Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Minggu, 5 april 2015/ Tumor Payudara Sinistra
SMF BBEDAH
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CARE

I.

Nama Mahasiswa

: Nanda Cendikia

NIM

: 11-2014-228

Dokter Pembimbing

: dr. Fanny Indarto, Sp.B

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Nn. DF

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahit : Bogor, 13 Maret 1989

Suku bangsa : Sunda

Status perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: S1

Alamat

: Perum Metro Residen Bogor

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal: 31 Maret 2015, Jam: 15.30
Keluhan Utama:
Pasien mengeluh dengan benjolan di payudara sebelah kiri yang sudah teraba sejak 3 bulan
SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Sejak 3 bulan SMRS Os meraba terdapat benjolan di bagian payudara sebelah kiri.
Jumlah benjolan tersebut hanya satu, tidak terasa sakit dan menurut Os tidak menimbulkan
1

gangguan aktivitas Os. Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat trauma di payudara.
Siklus menstruasi normal tidak ada gangguan.
Os datang ke RS 2 minggu SMRS untuk memeriksakan benjolan tersebut, kemudian
dokter bedah menyarankan untuk mengambil benjolan tersebut dengan jalan operasi. 1 minggu
SMRS. Sehari sebelum operasi (30 Maret 2015) Os dirawat di RS. Tanggal 31 Maret 2015
diminta untuk puasa mulai pukul 04.00 pagi kemudian di tanggal yang sama Os dioperasi
pengangkatan tumor tersebut.
Saat anamnesis dilakukan pasien hanya mengeluh sakit bekas operasi di bagian payudara
kirinya. Sakit yang dirasakan juga dirasakan masih bisa ditahan oleh pasien. Tidak ada keluhan
lain, seperti mual, muntah atau keluhan- keluhan lain. Os tidak memiliki riwayat penyakit berat
lain.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os mengatakan bahwa ia juga pernah menjalani operasi pengangkatan benjolan di bagian
leher bagian belakang pada tahun 2013. Seingat pasien, dokter mengatakan bahwa benjolan
tersebut adalah kelenjar. Setelah dilakukan operasi, sakit di bagian tersebut tidak timbul lagi dan
pasien dapat beraktivitas seperti biasa.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah
Ditolong oleh ( ) Dokter

( ) Rumah Sakit

) Rumah Bersalin

( ) Bidan

( ) Dukun

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan: rukun bersama adik dan kakak.


Adanya kesulitan:
Pekerjaan

: Ada

Keuangan

: Ada

Keluarga

: Ada

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3X sehari
Variasi/hari

: bervariasi

Jumlah/hari

: cukup

Nafsu makan : baik


2

( ) Lainnya

Riwayat Imunisasi
( ) BCG (tidak tahu)

() DPT (tidak tahu)

() Polio (tidak tahu)

( ) Hep B (tidak tahu)

() Campak (tidak tahu)

( ) Lainnya,.

( - ) Appendisitis

( - ) Batu Ginjal/ Saluran Kemih

( - ) Tumor

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Hernia

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Gastritis

( - ) Typhoid

( - ) Diare Kronis

( - ) Hipertensi

( - ) batu Empedu

( - ) Diabetes Melitus

(-)

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Kelainan Kongenital

( - ) ISK

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Colitis

( - ) Volvulus

( - ) Tuberculosis

( - ) Tetanus

( - ) Abses Hati

( - ) Invaginasi

( - ) Hepatitis

( - ) Patah Tulang

( - ) Penyakit Degeneratif

( - ) Fistel

( - ) Luka Bakar

( - ) Struma Tiroid

Penyakit Dahulu (Tahun)


( - ) Wasir/ hemorrhoid

)Penyakit

Jantung

Bawaan

Penyakit

Pembuluh

Darah

Lain-lain:

( ) Operasi, tahun 2013


( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara

Anak-anak

Umur

Jenis

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

(tahun

Kelamin

)
56
50
24 thn

Laki- laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan

Data tidak didapatkan


Data tidak didapatkan
sehat
sehat
Sehat

Tidak tahu
Tidak tahu
-

17 thn

Perempuan

Sehat

10 thn

Perempuan

Sehat

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:


Di keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit tumor maupun kanker.
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
-

Rambut
( - ) Kuku

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS
SISTEM
Kulit
( - ) Bisul
( - )

( - ) Keringat malam
( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Rhinnorhea

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)


( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak napas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( - ) Batuk

( - ) Mengi
Abdomen (Lambung / Usus)
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Mual

( - ) Mencret/Diare

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan

( - ) Nyeri perut, kolik

( - ) Nyeri epigastrium

( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Urgency

( - ) Nokturia

Katanemia
(-) Leukorea

(-) Perdarahan

(-) Lain- lain

Haid
Haid terakhir : 14 Maret 2015
Jumlah Haid : normal
Lamanya haid : 1 minggu
Haid teratur
() Nyeri

(-) gangguan Klimakterium

(-) gangguan Haid

(-) Pasca menopause

Saraf dan Otot


( - ) Riwayat Trauma

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 39 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 39 kg, sebelum operasi

Berat badan sekarang (Kg)

: -

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)


Tetap

(-)

Turun

()

Naik

(-)

III.

STATUS GENERALIS

Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

: TD: 110/70 HR: 64X/menit

Kepala

: Normocephali

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor


6

RR: 22X/menit

S: 36,80C

Telinga

: Normotia, darah ( - ), sekret ( - )

Hidung

: Normosepta, darah ( - ), sekret ( - )

Tenggorokan

: T1-T1 tenang

Gilut

: Bersih, tidak ada caries dentis

Leher

: KGB dan Tyroid tidak tampak membesar

Thorax

Paru-paru:
Inspeksi

: gerak napas simetris, tidak ada bagian yang tertinggal

Palpasi

: nyeri tekan (-) benjolan (-)

Perkusi

: perkusi Sonor

Auskultasi

: normovesikuler, wheezing ( - ), stridor ( - )

Jantung:
Inspeksi

: tidak ada kelainan

Palpasi

: tidak ada kelainan

Perkusi

: tidak ada kelainan

Auskultasi

: BJ I-II regular, murmur ( - ), gallop ( - )

Abdomen

Inspeksi: datar, supel


Auskultasi: BU ( + ) Normal
Perkusi: nyeri ketok CVA (-) kiri dan kanan
Palpasi: Nyeri Tekan ( - ) di CVA kiri dan kanan
Hati

: tidak ada kelainan

Limpa : tidak ada kelainan


Ginjal : tidak ada kelainan
Alat kelamin

Tidak dilakukan pemeriksaan.


Ekstremitas

:
Kanan

Tonus:

Kiri

Normotonus

Normotonus

Massa:

Normotrofi

Normotrofi

Sendi:

Normal, nyeri (-)

Normal, nyeri (-)

Kekuatan
7

+5

+5

Sensori

+5
Edema :

+5

Lain-lain:

Cyanosis

akral hangat

+ +
+

Refleks
Pemeriksaan tidak dilakukan.
Kanan
-

Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Archiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kiri
-

IV. STATUS LOKALIS


Benjolan dengan diameter seruas jari telunjuk, 3 cm diatas puting, menurut angka jarum
jam 3, di mamae sinistra. Benjolan teraba sebagai masa lunak, tidak mobile, permukaan
licin, tidak nyeri tekan, batas tidak tegas, tampak tidak kemerahan. Tidak terdapat benjolan
di tempat lain, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di daerah submndibula, ketiak,
supra dan infra klavikular.

Keterangan:

adalah letak benjolan berada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
8

Hasil pemeriksaan darah tanggal: 15 Maret 2015


Hemoglobin 9,3 g/dL
Leukosit 5600/ uL
Hematrokit 30%
Eritrosit 4,51 juta/uL
Pemeriksaan PA:
Data belum didapatkan.
Pemeriksaan USG payudara
Data tidak didapatkan
Pemeriksaan Foto Toraks
Data tidak didapatkan

VI.

RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)


Seorang perempuan berumur 26 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan sebesar
seruas jari telunjuk di bagian mamae sinistra semenjak 3 bulan SMRS. Benjolan tidak sakit.
Kemudian massa tersebut dioperasi.dan saat anamnesis operasi telah selesai, tidak ada
keluhan lain selain rasa nyeri sehabis operasi yang belum hilang.
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan sebelum operasi dilakukan, di dapatkan benjolan
yang teraba sebagai masa lunak, tidak mobile, permukaan licin, tidak nyeri, batas tidak
tegas, tampak tidak kemerahan. Saat anamnesis dilakukan, benjolan telah selesai diangkat.
Pada pemeriksaan laboratorium hematologi, didapatkan Hemoglobin 9,3 g/dL Leukosit
5600/ uL; Hematrokit 30%; Eritrosit 4,51 juta/uL.

VII.

DIAGNOSIS BANDING

Fibro Adenoma Mamae (FAM)


Dasar diagnosis: konsistensi masa lunak, permukaan licin, tidak nyeri, batas tidak tegas, tampak
tidak kemerahan, hal ini sesuai dengan gambaran tumor jinak FAM.
Fibrokistik
Dasar diagnosis yang mendukung: benjolan/ massa di payudara.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung: konsistensi masa lunak, permukaan licin, tidak nyeri,
batas tidak tegas, tampak tidak kemerahan, hal ini sesuai dengan gambaran tumor jinak FAM.

VIII. DIAGNOSIS KERJA


Tumor Jinak Payudara
Dasar diagnosis: konsistensi masa lunak, permukaan licin, tidak nyeri, batas tidak tegas, tampak
tidak kemerahan, hal ini sesuai dengan gambaran tumor jinak.
IX.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Penatalaksanaan medika mentosa post operasi
Suntik IM Ketorolak tromethamin 30 mg 1x1 vial

Non-medikamentosa:
Tirah baring untuk beberapa hari.
Asupan makanan sehat untuk mempercepat pemulihan luka operasi.
Edukasi:
Os diminta untuk makin tanggap jika adanya perubahan/ benjolan di badannya.
Mengajari cara memeriksa payudara sendiri.

X.

PROGNOSIS
- Vitam ad bonam
- Fungsionam ad bonam
- Sanationam ad bonam

10