DEFINISI

Endometriosis

merupakan

radang

yang

terkait

dengan

hormon

estradiol/estrogen berupa pertumbuhan jaringan endometrium yang disertai

perambatan pembuluh darah. Jaringan endometrial dapat ditemukan dimanapun di
tubuh manusia, tapi daerah yang paling sering adalah ovarium dan peritoneum
pelvis termasuk pagian anterior dan posterior cul de sacs. Endometriosis di
ovarium yang nampak seperti jaringan kistik dikenal sebagai endometrioma.
Tempat tempat lain yang dapat menjadi tempat potensial endometriosis antara
lain adalah uterus posterior, tuba fallopi, ligamen uterosacral, colon, dan
appendix. Walaupun jarang ditemukan, endometriosis juga dapat terjadi di
payudara, paru paru, dan otak.1-3

Gambar 1. Lokasi Dapat Ditemukannya

Gambar 2. Perbedaan Uterus Normal dengan Endometriosis

EPIDEMIOLOGI

Perkiraan prevalensi endometriosis berkisar antara 10 dan 15%. Karena

konfirmasi bedah penting dalam diagnosa endometriosis maka prevalensi pasti
dari endometriosis belum diketahui. Endometriosis banyak ditemui pada wanita
usia reproduktif, dan menjadi salah satu alasan tersering hospitalisasi pada wanita
di kisaran usia ini.1,2 Di US 5 dari 10% wanita yang menderita nyeri pelvis kronis
dan di ovarium.4
FAKTOR RESIKO
Nuliparitas, menarche dini, menoragia, dan anomali duktus mllerian
berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya endometriosis. Riwayat
keluargajugaberpengaruhuntukterjadinyaendometriosis.Wanitayangmemiliki
hubungan derajat pertama (ibu atau saudara perempuan) yang mengalami
endometriosismemilikiresiko7%untukmenderitaendometriosisdibandingkan
wanitayangtidakmemilikiriwayatkeluargamemilikiresiko1%untukmenderita
endometriosis.Hubunganantaraendometriosisdanpenyakitinflamasiautoimun
sepertilupus,asma,hipotiroid,sindromkelelahankronis,fibromyalgia,danalergi
jugasedangdilakukanpenelitian.Denganalasanyangkurangjelas,endometriosis
ditemukanlebihjarangterjadipadawanitaraskulithitamdanAsia3,5.
PATOFISIOLOGI
Terdapat tiga teori tentang etiologi dari endometriosis. Teori Halban
menyebutkan bahwa jaringan endometrial ditransport melalui system limfatik ke
beberapa daerah di pelvis, dimana kemudian ia bertumbuh secara ektopik. Teori
Meyer mengatakan bahwa sel multipotensial di jaringan peritoneal melakukan
transformasi metaplastik menjadi jaringan endometrial fungsional. Lalu, teori
Sampson menyebutkan bahwa jaringan endometrial ditransport melalui tuba
fallopi selama menstruasi retrogard dan akhirnya terjadi implantasi di intraabdominal pelvic. Teori ini dibuktikan dengan ditemukan adanya darah haid
dalam rongga peritoneum pada waktu haid dengan laparoskopi, dan sel
endometrium yang ada dalam darah haid itu dapat dikultur dan dapat hidup
menempel serta bertumbuh kembang pada sel mesotel peritoneum.1-6

Pengaruh genetik juga berperan pada endometriosis, resiko menjadi 7 kali

lebih besar bila ditemukan endometriosis pada ibu ataupun saudara kandung.6
Patoimunologi juga dikatakan berperan pada endometriosis akibat reaksi
abnormal imunologi yang tidak berusaha membersihkan refluks haid dalam
rongga peritoneum, malah memfasilitasi terjadinya endometriosis. Apoptosis sel
sel endometrium ektopik menurun. Pada endometriosis ditemukan adanya
peningkatan jumlah makrofag dan monosit di dalam cairan peritoneum, yang
teraktivasi menghasilkan factor pertumbuhan dan sitokin yang merangsang
tumbuhnya endometrium ektopik. 3,6
Dijumpai adanya peningkatan aktifitas aromatase intrinsik pada sel
endometrium ektopik menghasilkan esterogen local berlebihan, sedangkan
respons sel endometrium ektopik pada progesterone menurun. 3,6
Peningkatan sekresi molekul neurogenic seperti nerve growth factor dan
reseptornya yang merangsang pertumbuhan syaraf sensoris pada endometrium. 3,6
Peningkatan interleukin-1 (IL-1) dapat meningkatan perkembangan
endometriosis dan merangsang pelepasan faktor angiogenik (VEGF), interleukin6, interleukin-8, dan merangsang pelepasan intercellular adhesion molecule-1
(ICAM-1) yang membantu sel endometrium refluks ke dalam rongga peritoneum
terlepas dari pengawasan imunologis. Interleukin-8 merangsang perlengketan sel
stroma endometrium ke protein matrix extracellular, meningkatkan aktifitas
matrix

metalloproteinase

yang

membantu

mplantasi

dan

pertumbuhan

endometrium ektopik. 3,6

GEJALA KLINIK
Gejala utama dari endometriosis adalah nyeri pelvis siklik yang dimulai 1-2
minggu sebelum menstruasi dengan puncak 1-2 hari sebelum onset menstruasi
atau paling lambat setelah itu. Wanita dengan endometriosis kronis dan remaja
dengan endometriosis biasanya tidak dapat mendemostrasikan bentuk sakitnya.
Gejala lain yang ditemukan pada wanita yang menderita endometriosis

adalah:2,3,5,6
Dismenorea

Nyeri haid yang disebabkan oleh reaksi peradangan akibat sekresi sitokin dalam
rongga peritoneum, akibat perdarahan local pada sarang endometriosis dan oleh

adanya infiltrasi endometriosis ke dalam syaraf pada rongga panggul.

Dyspareunia
Paling sering timbul terutama bila endometriosis sudah tumbuh di sekitar Kavum
Douglasi dan ligamentum sakrouterina dan terjadi perlengketan sehingga uterus

dalam posisi retrofleksi.

Diskezia
Keluhan sakit bila buang air besar bila endometriosis sudah tumbuh dalam

dinding rektosigmoid dan terjadi hematokezia pada saat siklus menstruasi.

Subfertilitas
Perlengketan pada ruang pelvis yang dakibatkan endometriosis dapat mengganggu
pelepasan oosit dari ovarium atau menghambat perjalanan ovum untuk bertemu
dengan sperma.
Endometriosis meningkatkan volume cairan peritoneal, peningkatan konsentrasi
makrfag yang teraktivasi, prostaglandin, interleukin-1, tumor nekrosis factor dan
protease. Cairan peritoneum mengandung inhibitor penangkap ovum yang
menghambat interaksi normal fimbrial cumulus. Perubahan ini dapat memberikan
efek buruk bagi oosit, sperma, embrio, dan fungsi tuba. Kadar tinggi nitric
oxidase akan memperburuk motilitas sperma, implantasi dan fungsi tuba.
Antibody IgA dan IgG dan limfosit dapat meningkat di endometrium perempuan
yang terkena endometriosis. Abnormalitas ini dapat mengubah reseptivitas
endometrium dan implantasi embrio. Autoantibodi terhadap antigen endometrium
meningkatk dalam serum, implant endometrium dan cairan peritoneum dari
penderita endometriosis.
Pada
penderita
endometriosis

dapat

terjadi

gangguan

hormonal

(hiperprolaktinimia) dan ovulasi, termasuk sindrom Luitinized Unruptured

Follicle (LUF), defek fase luteal, pertumbuhan folikel abnormal, dan lonjakan LH
dini.
DIAGNOSIS

Pemeriksaan Fisik
Temuan fisik yang berhubungan dengan endometriosis awal mungkin halus atau
tidak ada. Untuk memaksimalkan kemungkinan temuan fisik, pemeriksaan fisik

harus dilakukan selama menstruasi awal ketika implan cenderung terbesar dan
paling lembut. Ketika endometriosis memasuki staging yang lebih lanjut, klinisi
mungkin menemukan nodul di uterosakral dan rasa lunak pada rektovaginal atau
uterus retrofleksi. Nyeri saat terjadi pergerakan rahim sering ditemukan. Kerika
ovarium terlibat, masa adneksa yang lembut dapat teraba dengan pemeriksaan

bimanual atau USG pelvis. 3,6

Ultrasonografi (USG)
USG hanya digunakan untuk mendiagnosis endometriosis (kista
endometriosis) > 1 cm, tidak dapat digunakan untuk melihat bintik bintik
endometriosis ataupun perlengketan. Dengan menggunakan USG transvaginal kita
dapat melihat gambaran karakteristik kista endometriosis dengan bentuk kistik
dan adanya interval eko di dalam kista. 3,6

Gambar 3. USG pada Endometriosis

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI menawarkan pemeriksaan yang lebih superior dibandingkan dengan USG.
MRI dapat digunakan untuk melihat kista, massa ekstraperitoneal, adanya invasi

ke usus dan septum rektovagina. 3,6

Pemeriksaan serum CA 125

Serum CA 125 adalah penanda tumor yang sering digunakan pada kanker
ovarium. Pada endometriosis juga terjadi peningkatan kadar CA 125. Namun,
pemeriksaan ini mempunyai nilai sensitifitas yang rendah. Kadar CA 125 juga
meningkat pada keadaan infeksi radang panggul, mioma, dan trimester awal
kehamilan. CA 125 dapat digunakan sebagai monitor prognostic pascaoperatif
endometriosis, bila nilainya tinggi berarti prognosis kekambuhannya tinggi. Bila
didapati CA 125 > 65 mIU/ml praoperatif menunjukan derajat beratnya

endometriosis. 3,6
Bedah Laparoskopi
Laparoskopi merupakan alat diagnostik baku emas untuk mendiagnosis
endometriosis.1,3,5 Lesi aktif yang baru berwarna merah terang, sedangkan lesi
aktif yang sudah lama berwarna merah kehitaman. Lesi nonaktif terlihat berwarna
putih dengan jaringan parut. Pada endometriosis yang tumbuh di ovarium dapat
terbentuk kista yang disebut endometrioma. Biasanya isinya berwarna cokelat
kehitaman sehingga juga diberi nama kista cokelat. Sering ditemukan

endometriosis pada laparoskopik diagnostic, namun pasien tidak ada keluhan. 3,6
Pemeriksaan patologi anatomi
Pemeriksaan pasti dari lesi endometriosis adalah didapatkannya adanya kelenjar
dan stroma endometrium.Klasifikasi Klasifikasi tingkat endometriosis didasarkan
pada Revised American Fertility Society (AFS) yang diperbaharui. Namun,
kelemahan dari pembagian ini adalah derajat beratnya klasifikasi endometriosis
tidak selalalu merujuk beratnya nyeri. yang ditimbulkan ataupun efek
infertilitasnya. 3,6

Gambar 4. Klasifikasi Endometriosis

DIAGNOSA BANDING
Diagnosis banding untuk endometriosis termasuk proses kronis lainnya
yang mengakibatkan nyeri panggul berulang atau massa ovarium seperti penyakit
radang panggul, adenomiosis, irritable bowel syndrome, interstitial cystitis, pelvic
ashesion, kista ovarium fungsional, kehamilan ektopik, dan neoplasma ovarium.1,6
TERAPI
Pilihan pengobatan untuk pasien dengan endometriosis tergantung pada luas
dan lokasi penyakit, tingkat keparahan gejala, dan keinginan pasien untuk masalah
kesuburan di masa depan. Pengobatan harus dimulai dengan pola pikir bahwa
endometriosis adalah penyakit kronis yang mungkin memerlukan pengelolaan

jangka panjang dan beragam interve3,5,6

Gambar 5.Pembagian pengobatan Endometriosis

Expectant Management
Dapat digunakan pada pasien dengan gejala minimal atau tanpa gejala. Untuk
pasien lain, pilihan kedua adalah bedah dan pengobatan medis yang tersedia.
Dalam kasus endometriosis parah atau kronis, pendekatan multidisiplin
9

menggabungkan manajemen medis dan bedah serta keterlibatan nyeri pusat dan

dukungan kejiwaan dapat memberikan perawatan yang paling komprehensif.

Pengobatan simptomatik
Pengobatan dengan memberikan anti nyeri seperti parasetamol, 500 mg 3 kali
sehari, Non Steroidal Anti Inflamatory Drugs (NSAID) seperti ibuprofen 400 mg
tiga kali sehari, asam mefenamat 500 mg tiga kali sehari. Tramadol, parasetamol

dengan codein, GABA inhibitor seperti gabapentin.

Kontrasepsi oral
Penanganan terhadap endometriosis dengan pemberian pil kontrasepsi dosis
rendah. Kombinasi monofasik (sekali sehari selama 6-12 bulan) merupakan
pilihan pertama yang sering dilakukan untuk menimbulkan kondisi kehamilan
palsu dengan timbulnya amenorea dan desidualisasi jaringan endometrium.
Kombinasi pil kontrasepsi apapun dalam dosis rendah yang mengandung 30-35 ug
etinilestradiol yang digunakan terus menerus bisa menjadi efektif terhadap
penanganan endometriosis. Tujuan pengobatan itu sendiri adalah induksi
amenorea, dengan pemberian lanjut selama 6-12 bulan. Membaiknya gejala
dismenorea dan nyeri panggul dirasakan 60-95% pasien. Tingkat kambuh pada
tahun pertama terjadi sekitar 17-18%.
Kontrasepsi oral merupakan pengobatan dengan biaya lebih rendah dibandingkan
dengan yang lainnya dan bias sangat membantu terhadap penanganan
endometriosis jangka pendek, dengan potensi keuntungan yang bida dirasakan
jangka panjang.
Progestin
Progestin memungkinkan

efek

antiendometriosis

dengan

menyebabkan

desidualisasi awal pada jaringan endometrium dan diikuti dengan atrofi. Progestin
dapat dianggap sebagai pilihan utama terhadap penanganan endometriosis karena
efektif mengurangi rasa sakit seperti danazol, lebih murah, tetapi memiliki efek
samping lebih ringan dibandingkan danazol.
Hasil pengobatan telah dievaluasi pada

3-6

bulan

setelah

terapi.

Medroxyprogesteron Acetate (MPA) adalah hasil yang paling sering diteliti dan
sangat efektif dalam meringankan rasa nyeri. Dimulai dengan dosis 30 mg per
hari kemudian ditingkatkan sesuai dengan respons klinik dan pola perdarahan.
MPA 150 mg yang diberikan intramuskuler setiap 3 bulan, juga efektif terhadap
penanganan rasa nyeri pada endometriosis.
10

Pengobatan dengan suntikan progesterone. Pemberian suntikan progesterone

depot seperti suntikan KB dapat membantu mengurangi gejala nyeri dan
perdarahan. Efek samping progestin adalah peningkatan berat badan, perdarahan
lecut, dan nausea. Pilihan lain dengan menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim
(AKDR) yang mengandung progesterone, levonorgestrel dengan efek timbulnya
amenorea dapat digunakan untuk pengobatan endometriosis.
Strategi pengobatan lain meliputi didrogestion (20-30 mg perhari baik itu terus
menerus maupun pada hari ke 5-25) dan lynesterol 10 mg per hari. Efek samping
progestin meliputi nausea, bertambahnya berat badan, depresi, nyeri payudara dan

perdarahan lecut.
Danazol
Danazol adalah suatu turunan 17 alpha ethinyltestosteron yang menyebabkan
level androgen dalam jumlah tinggi dan level esterogen dalam jumlah yang
rendah sehingga menekan berkembangnya endometriosis dan timbul amenorea
yang diproduksi untuk mencegah implant baru pada uterus sampai ke rongga
peritoneal.
Cara praktis menggunakan danazol adalah memulai perawatan dengan 400-800
mg per hari, dapat dimulai dengan pemberian 200 mg dua kali sehari selama enam
bulan. Dosis dapat ditingkatkan bila perlu untuk mencapai amenorea dan
menghilangkan gejala gejala. Tingkat kambuh endometriosis berkisar antara 520% per tahun sampai ke tingkay kumulatif yaitu 40% setelah 5 tahun.
Efek samping paling umum adalah peningkatan berat badan, akne, hirsutisme,
vagina atrofi, kelelahan, pengecilan payudara, gangguan emosi, peningkatan kadar

LDL kolesterol, dan kolesterol total.

Gestrinon
Gestrinon adalah 19 nortesteron termasuk androgenik, antiprogestagenik, dan anti
gonadotropik. Gestrinon bekerja sentral dan perifer untuk meningkatkan kadar
testosterone dan mengurangi kadar Sex Hormone Binding Globuline (SHBG,
menurunkan nilai serum estradiol ke tingkat folikulat awal (antiesterogenik),
mengurangi kadar Luitinezing hormone (LH), dan mengurangi lonjakan LH.
Amenorea sendiri terjadi pada 50-100% wanita. Gestrinon diberikan dengan dosis
2.5-10 mg, dua sampai tiga kali seminggu, selama enam bulan. Efek sampingnya
sama dengan danazol tetapi lebih jarang.

11

Gonadotropin Releasing Hormone Agonist (GnRHa)

GnRHa menyebabkan sekresi terus menerus FSH dan LH sehingga hipofisa
mengalami desentisisasi dengan menurunnya sekresi FSH dan LH mencapai
keadaan hipogonadotropik hipogonadisme, dimana ovarium tidak aktif sehingga
tidak terjadi siklus haid. GnRHa dapat diberukan intramuskuler, subkutan dan
intranasal. Biasanya dalam bentuk depot satu bulan ataupun depot tiga bulan. Efek
samping antara lain rasa semburan panas, vagina kering, sakit kepala, keleahan,
pengurangan libido, depresi atau penurunan densitas tulang. Berbagai jenis
GnRHa antara lain leuprolide, busereline, dan gosereline. Untuk mengurangi efek
samping dapat disertai denga terapi add back dengan esterogen dan progesterone

alamiah. GnRHa diberikan selama 6-12 bulan.

Aromatase Inhibitor
Fungsinya menghambat perubahan C19 androgen menjadi C18 esterogen. Terapi
ini belum disetujui untuk pengobatan endometriosis karena dapat menyebabkan
bone loss, rasa semburan panas (hot flashes), nausea dan vomiting, dan
penggunannya harus dikombinasikan dengan OCPs dan GnRHa untuk mencegah
perkembangan kista folikular. Aromatase P450 banyak ditemukan pada
perempuan dengan gangguan organ reproduksi seperti endometriosis, adenomiosis
dan mioma uteri.

12

Gambar 6.Dosis Pengobatan Endometriosis

Penanganan pembedahan pada endometriosis

Pembedahan pada endometriosis adalah untuk menangani efek endometriosis itu
sendiri yaitu nyeri panggul, subfertilitas, dan kista. Pembedahan bertujuan
menghilangkan bintik bintik dan kista endometriosis, serta menahan laju

kekambuhan.
o Penanganan pembedahan konservatif
Pembedahan ini bertujan untuk mengangkat semua sarang endometriosis dan
melepeskan perlengketan sera memperbaiki kembali struktur anatomi reproduksi.
Arang endometriosis dibersihkan dengan eksisi, ablasi kauter, ataupun laser.
Sementara itu kista endometriosis <3cm di drainase dan di kauter dinding kista,
kista > 3 cm dilakukan kistektomi dengan meninggalkan jaringan ovarium yang
sehat. Penanganan pembedahan dapat dilakukan dengan laparotomy maupun
laparoskopi. Penanganan dengan laparoskopi menawarkan keuntungan lama
rawatan yang pendek, nyeri pasca operatif minimal, lebih sedikit perlengketan,

13

visulaisasi operatif yang lebih baik terhadap bintik bintik endometriosis.

Penanganan konservatif ini menjadi pilihan pada perempuan perempuan yang
masih muda, menginginkan keturunan, memerlukan hormone reproduksi,
mengingat endometriosis ini merupakan suatu penyakit yang lambat progresif,
tidak cenderung ganas, dan akan regesi saat menopause.
o Penanganan pembedahan radikal
Dilakukan dengan histerektomi dan bilateral salfingo-oovorektomi. Ditujukan
pada perempuan yang mengalami penanganan medis maupun bedah konservatif
gagal dan tidak membutuhkan fungsi reproduksi. Setelah pembedahan radikal
diberikan terapi substitusi hormone.
o Penanganan pembedahan simptomatis
Dilakukan untuk menghilangkan nyeri dengan presacral neurectomy atau LUNA
(Laser Uterosacral Nerve Ablation).
PROGNOSIS
Konseling yang tepat pada pasien dengan endometriosis butuh
memperhatikan beberapa aspek dari gangguan. Yang paling penting adalah
operasi pementasan awal penyakit untuk memperoleh informasi yang memadai
yang menjadi dasar keputusan masa depan tentang terapi. Kebanyakan pasien
dapat diberitahu bahwa mereka akan dapat memperoleh bantuan yang signifikan
dari nyeri panggul dan perawatan yang akan membantu mereka dalam mencapai
kehamilan.1-6
Kekhawatiran jangka panjang saat ini adalah bahwa semua terapi saat ini
menawarkan bantuan tapi tidak menyembuhkan. Bahkan setelah operasi definitif,
endometriosis bisa kambuh, namun resikonya sangat rendah (sekitar 3%). Risiko
kekambuhan tidak meningkat secara signifikan oleh terapi penggantian esterogen.
Setelah pembedahan konservatif dilaporkan kekambuhan bervariasi sekitar 10%
dalam 3 tahun dan 35% dalam 5 tahun. Penundaan kehamilan tidak mengurangi
kekambuhan. Kekambuhan setelah terapi medis juga bervariasi dan hampir sama
atau lebih tinggi dengan terapi pembedahan. 1-6
Meskipun banyak pasien yang khawatir akan progresivitas endometriosis,
namun menurut pengalaman pembedahan konservatif akan mengurangi kebutuhan
untuk histerektomi di kebanyakan kasus. Perjalanan endometriosis di setiap

14

individu akan sulit untuk di prediksi, namun endometriosis sangat jarang menjadi
ganas. 1-6
RESUME KASUS
Anamnesis

: Seorang perempuan usia 54 tahun G4P4A0 pada

Agustus 2015 operasi di RSUD Palapa oleh seorang dokter Obgyn dengan hasil
PA kista lutein ovarium kiri sebesar 4-5cm dengan tuba kiri normal. Awal Oktober
perut pasien membesar disertai rasa sakit, lalu dibawa ke Bandung oleh keluarga.
Pada tanggal 27 Oktober 2015 dibawa ke RS Rajawali ke dokter penyakit dalam
dengan keluhan mual muntah perut kembung. Dikonsulkan ke dokter kandungan
dengan diagnosa leomioma uteri.
Pemeriksaan Fisik

: Abdomen timpanitis membesar, pada inspekulo

dan pemeriksaan dalam ditemukan portio tenang, uterus dan massa adneksa
bersatu terkesan frozen pelvis
Pemeriksaan penunjang

: Pada USG didapatkan gambaran dilatasi usus,

massa kistik gema endapan dari adneksa kanan dan uterus miomatus
Dilakukan laparotomi pada tanggal 30 Oktober dengan DO dilatasi usus-usus
dengan perlengketan fibrin di beberapa tempat pita-pita fibrin, uterus miomatus
sebesar kehamilan 16 minggu berjonjol-benjol dengan massa kistik adneksa kanan
sebesar buah, dipecahkan keluar pus sekitar 100cc
UP

: Reseksi usus + jejunum dengan NtoN

PA

: - Leomioma uteri dan kista ovarium

dextra,Salpingitis kronik dextra

-

Peradangan usus non spesifik

PEMBAHASAN KASUS

15

Pada kasus diatas terjadi karena gangguan hormon dari estrogen. Kista
ovarium kanan kemungkinan dikarenakan endometriosis yang terinfeksi akibat
dari salphingits kronik ,karena sewaktu dipecahkan keluar pus sekitar 100cc dan
terjadi perlengketan usus
Selain dilakukan reseksi usus dan jejunum, pasien juga harus diterapi
antibiotik Ceftriaxon serta Metronidazole karena terjadi salphingitis. Pasien juga
diberikan obat anti nyeri pasca operasi.
Dengan prognosis :

Ad Vitam

: ad bonam

Ad Fungsionam

: ad bonam

DAFTAR PUSTAKA
1. Current. Diagnosis & Treatment Obstretics and Gynecology, 11th edition, Lange
medical e-books Mc Graw Hill. United States: 2013. Page 1582-1597.
2. Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
3. Callahanan T,Caughey AB, Andrew J, et al. Blueprints Obstetrics and
Gynecology. 6th edition. USA : Lippincott Williams and Wilkins;2013.
4. Serdar E, Bulun M.D . Mechanisms of disease Endometriosis. NEJM.org 15
Januari 2009. Diunduh pada tanggal 8 Desember 2015
5. Jonathan S, Berek MD. Berek and Novaks Gynecology ed 14. California :
Stanford University school of medicine. 2007. p. 800-11, 1137-73
6. Martin L, Pernoll MD. Benson & Pernolls handbook of obstetrics & gynecology.
United States of America . 2001.p.755-66

16