Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 1

Surat Menteri Dalam Negeri
Nomor : 811.24/1006/SJ
Tanggal : 5 – 9 – 2006
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN ATAU
TIDAK SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN
Nomor : 800/

/433.107/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Drs. MOHNI, MM

NIP

: 19591022 198503 1 006

Pangkat/Golongan/Ruang

: Pembina Utama Muda

Jabatan

: Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bangkalan

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :
Nama

: SITTI ZAINABUN, S.Pd

NIP

: 19690513 199403 2 004

Pangkat/Golongan/Ruang

: Penata Tk. I (III/d)

Jabatan

: Guru

Unit Organisasi

: SDN Lomaer 01 Kec. Blega

Instansi

: Dinas Pendidikan Kab. Bangkalan

Tidak sedang menjalani Hukuman Disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat serta tidak
sedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana / perdata.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangkalan, 13 Juli 2015
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BANGKALAN

Drs. MOHNI, MM
NIP. 19591022 198503 1 006

Soekarno Hatta No. Bangkalan. 13 Juli 2015 KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANGKALAN Drs. (031) 3095129 Faximile (031) 3095262 SURAT KETERANGAN Nomor : 800/ /433. MOHNI. S.2015 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bangkalan menerangkan bahwa : Nama : SITTI ZAINABUN.PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN DINAS PENDIDIKAN Jl. Bangkalan Pada saat ini yang bersangkutan tidak sedang melakukan proses belajar dan melaksanakan pendidikan formal.Pd NIP : 19690513 199403 2 004 Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Tk. Blega Dinas Pendidikan Kab. 19591022 198503 1 006 . 23 Telp. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. I (III/d) Jabatan : Guru SDN Lomaer 01 Kec. MM NIP.107.

S. Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Blega Instansi : Dinas Pendidikan Kab. S. 19690513 199403 2 004 .SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : SITTI ZAINABUN. maka saya bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Pamekasan. I (III/d) Jabatan : Guru Unit Organisasi : SDN Lomaer 01 Kec.Pd NIP. Bangkalan. 13 Juli 2015 .Pd NIP : 19690513 199403 2 004 Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Tk. Bangkalan Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya apabila diterima pindah menjadi Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Kabupaten Pamekasan.Yang Membuat Pernyataan SITTI ZAINABUN.