Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Senin, 6 April 2015
RUMAH SAKIT
: RS FMC
Nama
: Winda Dwi Ernita
NIM
: 112014241

Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji :

.......................

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. L

Jenis kelamin : Perempuan

Usia: 61 tahun

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMP

Alamat

: Perum Metro Residen, Bogor.

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan anaknya, tanggal: 30 Maret 2015, Jam: 10.30
Keluhan utama:
Kontrol luka di bokong kanan sejak 3 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada 3 bulan yang lalu pasien datang dengan keluhan terdapat luka di daerah
bokong kanan. Luka di daerah bokong kanan disebabkan oleh karena pasien tidak pernah
beranjak dari tempat tidur dan tidak pernah merubah posisi tidurnya sehingga kulit bagian
belakang tubuh pasien tertekan dan berada ditempat yang lembab. Anak pasien
mengatakan bahwa semenjak pasien tidak bisa berdiri, segala kegiatan pasien dilakukan
ditempat tidur seperti contohnya mandi. Anak pasien juga menjelaskan bahwa ibunya
tidak mau merubah posisi tidurnya sehingga hanya bagian depan tubuh saja yang bisa
dibersihkan.
Pada saat 2 bulan yang lalu, pasien melakukan MRI dan hasilnya menunjukan
bahwa pasien memiliki tumor ganas di tulang belakangnya. Dokter menyarankan untuk

dilakukan operasi pengangkatan tumor, namun pasien menolak karena pasien merasa
takut. Pada 2 minggu yang lalu pasien sudah melakukan pemeriksaan PA dan EMG
namun kedua pemeriksaan tersebut belum ada hasilnya. Pasien juga mengeluh kakinya
bengkak. Keluhan pasien masih tetap sama hingga kontrol terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dibawa ke rumah sakit 2 tahun yang lalu karena memiliki benjolan pada
tulang belakangnya. Pasien masih dapat melakukan aktifitas namun untuk berdiri dan
berjalan pasien butuh bantuan orang lain. Pasien dibawa kerumah sakit untuk dilakukan
pemeriksaan MRI pada tulang belakangnya. Hasil MRI menyatakan bahwa pasien memiliki
tumor jinak pada tulang belakangnya. Pasien juga memiliki riwayat penyakit chronic
venous insuficiency.
Pada 6 bulan yang lalu pasien tiba-tiba terjatuh dikamar mandi. Sejak terjatuh pasien
sudah tidak bisa lagi berdiri dan berjalan meskipun dengan bantuan sekalipun.

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin

(-) R.S. Bersalin

Ditolong oleh: (-) Dokter

(+) Dukun

(-) Bidan

(-) Lain-lain

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan


Adakah kesulitan:
-

Pekerjaan

:-

Keuangan

:-

Keluarga

:-

Lain-lain

:-

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis
(-) BCG
(-) Tetanus

(-) Campak

(-) DPT

(-) Polio

(+) Lainnya: tidak diketahui

Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 3 kali sehari
Jumlah/hari

: Porsi sedang

Variasi/hari

: Bervariasi

Nafsu makan : Menurun


Last meal

: Nasi, kangkung, ikan kembung

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ))


(-) Wasir/hemorroid
(-) Appendisitis
(-) Penyakit jantung bawaan
(-) Batu ginjal / Saluran kemih (+) Tumor

(-) Perdarahan Otak

(-) Burut (Hernia)

(-) Penyakit prostat

(-) Gastritis

(-) Typhoid

(-) Diare Kronis

(-) Hipertensi

(-) Batu empedu

(-) Diabetes melitus

(+) Penyakit pembuluh darah

(-) Tifus abdominalis

(-) Kelainan kongenital

(-) ISK

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Colitis

(-) Volvulus

(-) Tuberkulosis

(-) Tetanus

(-) Abses Hati

(-) Invaginasi

(-) Hepatitis

(-) Patah tulang

(-) Penyakit degeneratif

(-) Fistel

(-) Luka bakar

(-) Struma, tiroid

Lain Lain:

(-) Operasi................................

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur
(Tahun )
-

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Perempuan

Saudara

56 tahun

Laki-laki

Sehat

Anak - anak

40 tahun

Laki-laki

Sehat

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu

Penyebab
Meninggal
-

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal

Ya
-

Tidak

Hubungan

Lambung

II. ANAMNESIS SISTEM


Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku
(+) Ulkus
Kepala

(-) Rambut
(-) Kuning / Ikterus

(-) Trauma

(-) Keringat malam


(-) Sianosis

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah

(-) Trauma

(-) Kuning/ikterus

(-) Sekret

(-) Nyeri

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Trauma

(-) Epistaksis

(-) Nyeri

(-) Tersumbat

(-) Benda asing/foreign body

(-) Sekret

(-) Gangguan penciuman

Mulut
(+) Bibir pucat

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Cord dan Pulmo)


(-) Sesak napas

(-) Nyeri dada

(-) Batuk darah

(-) Batuk

(-) Mengi

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual

(-) Tinja berdarah

(-) Konstipasi

(-) Diare

(-) Benjolan

(-) Nyeri kolik

(-) Nyeri epigastrium

(-) Muntah

(-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin


(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Kolik

(-) Hesistancy

(-) Nokturia

(-) Retensio urin

(-) Kencing batu

(-) Urgency

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain lain

Haid
Kapan haid terakhir: Tidak tanyakan
Jumlah dan lamanya haid: Tidak ditanyakan
Teratur/tidak: Tidak ditanyakan
(-) Nyeri

(-) Gejala klimakterium

(-) Gangguan haid

(-) Pasca menopause

Saraf dan otot


(+) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(+) Bengkak
(-) Nyeri
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)
Berat badan tertinggi (Kg)
Berat badan sekarang

(-) Deformitas
(-) Sianosis

: 58 kg
: 60 kg
: 45 kg

( ) Tetap

(+) Turun

() Naik

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD: 100/60 mmHg N: 80x/menit Suhu: 36,5C RR: 20x/menit

Kepala
Kepala
: Tidak ada deformitas
Mata
: Pupil isokor, Conjunctiva tidak , sklera tidak ikterik
Telinga: Liang telinga lapang, tidak terdapat sekret, terdapat serumen
Hidung
: Rongga hidung luas, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada benjolan
Tenggorokan : Uvula terletak ditengah, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher
: KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi: Kedua paru simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi sela iga
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan saat palpasi
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis terletak pada linea midclavicularis sinistra di ics 4
Perkusi : Jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I dan I reguler, tidak ada gallop dan murmur
Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba, tidak terdapat nyeri ketok CVA
Perkusi : Timpani di seluruh abdomen
Auskultasi : bising usus normal
Alat Kelamin (atas indikasi)
Pria
Penis: Tidak diperiksa
Skrotum: Tidak diperiksa
Testis: Tidak diperiksa
Wanita
Fluor albus/darah: Tidak diperiksa
Colok Dubur(atas indikasi)
Tidak diperiksa

Ekstremitas (lengan & tungkai)


Tonus: Hipotonus
Massa: Atrofi
Sendi:
Kekuatan
+5

+5

Edema

Sensoris

Sianosis

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Kremaster
Refleks Patologis

Kanan

Kiri

+
+
+
Tidak diperiksa

+
+
+
Tidak diperiksa

IV. STATUS LOKALIS

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
1. Pemeriksaan radiologi MRI tahun 2013: terdapat tumor jinak pada tulang
belakang.
2. Pemeriksaan radiologi MRI tahun 2015: tumor ganas tulang belakang.
3. Pemeriksaan biopsi tumor spinal pada hari Jumat, 27 Maret 2015 belum ada hasil.
4. Pemeriksaan EMG, hasil belum diketahui

VI. RINGKASAN (RESUME)


Anamnesis:
Pada 3 bulan yang lalu pasien datang dengan keluhan terdapat luka di daerah bokong
kanan. Luka di daerah bokong kanan disebabkan oleh karena pasien tidak pernah beranjak
dari tempat tidur dan tidak pernah merubah posisi tidurnya sehingga kulit bagian belakang
tubuh pasien tertekan dan berada ditempat yang lembab. Pada saat 2 bulan yang lalu, pasien
melakukan MRI dan hasilnya menunjukan bahwa pasien memiliki tumor ganas di tulang
belakangnya. Pada 2 minggu yang lalu pasien sudah melakukan pemeriksaan PA dan EMG
namun kedua pemeriksaan tersebut belum ada hasilnya. Pasien juga mengeluh kakinya
bengkak. Keluhan pasien masih tetap sama hingga kontrol terakhir.
Pemeriksaan Fisik:
TD: 100/60 mmHg N: 80x/menit Suhu: 36,5C RR: 20x/menit
Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan radiologi MRI tahun 2013: terdapat tumor jinak pada tulang belakang.
Pemeriksaan radiologi MRI tahun 2015: tumor tulang belakang ganas.
Pemeriksaan biopsi tumor spinal pada hari Jumat, 27 Maret 2015 belum ada hasil.
Pemeriksaan EMG belum ada hasil
VII. DIAGNOSIS KERJA
Dasar Diagnosis
Ulkus Dekubitus Grade 3-4
Ulkus dekubitus adalah suatu luka terbuka pada kulit. Lokasi tersering terjadinya
ulkus dekubitus adalah pinggul, punggung, tumit, dan bokong. Ulkus dekubitus sering terjadi
pada orang tua, lumpuh, dan orang lain yang menghabiskan banyak waktunya di tempat tidur
atau kursi roda, atau tidak dapat menggerakkan suatu bagian tubuh.
Terdapat empat grade untuk mendiagnosis ulkus dekubitus.
Grade 1: Kulit tidak rusak, namun menunjukkan perubahan warna. Jika kulit
berwarna terang, area ulkus dapat menunjukkan warna merah. Jika warna kulit
gelap, perubahan warna dapat bervariasi dari kebiruan ke ungu, atau dapat
nampak keputihan.

Grade 2: Kulit terbuka dan menunjukkan tanda-tanda kematian jaringan di


sekitar luka. Kedalaman ulkus dangkal.
Grade 3: Kedalaman ulkus makin dalam di dalam kulit (mempengaruhi jaringan
lemak) dan berbentuk seperti kawah. Kadang terdapat pus.
Grade 4: Ulkus mempengaruhi beberapa lapisan jaringan, termasuk otot dan
tulang. Terdapat substansi gelap disebut eskar di dalam ulkus.
Ulkus dekubitus dapat disebabkan oleh gesekan antara kulit dan permukaan kasar,
pada kasus ini adalah pasien yang memiliki ulkus di bokong.
Tumor spinal
Tumor yang tumbuh pada jaringan spinal disebut tumor spinal primer, sedangkan
tumor yang menyebar ke spinal disebut tumor spinal sekunder. Tumor dapat menyebar ke
spinal dari payudara, prostat, paru, dan lainnya.
Penyebab tumor spinal primer tidak diketahui. Beberapa tumor spinal terjadi disertai
dengan defek genetik.
Tumor spinal dapat timbul di dalam medula spinalis (intramedullary), di dalam
membran pembungkus medula spinalis (extrramedullary - intradural), dan diantara meninges
dan tulang spinal (extradural), atau tumor dapat menyebar dari lokasi lain. Kebanyakan
tumor spinal adalah extradural.
Seiring bertumbuhnya tumor, tumor dapat mempengaruhi pembuluh darah, tulang
spinal, meninges, nervus, dan sel-sel medula spinalis. Tumor dapat menjepit medula spinalis
atau nervus, menyebabkan hal-hal yang buruk. Seiring waktu, kerugian tersebut dapat
menjadi permanen.
Chronic venous insuficiency

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL


Dasar diagnosis deferensial
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
1. Silver sulfadiazine 1% cream 2 x 1 pada luka sesudah mandi/lap badan.

Non Medikamentosa
Tirah baring
Menghindari kontak air dengan luka
Perbaiki pola makan

Edukasi
Beritahu anak pasien agar luka terjaga kebersihannya dan tidak terkena air.
Rencana Pemeriksaan Lanjutan(jika diperlukan)
1. Fistulografi untuk melihat apakah ada jalan yang menembus antara luka dan anus
2. Rujuk bedah plastik untuk melakukan penutupan luka dengan skin graft
X. PROGNOSIS
Ad vitam: Malam
Ad fungsionam: Malam
Ad sanationam: Malam
XI.FOLLOW UP
Tanggal :
S : keluhan pasien
O : hasil lab
A : penatalaksanaan
P : rencana lanjutana

, jam

10