Anda di halaman 1dari 2

Bangsal :

REKAMAN
ASUHAN KEPERAWATAN
KAMAR BEDAH

Nama :
Kelas/Jaminan :

Kelamin :

L/P

Umur :

th

Nomor :
bl

Km Operasi No:

Diagnosa pre operasi :

Diagnosa post operasi :

Tindakan Operasi

Jenis Anestesi

Tgl/bl/th:
Op Ke :

Jam :

:
Jam,
TT & Nm
terang

Pengkajian
Data Subyektif
 Pasien/klg banyak bertanya ttg keberhasilan operasi & kemungkinan kegagalan dari operasi
 Pasien/klg banyak tanya ttg prosedur operasi
Pasien mengatakan takut kematian
Pasien mengatakan nyeri
 Pasien mengatakan mual  Pasien mengatakan sesak nafas Pasien mengatakan dingin 
.
Data Obyektif
Gelang identitasImformed ConsentLengkapTidak LengkapHasil lab Hasil Foto Persediaan darah
LavementPuasaMandi keramasOral hygieneKebersihan kukuPersiapan kulitGelang Kalung
Cincin Gigi palsuSoft lensMake UpLipstikKitek kukuEyes ShadowPenyakit Jantung CKD
TBC ParuAsma HIV Hepatitis B/C DM Hipertensi
Premidikassi .jam
 .jam Propilaksis ..............................Jam.......
 Tingkat kesadaran Kompos mentis Apatis Somnolens Delirium Sopor Koma
 Pasien kelihatan tegang Kulit teraba dingin Pasien menangis dan tampak asing Perubahan suara
 Peningkatan frekwensi pernafasan dan jantung

Tremor atau gemetar Pandangan kosong  Menggigil

 Pucat Pasien mengatakan nyeri skala.. ..


..
 Posisi pronasi
Supinai
Dorsal recumbent  Lithotomy
. Pasien tidak sadar G. anestesi
 Sekresi lendir meningkat Tdk ada reflek batuk
 Suara nafas ngorok Sianosis
0

 TD:.. /mmHg T : . C RR :x/mnt


Nadi: ..x/min
Lebar luka . Cm perdarahan cc
 urine ...cc Lama operasi : .jam
 Pasien dalam proses pembedahan dg menggunakan alat couter Dilakukan pemasangan netral elektro couter.
 Pasien tidak sadar reflek motorik (-) Gerakan berlebihan Sekresi lendir berlebih  Akral dingin
 TTV pre operasi

Tensi ..mmHg

Nadix/mnt

Diagnosa Keperawatan
 Takut b.d. kurangnya pengetahuan tentang jalannya

operasi/lingkungan asing
 Cemas b.d. kegagalan operasi/kecacatan/kematian
 Resiko cedera : jatuh b.d. penurunan kesadaran; proses

pemindahan pasien
 Resti inefektif bersihan jalan nafas b.d. akumulasi sekret
berlebihan
 Resti aspirasi b.d. menurunnya/tidak adanya reflek
batuk/lidah jatuh

Nafas.x/mnt

Rencana Keperawatan
Tujuan ( setelah dilakukan tindakan )
 Takut pasie/klg hilang/berkurang
 Cemas pasien/klg hilang/berkurang
 Cedera jatuh tidak terjadi
 Inefektif bersihan jalan nafas tdk

terjadi
 Aspirasi tidak terjadi

 Resti infeksi b.d. adanya luka sayat operasi

 Resti infeksi dpt diminalisir

 Resti g3 keseimbangan cairan&elektrolit b.d.

 Resti g3 keseimbangan cairan tdk

perdarahan/terapi cairan yg tdk adekuat

terjadi

 Resti terjadi combustio b.d. netral couter yg tdk adekuat

 Resti combustion tidak terjadi

 Resti hipotermi b.d. pemajanan lingkungan, dehidrasi

 G3 keseimb cairan&elektrolit tdk tjd

 Resti tjd aberasi kulit b.d. pemindahan pasien yg tdk

adekuat
 Resti cedera b.d. tercabutnya drainage
 Resti cedera b.d. tertinggalnya alat/ barang hapis pakai
 Nyeri b.d. luka operasi/traksi kateter

 Resti tjd aberasi kulit


 Resti tercabutnya drainage tdk terjadi
 Resti tertinggalnya alat/barang habis

pakai tidak terjadi


 Nyeri hilang/berkurang

Suhu... C
Target
Waktu

Jam,
TT & Nm
terang

Jam, TT
Nama terang

Kriteria Hasil

Ps mengatakan mengerti ttg prosedur operasi


Ps mengatakan siap untuk operasi
Ps memahami bhw operasi penting utk dirinya
Ps tampak tidak tegang dan komunikatif
Tidak sianosis
Prinsip kerja aseptic terjaga
Scrub Nurse melakukan scrubing
Scrub Nurse melakukan sterile gowning
Scrub Nurse melakukan sterile gloving

Scrub Nurse melakukan doek sterile


Netral cauter terpasang adekuat
Ps tidak menggigil
Kulit teraba hangat
Ps terpasang selimut hangat
Kulit tdk kemerahan /lecet
Kulit tidak ada bula combustio
Ps terfiksasi
Suara nafas bersih tidak ngorok

Tidak tampak pucat


Luka operasi bersih
Aldret score..
Steward Score.
Bromage Score..
Tensi..mmHg
Nadix/mnt
Nafas..x/mnt
Suhu tubuh....OC
Jam, TT
Nama terang

Rencana Tindakan

Ucapkan salam pada pasien dan keluarga


Perkenalkan nama dan identitas diri
Informasikan ttg operasi dan prosedurnya
Informasikan fasilitas yg ada di kamar bedah
Pindahkan pasien secara aman
Berikan support mental pd pasien & keluarga
Anjurkan pasien keluarga untuk berdoa
Persilakan keluarga menunggu pd tempatnya
Jaga dan fiksasi pasien
Atur posisi tidur pasien sesuai dg kebutuhan
Pasang selimut hangat pada pasien
Lakukan scrubing, gowning, gloving
Anjurkan utk tdk mengejan

Desinfeksi area op dg betadin 10%


Pasang drap sterile area operasi
Hitung instrument pre intra pasca
Hitung barang habis pakai
Anjurkan ps fleksi kaki
Anjurkan ps gerak ekstrimitas
Bangunkan pasien
Pasang selimut hangat
Anjurkan nafas dlm & batuk efektif
Pindahkan pasien dengan aman
Bersihkan luka operasi dg NaCl 0,9%
Ajarkan relaksasi utk mengatasi nyeri
Anjurkan mengeluarkan lendir efektif

Atur posisi semi fowler


Monitor drainage
Monitor intake & out put
Monitor prog cairan IV
Monitor TTV
Lakukan isap lendir
Monitor balutan
Monitor drainage
Monitor slang WSD
Monitor kateter
Nilai Aldrete Score
Nilai Steward Score
Nilai Bromage Score
Jam, TT
Nama terang

Implementasi

Mengucapkan salam pd pasien & keluarga


Memperkenalkan nama dan identitas diri
Menginformasikan ttg prosedur operasi
Menginformasikan fasilitas km operasi
Memindahkan pasien secara aman
Memberikan dukungan pd pasien & klg
Mengannjurkan pasien klg untuk berdoa
Mempersilakan klg menunggu di R. tunggu
Mendampingi dan memfiksasi pasien
Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan
Memasang selimut hangat pada pasien
Melakukan scrubing, gowning, gloving

Anjurkan utk tdk mengejan


Mendesinfeksi area op dg betadin 10%
Memasang drap sterile area operasi
Menghitung instrument pre intra pasca
Menghitung barang habis pakai
Memonitor intake & out put
Monitor program pemberian cairan IV
Memonitor TTV
Memasang selimut hangat
Memonitor drainage
Memindahkan pasien dengan aman
Anjurkan mengeluarkan lendir efektif

Monitor TTV
Melakukan isap lendir
Memonitor balutan
Memonitor drainage
Memonitor slang WSD
Memonitor kateter
Memonitor Aldrete Score
Memonitor Steward Score
Memonitor Bromage Score
Mengatur posisi semifowler
Memonitor intake & out put
Memonitor prog cairan IV
Jam, TT
Nama terang

Respon pasien/Respon tindakan

Ps mengatakan mengerti ttg prosedur operasi


Pasien mengatakan siap untuk operasi
Ps memahami bhw operasi penting utk dirinya
Pasien tampak tidak tegang dan komunikatif
Pasien mengatakan nyeri berkurang
Pasien mengatakan dingin berkurang
Prinsip kerja aseptic terjaga
Scrub Nurse melakukan cuci tangan sterile
Scrub Nurse menggunakan jas operasi sterile
Scrub Nrs menggunakan hand schoen sterile
Pasien tertutup drap/doek sterile

Netral cauter terpasang adekuat


Pasien tidak menggigil
Kulit teraba hangat
Pasien terpasang selimut hangat
Kulit tdk kemerahan /lecet
Kulit tidak ada bula combustio
Luka operasi tertutup kasa sterile
Kasa penutup luka tdk basah darah
Semua alat & barang habis pakai
Pasien terfiksasi
Suara nafas bersih tdk ngorok

Tidak tampak pucat


Luka operasi bersih
Tensi.mmHg
Nadix/mnt
Nafas..x/mnt
Suhu tubuh....OC
Tidak sianosis
Aldret score..
Steward Score.
Bromage Score..

Jam, TT
Nama terang

Evaluasi Sumatif
Subyektif

Pasien mengatakan takut berkurang


Pasien mengatakan cemas berkurang
Pasien mengatakan mengerti prosedur operasi
Pasien mengerti siap untuk operasi
Ps mengert pentingnya operasi utk sembuh
Pasien mengatakan nyeri berkurang
Pasien mengtakan dingin berkurang
Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
Pasien mengatakan pusing berkurang
Pasien mengatakan mual berkurang
Pasien tidak menggigil

Kulit teraba hangat


Kulit tdk kemerahan /lecet
Kulit tidak ada bula combustio
Obyektif

Tidak sianosis
Ps terfiksasi
Suara nafas bersih tdk ngorok
Tidak tampak pucat
Luka operasi bersih
Aldrete score..
Steward Score.
Bromage Score..

Assessment

Masalah teratasi
Masalah teratasi sebagian
Masalah belum teratasi
Plane

Intervensi lanjutkan

Jam, TT
Nama terang

Catatan Keperawatan




Tensi..mmHg
Nadix/mnt
Nafas.x/mnt
Suhu tubuh....OC
Suhu tubuh 36,50- 37,50 C