornya.
Menurut keluarga, pasien tidak memiliki riwayat alergi obat. Pasien merokok, dan
beberapa tahun lalu mengkonsumsi alkohol (tapi tidak banyak).
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal / Sal. kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit prostat

(-) Batuk rejan

(+) Tifus abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus ventrikuli

(-) Pendarahan otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus duodeni

(-) Pleuritis

(+) Gastritis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu empedu

lain-lain : (-) Operasi

(-) Psikosis
(-) Neurosis

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Lupa
Lupa
+/- 60
+/- 60
Lupa
11,13,17 tahun

Jenis

Keadaan

Penyebab

Kelamin

Kesehatan

Meninggal

L
P
L
P
L dan P
L dan P

Tidak tahu
Tidak tahu
Sakit tua
Sakit tua
Sehat
Sehat

Tidak tahu
Tidak tahu
-

Adakah kerabat yang menderita


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(+) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

Mata

(+) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan


Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Ketajaman penglihatan

(-) Lain-lain

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(+) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada ( Jantung / Paru paru )


(-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )


(+) Rasa Kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(+) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan, kolik

(-) Tinja berwarna ter

(+) Perut membesar

(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin


(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit prostat

Katamenia
( ) Leukore

( ) Pendarahan

( ) lain lain
Haid
( ) Haid terakhir

( ) Jumlah dan lamanya

( ) Menarche

( ) Teratur / tidak

( ) Nyeri

( ) Gejala klimakterum

( ) Gangguan haid

( ) Pasca menopause

Saraf dan Otot


(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(+) Otot lemah

(-) Hipo / Hiperesthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan

(-) Amnesia

(-) Vertigo

( ) lain lain

(-) Disartria

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: 63 kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 65 kg

Berat badan sekarang

:-

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap

(-)

Turun

()

Naik

(-)

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : () Di rumah
Ditolong oleh : (-) Dokter

(-) Rumah bersalin


(-) Bidan

(-) R.S Bersalin

() Dukun

(-) lain lain

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis

( ) BCG

( ) Campak

( ) DPT

( ) Polio

( ) Tetanus

Keluarga tidak mengetahui


Riwayat Makanan
Frekuensi / hari

: 3x sehari

Jumlah / hari

: 3 piring sedang sehari

Variasi / hari

: makan makanan bervariasi

Nafsu makan

: baik

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

() SLTA

( ) Sekolah kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: ada

Pekerjaan

: ada

Keluarga

: ada

Lain lain

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 169 cm

Berat Badan

: 60 kg

Tekanan Darah

:110/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 37C

Pernafasaan (frekuensi dan tipe)

: 20 x/menit, thorako-abdominal

Keadaan gizi

: normal (IMT 21)

Kesadaran

: somnolen

Sianosis

: tidak ada sianosis

Udema umum

: tidak ada udema umum

Habitus

: atletikus

Cara berjalan

: tidak dapat dinilai

Mobilitas ( aktif / pasif )

: pasif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: terlihat lebih tua dibanding umurnya

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: hipoaktif

Alam perasaan

: biasa

Proses pikir

: tidak dapat dinilai

Kulit
Warna

: kuning ikterik

Effloresensi

: (-)

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi

: merata

Pertumbuhan rambut: baik

kulit kering

: kulit kering (+)

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah: normal

Keringat

: Umum (+)

Turgor

: sedikit menurun

Ikterus

: kulit ikterus

Oedem

: tidak ada oedem

Setempat (-)
Lapisan lemak

: sedikit

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah
7

: datar

Simetri muka

: simetri

Rambut

: hitam, lurus

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus : tidak ada

Kelopak

: edema (-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis

Visus

: tidak diperiksa

Sklera

: sklera ikterik

Gerakan mata : normal

Lapangan penglihatan: tidak dinilai

Tekanan bola mata: tidak dinilai

Deviatio konjugate

Nistagmus

: tidak ada

: tidak ada

Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran : intak/intak

Lubang

: -/-

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: -/-

Pendarahan

: -/-

Cairan

: -/-

Mulut
Bibir

: tidak kering

Tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit

: tidak bercelah

Bau pernapasan

: tidak khas

Gigi geligi

: tidak caries

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Lidah

: tidak kotor

Selaput lendir

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5-2 cmH20

Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar limfe

: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: normal

Pembuluh darah : data tidak didapatkan


Buah dada
8

:-

: normal

Paru-paru
Depan
Inspeksi

Belakang

:
-

Kiri

: simetris dalam keadaan


statis dan dinamis.

Kanan

: simetris dalam keadaan


statis dan dinamis.

Palpasi

: Fremitus kiri dan kanan normal,

Fremitus Normal

benjolan (-), nyeri tekan (-)


Perkusi

: Perkusi sonor di kedua apex paru

perkusi sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)


Jantung
Inspeksi

: Data tidak didapatkan

Palpasi

: Data tidak didapatkan

Perkusi

: Data tidak didapatkan

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: simetris, datar, benjolan (-)

Palpasi

Dinding perut

: supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (-)

Hati

: teraba pembesaran

Limpa

: tidak teraba pembesaran

Ginjal

: ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)

Perkusi

: shifting dullness (-), perkusi redup

Auskultasi

: Bising usus positif normal

Refleks dinding perut

: positif normal

Alat Kelamin (Atas indikasi)


Laki-laki

Wanita

Penis

Genitalia eksterna

Skrotum

Fluor albus / darah

Testis
*pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan tersebut di atas.
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

normotonus

normotonus

Massa

normal

normal

Sendi

nyeri (-)

nyeri (-)

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

+4

+4

Oedem

(-)

(-)

Petechie

(-)

(-)

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki


Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Otot

:
nyeri (-)

nyeri (-)

aktif

aktif

Sendi

Gerakkan:
Kekuatan

+4

+4

Oedem

oedem (-)

oedem (-)

10

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks Tendon

Data tidak didapatkan

Data tidak didapatkan

Bisep
Trisep
Patella
Achiles

Data tidak didapatkan


Data tidak didapatkan
Data tidak didapatkan
Data tidak didapatkan

Data tidak didapatkan


Data tidak didapatkan
Data tidak didapatkan
Data tidak didapatkan

Colok Dubur (Atas indikasi)


Pada pasien ini tidak dilakukan colok dubur.
LABORATORIUM
Lab tanggal :29 Maret 2015
Hb

: 8 g/dL

Ht

: 23%

Leukosit

: 8.500/ uL

Trombosit

: 177.000 / uL

LED

: 20 mm/jm

Jam: 13.27

Fungsi Hati
SGOT/ ASAT 102 u/L
SGPT/ ALAT

160 u/L

Fungsi Ginjal
Kreatinin 2,5 mg/dL
Ureum 156 mg/dL

RINGKASAN (RESUME)
Seorang laki- laki 46 tahun datang dengan keluhan demam selama 3 hari SMRS. Selain
demam pasien juga mengeluh nyeri kepala dan nyeri otot. Pemeriksaan fisik dilakukan dan
didapatkan permukaan kulit menjadi kuning, konjungtiva anemis dan sklera ikterik, hepar teraba
11

membesar. Pemeriksaan labolaturium didapatkan peningkatan LED 20mm/jm dan peningkatan


kreatinin 2,5 mg/dl, ureum 156 mg/dl.
DIAGNOSIS KERJA
Leptospirosis berat
DASAR DIAGNOSIS
Dasar diagnosis leptospirosis yang penting untuk diketahui pertama adalah riwayat
pekerjaan pasien, termasuk golongan beresiko tinggi atau tidak. Biasanya pasien leptospira
datang dengan keluhan utama demam yang muncul mendadak, kemudian keluhan tambahannya
seperti sakit kepala terutama di bagian fontal, nyeri otot, mata merah, mual atau muntah.
Pada pemeriksaan fisik dijumpai demam, bradikardi, nyeri tekan otot dan hepatomegali.
Pada hasil lab bisa dijumpai lekositosis, laju endap darah meningkat. Ureum dan kratinin juga
bisa meninggi jika terjadi komplikasi di ginjal. Untuk diagnosis pasti dilakukan kultur dan uji
serologi untuk menemukan kuman penyebab.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Kolestasis Intrahepatik
Dasar diagnosis yang mendukung: didapatkan permukaan kulit dan skelara pasien ikterik
Dasar diagnosis yang tidak mendukung: Peningkatan SGPT dan SGOT tidak terlalu
tinggi
2. Hepatitis A
Dasar diagnosis yang mendukung: didapatkan permukaan kulit dan sklera pasien ikterik
Dasar diagnosis yang tidak mendukung: pada hepatitis tidak dipatkan nyeri otot dan
konjungtiva tidak hiperemis, pada pemeriksaan Anti-HAV IgM positif (pemeriksaan
tidak dilakukan).
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
- Darah Rutin (untuk melihat apakah terdapat lekositosis, peninggian LED, dan
trombositopenia).
- Pemeriksaan urinalisis (untuk melihat apakah ada proteinuria dan leukosituria)
12

- Bilirubin direk
- Ureum dan kreatinin (untuk melihat adakah komplikasi pada ginjal).
- Kultur, spesimen diambil dari darah segera pada gejala awal. Jika spesimen kultur dari urin
maka dapat diambil setelah 2-4 minggu onset penyakit.
- Tes serologi berupa PCR (Polymerase Chain Reaction), silverstain, mikroskop lapangan gelap.
RENCANA PENGELOLAAN
- Penisilin G 1,5 juta unit / 6 jam (i.v)
- Ampisilin 1 gram / 6 jam (i.v)
- Amoksisilin 1 gram / 6 jam (i.v)
- Asam Ursodeoksikolat 250 mg 3x1 kapsul
- Parasetamol 500 mg 3 x1 tablet (jika demam)
PENCEGAHAN
- Selalu menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
- Bagi mereka yang mempunyai resiko tinggi untuk tertular leptospira dapat diberikan
doksisiklin 200 mg / minggu yang bermanfaat untuk mengurangi serangan leptospirosis.
- Vaksinasi terhadap hewan-hewan tersangka reservoar sudah lama direkomendasikan, namun
vaksinasi pada manusia masih dalam pnelitian lebih lanjut
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia

Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

13